पॉलिसी अनुसूची/ Policy Schedule - National Mediclaim Policy

Policy Number:
व्यवसाय स्त्रोत /Business Source: 066644
104200502010002953
जारीकर्ता कार्यालय/Issuing Office विक्रय चैनल विवरण/Sales Channel Code:
कार्यालय कोड /Office Code: 104200 9000161562
नाम /Name: Mrs Nishi Shaw Contact
कार्यालय पता /Office Address: KOLKATA
Number: 8013851410
DIVISION XXI Second Floor, 189/1,
Bidhannagar Road, Kolkata - 700067. सह दलाल कोड / Co Broker Code:
State Code: 19 , West Bengal
GSTIN: 19AAACN9967E1Z0
Contact Number: 33 23558052
Customer Care Toll Free Number:
eMail: 104200@nic.co.in 1800 345 0330
Mobile Number: email:customer.support@nic.co.in

ग्राहक आईडी /Customer ID:

ग्राहक का नाम /Customer Name: SUDIPTA THAKUR पैन /PAN:
9512845249
पता/ Address: JASHOHAR ROAD, BARASAT DIST. : NORTH 24 फोन /Phone:
PARGANAS, WEST BENGAL, City: KOLKATA, District: KOLKATA,
State: WEST BENGAL, PIN: 700124. ई-मेल /E-Mail: drsudipta.thakur@gmail.com
Cell: 9830834104

पॉलिसी: 30/06/2020 के 00:00 से 29/06/2021 की मध्य रात्रि तक प्रभावी /Policy Effective from 00:00 hours, on 30/06/2020 to
midnight of 29/06/2021
कवर नोट संख्या और तिथि / Cover
प्रीमियम/ Premium ` 4,330.00 NA
Note Number and Date
CGST ` 390.00
SGST/UTGST ` 390.00
IGST ` 0.00
केरला बाढ़ उपकर/Kerala प्रस्ताव संख्या और तिथि/ Proposal 16062710420010000005 Dt. 30/04/2020
` 0.00 Number and Date
Flood Cess
कम:जीएसटी_टीडीएस /
` 0.00
Less:GST_TDS
पुनर्प्राप्ति योग्य स्टाम्प
रसीद संख्या और तिथि/ Receipt
ड्यूटी ` 0.00
Number and Date
104200812010003815 Dt. 17/06/2020
/Recoverable Stamp Duty
पिछली पॉलिसी संख्या और समाप्ती 10420048158500003622 and Dt.29/06/2016
10420048168500003560 and Dt.29/06/2017
कुल /Total Amount ` 5,110.00 तिथि / 104200501710003792 and Dt.29/06/2018
Previous Policy Number and 104200501810003864 and Dt.29/06/2019
Expiry Date 104200501910003975 and Dt.29/06/2020
(Rupees Five Thousand One Hundred Ten Only.)
बीमित व्यक्ति का विवरण/ Details of Insured Persons
संबंध बीमा राशि (`)
जन्म-तिथि/ आयु लिंग/
क्र.सं./ S.No
बीमित व्यक्ति का नाम/ Name of the Insured Person पेशा/ सीबीराशि/ Sum
/ Date of Birth Gen
Age RelationOccu der Insured(`) CB
pation Amount(`)
23/12/1980 Self 1,00,000.00
1 SUDIPTA THAKUR M
39 Doctors 25,000.00
26/11/1980 Wife 1,00,000.00
2 ANINDITA SAHA F
39 Housewife 25,000.00
09/04/2017 Daughter 50,000.00
3 AGNIDIPTA THAKUR F
3 Child 5,000.00
नामांकित विवरण /Nominee Details
नामांकित व्यक्ति का नाम/ Name of the Nominee बीमित व्यक्ति के साथ संबंध/ Relationship with Insured
ANINDITA SAHA Wife
टीपीए का विवरण/ TPA Details:PARAMOUNT HEALTH SERVICES TPA PVT LTD - KOLKATA CRO I, 8th Floor, ICMARD Building, 14/2,
CIT Road, Scheme VIII M, Ultadanga, Kolkata - 700067 Contact No : 33 - 23567005 Fax : 33 - 23567014 Email :
fees.paymentdetails@paramounttpa.com.
टिप्पणियां/ Remarks: INCEPTION DATE-25/06/2014 BOTH

Printed on 17/06/2020 by ID: 10420099 Page no: 1

प्रमाण-पत्र /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉलिसी संख्या/Policy Number:
व्यवसाय स्त्रोत /Business Source: 066644
104200502010002953
जारीकर्ता कार्यालय/Issuing Office विक्रय चैनल विवरण/Sales Channel Details
कार्यालय कोड /Office Code: 104200 विक्रय चैनल विवरण/ Sales Channel Code:
9000161562
कार्यालय पता /Office Address: KOLKATA
DIVISION XXI Second Floor, 189/1, नाम/ Name: Mrs Nishi Shaw
Bidhannagar Road, Kolkata - 700067. Contact Number: 8013851410
State Code: 19 , West Bengal Customer Care Toll Free Number:
GSTIN: 19AAACN9967E1Z0 1800 345 0330
Contact Number: 33 23558052 email:customer.support@nic.co.in
eMail: 104200@nic.co.in
Mobile Number:
जिसकी गवाही में दिन/ माह /वर्ष को उपरोक्त उल्लेखित कार्यालय पते पर अधोहस्ताक्षरी को विधिवत अधिकृत किया जा रहा है उसके हाथ
निर्धारित किए जाएं। यह अनुसूची, संलग्न पॉलिसी, खण्ड, पृष्ठांकन और पॉलिसी शब्दों, जो कंपनी वेबसाईट https://nationalinsurance.nic.co.in
पर उपलब्ध है, को एक अनुबंध के रुप में एक साथ पढ़ा जाए तथा कोई भी शब्द या अभिव्यक्ति जिसके लिए यह विशिष्ट अर्थ पॉलिसी या अनुसूची
के किसी भी हिस्से में संलग्न किया गया हो, एक ही अर्थ वहन करेगा चाहे जहॉ भी उल्लेखित हो। यह आश्वासन दिया जाता है कि प्रीमियम चेक के
अस्वीकृति के मामले में, यह दस्तावेज स्वतः प्राथमिकता निरस्त हो जाएगी । /IN WITNESS WHEREOF, the undersigned being duly authorized
hereunto set his/ her hand at the office address mentioned above, this 17/June/2020.This schedule, the attached policy, the clauses, the
endorsements and policy wordings as available in the website https://nationalinsurance.nic.co.in shall be read together as one contract
and any word or expression to which the specific meaning has been attached in any part of this policy or of the schedule shall bear the same
meaning wherever it may appear. It is warranted that IN CASE OF DISHONOUR OF THE PREMIUM CHEQUE, THIS DOCUMENT STANDS
AUTOMATICALLY CANCELLED 'AB-INITIO'

कृते नेशनल इन्श्योरेन्स कंपनी

लिमिटेड/ For and on behalf of National Insurance
Company Limited
स्टांप ड्यूटी
इंश्योरेन्सइंडियालिमिटेड Ombudsman Details: Shri P. K. Rath, Office of the Insurance
Stamp
Ombudsman, Hindustan Bldg. Annexe, 4th Floor, 4, C.R. Avenue, KOLKATA -
700 072. Tel.: 033 - 22124339 / 22124340, Fax : 033 - 22124341, Email: Duty:
bimalokpal.kolkata@ecoi.co.in. (` 0.25 )

अधिकृत हस्तात्क्षरकर्ता/ Authorized

Signatory

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 प्रमाण-पत्र /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉलिसी संख्या/Policy Number:
व्यवसाय स्त्रोत /Business Source: 066644
104200502010002953
जारीकर्ता कार्यालय/Issuing Office विक्रय चैनल विवरण/Sales Channel Details
कार्यालय कोड /Office Code: 104200 विक्रय चैनल विवरण/ Sales Channel Code:
9000161562
कार्यालय पता /Office Address: KOLKATA
DIVISION XXI Second Floor, 189/1, नाम/ Name: Mrs Nishi Shaw
Bidhannagar Road, Kolkata - 700067. Contact Number: 8013851410
State Code: 19 , West Bengal Customer Care Toll Free Number:
GSTIN: 19AAACN9967E1Z0 1800 345 0330
Contact Number: 33 23558052 email:customer.support@nic.co.in
eMail: 104200@nic.co.in
Mobile Number:
ग्राहक आईडी/ Customer ID:
ग्राहक का नाम/ Customer Name:SUDIPTA THAKUR पैन/PAN:
9512845249
पता/Address:JASHOHAR ROAD, BARASAT DIST. : NORTH 24 फोन/Phone:
PARGANAS, WEST BENGAL, शहर/City:KOLKATA, जिला/District:,
ई-मेल/ E-Mail:drsudipta.thakur@gmail.com
राज्य/State:WEST BENGAL, पिन/PIN:700124सेल/Cell:9830834104

पॉलिसी: 00:00hours, onसे प्रभावी30/06/202029/06/2021की मध्य रात्रि

प्रीमियम प्रमाण-पत्र/ Premium Certificate

(आयकर (संशोधन) अधिनियम, 1986 के तहत 80 डी के कटौती के प्रयोजन के लिए)/

(For the purpose of deduction u/s 80 d of Income Tax (amendment) Act, 1986)

This is to certify that .SUDIPTA THAKUR has paid `.5,110.00 Rupees.Five Thousand One Hundred Ten Only towards premium for Hospitalisation
Insurance vide Policy no.104200502010002953 for the period from 30/06/2020 to 29/06/2021 by Instrument number EASI2020061710308692 dated
17/06/2020. Premium`.4,330.00. CGST`.390.00. SGST`.390.00. IGST `.0.00. Payment received vide receipt no.104200812010003815 dated
17/06/2020.

यह प्रमाणित किया जाता है कि .SUDIPTA THAKUR ने रूपये `.5,110.00 केवल दस्तावेज संख्या Five Thousand One Hundred Ten दिनांकित
104200502010002953 के द्वारा 30/06/2020 से 29/06/2021 की अवधि के लिए पॉलिसी संख्या EASI2020061710308692 के माध्यम से अस्पताल में
भर्ती बीमा हेतु 17/06/2020 प्रीमियम का भुगतान किया है।
प्रीमियम /Premium `.4,330.00CGST`.390.00. SGST`.390.00. IGST `.0.00. रसीद संख्या के द्वारा भुगतान प्राप्त /Payment received vide receipt
no.104200812010003815दिनांकित/ dated17/06/2020.

कृते नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड/

For National Insurance Company Limited

विधिवत रूप से अधिकृत प्राधिकरण/

Duly Constituted Authority

नोट : पॉलिसी को रद्द करने या प्रीमियम को प्रभावित करने वाले बीमा में किसी तरह के बदलाव के
मामले में नए प्रमाणपत्र के जारी करने के लिए यह प्रमाण पत्र बीमा कंपनी को समर्पित करना

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 प्रमाण-पत्र /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉलिसी संख्या/Policy Number:
व्यवसाय स्त्रोत /Business Source: 066644
104200502010002953
जारीकर्ता कार्यालय/Issuing Office विक्रय चैनल विवरण/Sales Channel Details
कार्यालय कोड /Office Code: 104200 विक्रय चैनल विवरण/ Sales Channel Code:
9000161562
कार्यालय पता /Office Address: KOLKATA
DIVISION XXI Second Floor, 189/1, नाम/ Name: Mrs Nishi Shaw
Bidhannagar Road, Kolkata - 700067. Contact Number: 8013851410
State Code: 19 , West Bengal Customer Care Toll Free Number:
GSTIN: 19AAACN9967E1Z0 1800 345 0330
Contact Number: 33 23558052 email:customer.support@nic.co.in
eMail: 104200@nic.co.in
Mobile Number:
चाहिए।
Note: This Certificate must be surrendered to the Insurance company for issuance of fresh
certificate in case of cancellation of the policy or any alteration in the Insurance affecting
the premium

Printed on 17/06/2020 by ID: 10420099 Page no: 4

 TAX INVOICE

Invoice Serial No: 30002H0P00002953 Invoice Date: 17/06/2020

Details of Supplier:
National Insurance Company Limited.,
KOLKATA DIVISION XXI Second Floor, 189/1, Bidhannagar Road, Kolkata - 700067
State : 19 , West Bengal
GSTIN No : 19AAACN9967E1Z0

Details Of Receiver : SUDIPTA THAKUR

Address : JASHOHAR ROAD, BARASAT DIST. : NORTH 24 PARGANAS, WEST BENGAL
City : KOLKATA,
District: KOLKATA,
State: WEST BENGAL,
PIN: 700124.

Place Of Supply State : West Bengal

State Code : 19
GSTIN No : NA

केरला बाढ़
सेवा का सीजीएसटी की राशि/ एसजीएसटी/यूटीजीएसटी/ उपकर/Kerala
आईजीएसटी/IGST
छूट/ टैक्स योग्य/
सैक कोड/ विवरण/ कुल/Total(
CGST SGST/UTGST Flood Cess
Descripti Discou मूल्य/Taxable
SAC Code `) nt Value(`) राशि/ राशि राशि/ राशि/Amount(
on of
Service
दर/Rate Amount( दर/Rate Amount( दर/Rate Amount( `)
`) `) `)
Accident
and health
997133
insurance
4,330 0% 4,330 9% 390 9% 390 0% 0
0
services
TOTAL 4,330 4,330 390 390 0 0
कुल इनवॉयस मूल्य (अंकों में )Total Invoice Value (In figures) :
` 5,110
कुल इनवॉयस मूल्य (शब्दों में)Total Invoice Value (In words) : रूपए/Rupees
Five Thousand One Hundred Ten
केवल/Only.
रिवर्स चार्ज के अधीन टैक्स की राशि/ Amount of Tax Subject to Reverse Charge : No

E.&.O.E कृते नेशनल इन्श्योरेन्स कंपनी लिमिटेड/ For

and on behalf of National Insurance Company Limited

अधिकृत हस्तात्क्षरकर्ता/ Authorized Signatory

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