Puskesmas : ALAS BARAT

Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 P-5HTJDMV8
2 P-38MFT6N7
3 P-30CTSL45
4 P-46102MPK
5 P-BSW5DBXR
6 P-7C3BYOKO
7 P-0GD43ESX
8 P-0GCSVGTM
9 P-0G94AACA
10 P-0GA38000
11 P-0H2AP7ME
12 P-0G5BDI5R
13 P-51Q7C7CK
5204061004780003
5204174107570002
5204174209100002
5204170912070002
5207025202150001
5204130107990044
5204174709130001
5204171107140001
5204054104140001
5204170705150002
5204051205140003
5204050707130001
5204176612690002

Puskesmas : ALAS BARAT

Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 Q-002RY5MW 5204175104150001
2 Q-002RY5NL 5204056502140001
3 Q-002RYSMY 5204055905150001
4 Q-002RY5N9 52041763001150001
5 Q-002RYSM5 5204176603140001
6 Q-002RYSMR 5204172106120001
7 Q-002RYSNI 5204054702150002
8 Q-002RYSN3 5204054904150002
9 Q-002RY5N8 5204055602140001
10 Q-002KYS04 5204051504140001
11 Q-002RYSNZ 5204054406130001
12 Q-002RYSNP 5204176501150001
13 Q-002RYWSW 5204176712110002
14 Q-002UPMP1 5204173003960001
15 Q-002UEG17 5204221505760001
16 Q-002U778K 5204202309760001
17 Q-002TTSL6 5204175112140002
18 Q-002TTSKO 5204176808130001
19 Q-002TG8DT 5204172306140001
20 Q-002TFV38 5204175903140002
21 Q-002TG8DX 5204171502150002
22 Q-002UEG17 5204221505760001
23 Q-002TFV3D 5204176809140001
24 Q-002TFV34 5204222310110002
25 Q-002TF3B 5204171909140001
26 Q-002TFV3A 5204171405150001
27 Q-002R1SVI 5204175908140001
28 Q-002R1SCM 5204172111120002
29 Q-002R34TV 5204174906140001
30 Q-002R2IPV 5204174212140001
31 Q-002R34ZC 5204172404130001
32 Q-002RZFZ6 5204174703140002
33 Q-002U4CV1 5203110108750001
34 Q-002R4LC7 5204171503140001
35 Q-002R1SWD 5204171109150002
36 Q-002R1SAM 5204175905120001
37 Q-002R2Y7N 520417201100001
38 Q-002UOZ2M 5204170405770005
39 Q-002UC406 2171112910030002
40 Z-8648127A 5204171008420001
41 Q-001F71ON 5204177112750020
42 Q-002VC435 5204174504030001
43 Z-0001K9JJ 5204175110670001
44 Q-002OMPL5 5204050508610001
45 Q-002DRXXG 5204170706840001
46 Q-002U1R5F 5204172006770001
47 Q-002IYMO5 5204175407070002
48 Q-002UBBFXY 5206185708001004
49 Q-002UKOPG 5206034808981006
50 Q-002U4CV1 5203110108750001
51 Q-002IYM1Q 5207050302090001
52 Q-002UOZ3N 5204171203790001
Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022
 NO NO. REGISTRASI NIK

1 UU-007NZ19 5204176708700002
2 UU-010NYBN 5204170511850001
3 UU-010NTDQ 5204173112410003
4 UL-0031DW5 5204174107530005
5 UL-003171J 5204170107510002
6 UL-00317KG 5204170107600074
7 UL-003IDTF 5204173112560003
8 UU-00T2XO1 3507175707840001
9 UU-01ONSNP 5204174107590001
10 UU-01ONPCK 5204175205860001
11 UU-000DXAUI 5204177012690004
12 UU-0056EPH 5204170504800003
13 UU-01ONQC8 5204174807730001
14 UL-0031DVF 5204174107440012
15 UL-003IEAU 5204177012570001
16 UU-010TINO0 5204176001640001
17 UL-0031EOH 5204174407480001
18 UU-010NTCS 5204173112510006
19 UP-000KYQ2 1308070706830001
20 UU-00KJ68F 5204080911030002
21 UU-00KIZMV 5204082712930002
22 UU-010NYQ9 5204170410680002
23 UU-00DHSTT 5204174502820002
24 UU-010NM86 5204176901000001
25 UU-001A216 3171051011000007
26 UU-00569MK 5204055711640002
27 UU-00569P6 5204056608990002
28 UU-010NTW3 5204172805000002
 Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 11-02-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

IBRAHIM A. RASYID L 10-04-1978

FATIMAH P 7/1/1957
KHAIRUN NISA P 9/2/2010
SIGIT WIRAWATI L 12/9/2007
NABILA FEBRIANI P 12-02-2015
KETUT SELASA L 01-07-1999
DIRA AMELIA PEREMPUAN 07-09-2013
KHAIRIL INSANI RAMADHAN LAKI-LAKI 11-07-2014
HAIFA RAHMA PEREMPUAN 01-04-2014
MUHAMMAD FAHRI PEREMPUAN 07-05-2015
MUHAMMAD ROFIQ ALRIZKI LAKI-LAKI 12-05-2014
FARIZ NAUFAL ZAKARIAH LAKI-LAKI 07-07-2017
SULASTRI PEREMPUAN 26-12-1969

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

ALIFIYYAH NABILA AZZAHRA PEREMPUAN 11-04-2015

KHAULA UMAR PEREMPUAN 25-02-2014
FITRI LESTARI PEREMPUAN 19-05-2015
SOFYA WILDAYANTI PEREMPUAN 23-01-2015
ALANTA NURRIZQIYA PEREMPUAN 26-03-2014
AHMAD ALFASY MUHLIM LAKI-LAKI 21-06-2012
HAFIDZOH AZKIYARIZKI AL FARIZI LAKI-LAKI 07-02-2015
NUR RAFANDA PEREMPUAN 09-04-2015
KHALIFAH NANDA ARSYKO LAKI-LAKI 16-02-2014
HARITS ABDURAHMAN WINATA LAKI-LAKI 15-04-2014
NUHA CANTIKA PEREMPUAN 04-06-2013
ZAHIRA PEREMPUAN 25-01-2015
KHEFA ADE AYAFARAH ARIF PEREMPUAN 27-11-2011
WAWAN IRAWAN L 30-03-1996
SUHARLI LAKI-LAKI 15-05-1976
KAIMUDDIN LAKI-LAKI 23-09-1976
DESTI KAMESYA PUTRI PEREMPUAN 11-12-2014
RINDI AINI PEREMPUAN 28-08-2013
DIMAS ADI PUTRA L 23-06-2014
ADIBHA AZZAHRA P 19-03-2014
AHMAD ADNAN MAULANA L 15-02-2015
SUHARLI LAKI-LAKI 15-05-1976
SULIS KENATI P 28-09-2014
KARMA WIJAYA L 23-10-2011
ILHAM RUSDIANSYAH L 19-09-2014
ABDUL FAIZ L 14-05-2015
ILAL F L 19-8-2014
RIZKY ADITIA L 21-11-2012
ULFA DWI ARSYLIANA P 6/9/2014
RAISYA KAYLA P 2/12/2014
ELZA DIAFAQRI P 4/24/2013
MAHDA LENA A P 7/3/2014
MUHAMMAD FAUZI L 01-08-1975
NAWAF AL HUZAEN L 3/15/2014
AHMAD RIFALDI LAKI-LAKI 11-09-2015
ABRAR AFIA NUTARI L 5/19/2012
ALIF KHAERUL UMMA L 20-11-2010
MANSYUR L 04-05-1977
RANDI RAMADAN ALAMSYAH LAKI-LAKI 29-10-2003
HASANUDDIN LAKI-LAKI 10-08-1942
SUMIATI P 12/31/1975
SELTI SILVINA P 4/5/2003
SRI WETI P 10/11/1967
MUHAMMAD SAAT L 8/5/1961
SYAMSUL HIDAYAT L 6/7/1984
JAMALUDDIN L 6/3/1970
NOVIANA P 7/14/2007
NURUL SAKINAH P 17-08-1999
FITRI P 08-08-1998
MUHAMMAD FAUZI L 01-08-1975
MUHAMMAD SYAFRIL L 2/3/2009
MAHYUDDIN L 12-03-1979
NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

SITI RUKIAH P 27-08-1970

SYARAFUDDIN L 05-11-1985
ADAM LAKI-LAKI 31-12-1941
SITI AMINAH PEREMPUAN 01-07-1953
A. KADIR MAJID LAKI-LAKI 01-07-1951
M. YUSUF SYAMSUDDIN LAKI-LAKI 01-07-1960
ZAKARIAH L 12/31/1956
MARIANI P 7/17/1984
FATIMA P 7/1/1959
QURROTUL NURAINI P 5/12/1986
SALEHA P 12/30/1967
MUHAMMAD L 4/5/1980
SALBIAH P 7/8/1973
SITI SYAH P 7/1/1944
HAMIDA P 12/30/1957
MASTIKA P 1/20/1964
NURIMAN LAKI-LAKI 04-07-1948
ABDUL MANAF SABRANI LAKI-LAKI 31-12-1951
NURHAYATI HARAHAP PEREMPUAN 07-06-1983
RAMAN NOVAL DIANSYAH LAKI-LAKI 09-11-2003
ILHAM ADE KANTARI LAKI-LAKI 27-12-1993
SUDIRMAN LAKI-LAKI 04-10-1968
ROSILAWATI PEREMPUAN 05-02-1982
SASMITA SARI PEREMPUAN 29-01-2000
SOUZA PUTRA LAKI-LAKI 10-11-2000
SRI SUHAEMI PEREMPUAN 17-11-1964
SEZIA MARVIA PUTRI PEREMPUAN 26-08-1999
ARY AKBAR SUGISWADI LAKI-LAKI 28-05-2000
NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MA
GERAI VAKSIN PRES
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKAR

PEKERJAAN

TANI
IRT
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
TANI
PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
IRT

PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MA

GERAI VAKSIN PRES
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKAR

PEKERJAAN

PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH

PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
TANI
PETANI
PETANI
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PETANI
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
TANI
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
TANI
TANI
TANI
IRT
IRT
IRT
TANI
TANI
TANI
PELAJAR
WIRASWASTA
WIRASWASTA
TANI
PELAJAR
TANI
 PEKERJAAN

IRT
TANI
TANI
TANI
TANI
TANI
TANI
IRT
IRT
IRT
IRT
TANI
IRT
IRT
IRT
IRT
PETANI
PETANI
IRT
PELAJAR
WIRASWASTA
PETANI
IRT
IRT
WIRASWASTA
IRT
WIRASWASTA
PELAUT
PEKERJAAN
APORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MASYARAKAT DOSIS I DI KABUPATEN SUMBA
GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

MAPIN REA 082341489475

MAPIN REA 081909052920
MAPIN REA
MAPIN REA 087766647077
MAPIN KEBAK
GONTAR 082339190379
GONTAR 0822477180300
GONTAR 087766645559
GONTAR 083129342235
GONTAR 085333622944
GONTAR 085205207082
MAPIN BERU 082340529358

APORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MASYARAKAT DOSIS I DI KABUPATEN SUMBA

GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP
BPJS PBI

GONTAR 081805463799
GONTAR 085238883864
GONTAR 085333700168
GONTAR 085339041010
GONTAR 082340615780
GONTAR 083192894443
GONTAR 082359337546
GONTAR 087711418852
GONTAR 087754341923
GONTAR 087865924871
GONTAR 081915885918
GONTAR 087701653803
GONTAR 087863539100
MAPIN KEBAK
MAPIN KEBAK 085239619924
MAPIN KEBAK 085337091432
USAR MAPIN 081916848793
USAR MAPIN 081916848793
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
MAPIN KEBAK 085239619924
SDN HIJRAH 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 082339835873
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR 082339835873
MONTONG GADING 087765082370
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR 082339835873
LABUHAN MAPIN
MAPIN REA 083129758900
MAPIN REA 081236510045
MAPIN REA 085935657306
MAPIN REA 082339685606
MAPIN REA 0823400710312
MAPIN REA 085333808621 V
MAPIN REA 087861017771
MAPIN REA 083851587529
MAPIN REA 082342644800
MAPIN REA 085338631926
MAPIN REA 082185917669
MONTONG GADING 087765082370
MAPIN REA 082340893083
LABUHAN MAPIN
 KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

LABUHAN
USAR MAPIN 087753267845
MAPIN REA 081943249665
MAPIN REA 087855451117
MAPIN REA 087855451117
MAPIN REA 081909277228
MAPIN REA 082145477789
MAPIN REA
MAPIN REA
MAPIN REA 082341614631
MAPIN REA 087863757151
MAPIN REA 087876252991
MAPIN REA 085338926732
MAPIN REA 08533825893
MAPIN REA 08533399635
MAPIN REA 085237121544
MAPIN KEBAK 081907155988
MAPIN BERU 085333630688
MAPIN BERU 082146531429
MAPIN BERU
MAPIN BERU
MAPIN BERU 085316306888
MAPIN BERU 087703583474
MAPIN BERU 081337267651
MAPIN BERU 081916844440
MAPIN BERU 081339199023
MAPIN BERU 087760113066
LABUHAN MAPIN 0859175411854
 KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI
BUPATEN SUMBAWA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

PFIZER
PFIZER
PFIZER
PFIZER

PFIZER
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
PFIZER

BUPATEN SUMBAWA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
 SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
PFIZER
PFIZER
PFIZER
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
PFIZER
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
V SINOVAC
V SINOVAC
SINOVAC
V SINOVAC
SINOVAC
V SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
V SINOVAC
PFIZER
PFIZER
SINOVAC
SINOVAC
PFIZER
PFIZER
PFIZER
PFIZER
PFIZER
PFIZER
PFIZER
PFIZER

PFIZER
PFIZER
N BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC
N BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA
 DOSIS I DOSIS 2
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
08-03-2022 33040BD
3/8/2022 3/8/2022 33040BD
3/8/2022 3/8/2022 33040BD
3/8/2022 3/8/2022 33040BD
08-03-2022
08-03-2022 33040BD
08-03-2022 08-03-2022
08-03-2022 08-03-2022
08-03-2022 08-03-2022
08-03-2022 08-03-2022
08-03-2022 08-03-2022
08-03-2022 08-03-2022
08-07-2022 08-07-2022

DOSIS I DOSIS 2
TANGGAL SCREENING TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
 28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
08-03-2022
12-02-2022 12-02-2022 08-03-2022
10-01-2022 10-01-2022 FL5333 08-03-2022
08-02-2022 08-02-2022 08-03-2022
08-02-2022 08-02-2022 08-03-2022
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
12-02-2022 12-02-2022 08-03-2022
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
25/1/2022 25/1/2022 C202109194
25/1/2022 25/1/2022 C202109194
1/25/2022 1/25/2022
25/1/2022 25/1/2022 C202109194
1/25/2022 1/25/2022
25/1/2022 25/1/2022 C202109194
08-03-2022
1/25/2022 1/25/2022
25-01-2022 25-01-2022 C202109194
1/25/2022 1/25/2022
25/1/2022 25/1/2022 C202109194
08-03-2022
10-02-2022 08-03-2022
08-03-2022
10/18/2021 10/18/2021 202109153H 3/8/2022
2/10/2022 2/10/2022 FL5333 3/8/2022
1/31/2022 1/31/2022 FL5333 3/8/2022
1/18/2022 1/18/2022 FL5333 3/8/2022
12/23/2021 12/23/2021 FL5333 3/8/2022
2/9/2022 2/9/2022 FL5333 3/8/2022
1/5/2022 1/5/2022 FL5333 3/8/2022
3/8/2022
3/8/2022
08-03-2022
1/5/2022 1/5/2022 FL5333 3/8/2022
 DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
26-06-2021 24200221 24-07-2021
03-07-2021 24200721 07-09-2021
16-10-2021 202109153H 29-11-2021
05-05-2021 2400I921 09-06-2021
08-05-2021 24002521 09-06-2021
10-09-2021 202108122H 08-10-2021
10/18/2021 10/18/2021 202108122H 29-11-2021
9/10/2021 9/10/2021 202108122H 10/14/2021
10/18/2021 10/18/2021 202109153H 11/29/2021
10/4/2021 10/4/2021 202108174F 11/29/2021
7/12/2021 7/12/2021 24201321 18-8-2021
4/23/2021 4/23/2021 24001921 3-6-2021
10/4/2021 10/4/2021 202108174F 11/29/2021
3/7/2021 3/7/2021 24001921
10/4/2021 10/4/2021 202108174F 11/29/2021
10/8/2021 10/8/2021 202108122H 10/8/2021
20-05-2021 20-05-2021 24002921 22-04-2021

10-03-2021 10-03-2021 24000621 24-03-2021

24-03-2021 24-03-2021 24001321 07-04-2021
 DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI VAKSINASI
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
NO BATCH JUT), JELASKAN
ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA

202109204E

(DITUNDA/TIDA
DOSIS 2 K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
NO BATCH JUT), JELASKAN
ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
 LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
33040BD

33040BD

33040BD
33040BD
202109204E
202109204E
FL5333
FL5333
FL5333
FL5333
FL5333
FL5333
FL5333
FL5333
33040BD
FL5333
 KETERAN
GAN
(DITUNDA
/TIDAK
DOSIS 2 DOSIS 3 DIBERIKA
N/LANJUT
), KETERAN
MEREK VAKSIN
TANGGAL JELASKAN GAN
NO ALASAN
NO BATCH PEMBERIAN
BATCH BILA
VAKSINASI
DITUNDA/
24201421 PFIZER 08-03-2022 33040BD TIDAK
2021071351 PFIZER 08-03-2022 33040BD DIBERIKA
N
202109146P PFIZER 08-03-2022 33040BD
24003821 PFIZER 08-03-2022 33040BD
24002521 PFIZER 08-03-2022 33040BD
20210814OH PFIZER 08-03-2022 33040BD
202108144H PFIZER 8-3-2022 33040BD
202108144H PFIZER 3/8/2022 33040BD
202109146P PFIZER 3/8/2022 33040BD
202109146P PFIZER 3/8/2022 33040BD
24004821 PFIZER 8-3-2022 33040BD
24003821 PFIZER 8-3-2022 33040BD
202109146P PFIZER 8-3-2022 33040BD
24003821 PFIZER 8-3-2022 33040BD
202109146P PFIZER 3/8/2022 33040BD
202108140H PFIZER 3/8/2022 33040BD
2400321 08-03-2022 330401BD
08-03-2022
08-03-2022
08-03-2022
08-03-2022
08-03-2022
08-03-2022
08-03-2022
24001321 08-03-2022 33040BD
24001321 08-03-2022 33040BD
08-03-2022 33040BD
08-03-2022 33040BD
 KETERAN
GAN
(DITUNDA
/TIDAK
DOSIS 2 DOSIS 3 DIBERIKA
N/LANJUT
), KETERAN
MEREK VAKSIN
TANGGAL JELASKAN GAN
NO ALASAN
NO BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI BATCH BILA
DITUNDA/
TIDAK
DIBERIKA
N
 Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 P-5HTJDMV8 5204061004780003

Puskesmas : ALAS BARAT

Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 Q-002UOZ2M 5204170405770005
2 Q-002UOZ3N 5204171203790001
Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 UU-007NZ19 5204176708700002
NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

IBRAHIM A. RASYID L 10-04-1978

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

MANSYUR L 04-05-1977
MAHYUDDIN L 12-03-1979

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

SITI RUKIAH P 27-08-1970

 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI M
GERAI VAKSIN PRE
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKA

PEKERJAAN

TANI

PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI M

GERAI VAKSIN PRE
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKA

PEKERJAAN

TANI
TANI

PEKERJAAN

IRT
ELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MASYARAKAT DOSIS I DI KABUPATEN SUM
GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

ELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MASYARAKAT DOSIS I DI KABUPATEN SUM

GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP
BPJS PBI

LABUHAN MAPIN
LABUHAN MAPIN

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

LABUHAN
KABUPATEN SUMBAWA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

PFIZER

KABUPATEN SUMBAWA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

PFIZER
PFIZER

N BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

SINOVAC
 DOSIS I DOSIS 2
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
08-03-2022 33040BD

DOSIS I DOSIS 2
TANGGAL SCREENING TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
08-03-2022

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
26-06-2021 24200221 24-07-2021
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
NO BATCH JUT), JELASKAN
ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA

(DITUNDA/TIDA
DOSIS 2 K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
NO BATCH JUT), JELASKAN
ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
33040BD
KETERAN
GAN
(DITUNDA
/TIDAK
DOSIS 2 DOSIS 3 DIBERIKA
N/LANJUT
), KETERAN
MEREK VAKSIN
TANGGAL JELASKAN GAN
NO BATCH PEMBERIAN NO ALASAN
BATCH BILA
VAKSINASI
DITUNDA/
24201421 PFIZER 08-03-2022 33040BD TIDAK
DIBERIKA
N
 Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

Puskesmas : ALAS BARAT

Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 Q-002TTSL6 5204175112140002
2 Q-002TTSKO 5204176808130001
3 Q-002TG8DT 5204172306140001
4 Q-002TFV38 5204175903140002
5 Q-002TG8DX 5204171502150002
6 Q-002TFVWL 5203146003130002
7 Q-002TFV3D 5204176809140001
8 Q-002TFV34 5204222310110002
9 Q-002TF3B 5204171909140001
10 Q-002TFV3A 5204171405150001
11 Q-002R1SVI 5204175908140001
12 Q-002R1SCM 5204172111120002
13 Q-002R34TV 5204174906140001
14 Q-002R2IPV 5204174212140001
15 Q-002R34ZC 5204172404130001
16 Q-002RZFZ6 5204174703140002
17 Q-002R4LC7 5204171503140001
18 Q-002R1SWD 5204171109150002
19 Q-002R1SAM 5204175905120001
20 Q-002R2Y7N 520417201100001
15 Q-002UEG17 5204221505760001
 Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 UU-010NYBN 5204170511850001
NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

DESTI KAMESYA PUTRI PEREMPUAN 11-12-2014

RINDI AINI PEREMPUAN 28-08-2013
DIMAS ADI PUTRA L 23-06-2014
ADIBHA AZZAHRA P 19-03-2014
AHMAD ADNAN MAULANA L 15-02-2015
MARIA SYILFA P 20-03-2013
SULIS KENATI P 28-09-2014
KARMA WIJAYA L 23-10-2011
ILHAM RUSDIANSYAH L 19-09-2014
ABDUL FAIZ L 14-05-2015
ILAL F L 19-8-2014
RIZKY ADITIA L 21-11-2012
ULFA DWI ARSYLIANA P 6/9/2014
RAISYA KAYLA P 2/12/2014
ELZA DIAFAQRI P 4/24/2013
MAHDA LENA A P 7/3/2014
NAWAF AL HUZAEN L 3/15/2014
AHMAD RIFALDI LAKI-LAKI 11-09-2015
ABRAR AFIA NUTARI L 5/19/2012
ALIF KHAERUL UMMA L 20-11-2010
SUHARLI LAKI-LAKI 15-05-1976
NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

SYARAFUDDIN L 05-11-1985
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MA
GERAI VAKSIN PRES
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKAR

PEKERJAAN

GERAI VAKSIN PRES

BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKAR

PEKERJAAN

PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PETANI
 PEKERJAAN

TANI
APORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MASYARAKAT DOSIS I DI KABUPATEN SUMBA
GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

GERAI VAKSIN PRESISI

BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

USAR MAPIN 081916848793

USAR MAPIN 081916848793
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN HIJRAH 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 087877090933
SDN GELAMPAR 082339835873
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR 082339835873
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR
SDN GELAMPAR 082340928445
SDN GELAMPAR 082339835873
USAR MAPIN 085239619924
 KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

USAR MAPIN 087753267845

BUPATEN SUMBAWA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
V SINOVAC
V SINOVAC
SINOVAC
V SINOVAC
SINOVAC
V SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
V SINOVAC
PFIZER
N BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

SINOVAC
 DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
VAKSINASI NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
08-02-2022 08-02-2022 08-03-2022
08-02-2022 08-02-2022 08-03-2022
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
05-02-2022 05-02-2022 202111228F
25/1/2022 25/1/2022 C202109194
25/1/2022 25/1/2022 C202109194
1/25/2022 1/25/2022
25/1/2022 25/1/2022 C202109194
1/25/2022 1/25/2022
25/1/2022 25/1/2022 C202109194
1/25/2022 1/25/2022
25-01-2022 25-01-2022 C202109194
1/25/2022 1/25/2022
25/1/2022 25/1/2022 C202109194
12-02-2022 12-02-2022 08-03-2022
 DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
03-07-2021 24200721 07-09-2021
 KETERANGAN
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
NO BATCH ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN

KETERANGAN
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN KETERANGAN
JUT), JELASKAN
NO BATCH ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN
 KETERAN
GAN
(DITUNDA
/TIDAK
DOSIS 2 DOSIS 3 DIBERIKA
N/LANJUT
), KETERAN
MEREK VAKSIN
TANGGAL JELASKAN GAN
NO BATCH PEMBERIAN NO BATCH ALASAN
VAKSINASI BILA
DITUNDA/
2021071351 PFIZER 08-03-2022 33040BD TIDAK
DIBERIKA
N
 Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

Puskesmas : ALAS BARAT

Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 Q-002U4CV1 5203110108750001

Puskesmas : ALAS BARAT

Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

MUHAMMAD FAUZI L 01-08-1975

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MA
GERAI VAKSIN PRES
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKAR

PEKERJAAN

GERAI VAKSIN PRES

BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKAR

PEKERJAAN

TANI

PEKERJAAN
APORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MASYARAKAT DOSIS I DI KABUPATEN SUMBA
GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

GERAI VAKSIN PRESISI

BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

MONTONG GADING 087765082370

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI
BUPATEN SUMBAWA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA
 DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
08-03-2022

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI VAKSINASI
 KETERANGAN
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
NO BATCH ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN

KETERANGAN
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
NO BATCH ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN
33040BD

KETERAN
GAN
(DITUNDA
/TIDAK
DOSIS 2 DOSIS 3 DIBERIKA
N/LANJUT
), KETERAN
MEREK VAKSIN
TANGGAL JELASKAN GAN
NO ALASAN
NO BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI BATCH BILA
DITUNDA/
TIDAK
DIBERIKA
N
 Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 P-38MFT6N7
2 P-30CTSL45
3 P-46102MPK
4 P-BSW5DBXR
Puskesmas
Tanggal
5204174107570002
5204174209100002
5204170912070002
5207025202150001
: ALAS BARAT
: 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 Q-002UC406 2171112910030002
2 Z-8648127A 5204171008420001
3 Q-001F71ON 5204177112750020
4 Q-002VC435 5204174504030001
5 Z-0001K9JJ 5204175110670001
6 Q-002OMPL5 5204050508610001
7 Q-002DRXXG 5204170706840001
8 Q-002U4CV1 5203110108750001
9 Q-002UBBFXY 5206185708001004
10 Q-002UKOPG 5206034808981006
11 Q-002U1R5F 5204172006770001
12 Q-002IYMO5 5204175407070002
13 Q-002IYM1Q 5207050302090001
Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 UU-010NTDQ 5204173112410003
2 UL-0031DW5 5204174107530005
3 UL-003171J 5204170107510002
4 UL-00317KG 5204170107600074
5 UL-003IDTF 5204173112560003
6 UU-00T2XO1 3507175707840001
7 UU-01ONSNP 5204174107590001
8 UU-01ONPCK 5204175205860001
9 UU-000DXAUI 5204177012690004
10 UU-0056EPH 5204170504800003
11 UU-01ONQC8 5204174807730001
12 UL-0031DVF 5204174107440012
13 UL-003IEAU 5204177012570001
14 UU-010TINO0 5204176001640001
NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

FATIMAH P 7/1/1957
KHAIRUN NISA P 9/2/2010
SIGIT WIRAWATI L 12/9/2007
NABILA FEBRIANI P 12-02-2015

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

RANDI RAMADAN ALAMSYAH LAKI-LAKI 29-10-2003

HASANUDDIN LAKI-LAKI 10-08-1942
SUMIATI P 12/31/1975
SELTI SILVINA P 4/5/2003
SRI WETI P 10/11/1967
MUHAMMAD SAAT L 8/5/1961
SYAMSUL HIDAYAT L 6/7/1984
MUHAMMAD FAUZI L 01-08-1975
NURUL SAKINAH P 17-08-1999
FITRI P 08-08-1998
JAMALUDDIN L 6/3/1970
NOVIANA P 7/14/2007
MUHAMMAD SYAFRIL L 2/3/2009

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

ADAM LAKI-LAKI 31-12-1941

SITI AMINAH PEREMPUAN 01-07-1953
A. KADIR MAJID LAKI-LAKI 01-07-1951
M. YUSUF SYAMSUDDIN LAKI-LAKI 01-07-1960
ZAKARIAH L 12/31/1956
MARIANI P 7/17/1984
FATIMA P 7/1/1959
QURROTUL NURAINI P 5/12/1986
SALEHA P 12/30/1967
MUHAMMAD L 4/5/1980
SALBIAH P 7/8/1973
SITI SYAH P 7/1/1944
HAMIDA P 12/30/1957
MASTIKA P 1/20/1964
 PEKERJAAN

IRT
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR

PEKERJAAN

TANI
TANI
IRT
IRT
IRT
TANI
TANI
TANI
WIRASWASTA
WIRASWASTA
TANI
PELAJAR
PELAJAR

PEKERJAAN

TANI
TANI
TANI
TANI
TANI
IRT
IRT
IRT
IRT
TANI
IRT
IRT
IRT
IRT
 KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

MAPIN REA 082341489475

MAPIN REA 081909052920
MAPIN REA
MAPIN REA 087766647077

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

MAPIN REA 083129758900

MAPIN REA 081236510045
MAPIN REA 085935657306
MAPIN REA 082339685606
MAPIN REA 0823400710312
MAPIN REA 085333808621 V
MAPIN REA 087861017771
MONTONG GADING 087765082370
MAPIN REA 085338631926
MAPIN REA 082185917669
MAPIN REA 083851587529
MAPIN REA 082342644800
MAPIN REA 082340893083

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

MAPIN REA 081943249665

MAPIN REA 087855451117
MAPIN REA 087855451117
MAPIN REA 081909277228
MAPIN REA 082145477789
MAPIN REA
MAPIN REA
MAPIN REA 082341614631
MAPIN REA 087863757151
MAPIN REA 087876252991
MAPIN REA 085338926732
MAPIN REA 08533825893
MAPIN REA 08533399635
MAPIN REA 085237121544
 PENCATATAN DAN PE

N BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

PFIZER
PFIZER
PFIZER

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

PFIZER
SINOVAC
SINOVAC
PFIZER
PFIZER
PFIZER
PFIZER

PFIZER
PFIZER
PFIZER
PFIZER
PFIZER

N BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI TENAGA GURU,

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TGL PEMBERIAN TGL PEMBERIAN
NO. BATCH
VAKSINASI VAKSINASI

3/8/2022 3/8/2022 33040BD

3/8/2022 3/8/2022 33040BD
3/8/2022 3/8/2022 33040BD
08-03-2022

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING TGL PEMBERIAN TANGGAL PEMBERIAN

NO. BATCH
VAKSINASI VAKSINASI

10-02-2022 08-03-2022
08-03-2022
10/18/2021 10/18/2021 202109153H 3/8/2022
2/10/2022 2/10/2022 FL5333 3/8/2022
1/31/2022 1/31/2022 FL5333 3/8/2022
1/18/2022 1/18/2022 FL5333 3/8/2022
12/23/2021 12/23/2021 FL5333 3/8/2022
08-03-2022
3/8/2022
3/8/2022
2/9/2022 2/9/2022 FL5333 3/8/2022
1/5/2022 1/5/2022 FL5333 3/8/2022
1/5/2022 1/5/2022 FL5333 3/8/2022

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TGL PEMBERIAN TANGGAL PEMBERIAN
NO. BATCH
VAKSINASI VAKSINASI

16-10-2021 202109153H 29-11-2021

05-05-2021 2400I921 09-06-2021
 08-05-2021 24002521 09-06-2021
10-09-2021 202108122H 08-10-2021
10/18/2021 10/18/2021 202108122H 29-11-2021
9/10/2021 9/10/2021 202108122H 10/14/2021
10/18/2021 10/18/2021 202109153H 11/29/2021
10/4/2021 10/4/2021 202108174F 11/29/2021
7/12/2021 7/12/2021 24201321 18-8-2021
4/23/2021 4/23/2021 24001921 3-6-2021
10/4/2021 10/4/2021 202108174F 11/29/2021
3/7/2021 3/7/2021 24001921
10/4/2021 10/4/2021 202108174F 11/29/2021
10/8/2021 10/8/2021 202108122H 10/8/2021
I BAGI TENAGA GURU, MASYARAKAT DOSIS I DAN II DI KABUPATEN SUMBAWA
GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

DOSIS 2 DOSIS 2

TANGGAL PEMBERIAN
NO. BATCH NO BATCH
VAKSINASI

202109204E

DOSIS 2 KETERANGAN
(DITUNDA/TIDAK
DIBERIKAN/LANJUT),
NO BATCH JELASKAN ALASAN BILA
DITUNDA/TIDAK
DIBERIKAN KET

33040BD
202109204E
202109204E
FL5333
FL5333
FL5333
FL5333
33040BD
FL5333
FL5333
FL5333
FL5333
FL5333

DOSIS 2 DOSIS 3

MEREK VAKSIN
TANGGAL PEMBERIAN
NO BATCH NO BATCH
VAKSINASI

202109146P PFIZER 08-03-2022 33040BD

24003821 PFIZER 08-03-2022 33040BD
24002521 PFIZER 08-03-2022 33040BD
20210814OH PFIZER 08-03-2022 33040BD
202108144H PFIZER 8-3-2022 33040BD
202108144H PFIZER 3/8/2022 33040BD
202109146P PFIZER 3/8/2022 33040BD
202109146P PFIZER 3/8/2022 33040BD
24004821 PFIZER 8-3-2022 33040BD
24003821 PFIZER 8-3-2022 33040BD
202109146P PFIZER 8-3-2022 33040BD
24003821 PFIZER 8-3-2022 33040BD
202109146P PFIZER 3/8/2022 33040BD
202108140H PFIZER 3/8/2022 33040BD
PATEN SUMBAWA
I VAKSIN PRESISI
RA UNTUK NEGERI

KETERANGAN
(DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN

KETERANGAN
(DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN
 Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 P-7C3BYOKO 5204130107990044

Puskesmas : ALAS BARAT

Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 Q-002UPMP1 5204173003960001
2 Q-002UEG17 5204221505760001
3 Q-002U778K 5204202309760001
Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 UL-0031EOH 5204174407480001
NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

KETUT SELASA L 01-07-1999

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

WAWAN IRAWAN L 30-03-1996

SUHARLI LAKI-LAKI 15-05-1976
KAIMUDDIN LAKI-LAKI 23-09-1976

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

NURIMAN LAKI-LAKI 04-07-1948

 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI M
GERAI VAKSIN PRE
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKA

PEKERJAAN

TANI
PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI M
GERAI VAKSIN PRE
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKA

PEKERJAAN

TANI
PETANI
PETANI

PEKERJAAN

PETANI
ELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MASYARAKAT DOSIS I DI KABUPATEN SUM
GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

MAPIN KEBAK
ELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI MASYARAKAT DOSIS I DI KABUPATEN SUM
GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

MAPIN KEBAK
MAPIN KEBAK 085239619924
MAPIN KEBAK 085337091432

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

MAPIN KEBAK 081907155988

KABUPATEN SUMBAWA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

PFIZER
KABUPATEN SUMBAWA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

PFIZER
PFIZER
PFIZER

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

SINOVAC
 DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
08-03-2022 33040BD

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
08-03-2022
12-02-2022 12-02-2022 08-03-2022
10-01-2022 10-01-2022 FL5333 08-03-2022

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI

20-05-2021 20-05-2021 24002921 22-04-2021

 KETERANGAN
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
NO BATCH ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN

KETERANGAN
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
NO BATCH ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN
33040BD

KETERAN
GAN
(DITUNDA
/TIDAK
DOSIS 2 DOSIS 3 DIBERIKA
N/LANJUT
), KETERAN
TANGGAL JELASKAN GAN
NO BATCH PEMBERIAN NO BATCH ALASAN
VAKSINASI BILA
DITUNDA/
2400321 08-03-2022 330401BD TIDAK
DIBERIKA
N
 Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 P-0GD43ESX
2 P-0GCSVGTM
3 P-0G94AACA
4 P-0GA38000
5 P-0H2AP7ME
6 P-0G5BDI5R
5204174709130001
5204171107140001
5204054104140001
5204170705150002
5204051205140003
5204050707130001

Puskesmas : ALAS BARAT

Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 Q-002RY5MW 5204175104150001
2 Q-002RY5NL 5204056502140001
3 Q-002RYSMY 5204055905150001
4 Q-002RY5N9 52041763001150001
5 Q-002RYSM5 5204176603140001
6 Q-002RYSMR 5204172106120001
7 Q-002RYSNI 5204054702150002
8 Q-002RYSN3 5204054904150002
9 Q-002RY5N8 5204055602140001
10 Q-002KYS04 5204051504140001
11 Q-002RYSNZ 5204054406130001
12 Q-002RYSNP 5204176501150001
13 Q-002RYWSW 5204176712110002
Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022
NO NO. REGISTRASI NIK
 PENCAT

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

DIRA AMELIA PEREMPUAN 07-09-2013

KHAIRIL INSANI RAMADHAN LAKI-LAKI 11-07-2014
HAIFA RAHMA PEREMPUAN 01-04-2014
MUHAMMAD FAHRI PEREMPUAN 07-05-2015
MUHAMMAD ROFIQ ALRIZKI LAKI-LAKI 12-05-2014
FARIZ NAUFAL ZAKARIAH LAKI-LAKI 07-07-2017
PENCAT

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

ALIFIYYAH NABILA AZZAHRA PEREMPUAN 11-04-2015

KHAULA UMAR PEREMPUAN 25-02-2014
FITRI LESTARI PEREMPUAN 19-05-2015
SOFYA WILDAYANTI PEREMPUAN 23-01-2015
ALANTA NURRIZQIYA PEREMPUAN 26-03-2014
AHMAD ALFASY MUHLIM LAKI-LAKI 21-06-2012
HAFIDZOH AZKIYARIZKI AL FARIZI LAKI-LAKI 07-02-2015
NUR RAFANDA PEREMPUAN 09-04-2015
KHALIFAH NANDA ARSYKO LAKI-LAKI 16-02-2014
HARITS ABDURAHMAN WINATA LAKI-LAKI 15-04-2014
NUHA CANTIKA PEREMPUAN 04-06-2013
ZAHIRA PEREMPUAN 25-01-2015
KHEFA ADE AYAFARAH ARIF PEREMPUAN 27-11-2011
NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI TENAGA GURU
GERAI VAKSIN PRES
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKAR

PEKERJAAN

PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH

PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SD IT MUTIARA SUNNAH
PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI TENAGA GURU
GERAI VAKSIN PRES
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKAR

PEKERJAAN

PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH

PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PELAJAR SDIT MUTIARA SUNNAH
PEKERJAAN
ELAYANAN VAKSINASI BAGI TENAGA GURU, MASYARAKAT DOSIS I DAN II DI KABUP
GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

GONTAR 082339190379
GONTAR 0822477180300
GONTAR 087766645559
GONTAR 083129342235
GONTAR 085333622944
GONTAR 085205207082
ELAYANAN VAKSINASI BAGI TENAGA GURU, MASYARAKAT DOSIS I DAN II DI KABUP
GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

GONTAR 081805463799
GONTAR 085238883864
GONTAR 085333700168
GONTAR 085339041010
GONTAR 082340615780
GONTAR 083192894443
GONTAR 082359337546
GONTAR 087711418852
GONTAR 087754341923
GONTAR 087865924871
GONTAR 081915885918
GONTAR 087701653803
GONTAR 087863539100
 KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI
DAN II DI KABUPATEN SUMBAWA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
DAN II DI KABUPATEN SUMBAWA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
SINOVAC
ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA
 DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
08-03-2022 08-03-2022
08-03-2022 08-03-2022
08-03-2022 08-03-2022
08-03-2022 08-03-2022
08-03-2022 08-03-2022
08-03-2022 08-03-2022

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
28-01-2022 28-01-2022 C202109194
 DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
 KETERANGAN
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
NO BATCH ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN

KETERANGAN
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
NO BATCH ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
LANJUT
 KETERAN
GAN
(DITUNDA
/TIDAK
DOSIS 2 DOSIS 3 DIBERIKA
N/LANJUT
), KETERAN
MEREK VAKSIN
TANGGAL JELASKAN GAN
NO ALASAN
NO BATCH PEMBERIAN
BATCH BILA
VAKSINASI
DITUNDA/
TIDAK
DIBERIKA
N
 Puskesmas : ALAS BARAT
Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 P-51Q7C7CK 5204176612690002

Puskesmas : ALAS BARAT

Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

Puskesmas : ALAS BARAT

Tanggal : 08-03-2022

NO NO. REGISTRASI NIK

1 UU-010NTCS 5204173112510006
2 UP-000KYQ2 1308070706830001
3 UU-00KJ68F 5204080911030002
4 UU-00KIZMV 5204082712930002
5 UU-010NYQ9 5204170410680002
6 UU-00DHSTT 5204174502820002
7 UU-010NM86 5204176901000001
8 UU-001A216 3171051011000007
9 UU-00569MK 5204055711640002
10 UU-00569P6 5204056608990002
 PENCATA

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

SULASTRI PEREMPUAN 26-12-1969

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

NAMA PENERIMA VAKSIN (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR

ABDUL MANAF SABRANI LAKI-LAKI 31-12-1951

NURHAYATI HARAHAP PEREMPUAN 07-06-1983
RAMAN NOVAL DIANSYAH LAKI-LAKI 09-11-2003
ILHAM ADE KANTARI LAKI-LAKI 27-12-1993
SUDIRMAN LAKI-LAKI 04-10-1968
ROSILAWATI PEREMPUAN 05-02-1982
SASMITA SARI PEREMPUAN 29-01-2000
SOUZA PUTRA LAKI-LAKI 10-11-2000
SRI SUHAEMI PEREMPUAN 17-11-1964
SEZIA MARVIA PUTRI PEREMPUAN 26-08-1999
PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN VAKSINASI BAGI TENAGA GURU
GERAI VAKSIN PRES
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKAR

PEKERJAAN

IRT

BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKAR

PEKERJAAN

PEKERJAAN

PETANI
IRT
PELAJAR
WIRASWASTA
PETANI
IRT
IRT
WIRASWASTA
IRT
WIRASWASTA
LAYANAN VAKSINASI BAGI TENAGA GURU, MASYARAKAT DOSIS I DAN II DI KABUPA
GERAI VAKSIN PRESISI
BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

MAPIN BERU 082340529358

BHAKTI KESEHATAN BHAYANGKARA UNTUK NEGERI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

KEPERSERTAAN BPJS (TULIS "

ALAMAT (SESUAI KTP) NO. HP

BPJS PBI

MAPIN BERU 085333630688

MAPIN BERU 082146531429
MAPIN BERU
MAPIN BERU
MAPIN BERU 085316306888
MAPIN BERU 087703583474
MAPIN BERU 081337267651
MAPIN BERU 081916844440
MAPIN BERU 081339199023
MAPIN BERU 087760113066
AN II DI KABUPATEN SUMBAWA

N BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

PFIZER

N BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

ERSERTAAN BPJS (TULIS "YA" PADA KOLOM YANG SESUAI)

MEREK VAKSIN
BPJS NON PBI NON ANGGOTA

SINOVAC
SINOVAC
 DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI
08-07-2022 08-07-2022

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
VAKSINASI NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI

DOSIS I DOSIS 2

TANGGAL SCREENING
TANGGAL
TGL PEMBERIAN
NO. BATCH PEMBERIAN
VAKSINASI
VAKSINASI

10-03-2021 10-03-2021 24000621 24-03-2021

24-03-2021 24-03-2021 24001321 07-04-2021
 KETERANGAN
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
NO BATCH ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN

KETERANGAN
DOSIS 2 (DITUNDA/TIDA
K
DIBERIKAN/LAN
KETERANGAN
JUT), JELASKAN
NO BATCH ALASAN BILA
DITUNDA/TIDA
K DIBERIKAN

KETERAN
GAN
(DITUNDA
/TIDAK
DOSIS 2 DOSIS 3 DIBERIKA
N/LANJUT
), KETERAN
MEREK VAKSIN JELASKAN GAN
TANGGAL
NO ALASAN
NO BATCH PEMBERIAN
BATCH BILA
VAKSINASI
DITUNDA/
08-03-2022 TIDAK
DIBERIKA
08-03-2022 N
08-03-2022
08-03-2022
08-03-2022
08-03-2022
08-03-2022
24001321 08-03-2022 33040BD
24001321 08-03-2022 33040BD