SỞ Y TẾ HÀ NỘI

HANOI DEPARTMENT OF HEALTH

TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT
HANOI CENTER FOR DISEASE CONTROL
Địa chỉ Address: 70 Nguyễn Chi Thanh, Đống Đa, Hà Nội
Tel: 0243.773.0178, Email: khoaxetnghiem ytdphn@gmail.com

PHIẾU KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM

TEST REPORT
Mã bệnh phẩm: ..........
1. Họ và tên:....................................................................................................................................
1.1. Số CCCD/CMND:................... Ngày cấp:.....................Nơi cấp:.........................
1.2. Năm sinh/Tuổi:...........................................................................................................................
1.3. Giới tỉnh: Nam Nữ
1.4. Nơi cư trú:..................................................................................................................................
2. Ngày khởi phát:..........................................................................................................................
3. Đơn vị gửi mâu:..........................................................................................................................
4. Thông tin bệnh phẩm:

Bệnh phẩm Lần lấy mẫu Ngày lấy mẫu Ngày nhận mẫu Tình trạng
thu thập mẫu khi nhận

5. Kết quả xét nghiệm:

TT Xét nghiệm Kỹ thuật xét Lần xét Ngày thực Kết quả

nghiệm nghiệm hiện xét nghiệm

6. Kết luận:........................................................................................................................................
Hà Nội, ngày ... tháng ... năm 2021
PHÒNG KIỂM NGHIỆM KHOA XÉT NGHIỆM KT. GIÁM ĐÓC
(ký tên và đóng dấu) (ký tên và đóng dấu) (ký tên và đóng dấu)