BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

PPD PETALING UTAMA, BLOK PODIUM, KELANA BUSINESS CENTRE, KELANA

JAYA, 47301 PETALING JAYA, SELANGOR

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITI PERTANDINGAN WALKING FOOTBALL 2018

TEMPAT AKTIVITI GELANGGANG FUTSAL KOLEJ 1, UNIVERSITI MALAYA

PERINGKAT AKTIVITI PPD PETALING UTAMA

22/9/2018 (SABTU) 23/2/2018 (AHAD)
TARIKH MULA TARIKH AKHIR
8.00- 5.00 petang 8.00 – 12.00 tgh
NAMA PENUH MURID

JANTINA PEREMPUAN KETURUNAN MELAYU AGAMA ISLAM

NO.INS TAKAFUL
NO.KP / SL (Dapatkan daripada pihak
sekolah)

NO.TEL. RUMAH NO. TELEFON BIMBIT

REKOD PERUBATAN

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

Sila Tandakan ( √ ) jika ‘Ya’ dan ( X ) jika ‘TIDAK’ pada petak yang berkenaan:

Pernah dilakukan pembedahan pada

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk ?
tubuh badan ?
Pernah mengalami sakit sawan
Pernah bermasalah pernafasan atau asma ?
(epilepsy)?
Pernah alami Diabetes atau tekanan
Alahan pada bias, ubatan atau air laut ?
darah tinggi ?
Pernah alami kecederaan pada tulang ? Pernah mabuk laut atau pergerakan ?

Pernah alami sakit jantung ? Pernah alami masalah buah pinggang ?

Pernahkah anda, dalam masa satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit
ataupun cirit-birit ?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

** Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tandatangan Peserta:…………………………… Disahkan oleh Guru Besar……………………..

Nama ( ) ( Cop Guru Besar)

Tarikh : …………………………… Tarikh : ……………………………

 BORANG AKUAN KEBENARAN WARIS MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
PPD PETALING UTAMA,BLOK PODIUM, KELANA BUSINESS CENTRE,KELANA JAYA,
47301 PETALING JAYA, SELANGOR

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya .................................................................No. Kad Pengenalan :..................................

Beralamat di .........................................................................................................................

No. Telefon : ............................ mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid :..............................................................................................

Darjah /Tingkatan : ....................... No. Kad Pengenalan/ Sijil lahir : ................

Sekolah : .............................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/ jagaan saya untuk
menyertai :

Nama Program : PERTANDINGAN WALKING FOOTBALL 2018

Tarikh Program : 22/9/2018 – 23/9/2018 ( Sabtu dan Ahad)

Tempat Program : Gelanggang futsal Kolej Kediaman Pertama Universiti Malaya

Anjuran : PPD PETALING UTAMA

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/ Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/ jagaan saya terganggu dalam masa latihan/ perkhemahan atau perjalanan/ semasa
program, maka saya dengan penuh hati membenarkan Guru/ Pegawai/ Urusetia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA/ TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/ berjangkit. Nyatakan (jika ada) ...........................................*potong yang berkenaan.

4. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : ............................ Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga/ Waris : ..................................

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di
atas adalah benar.

Tarikh : ..............Tandatangan Saksi :...........................Nama :......................................

No. Kad Pengenalan : .........................................................

Disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar : ..................................

Cop Rasmi Nama dan Jawatan