ĐẠI HỌC DUY TÂN

KHOA Y – BỘ MÔN VI SINH & KÝ SINH

TRÙNG

Bài 3:

KÝ SINH TRÙNG
SỐT RÉT
 Dịch tễ học bệnh sốt rét
1.Tác nhân gây bệnh 2. Muỗi truyền bệnh SR
● KSTSR là một đơn bào ở VN
● Họ Plasmodidae + Anopheles minimus
● Lớp Protozoa + Anopheles dirus
● Loài Plasmodium, có 5 + Anopheles epiroticus
loài:
+P. falciparum (80-85%)
+P. vivax (10 -15%).
+P. malaria (1-2%)
+P. ovale
+ P. knowlesi
 Anopheles truyền bệnh SR ở Việt Nam

 An. minimus: Phân bố chủ yếu ở vùng rừng núi

(ven rừng có nhiều khe suối). An. minimus phát
triển mạnh từ tháng 5, cao điểm vào tháng 7 và 9.
Muỗi hút máu vào buổi tối. Đẻ trứng ở các khe
suối, có ánh sáng, nước trong chảy chậm.
 An. dirus: là loài muỗi hoang dại, phân bố chủ
yếu ở vùng rừng núi (rừng rậm và bìa rừng), phát
triển mạnh vào mùa mưa, cao nhất vào các tháng
8, 9, 10. Hút máu người vào sẫm tối. Đẻ trứng ở
các vũng nước đọng, sạch, trong bóng râm.
 Anopheles truyền bệnh SR ở Việt Nam

 An. epiroticus: phổ biến ở vùng đồng bằng ven

biển (nước lợ), xuất hiện suốt mùa mưa, cao nhất
vào các tháng 5,6,7. Thích sống trong nhà, hút
máu người cả ban ngày và ban đêm. Đẻ trứng ở
các ao, hồ, ruộng lúa.
 An. subpictus: phổ biến ở vùng đồng bằng ven
biển (nước lợ), ưa vào nhà, hút máu người vào
ban đêm. Muỗi này phát phát triển mạnh vào giữa
mùa mưa(từ tháng 7 đến hết mùa nóng). Đẻ trứng
ở các ruộng lúa có nước, ao và các hốc đá dọc bờ
biển.
 Dịch tễ học bệnh sốt rét
Phương thức lây Vòng truyền nhiễm
truyền bệnh SR
 Cơ chế sinh bệnh
1. Cơn sốt rét
+ Do các thể khi vỡ giải phóng sắc tố SR (Hemozoine) vào
máu → tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt độ gây ra
sốt.
+ Chu kỳ gây sốt tuỳ thuộc vào chu kỳ vô tính trong hồng
cầu của loài KSTSR. Cơn sốt thường xuất hiện khi đạt
ngưỡng chí nhiệt tố: người chưa có miễn dịch ngưỡng
KST gây sốt thường cao hơn người đã có miễn dịch một
phần.
 Cơ chế sinh bệnh
2. Thiếu máu: Thiếu máu là hậu quả của tán huyết
♦ Hồng cầu bị KSTSR xâm nhập trực tiếp gây vỡ
♦ HC bị thực bào bởi tế bào đơn nhân.
♦ HC bị KSTSR xâm nhập làm bíến dạng tạo nút lồi
“Knob” và trở thành kháng nguyên lạ đối với cơ thể,
phản ứng KN-KT thể trên bề mặt HC gây ra một
huyết tán miễn dịch.
 Cơ chế sinh bệnh
2. Thiếu máu: Thiếu máu là hậu quả của tán huyết
♦ KSTSR giải phóng một số yếu tố làm cho màng HC
dễ vỡ.
♦ Những HC không bị nhiễm KSTSR cũng có thể bị
vỡ - nhất là trong nhiễm P. falciparum do cơ chế
dính kết tế bào có tính chất miễn dịch.
 Cơ chế sinh bệnh
3. Tiểu cầu giảm:

♦ Do hiện tượng do kết vón giữa các TC gây ra giảm

TC.

♦ Ngoài ra trong SR còn có mặt của gama Globulin

miễn dịch kháng tiểu cầu  giảm TC.

 Cơ chế sinh bệnh

4. Gan to, lách to: Do xung huyết và tăng hoạt tính:

♦ Lách to do bị xung huyết và tăng hoạt tính của những

tế bào Lympho và monocytes.

♦ Gan to do các tế bào Kuffer cũng hoạt động thực bào

và gan phải tăng làm việc để chuyển Bilirubin GT→

Bilirubine trực tiếp.

 Triệu chứng lâm sàng
1.Thời kỳ ủ bệnh: thay đổi, tuỳ thuộc vào nhiễm nhiều
hay ít KST, chủng loại KST, cơ địa của BN...song
trung bình:
+ P. falciparum: 8-15 ngày
+ P. vivax: 5-30 ngày
+ P. malariae: 12- 45 ngày
+ P. ovale: 6 - 12 ngày
 Triệu chứng lâm sàng
2. Thời kỳ khởi phát:
- Biểu hiện rất phức tạp và đa dạng, có thể mở đầu
giống cảm cúm hoặc Sốt giả thương hàn hoặc bằng
cơn sốt rét run hoặc cơn sốt liên tiếp.
- Khám: Không có thiếu máu, không có lách to.
 Triệu chứng lâm sàng

3. Các thể lâm sàng:

- Bệnh sốt rét không được xác định (KSTSR không tìm
thấy):
+ Sốt rét lâm sàng.
Bệnh sốt rét được xác định (KSTSR được xác định bằng
nhuộm Giemsa (+) hoặc Test chẩn đoán SR nhanh (+)),
gồm:
+ Bệnh SR thể thông thường.
+ Bệnh sốt rét thể ác tính.
 Cận lâm sàng
1. Tìm KSTSR trong máu:
+ Lấy máu đầu ngón tay làm giọt đặc, máu đàn, nhuộm
giemsa rồi soi trên kính hiển vi.
Giọt đặc (dày) để xác định mật độ KSTSR (+ → ++++)
Giọt đàn (Mỏng) để xác định loại KSTSR
+ Đếm số lượng KSTSR trong 1 mm3 máu.

X: Số lượng KSTSR/ 1 mmm3

máu
YxZ Y: Số lượng KSTSR có mặt
X= song song với 200 Bạch cầu
200 Z: Số lượng bạch cầu /1 mm3
máu
 Cận lâm sàng
2. Test chẩn đoán sốt rét nhanh RDTs (Rapid diagnostic
tests) dựa trên phát hiện 2 loại kháng nguyên của KSTSR.
- Độ đặc hiệu (Sn): 93,7%  RDTs phù hợp cho chẩn đoán
và sàng lọc bệnh nhân sốt rét.
+ Test sẽ không phù hợp cho việc theo dõi đánh giá hiệu lực
phác đồ thuốc SR.
- Giá thành cao → chỉ làm khi cần thiết
 Chẩn đoán
1. Sốt rét lâm sàng (nghi ngờ mắc sốt rét): Người bệnh
SRLS là người chưa được xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm
máu âm tính với KSTSR hoặc chưa có kết quả xét nghiệm
và có đủ các đặc điểm sau:
a. Sốt:
- Có triệu chứng điển hình của cơn SR với 3 giai đoạn: rét
run, sốt nóng và ra mồ hôi.
- Hoặc có Triệu chứng không điển hình của cơn SR: Sốt
không thành cơn, hoặc sốt liên tục, sốt dao động.
- Hoặc có sốt trong vòng 3 ngày gần đây.
b. Không tìm được nguyên nhân gây sốt khác
c. Đang ở hoặc qua lại vùng sốt rét lưu hành có tiền sử SR
trong 2 năm gần đây
d. Trong vòng 3 ngày dầu điều trị có đáp ứng tốt với thuốc
SR.
 Chẩn đoán
2. Sốt rét thể thông thường:
2.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào: Dịch tễ, lâm sàng, XN
 Dịch tễ: Đang sống hoặc vào vùng SR trong vòng 1 tháng,
hoặc có tiền sử SR trong vòng 2 năm gần đây.
 Lâm sàng:
 Cơn sốt điển hình: Có 3 GĐ: Rét run, sốt nóng, ra mồ hôi
hoặc
 Cơn sốt không điển hình như:
 Sốt không thành cơn: Ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người
sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành).
 Sốt liên tục hoặc giao động trong 5 – 7 ngày đầu, rồi thành
cơn (hay gặp ở trẻ em, ngưòi bị bệnh sốt rét lần đầu)
Những dấu hiệu khác: Thiếu máu, gan to, lách to.
 Chẩn đoán

 Xét nghiệm:
- Xét nghiệm máu có KSTSR thể vô tính hoặc
- Test chẩn đoán nhanh phát hiện KN sốt rét dương
tính (Nơi không có Kính hiển vi thì lấy lam máu
gửi đến điểm kính gần nhất).
2.2. Chẩn đoán phân biệt
Trường hợp kết quả xét nghiệm tìm KSTSR âm
tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân
khác như: Sốt xuất huyết Dengue, Bệnh thương
hàn, Sốt mò, Cúm, Viêm họng…
 Chẩn đoán

3. Sốt rét thể ác tính (Bộ Y tế, 2014)

Các dấu hiệu dự báo SRAT
 Rối loạn ý thức nhẹ thóang qua (li bì, cuồng sảng, vật vã..)
 Sốt cao liên tục.
 Rối loạn tiêu hóa: nôn nhiều lần trong ngày, tiêu chảy mất
nuớc, đau bụng cấp.
 Nhức đầu dữ dội.
 Mật độ KSTSR thường cao P. falciparum ++++ hoặc ≥
100.000 KSTSR/μl máu.
 Thiếu máu nặng: Da xanh, niêm mạc nhợt.
 Chẩn đoán

 Đánh giá mật độ ký sinh trùng sốt rét: là

phương pháp đếm ký sinh trùng sốt rét trong 1
hoặc 100 vi trường:
 + Có từ 1 đến 10 ký sinh trùng sốt rét/ 100 vi
trường.
 ++ Có từ 11 đến 100 ký sinh trùng sốt rét/ 100
vi trường.
 +++ Có từ 1 đến 10 ký sinh trùng sốt rét/ 1 vi
trường.
 ++++ Có trên 10 ký sinh trùng sốt rét/ 1 vi
trường.
 Chẩn đoán

 Sốt rét ác tính là trường hợp SR nặng thường

gặp do nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối
hợp có P. falciparum có một hoặc nhiều biến
chứng đe dọa tính mạng nhgưòi bệnh cần phải
hồi sức tích cực ( bảng 2)
 Vì vậy: Đứng trước người bệnh SR cần hỏi: tiền
sử, dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm.
  Chẩn đoán
Bảng 2: Các biểu hiện Lâm sàng và xét nghiệm của SRAT

Biểu hiện Cách nhận biết Xét nghiệm

+ Rối loạn ý + Glasgow < 15 điểm

thức (Ng. lớn) DNT: bình
+ Blantyre < 5 điểm thường
(Trẻ em)
+ Hôn mê + Glasgow ≤ (NL)
+ Blantyre ≤ 3 đ ( TE)
+Thiếu máu Da xanh, niêm mạc và + Hb < 7g/dl
nặng môi nhợt + Hct< 15%
  Chẩn đoán

Biểu hiện Cách nhận biết Xét nghiệm

+ Suy thận cấp + Nước tiểu < + Creatinin huyết
400ml/24 giờ thanh > 3mg/dl (>
(Ng. lớn) 265μmol/l): Nlớn
< 0,5 ml/kg/giờ và > 1,5mg/dl (>
(Trẻ em) 130μmol/l): trẻ em
+ Vàng da (Phối Da vàng, củng +Bilirubin tăng >
hợp với rối loạn mạc vàng 3mg/dl
chức năng gan). (>50μmol/l). Tăng
cả Bili GT và TT
  Chẩn đoán

Biểu hiện Cách nhận biết Xét nghiệm

+ Sốc Người lạnh, da xanh tím,
da ẩm ướt, M yếu; HA
giảm (HA tối đa <80mmHg
( NLớn + TE >10 tuổi); HA
< 70mmHg (ở TE 1 tháng
– 10 tuổi và < 60mmHg ở
TE sơ sinh); Hoặc HA kẹp
+ Phù phổi + Thở nhanh sâu + XQ phổi:
cấp hoặc hội (>30lần/phút); Khó thở. thâm nhiễm
chứng SHH + Có ran 2 đáy phổi 2 bên phổi.
cấp + SPO2<
92%
  Chẩn đoán

Biểu hiện Cách nhận biết Xét nghiệm

+ Hạ đưòng + Khó chịu, bứt rứt , vã + Đường huyết
huyết mồ hôi, đánh trống < 40mg/dl (<
ngực, giãn đồng tử, co 2,2mmol/l)
giật
+ Đái huyết + Nước tiểu màu nước + Hb/niệu
cầu tố vối hoặc màu nước cà dương tính
phê.
+ Xuất huyết Xuất huyết đưòng tiêu +Test chẩn đoán
hóa, mũi, chân răng đông máu nội
hoặc các nơi tiêm tĩnh mạch rải rác (+)
mạch
  Chẩn đoán
Biểu hiện Cách nhận Xét nghiệm
biết
+ Toan + Thở nhanh +PH máu< 7,35 hoặc
chuyển sâu HCO3- < 15mmol/l hoặc
hóa Lactat > 5mmol/l
+ Mật độ +KSTSR > 100.000/μl máu
P.f cao (hoặc >5% HC bị
nhiễm:Người chưa có MD; ≥
20% HC bị nhiễm SR ở
nguời có MD với SR;
+ Thể Schizont/máu ngoại
vi.
+Thể + Người bệnh không có khả năng tự ăn
trạng uống và đi lại
 Điều trị
1. Thuốc điều trị bệnh sốt rét
■ Thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu (Blood
Schizonticides): Quinine, Artemisinin, Choroquin,
Mefloquine, Halofantrine…
■ Thuốc diệt thể tế bào (Tissue Chizontocides):
Điều trị căn nguyên, diệt KST ở mô đầu tiên (thể ban đầu,
thể tiền hồng cầu): Pyrimethamine, Proguanil.
 Điều trị
1. Thuốc điều trị bệnh sốt rét
■ Điều trị tiệt căn, diệt KST ở mô thứ phát (thể ngủ):
Primaquine.
■ Thuốc diệt thể giao bào (Gametocyte): Primaquine.
■ Thuốc ức chế sự phát triển của thoa trùng( Sporozoide):
Primaquine, Pyrimethamine.
 Điều trị
2. Nguyên tắc:
- Điều trị sớm, đúng và đủ liều.
- Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (P. f)
và điều trị tiệt căn (P. v).
- Các trưòng hợp SR do P. f không đựoc dùng một
thuốc đơn thuần, phải dùng thuốc kết hợp để hạn
chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị.
- Điều trị thuốc đặc hiệu và kết hợp hỗ trợ nâng cao
thể trạng.
 Điều trị

3. Chỉ định sử dụng thuốc điều trị bệnh SR:

♦ Điều trị BNSR: bao gồm điều trị BN xác định là SRvà
SRLS.
♦ Điều trị mở rộng: Chỉ áp sụng ở các ổ dịch, vụ dịch.
Trung tâm phòng chống sốt rét/Y tế Dự phòng tỉnh là cơ
quan y tế quyết định chọn đối tượng và phạm vi điều trị
mở rộng
 Điều trị

3. Chỉ định sử dụng thuốc điều trị bệnh SR:

♦ Cấp thuốc tự điều trị: Cán bộ y tế từ tuyến xã trở lên
mới được cấp thuốc và hướng dẫn tự điều trị cho các đối
tượng sau:
+ Người đi vào vùng SR nặng > 1 tuần (Khách du lịch,
Người đi rừng ngủ rẫy, người qua lại biên giới vùng sốt
rét lưu hành ). Hướng dẫn cho họ tự chẩn đoán, tự điều trị
và cách theo dõi.
+ Thuốc: Dihydroartemisinin-Piperaquin : điều trị 3 ngày.
 Điều trị
3. Điều trị sốt rét thể thông thường: Dựa vào KQ XN KSTSR
* Phác đồ ưu tiên:
- Đối với sốt rét do P. f:
+ Dihydroartemisinin- piperaquin: Dùng 3 ngày + Primaquin 0,5mg/kg
cho tất cả các trường hợp (+).
- Đối với sốt rét do P. v:
+ Chloroquin tổng liều 25mg bazơ/ 3 ngày + Primaquin: 0,25 mg
base/kg/ngày x 14 ngày.
* Phác đồ thay thế:
+ Quinin 30mg/kg/ngày x 7 ngày + Doxycyclin 3mg/kg/ngày x 7 ngày .
+ Quinin 30mg/kg/ngày x 7 ngày + Clindamycin 15mg/kg/ngày x 7
ngày cho phụ nữ có thai và TE <8 tuổi
 Điều trị
- Theo dõi kết quả điều trị
+ Lâm sàng: Theo dõi nhiệt độ, theo dõi dấu hiệu dự báo SRAT
+Cận lâm sàng: Theo dõi KSTSR
+ Phân loại đáp ứng điều trị:
♦ Điều trị thất bại sớm - Các triệu chứng lâm sàng không giảm
hoặc nặng lên và còn KSTSR trong máu tới ngày thứ 3.
♦ Điều trị thất bại muộn: BN xuất hiện sốt trở lại và/ hoặc có
KSTSR từ N4 – N28 sau điều trị.
♦ Điều trị khỏi bệnh: BN hết triệu chứng lâm sàng và sạch
KSTSR sau 3 ngày điều trị và không còn KSTSR trong suốt
thời gian điều trị tính đến ngày 28.
 Điều trị

 Điều trị SRAT: Theo thứ tự ưu tiên:

+ Artesunate Tiêm: 2,4 mg/kg ( giờ đầu) 1,2mg/kg (giờ
12). Sau đó 1,2 mg/kg từ N2 – N7> Khi bệnh nhân tỉnh
chuyển sang Arterakin uống (CV Artecan).
+ Quinin Truyền TM + Doxycyclin (nguời lớn hoặc TE
>8 tuổi).
 Phòng bệnh
♦ Sàng lọc máu trước khi truyền.
♦ Chống vectơ:
- Tránh muỗi đốt: Nằm màn tẩm Permethrine, bôi DEEP vào
chỗ hở. Dùng hương đuổi muỗi....
- Diệt muỗi và bọ gậy: Triệt phá hang ổ bằng cách phát
quang bụi rậm, khai thông cống rãnh. Nuôi cá vàng trong
các bể chứa nước để diệt bọ gậy. Phun thuốc diệt muỗi.
- Phun hóa chất diệt muỗi.
 Danh mục thuốc và tuyến sử dụng
1. Choloroquin (Tuyến TW đến thôn bản)
2. Dihydroartemisinin- piperaquin (Từ tuyến TW đến
thôn bản)
3. Artesunate (lọ) (TW đến xã)
4. Quinin sulfat (TW đến xã)
5. Quinin dichlorhydrite hoặc Quinin chlorhydrite (TW
đến xã)
6. Primaquin(TW đến xã)
7. Doxycyclin(TW đến xã)
8. Clindamycin (TW đến xã)
 Câu hỏi ôn tập
 Câu 1. Loại KST sốt rét Plasmodium nào
dưới đây lây từ khỉ sang người:
◦ A. P. knowlesi.
◦ B. P. falciparum.
◦ C. P. vivax.
◦ D. P. malaria.
◦ E. P. ovale.
 Câu hỏi ôn tập
 Câu 2. Điều nào sau đây đúng với bệnh
sốt rét?
◦ A. Người già và trẻ nhỏ không bị sốt rét.
◦ B. Mắc sốt rét khi ăn gỏi cá.
◦ C. Mắc sốt rét do giống muỗi Aedes đốt.
◦ D. Có thể lây truyền qua nhau thai.
◦ E. Bị nhiễm khi bơi ở suối, hồ.
 Câu hỏi ôn tập
 Câu 3. Mật độ KST sốt rét có 1 cộng (+)
trên tiêu bản giọt đặc nghĩa là:
◦ A. Có từ 1-10 KST/100 vi trường.
◦ B. Có từ 11-100 KST/100 vi trường.
◦ C. Có trên 100 KST/100 vi trường.
◦ D. Có từ 1-10 KST/1 vi trường.
◦ E. Có trên 10 KST/1 vi trường.
 Câu hỏi ôn tập
 Câu 4. Thuốc nào sau đây có tác dụng
diệt giao bào của KST sốt rét
Plasmodium:
◦ A. Pirymethamin.
◦ B. Chloroquin.
◦ C. Primaquin.
◦ D. Mefloquin.
◦ E. Artemisinin.
 Câu hỏi ôn tập
 Câu 5. Cơn sốt rét đầu tiên xuất hiện sau
khi:
◦ A. Muỗi đốt truyền thoa trùng vào người.
◦ B. Thoa trùng chui vào gan thành thể phân liệt.
◦ C. Các mảnh trùng chui vào hồng cầu.
◦ D. Thể phân liệt phá vỡ hồng cầu trong máu.
◦ E. Mật độ KST trong máu cao tới ngưỡng sốt.