RINCIAN TAGIHAN OBAT

Apotik / Inst Farmasi

: IFRS Sinar kasih (0337A016)
Kantor Cabang
: MAKALE
Kedeputian Wilayah
: REGIONAL IX - MAKASSAR
Provinsi
: SULAWESI SELATAN
Bulan Pelayanan
: JANUARI - 2022

No FPK : 0337A016220130

NO REFASALSEP JNS RESEP NO KARTU NO TGLPEL OBAT JMLOBA BIAYA JML OBAT BIAYA Keterangan Verifikasi
RESEP RSP T TAGIHAN SETUJU SETUJU

1 0337R0010122V001552 Obat Kronis Blm Stabil 0002826708614 00010 04/02/2022 Amlodipin 5 Mers tab 5 mg 23,00 1.737 23,00 1.737

2 0337R0010122V000307 Obat Kronis Blm Stabil 0000941496805 00008 14/01/2022 Berotec Boeh 100 mcg/puff inh 200 dosis 1,00 109.532 1,00 109.532

3 0337R0010122V000287 Obat Kronis Blm Stabil 0000941216242 00006 14/01/2022 Bisoprolol 5 Dexa tab 5 mg 11,50 2.105 11,50 2.105

4 0337R0010122V000963 Obat Kronis Blm Stabil 0000132290976 00009 26/01/2022 Bisoprolol 5 Dexa tab 5 mg 11,50 2.105 11,50 2.105

5 0337R0010122V000963 Obat Kronis Blm Stabil 0000132290976 00009 26/01/2022 Candesartan Cilexetil 8 Dexa tab 8 mg 11,50 3.121 11,50 3.121

6 0337R0010122V000343 Obat Kronis Blm Stabil 0002172139389 00007 14/01/2022 Digoksin 0.25 SK21 tab 0,25 mg 11,50 2.179 11,50 2.179

7 0337R0010122V000963 Obat Kronis Blm Stabil 0000132290976 00009 26/01/2022 Digoksin 0.25 SK21 tab 0,25 mg 11,50 2.179 11,50 2.179

8 0337R0010122V001548 Obat Kronis Blm Stabil 0000132138246 00011 04/02/2022 LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU 2,00 224.280 2,00 224.280
pen/flexpen, 3 mL
9 0337R0010122V000287 Obat Kronis Blm Stabil 0000941216242 00006 14/01/2022 Lisinopril 5 Nove tab 5 mg 23,00 4.416 23,00 4.416

10 0337R0010122V001552 Obat Kronis Blm Stabil 0002826708614 00010 04/02/2022 Lisinopril 5 Nove tab 5 mg 11,50 2.208 11,50 2.208

11 0337R0010122V001548 Obat Kronis Blm Stabil 0000132138246 00011 04/02/2022 Metformin 500 Hexp tab 500 mg 46,00 5.064 46,00 5.064

12 0337R0010122V000287 Obat Kronis Blm Stabil 0000941216242 00006 14/01/2022 Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5 mg 23,00 48.576 23,00 48.576

13 0337R0010122V000343 Obat Kronis Blm Stabil 0002172139389 00007 14/01/2022 Omeprazol 20 Hexp kap 20 mg 23,00 3.886 23,00 3.886

14 0337R0010122V000307 Obat Kronis Blm Stabil 0000941496805 00008 14/01/2022 Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff 1,00 74.340 1,00 74.340

15 0337R0010122V000287 Obat Kronis Blm Stabil 0000941216242 00006 14/01/2022 Simvastatin Hexp 10 mg tab 10 mg 23,00 2.149 0,00 0 tidak ada hasil pemeriksaan LDL

16 0337R0010122V000343 Obat Kronis Blm Stabil 0002172139389 00007 14/01/2022 Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg 1,00 189.887 1,00 189.887
inh

Menyetujui,
TANA TORAJA,21 Februari 2022
Kabid PMP/PMR Verifikator Petugas Apotek / Ins.Farmasi

Marinus Hardi Sampeliling

FEBRIANA V. MATANA
MARLIANA P.
NPP:06216 NPP : 07261
-

Mengetahui,

Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Direktur/Pimpinan Apotek/Ins.Farmasi

Sanny Christian Mangundap

ARDINI A. P.
NPP:04638
KEPALA INSTALASI FARMASI