BORANG PENDAFTARAN eKASIH PERCUMA

Sila masukkan butiran anda untuk diproses oleh

Unit Penyelarasan Pelaksanaan, Jabatan Perdana Menteri

1 a) NAMA KETUA ISI RUMAH (KIR)* : .................................................................................... BANTUAN YANG DIPOHON

b) NAMA PANGGILAN : .................................................................................... [ ] Bina Baru (PBR)

2 NO K/P BARU* : .................................................................................... [ ] Baik Pulih (PBR)

3 JUMLAH PENDAPATAN TAHUNAN [ ] Program Peningkatan Pendapatan

ISI RUMAH (RM)* : .................................................................................... ........................................................

4 BILANGAN ISI RUMAH : .................................................................................... [ ] Azam Tani

5 ALAMAT LENGKAP : .................................................................................... [ ] Azam Niaga

: .................................................................................... [ ] Azam Kerja

: .................................................................................... [ ] Bantuan Sewa Rumah

6 POSKOD : ....................................................................................

7 NEGERI* : ....................................................................................
8 DAERAH PENTADBIRAN* : ....................................................................................

9 MUKIM* : ....................................................................................
10 NO. TEL : ....................................................................................

Butiran bertanda (*) wajib diisi

PENGAKUAN
Saya mengaku semua maklumat dalm borang ini adalah benar dan diberikan secara sukarela. Saya bersetuju untuk membenarkan
semua maklumat yang terkandung di dalm borang ini digunakan bagi apa sahaja tujuan rasmi kerajaan dan kerajaan berhak untuk
menzahirkan maklumat tersebut kepada mana-mana pihak ketiga.

MAKLUMAN
Sebarang penyaluran bantuan kepada pemohon hanya tertakluk kepada status pemohon.

DILAPORKAN OLEH JKKK

NAMA : .............................................................................. COP JKKK
ALAMAT : ..............................................................................
: ..............................................................................
NO. TEL : ..............................................................................
TARIKH : ..............................................................................

DISOKONG OLEH PENGHULU

NAMA : .............................................................................. COP PENGHULU
ALAMAT : ..............................................................................
: ..............................................................................
NO. TEL : ..............................................................................
TARIKH : ..............................................................................

DISAHKAN DALAM MESYUARAT FOCUS GROUP DAERAH

Saya memperaku dan mengesahkan KIR diatas adalah *LAYAK/TIDAK LAYAK DIBANCI dan telah dipersetujui oleh Mesyuarat
Focus Group Daerah Bil.................. pada tarikh .............................. atas sebab-sebab berikut :
.............................................................................. TANDATANGAN DAN COP PENGESAHAN
..............................................................................
........................................................................

TARIKH : .............................. NAMA : ........................................................................

JAWATAN : ........................................................................