Professional Documents
Culture Documents
Surat Pendaftaran Ukom JFK Kalteng 2022 OK
Surat Pendaftaran Ukom JFK Kalteng 2022 OK
Surat Pendaftaran Ukom JFK Kalteng 2022 OK
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Telp. (0536) 3221767, 3220414 Fax. 3220414
Kepada
Nomor OJJ / TU—3 / 801 / 03 - Yth. 1, Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran 2021 2. Direktur RSUD
Hal 1 (satu) berkas Se - Kalimantan Tengah
Pendaftaran Calon Pesena
Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Keterangan lebih lanjut dapat melalui narahubung : Hj. Siti Rahmah, SKM
(081349197977). , Sadrach Surapranata (082156388011)
1. SK Pangkat Terakhir
2. SK Jabatan Fungsional Terakhir
3. SKP Tahun 2021
4. Surat Pernyataan Peserta Uji
5. PAK Terakhir (Periode Juli-Desember 2021)
6. Rekomendasi Direktur / Kepala Dinas
7. Ijazah Terakhir (linear dengan jenis jabatan fungsional)
8. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
9. Peta Jabatan*
10. Bukti Registrasi Online Web Eukom**
Catatan : *) Masing-masing calon peserta uji WAJIB menyertakan Peta Jabatan dan
ditandatangani oleh Pimpinan (Kepala Dinas / Direktur RS)
**) Registrasi online secara mandiri akan disampaikan kemudian.
Surat Pernyataan Peserta Uji
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar - benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
. . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . 2022
Materai
6000
(…………………………………..)
Mengetahui,
Cap Instansi
NIP NIP
KOP SURAT INSTANSI
REKOMENDASI
Nomor :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan : Direktur RS / Kepala Dinas . . . . . . . . .
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
Dikeluarkan di :...........
Pada tanggal..................................2022
Ttd
Nama
Pangkat
NIP
Form Data Calon Peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan
Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2022
Jabfung Ijazah
No Nama NIP Pangkat / Gol TMT Pangkat Unit Kerja Alamat No. Telp Email
Jenis Jenjang TMT Jenjang Nomor Lulusan
1
2
3
4
5
dst
NB* : Jenis Fungsional : Dokter / Perawat / TGM / Bidan / Radiografer / RM / Pranata Labkes / Nutrisionis / TSL
Jenjang Fungsional : Terampil / Mahir / Ahli Pertama / Ahli Muda
Jenjang Ijazah : D-III / S-1 / Profesi . . . . . . . . . . . . ,........................2022
ttd
Nama
Pangkat
NIP.
FORM REGISTRASI ONLINE
PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2022
I. Keterangan Perseorangan
1. Nama peserta (tanpa gelar) :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : Dokter / Perawat / TGM / Bidan / Radiografer / RM /
Pranata Labkes / Nutrisionis / TSL*
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : (Terampil / Mahir / Ahli Pertama / Ahli Muda)*
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, Tanggal lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat Tempat Tinggal :
9. Nomor Telp / WA aktif :
10. Alamat Email aktif :
11. Instansi Bekerja
a. Nama Unit Kerja :
b. Alamat Unit kerja :
c. Kabupaten /Kota :
d. Provinsi :
e. Nomor telp instansi kerja :
II. LAMPIRAN
Lampiran kelengkapan register online :
1. Foto berwarna 4x6 : 1 lembar
2. Copy Ijazah : 1 lembar
3. Copy SK Pangkat : 1 lembar
4. Copy SK Fungsional : 1 lembar
5. SKP 2021 : 1 lembar
6. Rekomendasi Direktur RS / Kepala Dinas : 1 lembar
. . . . . . . . . , 2022
(…………………………………..)