Dscsuros del Pichincha ‘Una fail eral feria SEGURO COLECTIVO DE VIDA GRUPO MULTIRIESGO PERSONAL TARJETA DE ENROLAMIENTO POLIZA Ne, MTR9000006990 Contratante: FINDACIONECURTORIANA O8RAE JESUS, MARIA JOSE | Fecha: 2eo022 Pes eeaeaed Apel patemo peli mater ‘Nomorescomplstor /SABANDO lcastRo |ARTEMIO VALENTIN Lugar fecha de nacimiont: Tipe deidentcacibn Nacional (COUMES 245-1902 Ceduta——_Pasaporte No, 1314979533, IECUATORIANA estadociat | Saltero 7 caso Droreiado Viudo Unién de hecho [SITIO LABONILLA MANABI PEDERNALES "efone domi: cetuar Emallpersonak lo259907090 lartemiosabandocastto@grail.com |ASISTENTE DE SERVICIOS GENERALES MANABI PEDERNALES racein comers Cahaveral m1? via Pedernales-Cojimi Cludoe: PEDERNALES ‘eteore 0986960194 DECLARACION Y AUTORIZACION DEL ASEGURADO ‘A Autorzacién para solitude historia ctinicaAutorizo oxprosamonte a. cualquier médica, hosplal. inca o conto do salut a cualquier persona ‘Que me haya atencid o haya side consuitado por mi, para que sumin ste a Seguros del Pacinchs toga la informacion que considers necesara en 0 despues de mifaieemiento en caso de ave $0 compruede tar el seguro articulos ay del decreto supremo n47 8) Seguros det Penincha se reserva todos os derechos que puedan asistile ant que esta declaracion no corresponde am verdadero estado de salud en el momento de. ‘etormatore del bro I tuo Xvi del Coaigo 1) En caso que ot Asogurado tenga vigontes mis pélzas con Seguros de Pichincha cuya sumatoria excoda $ 7.000 éslas deben ser declaradas| para Su respective anaisisy aplicacions ce requistas de asegurabicad euotas En caso de pace fa diferente, favor indicar cual enfermadad y la fecha de su dagnostion alguna de las enfermedades arterormente descrtas u Nota: Tedo Asegurade por la pblza de seguro multiiesgo personal deberd enviar a Seguros cat Pichincha esta tarjeta de ervolamientofrmada. Ea todos los casos el solictante del soguro esta obigado a declarer abjeivamonte a estado de tesgo so pona de ruled rolativa do acuerdo con los arteulos 4 60 del decroto supremo 47 reformator del bro tule XVlde\ Coaiga de Comercio, Esta tarjeta de enrolamiento forma parte itegrante de la péliza,Cortese oP ACen ay Usted posee otros seguros Si(_) No(7) Pann Gain Ce eon VIDA PrN at ee Meaty Leek YALU co eee MARIA PALMIRA CASTRO CAGUA fe Peed MADRE wo | convatante y/o Asegurado pod solctar a la Superintandr 10 por la Superntendencla de Bancos y 5 ye Asegurado. Seguros del Pichincha (Firma autorizada) cl i de Bancos y Sagures lz verfeacion de este texte, fos con rosolucion No, SBS INS-2003-086 de 13. ‘Nota: La informacion consignada on esta tarota do errolamiento, sutra efecto siomora a febrero de 2003, ‘Asegurado Fecha de solicitud (G800 400 400 1 fomularo ha sda bidamonts rmaca por ol sollétante