UKM/PPPS/C/P06/AK03/05

Tarikh Kuatkuasa: 01-03-2021

PUSAT PEMBENTUKAN PENDIDIKAN LANJUTAN & PROFESSIONAL • CENTER FOR SHAPING AND
PROFESSIONAL EDUCATION
BORANG SURAT KUASA PENGAMBILAN SKROL IJAZAH/DIPLOMA ATAU MOHON DIPOSKAN
AUTHORIZATION FORM : COLLECTION OF SCROLL OR COURIER OF SCROLL

Pengarah
Pusat Pembentukan Pendidikan Lanjutan & Profesional
Universiti Kebangsaan Malaysia
43600 UKMBangi

Director
Center for Shaping and Professional Education (UKMSHAPE)
The National University of Malaysia
43600 UKMBangi

Tuan/Puan,
Sir/Madam,

Surat Kuasa Pengambilan Skrol Ijazah / Mohon diposkan (potong yang tidak berkenaan)
Authorization of Scroll Collection / Courier of Scroll (delete whichever is not applicable)

Saya (Nama Pelajar) _____________________________________________________________ No. Tel : ___________________________________

I (Student Name) Phone No :
No. Kad Pengenalan/No. Passport: ____________________ Fakulti:____________________ No. Pendaftaran: ____________________
Indetification No./Passport No. Faculty : Registration No.

Dengan ini memberi kuasa kepada (Nama Wakil) _________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan/No. Passport (Wakil) ______________________________________ untuk mengambil skrol bagi pihak diri
saya. Saya akan bertanggungjawab sekiranya berlaku kehilangan atau kerosakan pada skrol tersebut. Bersama ini
disertakan salinan Kad Pengenalan/Passport saya dan wakil serta Slip Pemulangan Jubah (sebagai bukti)
*selepas Majlis Konvokesyen.

I hereby authorize (Representative’s name) _______________________________________________________________________________

Indentification Passport No. : _____________________________________________ to collect scroll on behalf of my self. I will be
Responsible in the event of loss or damage to the scroll. I hereby attached copy of our indentification
card/passport and my representative together with Gown Returnable Receipt (as proof) *after the
Convocation Ceremony.

Sekian, terima kasih.

Thank you.

Yang Benar,
Yours Sincerely,

_____________________________________
(Tandatangan)
(Signature)

CERTIFIED TO ISO 9001:2015 Cert. No. QMS 01100

PUSAT PEMBENTUKAN PENDIDIKAN LANJUTAN & PROFESSIONAL (UKMSHAPE)

Aras 2, Bangunan Wawasan, Universiti Kebangsaan Malaysia, 43600 UKM Bangi, Selangor Darul Ehsan Malaysia
Telefon: +603-8921 3376/4078 Faksimili: +603-8925 1391 E-mel: upppkp@ukm.edu.my Web: http://www.ukm.my/ukmshape
Mengilham Harapan, Mencipta Masa Depan • Inspiring Futures, Nurturing Possibilities
 WAJIB / MANDATORY

Sila lekatkan salinan Kad Pengenalan/Pasport Sila lekatkan Salinan Kad Pengenalan/Passport
(Pelajar) (Wakil)

Affix copy of ID card Affix copy of ID card

(Student) (representative’s)

Adalah dimaklumkan bahawa Universiti ini tidak akan bertanggungjawab sekiranya skrol hilang atau rosak
sewaktu dalam pengiriman pos. Oleh yang demikian, puan tidak boleh membuat sebarang tuntutan
gantirugi atau tuntutan lain daripada Universiti jika berlaku kehilangan atau kerosakan ke atas skrol
tersebut.

Please be informed that this University will not be responsible if the scroll is lost or damaged while in the mail
delivery. Therefore, you may not make any claim for damages or other claims from the University in the event
of loss or damage to the scroll.

PERHATIAN PENTING : Sila kemukakan borang permohonan beserta Salinan Kad Pengenalan/Pasport, salinan
Skrol/Ijazah (jika ada) dan resit rasmi bayaran proses RM10.00 (Dalam Malaysia) / RM150 (Luar Malaysia)
daripada UKMSHAPE yang dibayar atas nama UKMSHAPE kepada :-

IMPORTANT REMINDER : Please enclose a copy of your IC/Passport, copy of the degree certificate (if possible) and
the proof of payment of RM10.00 (within Malaysia) / RM150 (outside Malaysia) made payable to UKMSHAPE made
payable to UKMSHAPE to :-

**Semua bayaran dibuat atas nama “UKMSHAPE”, No. Acc : 8002233817 (CIMB Bank Berhad). Sila emel atau
sertakan bukti pembayaran bersama permohonan ini kepada accpkp@ukm.edu.my dan cc kepada
upppkp@ukm.edu.my.
(**All payment shall be made to “UKMSHAPE”, Acc No. : 8002233817 (CIMB Bank Berhad), Swift Code :CIBBMYKL.
Please enclose your proof of payment with this application.)

ALAMAT SEKIRANYA MINTA DIPOSKAN:

Address if scroll need to be couriered:

MS ISO 9001:2015 Cert. No. QMS 01100

PUSAT PEMBENTUKAN PENDIDIKAN LANJUTAN & PROFESSIONAL (UKMSHAPE)

Aras 2, Bangunan Wawasan, Universiti Kebangsaan Malaysia, 43600 UKM Bangi, Selangor Darul Ehsan Malaysia
Telefon: +603-8921 3376/4078 Faksimili: +603-8925 1391 E-mel: upppkp@ukm.edu.my Web: http://www.ukm.edu.my/ukmshape
Mengilham Harapan, Mencipta Masa Depan • Inspiring Futures, Nurturing Possibilities
 CERTIFIED TO ISO 9001:2015 Cert. No. QMS 01100

PUSAT PEMBENTUKAN PENDIDIKAN LANJUTAN & PROFESSIONAL (UKMSHAPE)

Aras 2, Bangunan Wawasan, Universiti Kebangsaan Malaysia, 43600 UKM Bangi, Selangor Darul Ehsan Malaysia
Telefon: +603-8921 3376/4078 Faksimili: +603-8925 1391 E-mel: upppkp@ukm.edu.my Web: http://www.ukm.my/ukmshape
Mengilham Harapan, Mencipta Masa Depan • Inspiring Futures, Nurturing Possibilities