Podlistak Medixova medicinska

biblioteka

Interakcije lijekova u starijoj dobi

Zijad Duraković
Odjel za medicinsku antropologiju i epidemiologiju, Institut za antropologiju u Zagrebu

U izboru odabranih poglavlja iz dvojezičnog udžbenika “Farmakoterapija u gerijatriji/Geriatric

S A Ž E TA K
Pharmacotherapy“ prof. dr. sc. Zijada Durakovića i suradnika, druge u nizu knjiga „Medixove medicinske
biblioteke“, donosimo dio poglavlja o interakcijama lijekova u starijoj životnoj dobi. Interakcije lije-
kova češće su u starijih osoba koje istodobno uzimaju mnogo lijekova jer se zbog njihovoga mnoštva
povećava inhibicija mikrosomalnih enzima jetre, što povećava izglede za interakcijama. Mnogi lijekovi
koji se vežu za albumine plazme, kada se oslobode sveze za albumine odgovorni su za interakcije
lijekova. Opasnost interakcija u starijeg bolesnika to je veća što je veći broj lijekova koje uzima. Ako
se istodobno primjenjuju dva lijeka, izgledi za interakcije u osoba starije dobi iznose oko 5%, ako se
koristi pet lijekova, izgledi za interakcije iznose do 50%, a ako se istodobno primijeni osam lijekova
(što je u pravilu neopravdano), izgledi za interakcije iznose i do 100%. Kako bi se izbjegla opasnost
interakcija, treba primijeniti najmanji broj lijekova i težiti kad je god to moguće da taj broj ne bude
veći od tri do četiri.

I
nterakcije lijekova češće se
događaju u starijih osoba
koje uzimaju mnogo lijekova
istodobno jer se zbog njihovoga
mnoštva povećava inhibicija mi-
krosomnih enzima jetre, što po-
većava izglede za interakcijama.
Cimetidin primijenjen zajedno s
nekim lijekovima koji podliježu
I. fazi reakcije u jetri, smanjuje im
mijenu. Primjeri su takvih lijekova
na koje utječe istodobna primjena
cimetidina: teofilin, lidokain, pro-
pranolol, neki benzodiazepini, var-
farin. Mnogi lijekovi koji se vežu za
albumine plazme kad se oslobode
sveze s albuminima odgovorni su
za interakcije lijekova. Poznate su
interakcije lijekova između antihi-
pertenziva i općeg anestetika, što
može dovesti do vrlo izražene ar-
terijske hipotenzije. Tako npr. kom-
binacija metildope i haloperidola
dovodi do pojačanja haloperidol-
ske toksičnosti. Kombinacija feni-
toina i antihipertenzivnih lijekova
kao što je primjerice vazodilatator
diazoksid, može rezultirati sma-
njenjem antikonvulzivnog učinka
fenitoina. Kombinirana primjena
metildope (koju treba u starijih
osoba izbjegavati) i litijevih soli,
pojačava toksičnost litija. Meha-
nizam interakcija nekih lijekova,
Česte su opasne pogreške u primjeni lijekova
u starijih osoba što dovodi do brojnih nuspo-
java koje se opažaju u 10-25% bolesnika tzv.
starije dobi. Stoga je prilikom propisivanja
lijekova starijim bolesnicima potrebno dobro
poznavanje promjena organizma i posebnosti
farmakoterapije u toj dobnoj skupini koje je
još uvijek nedostatno. Knjiga „Farmakotera-
pija u gerijatriji/Geriatric Pharmacotherapy“
prof. dr. sc. Zijada Durakovića i 42 vode-
ća domaća stručnjaka iz područja kliničke
medicine i farmakologije donosi najnovije
smjernice iz područja racionalne farmako-
terapije bolesnika starije životne dobi te je
kao takva nezamjenjiv priručnik liječnicima
praktičarima svih medicinskih grana
koji je napose značajan u liječenju
bolesnika starije dobi naveden je
u tablici 1.
Uzro c i i n t e r a kc ij a
l ij e kova
Interakcije lijekova češće su u sta-
rijih osoba zbog promijenjenog
učinka lijekova. No tu je dosta
otvorenih teškoća i znatan dio tih
učinaka još nije posve istražen.
Nuspojave lijekova mogu imati
povoljan učinak, ali mogu biti i
štetne neželjene reakcije na lije-
kove. Kad se u starijeg bolesnika
primjenjuju istodobno dva lijeka,
treba primijeniti one lijekove koji
imaju poznate nuspojave, poznatih
interakcija. Doza treba biti prilago-
đena toj kombinaciji. Primjer za to
može biti kombinacija, npr. gliko-
zida digitalisa i pripravaka kinidi-
na. Kako se radi o interakciji tih
lijekova, glikozidu digitalisa treba
smanjiti dozu, jer se u uvjetima
uobičajenih doza tih dvaju lijekova
primijenjenih u kombinaciji može
dogoditi interakcija čiji rezultat
može biti aritmija srca. Primjer za
to može biti istodobna konzuma-
cija etanola i uzimanje diazepama,
čiji rezultat može biti vrlo izražen
sedativni učinak. Ako se ­istodobno

280 M E D I X • s r p a n j / k o l o v o z 2 0 1 1 • G O D . X Vii • b r o j 9 4 / 9 5
Interakcije lijekova u starijoj dobi Podlistak

primijeni teofilin i eritromicin, može nastati veliko na- Tablica 1.Mehanizam interakcija nekih lijekova koji su napose
kupljanje lijeka. Istodobnom primjenom adrenalina značajni u starijih osoba
i propranolola može nastati hipertenzivna kriza, dok
Interakcija lijekova Učinak
arterijska hipotenzija može nastati pri istodobnoj pri-
mjeni nifedipina i nitrata, što je rijetka kombinacija antacidi i digoksin
pri istodobnom liječenju koronarne bolesti i arterijske antacidi i tetraciklini smanjenje apsorpcije
antacidi i indometacin
hipertenzije u starijeg bolesnika (najviša dnevna doza
nifedipina u starijeg bolesnika jest 40 mg). Opasnost od acetilsalicilna kiselina i više iritira sluznice nego samo jedan
interakcija u starijeg bolesnika to je veća što je veći broj fenilbutazon od tih lijekova
lijekova koje bi trebao uzimati. Postoje podatci prema smanjenje učinka doksiciklina –
doksiciklin i karbamazepin
kojima, ako se istodobno primjenjuju dva lijeka, izgledi indukcija mikrosomnih enzima jetre
za interakcije u starijoj dobi iznose nešto više od 5,0%,
(me)digoksin i diuretik
ako se primjenjuje pet lijekova, izgledi za interakcije (me)digoksin i amfotericin
iznose deset puta više: čak do 50%, dok ako se u starijega (me)digoksin i kinidin
toksičnost digitalisa
bolesnika istodobno primijeni velika količina od osam (spironolakton, nifedipin,
lijekova (to je u pravilu neopravdano i ne treba tom ko- verapamil, amjodaron,
ACE–inhibitori)
ličinom lijekova liječiti starijega bolesnika), onda izgledi
za interakcije iznose 100%. Da bi se izbjegla opasnost kinidin i barbiturati smanjenje kinidinskog učinka
od interakcije lijekova, treba dati najmanji broj lijekova kumarini i barbiturati metabolička interakcija
i težiti kad je god to moguće da taj broj ne bude veći od
tri do četiri. oralni antihiperglikemici i produljena kao i prikrivena
propranolol hipoglikemija

R a z i n e i n t e r a kc ij a l ij e kova oralni antihiperglikemici i pogoršanje hipoglikemije uzrokovano

acetilsalicilna kiselina oralnim antihiperglikemicima
Interakcije lijekova mogu se dogoditi na bilo kojoj razini, oralni antihiperglikemici i
počevši od apsorpcije do svih drugih mjesta navedenih oralni antikoagulansi
hipoglikemija
u poglavlju koje se odnosi na promjenu sudbine lijeka u ili oralni antihiperglikemici i
anabolički steroidi
organizmu starije osobe. Apsorpcija lijeka može u sta-
rijih osoba biti povećana, ali i smanjena. To će ovisiti i oralni antihiperglikemici i smanjenje znakova hipoglikemije
o pH želučanoga soka. Tako npr. acetilsalicilna kiselina klonidin zbog inhibicije katekolamina
primijenjena istodobno s antacidima, ima dobru bio- kortikosteroidi i diuretik hipokalijemija
lošku raspoloživost. No ako se primjerice, antagonist
kortikosteroidi i fenitoin smanjenje kortikosteroidnog učinka
H2–receptora primijeni istodobno s antacidima, potonji
mu znatno ometaju apsorpciju. Stoga antacide treba pri- antihipertenzivi i opći
arterijska hipotenzija
mijeniti neko vrijeme (najbolje 2 sata) nakon drugih lije- anestetik
kova kojima će u protivnom slučaju ometati apsorpciju. metildopa i litijeve soli pojačana otrovnost litijevih soli
Neki lijekovi kao metoklopramid koji povećava
motilitet probavnoga sustava, smanjuju biološku ras- metildopa i haloperidol pojačana otrovnost haloperidola

položivost pripravaka glikozida digitalisa. Lijekovi koji fenitoin i diazoksid smanjenje antikonvulzivnog učinka
mijenjaju bakterijsku floru probavnoga sustava kao što
klonidin i triciklički
su antibiotici, dovode do povećane apsorpcije glikozida antidepresivi
smanjenje antihipertenzivnog učinka
digitalisa. Naime, glikozidi digitalisa podliježu metabo-
ličkoj promjeni djelovanjem bakterija crijeva, pa ako je sulfonamidi i fenilbutazon
smanjenje vezanja fenilbutazona na
albumine plazme
taj proces suprimiran zbog promjene bakterijske flore,
apsorpcija digitalisa bit će veća, a ta supresija crijevne cefalosporini i penicilin moguća unakrižna alergenost
flore može trajati mjesecima nakon primjene antibiotika. metildopa i adrenergički natjecanje na receptorskom mjestu:
Raspodjela lijekova u starijih osoba također podliježe lijekovi ili drugi metildopa smanjuje broj receptorskih
promjenama. Tako npr. istodobna primjena medigoksi- antihipertenzivi mjesta za adrenergičke lijekove
na i heparina dovodi do promjena mjesta medigoksina:
pojačan učinak barbiturata zbog
heparin istiskuje medigoksin s mjesta vezanja, vjero- etanol i barbiturati
djelovanja etanola
jatno tako da oslobađa slobodne masne kiseline koje
triciklički antidepresivi i smanjen učinak propranolola zbog
istiskuju medigoksin s albumina plazme. Tu također
propranolol djelovanja antidepresiva
valja spomenuti interakciju istodobnom primjenom
kinidina i digoksina, gdje kinidin smanjuje klirens di-
goksina i povećava mu koncentraciju u plazmi. Treba volumen izvanstanične tekućine, pa time smanjuje vo-
spomenuti, osobito u starijih osoba, istodobnu primjenu lumen tekućine u kojoj se gentamicin raspodjeljuje. To
aminoglikozida, npr. gentamicina i furosemida. Gen- rezultira većom koncentracijom gentamicina u serumu
tamicin je polarni spoj, koji se dobro raspodjeljuje u i većim izgledima za nefrotoksičnost na prvome mjestu
izvanstaničnoj tekućini. Furosemid naprotiv smanjuje ali i za ototoksičnost toga lijeka.

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R 281
 Podlistak
P ro mj en e u lo k a l n oj
r a s p o dj e l i l ij e k a
Promjene u lokalnoj raspodjeli lijeka mogu dovesti
do njegova smanjenog učinka, tako npr. osim učinka
navedenoga u tablici 1., interakcije klonidina i trici-
kličkih antidepresiva, ako se gvanetidin s tricikličkim
antidepresivima primijeni istodobno, smanjuje antihi-
pertenzivni učinak. No gvanetidin bi u starijih bolesnika
trebalo izbjegavati, kao što treba biti oprezan s primje-
nom tricikličkih antidepresiva. S obzirom na oralne
antikoagulanse, ako se npr. varfarinu koji se oko 99%
veže na proteine plazme, pa ga slobodnog u cirkulaciji
ima samo oko 1%, vezanje smanji na 94% te ga dakle
6% ima slobodnoga, tada se aktivni dio lijeka povećava
za 6 puta.
Primjenom više lijekova istodobno, mijena se lijeka
može mijenjati zbog interakcija lijekova. Neki lijekovi
mogu inducirati aktivnost mikrosomnih enzima jetre,
što će utjecati na aktivnost drugih lijekova. Tako je fe-
nobarbiton najpoznatiji lijek koji inducira aktivnost mi-
krosomnih enzima jetre, dok je jedan od najpoznatijih
lijekova koji inhibira aktivnost mikrosomnih enzima
antagonist H2–receptora – cimetidin. Osim fenobarbi-
tona, lijekovi koji induciraju aktivnost mikrosomnih en-
zima jetre (citokroma P–450) jesu: fenitoin, rifampicin,
karbamazepin, meprobamat, grizeofulvin. Lijekovi koji
inhibiraju mikrosomnu aktivnost jetre osim cimetidina
jesu: eritromicin, metronidazol, alopurinol, disulfiram,
ali i cjepivo protiv gripe. Ako bolesnik istodobno dobiva
fenobarbiton i oralni antikoagulans, barbiturat povećava
mijenu oralnog antikoagulansa pa antikoagulansu treba
povećati dozu. No ako se istodobno primijeni cimetidin
i jedan od benzodiazepina, npr. diazepam, cimetidin
mu produljuje biološko poluvrijeme, pa benzodiazepinu
treba dozu smanjiti.
U tj ec aj i n a m ij en u l ij ek a
u o r g a n i z mu
No na mijenu lijeka u jetri može posredno utjecati pri-
mjena blokatora ß–adrenergičkih receptora proprano-
lola, koji smanjuje protok krvi kroz jetru. Tim se me-
hanizmom smanjuje klirens i povećava koncentracija,
primjerice istodobno primijenjenoga lidokaina u liječe-
nju ventrikulskih aritmija srca. Osim tih mehanizama,
može se dogoditi interakcija lijekova gdje se događa
inhibicija posebnog enzima. Primjer za to je istodob-
na primjena imunosupresiva azatioprina i alopurinola.
Metabolit azatioprina je 6–merkaptopurin.
Zanimljivo je djelovanje etilnog alkohola na neke
lijekove. Velika količina pića s etilnim alkoholom, u
akutnoj izloženosti dovest će do ometanja mijene lije-
kova u jetri, pa se mijena lijekova događa znatno sporije
nego što je uobičajeno. No s druge strane, u bolesnika
koji svakodnevno pije izvjesnu količinu alkoholnih pića,
ali se ne opija, mijena lijekova zbiva se brže nego uo-
bičajeno. Očitovana kronična jetrena bolest ponovno
smanjuje mijenu lijekova u jetri.
282 M E D I X • s r p a n j / k o l o v o z 2 0 1 1 • G O D . X Vii • b r o j 9 4 / 9 5
Interakcije lijekova u starijoj dobi
U tj e c aj i n a i z l u č i va nj e l ij e k a
Istodobno primijenjeni lijekovi mogu imati interakcije
na razini bubrežne funkcije, čime se mijenja izlučivanje
jednoga od njih. Poznata je interakcija pri istodobnoj pri-
mjeni penicilina i probenecida, jer se oba lijeka izlučuju
aktivnom tubularnom sekrecijom. Pri tomu probenecid
smanjuje klirens penicilina i povećava mu koncentraciju u
plazmi, što se rabi u terapijske svrhe. Ranije je spomenuta
interakcija gentamicina i furosemida. Također ne treba
zaboraviti na koristan učinak tijekom istodobne primjene
gentamicina i natrijeva hidrokarbonata (soda bikarbona),
gdje se alkalinizacijom urina hidrokarbonatom, mnogo
puta povisuje učinkovitost gentamicina u urinu tijekom
liječenja infekcija mokraćnoga sustava. Isto tako dugo-
trajna primjena tiazidnih diuretika dovodi do porasta
(kompenzacijske) resorpcije natrija. Ako se uz taj diure-
tik primijeni i litijeva sol, rezultat toga bit će istodobno
povećanje reapsorpcije litija u bubrezima, dakle sniženje
klirensa litija i porasta koncentracije litija u plazmi.
Pri primjeni nekoliko lijekova istodobno poznata
je kompeticija na receptoru. To se nerijetko rabi u tera-
pijske svrhe: npr. pri otrovanju opioidima primjenjuje
se nalokson (noroksimorfon) koji ima veliku sklonost
prema opioidnim receptorima. Također je poznato
kompetitivno djelovanje stimulatora α–adrenergičkih
receptora i blokatora α–receptora, kao i stimulatora i
blokatora ß–adrenergičkih receptora ili kombinacija tih
lijekova. Primjer za to može biti istodobna primjena
adrenalina i neselektivnog blokatora ß–adrenergičkih
receptora, npr. propranolola. Primjenom adrenalina sti-
muliraju se α1, ß1 i ß2–adrenergički receptori: potonji će
učinak dovesti do vazodilatacije. No ako se istodobno
primijeni i propranolol, bit će blokiran učinak adrena-
lina na ß2–receptore i izostat će vazodilatacija.
N e k e i n t e r a kc ij e l ij e kova
Istodobna primjena lijekova koji svaki za sebe imaju
negativan inotropni učinak, krije opasnost od nastanka
zatajivanja crpne funkcije srca u starijih bolesnika, čiji je
i minutni i udarni volumen smanjen s obzirom na dob.
Ako se uz to primijeni i lijek koji retinira tekućinu meha-
nizmom retencije soli, kao što su to npr. kortikosteroidi,
indometacin, fenilbutazon ili karbenoksolon, izgledi za
zatajivanje srca bit će znatno veći. Napose je opasna
kombinirana primjena blokatora ß–adrenergičkih re-
ceptora i verapamila, osobito u starijih osoba. Takva
kombinacija može dovesti do opasne kardiodepresivne
interakcije koja može rezultirati ventrikulskom asisto-
lijom, čiji je prethodnik tzv. sinusni zastoj, zatim vrlo
izražena bradikardija, potpuni atrioventrikulski blok, a
to se posebice odnosi na iv. primjenu tih dvaju lijeko-
va. Također je poznato negativno inotropno djelovanje
primjenom dvaju antagonista kalcija istodobno (neo-
pravdano), ili usporenje atrioventrikulskoga provođenja
podražaja primjenom glikozida digitalisa i verapamila
istodobno, kao i akutna retencija urina istodobnom pri-
mjenom dizopiramida i amitriptilina.
Interakcije lijekova u starijoj dobi
P o r a s t ko n c e n t r ac ij e d i g o k s i n a
u s e r umu p o i z o s tav l j a n j u t e r a p i j e –
prik a z sluč aja
U slijedu prikazujemo naše iskustvo o interakciji lije-
kova neuobičajenoj u svakodnevnoj praksi, u bolesnika
starije dobi.
Prikaz bolesnika: Bolesnik S. S., 68 godina, pri-
mljen je u Internu kliniku u žurnoj službi zbog znakova
globalnoga zatajivanja crpne funkcije srca i liječen je 12
dana. Iz anamneze se doznalo da je prije deset godina
učinjena enukleacija lijevog oka zbog ozljede, od prije
pet godina verificiran je glaukom desnog oka, tada je
verificirana i Hodgkinova bolest stupnja IIIA, liječen je
kemoterapijom u 2 ciklusa, ali zbog nuspojava liječenje
nije nastavljeno. Od prije dvije godine verificirana je
ishemijska kardiomiopatija, nakon čega je u više na-
vrata liječen zbog zatajivanja srca. Kod kuće je uzimao
medigoksin 0,1 mg na dan i izosorbid–dinitrat 6×5 mg
per os, kaptopril 3×12,5 mg na dan i prokarbazid 3×50
mg na dan tijekom 10 dana. Najnovije tegobe započele
su mjesec dana prije sadašnje hospitalizacije s otežanim
disanjem pri najmanjim naporima, otjecanjem trbuha i
nogu uz učestalo mokrenje.
Iz statusa pri prijamu razabralo se da je bio orto-
pnoičan u mirovanju. U lijevom pazuhu pipao se tvrdi
limfni čvor veličine oraha, u desnom su bila palpabilna
2 čvora veličine lješnjaka. Imao je protezu nakon enukle-
acije lijevog oka. Na vratu je postojala trikuspidalizacija.
Na plućima desno bazalno bilo je oslabljeno disanje uz
nešto nezvučnih hropaca bazalno obostrano. Na srcu je
akcija bila ritmična, tonovi tihi, a nad iktusom bio je ču-
jan protosistolički šum jakosti 2/6. RR je iznosio 140/90
mmHg (18,6/12,0 kPa), a frekvencija srca 80/min. Tr-
bušna je stijenka bila iznad razine prsišta, jetra povećana
za 12 cm, a postojala je reponibilna umbilikalna hernija
veličine oraha. Na udovima nije bilo edema, a pulsacije
arterija bile su posvuda dobro palpabilne. Laboratorijski
su nalazi pokazali da je SE bila 50 u 1. satu, anemija: E
2,2 do 3,0×1012/L, Hb 70 do 93 g/L, L 5,0–6,8×109/L,
uz urednu diferencijalnu krvnu sliku. U urinu je bilo
dosta eritrocita i leukocita, uz proteine od 300 mg/L.
Kreatinin u serumu je vrijednosti 79 do 88 µmol/L, a
klirens kreatinina iznosio je 64,1 mL/min. Kalij je izno-
sio 4,2, Na 136 mmol/L. U elektroforezi proteina plazme
ukupnih je proteina bilo 79 g/L, od čega su gamaglobu-
lini iznosili 25,9 g/L. Koncentracija digoksina u serumu
pri prijemu iznosila je 1,1 nmol/L. Elektrokardiogram
je pri prijemu upućivao na patološku lijevu električnu
osovinu, sinusni ritam frekvencije 78/min, atrioventri-
kulski blok I. stupnja s PQ–intervalom od 0,32 do 0,36
s (normala 0,12-0,21), bifascikulni blok: nepotpuni blok
desne grane Hisova snopa i gornji prednji fascikulni
blok, anteroseptalni ožiljak uz naznačenu elevaciju ST–
segmenta i pokoju monomorfnu nevezanu ventrikulsku
ekstrasistolu. Korigirani QT–interval iznosio je 0,447 s,
što ne upućuje na učinak digitalisa. Rendgenska slika
pluća i srca upućivala je na krupne vaskularne hiluse bez
proširenja medijastinuma, u lijevo proširenu sjenu srca
M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R
Podlistak
zbog povećane lijeve klijetke, zasjenjen desni frenikoko-
stalni sinus i linearnu laterokonveksnu sjenu projekcije
desnog apeksa, koja je odgovarala pleuri prekobrojnog
režnja – lobusu vene azigos. Acido–bazni status i plin-
ske analize iz krvi hiperemične uške upućivali su na
hipoksiju i hiperkapniju, tj. na globalnu respiracijsku
insuficijenciju.
Tijek bolesti. Liječen je kaptoprilom, nitratima
duga djelovanja, furosemidom i spironolaktonom, a
nije dobio glikozid digitalisa zbog produljena atrioven-
trikulskog provođenja podražaja. Krvni tlak, učestalost
bìla i diureza trajno su bili zadovoljavajući. Petoga dana
elektrokardiogram je upućivao na PQ–interval od 0,30
do 0,32 s, nije više bilo ekstrasistola, korigirani QT–in-
terval i dalje je bio produljen: 0,449 s, a ostali je nalaz bio
poput prijašnjega. Tog je dana koncentracija digoksina
u serumu imala veću vrijednost: 3,2 nmol/L, a desetog
je dana iznosila 2,3 nmol/L, a 10–og je dana u elektro-
kardiogramu korigirani QT–interval iznosio 0,469 s, a
PQ–interval 0,30 s. Kontrolna rendgenska slika pluća
upućivala je na bolji nalaz od prethodnoga. Bolesnik
je otpušten u kućnu njegu bez znakova popuštanja cr-
pne funkcije srca, 12–og dana po prijemu uz terapijske
savjete.
K o m e n ta r
Radilo se o 68–godišnjem bolesniku koji je zbog zata-
jivanja srca uzimao medigoksin do hospitalizacije. Na-
vedeno produljenje PQ–intervala moglo je upućivati na
učinak digitalisa, iako QT–interval nije bio skraćen. Iako
je tijekom hospitalizacije klinička slika zatajivanja crpne
funkcije srca nestala, koncentracija digoksina u serumu
pokazivala je više vrijednosti, unatoč izostavljanju iz
terapije i uz brižljivu kontrolu uzimanja svih lijekova
u bolesnika. No 10–og dana hospitalizacije koncentra-
cija digoksina u serumu bila je niža nego 5–og dana.
Postavlja se pitanje kako to da je, unatoč izostavljanju
digitalisa, koncentracija u plazmi bivala višom. Najjed-
nostavnije rješenje bilo bi pomisliti da se radilo o po-
grješci u analitičkoj metodi, no provjera metode svih je
dana bila pouzdana. Jedna od promjena u liječenju bila
je primjena furosemida iv. 2×40 mg na dan, a potom
2×80 mg per os na dan. Djelovanje furosemida sastoji
se od uklanjanja tekućine iz organizma čime se smanju-
je volumen raspodjele lijeka, a bitna je činjenica da se
istodobno znatno poboljšava apsorpcija spironolaktona.
Primjena furosemida vjerojatno je poboljšala biološku
raspoloživost spironolaktona.
Bolesnik je od početka hospitalizacije liječen spi-
ronolaktonom u dozi od 100 mg na dan per os. Poznato
je da taj lijek i njegovi metaboliti mogu interferirati s
određivanjem digoksina. Digoksin se izlučuje uglavnom
bubrežnim putem, a spironolakton smanjuje klirens di-
goksina u serumu, i to je vjerojatno razlog da su izmjere-
ne koncentracije digoksina povišene 5–og dana hospita-
lizacije. Pitanje koje se nameće jest objašnjenje sniženja
koncentracije digoksina u serumu 10–og dana. Razlozi
tomu mogu biti različiti. S jedne strane, ­vjerojatno smo
283
 Podlistak Interakcije lijekova u starijoj dobi

petoga dana hospitalizacije mjerili u serumu i preostali
digoksin, kao i spironolakton, kome je bila povećana
biološka raspoloživost zbog primjene furosemida. No
ipak je krvni tlak tijekom hospitalizacije, petoga dana
iznosio 120/80 mmHg, da bi pred otpust ponovno bio
urednih vrijednosti. Kako kod nekih lijekova biološka
raspoloživost znatno ovisi o vrijednostima krvnoga tla-
ka, možda bi se moglo pretpostaviti da je bila smanjena
desetoga dana hospitalizacije, što bi moglo objasniti na-
vedenu koncentraciju digoksina u serumu.

LI T E R AT U R A
Levy M, Kewitz H, Altwein W, Hillebrand J, Eliakim M.
Hospital admissions due to adverse drug reactions:
a comparative studyfrom Jerusalem and Berlin. Eur J
Clin Pharmacol 1980;17:25-31.
Duraković Z. Primjena lijekova u starijoj dobi. U: Had-
žić N i sur. Priručnik interne medicine. Zagreb: Školska
knjiga i Jumena, 1989:114-119.
Duraković Z, Vrhovac B. Upotreba lijekova. U: Dura-
ković Z, (ur.). Medicina starije dobi. Zagreb: Naprijed,
1990:207-19.
Duraković Z. Smjernice u liječenju osoba visoke ži-
votne dobi lijekovima. U: Mimica M, Duraković Z, (ur.).
Interna medicina u praksi. 5. izd. Zagreb: Školska knji-
ga, 1990:1037-44.
Duraković Z. Osobitosti primjene lijekova u liječenju
kroničnih bolesti. Medicus 2000;9:89-93.
Brazeau S. Polypharmacy and the elderly. The Cana-
dian Journal of CME, August 2001;85-94.
Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, Laupacis A,
Redelmeier DA. Drug – drug interactions among elderly
patients hospitalized for drug toxicity. JAMA 2003;289:
1652-8.
Ray WA. Population-based studies of adverse drug
effects. N Engl J Med 2003;349:1592-4.
Riedl MA, Casillas AM. Adverse drug reactions: types
and treatment options. Am Fam Physician 2003;68:
1781-90.
Adams M. Elderly patients regularly prescribed dan-
gerous medications severe side effects. Natural News
http://www.naturalnews. com/002032.html, August
19, 2004.
Kennard C. Why elders experience adverse drug reac-
tions. Updated: November 14, 2005. Available from:
http://alzheimers.about.com/od/treatmentoptions/
a/elder_drugs.htm
Duraković Z. Posebnosti primjene lijekova. U: Durako-
vić Z i sur. Gerijatrija – Medicina starije dobi. Zagreb:
C.T. – Poslovne informacije, 2007:257-72.
Lampela P, Hartikainen S, Sulkava R, Huupponen R.
Adverse drug effects in elderly people: a disparity
between clinical examination and adverse effects self-
reported by the patient. Eur J Clin Pharmacol 2007;
63:509-15.
Nierenberg AA, Smoller JW, Eidelman P, Wu YP,
Tilley CA. Critical thinking about adverse drug effects:
lessons from the psychology of risk and medical
decision-making for clinical psychopharmacology.
Psychother Psychosom 2008;77:201-8.
Wooten J, Galavis J. Polypharmacy: Keeping the elderly
safe. http://rn.modernmedicine.com/rnweb/article/
articleDetail. jsp?id=172920, July 25, 2008.
Malozowski S. Comparative efficacy: what we know,
what we need to know, and how we can get there. Ann
Intern Med 2008; 148:702-3.

284 M E D I X • s r p a n j / k o l o v o z 2 0 1 1 • G O D . X Vii • b r o j 9 4 / 9 5