ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.

HỒ CHÍ MINH
KHOA Y

ĐỘC CHẤT HỌC

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ

WARFARIN

THÀNH VIÊN NHÓM 2 – D2019

STT HỌ VÀ TÊN MSSV PHÂN CÔNG
1 Vũ Kim Anh 1977202001 Chẩn đoán
2 Phạm Trần Ngọc Ánh 1977202002 Kiểm nghiệm - Định tính
3 Trần Phương Huyền 1977202013 Điều trị
4 Trần Vũ Minh Thư 1977202034 Word & PowerPoint
5 Phan Hữu Trí 1977202037 Kiểm nghiệm - Định lượng
6 Nguyễn Thuỵ Khánh Vy 1977202044 Phòng bệnh + Thuyết trình

TP. HỒ CHÍ MINH, NGÀY 27 THÁNG 03 NĂM 2022

1
 MỤC LỤC
1. Giới thiệu [1] ................................................................................................................................................... 3
2. Chuẩn đoán [3] ................................................................................................................................................ 3
2.1. Lâm sàng ..................................................................................................................................................... 3
2.2. Cận lâm sàng ............................................................................................................................................... 3
2.3. Chẩn đoán xác định ..................................................................................................................................... 4
2.4. Phân loại mức độ ngộ độc ........................................................................................................................... 4
2.5. Chẩn đoán phân biệt .................................................................................................................................... 4
3. Điều trị [3] ....................................................................................................................................................... 4
4. Kiểm nghiệm [5] ............................................................................................................................................. 5
4.1. Định tính: ..................................................................................................................................................... 5
4.2. Định lượng ................................................................................................................................................... 6
4.3. Phòng bệnh [4] ............................................................................................................................................ 6
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................................................................... 8

2
1. Giới thiệu [1]
- Warfarin: C19H18O4, còn có tên là Warf.42 (a phenyl p acetyl- ethyl hydroxy coumarin)

Hình 1. Cấu trúc của warfarin

- Bột trắng, không tan trong nước, tan trong ete, CHCL3 và cồn.
- Chất này giống như dicoumarol.
- Dùng để giết chuột (dạng đặt bả hay rải bột trên đường đi của chuột).
- Gây ngộ độc chậm, thường biểu hiện 3, 4 ngày sau khi bị ngộ độc ở người.
- Ít khi gây độc cho người và gia súc ở liều đánh bả chuột (chủ yếu do cố ý).
- Uống khoảng 1 - 2mg/kg/người/6 ngày có thể gây nguy hiểm đến chết.
- Bên cạnh đó, Warfarin tác động như một chất chống đông máu nên được ứng dụng làm một loại thuốc
chống đông máu và được đăng ký dưới nhãn hiệu là Comadin, thuốc có tác dụng điều trị hoặc ngăn ngừa
cục máu đông trong tĩnh mạch hoặc động mạch, có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ, đau tim hoặc các tình
trạng nghiêm trọng khác.
- Trong trường hợp ngộ độc warfarin cấp tính, bệnh nhân sẽ có những biểu hiện sau: gây tiểu ra máu, chảy
máu đường tiêu hoá, băng huyết, chảy máu quanh thận, chảy máu rốn, chảy máu dưới da, chảy máu màng
não,...[2]
2. Chuẩn đoán [3]
2.1. Lâm sàng
- Hỏi bệnh
- Khai thác bệnh sử, vật chứng: tên thuốc, dạng thuốc (ARS Rat Killer, Rat - K, coumarin, di-coumarin,
coumadin... đóng gói dạng bột hoặc dạng viên), số lượng uống, thời gian, thời gian sau uống đến tuyến
cơ sở, xử trí tại tuyến cơ sở.
- Yêu cầu mang thuốc, vỏ thuốc đến.
- Khám bệnh: nổi bật là tình trạng xuất huyết thường biểu hiện sau 2-3 ngày:
 Rối loạn đông máu có thể xuất hiện hiện sớm nhất sau 8 - 12 giờ, đỉnh tác dụng sau 1-3 ngày, xuất
huyết trên lâm sàng thường sau 2-3 ngày.
 Xuất huyết ở các mức độ khác nhau: chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới kết mạc mắt,
chảy máu não, tụ máu trong cơ, chảy máu trong phúc mạc…
 Các triệu chứng khác có thể gặp: ý thức lơ mơ, đau đầu, rối loạn điều hòa vận động, đau bụng, buồn
nôn. Nặng hơn có thể gặp tiêu cơ vân, suy hô hấp, co giật, hôn mê…
2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm đông máu: làm đông máu cơ bản, định lượng các yếu tố đông máu II, VII, VIII, IX, X. Định
lượng yếu tố V để loại trừ rối loạn đông máu không do thiếu vitamin K.

3
- Một số xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu và chéo máu đề phòng khi chảy máu ồ ạt do rối loạn
đông máu để truyền máu. Sinh hóa máu: tăng GOT, GPT, ure, creatinine, CK.
- Các xét nghiệm khác tùy theo tình trạng bệnh nhân.
2.3. Chẩn đoán xác định
- Hỏi bệnh: Khai uống thuốc hoặc hóa chất có thành phần chất chống đông kháng vitamin K hoặc người
khác chứng kiến đang uống.
- Lâm sàng: biểu hiện chảy máu.
- Cận lâm sàng: giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K trong khi các yếu tố đông máu không phụ
thuộc vitamin K trong giới hạn bình thường.
2.4. Phân loại mức độ ngộ độc
- Nặng: có chảy máu trên lâm sàng và/hoặc INR > 5.
- Nhẹ: không có chảy máu trên lâm sàng và INR <5.
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc các loại thuốc diệt chuột khácNhóm phosphua kẽm: tổn thương đa cơ quan, ban đầu đau bụng,
nôn, ỉa chảy xuất hiện sớm, toan chuyển hóa, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, tiêu cơ vân - suy thận, viêm
gan cấp, xét nghiệm đông máu bình thường.
- Nhóm fluoroacetate: rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, gây tăng trương lực cơ, co giật, xét nghiệm đông máu
bình thường.
- Bệnh máu, suy gan: không có tiền sử ngộ độc cấp, triệu chứng bệnh lý toàn thân khác.
3. Điều trị [3]
- Ổn định chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn. Đặc biệt chú ý các trường hợp chảy máu não có rối loạn ý
thức, huyết động. Ngoài ra, chống sốc nếu có biểu hiện; và giữ nạn nhân ở trạng thái yên tĩnh. [4]
- Thực hiện các biện pháp ngăn ngừa hấp thu:
 Rửa dạ dày thải độc khi cần thiết và số lượng thuốc uống nhiều;
 Than hoạt: liều 1g/kg kèm sorbitol có thể lặp lại sau 2h nếu bệnh nhân uống số lượng nhiều, đến sớm.
- Thực hiện các biện pháp thải trừ chất độc: chưa có biện pháp nào hiệu quả với loại ngộ độc này. Một số
nghiên cứu chỉ ra lọc hấp phụ qua cột resin có thể có tác dụng nhưng mức độ bằng chứng còn hạn chế.
 Bệnh nhân không dùng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền:
 INR < 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng: dùng vitamin K1 đường uống
o Trẻ em: 0,25 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ đến khi INR về bình thường.
o Người lớn: 20 mg (1 ml) mỗi 6-8 giờ đến khi INR về bình thường.
o Theo dõi INR mỗi 12 giờ để điều chỉnh liều vitamin K1.
 INR ≥ 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng:
o Dùng vitamin K1: đường truyền tĩnh mạch chậm 10-20 mg/lần x 3 – 4 lần/ngày, tốc độ truyền
không nhanh quá 1 mg/phút. Tiêm tĩnh mạch có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn đột ngột.
o Theo dõi đông máu cơ bản đến khi INR xuống dưới 5 chuyển duy trì đường uống theo phác
đồ như trên.
 Khi có chảy máu nặng trên lâm sàng nguyên nhân do rối loạn đông máu:
o Dùng Vitamin K1 tương tự trường hợp INR ≥ 5 như trên.
o Truyền huyết tương tươi đông lạnh (15-30 ml/kg cân nặng).
o Trong trường hợp rối loạn đông máu nặng dai dẳng không đáp ứng với truyền huyết tương
tươi đông lạnh, cân nhắc truyền phức hợp prothrombin, hoặc truyền yếu tố IX liều 25-50 đv/kg,
yếu tố VII tái tổ hợp liều 20-30 đv/kg.
 Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền (bệnh tim mạch, huyết khối động
tĩnh mạch): Theo khuyến cáo Hội lồng ngực Hoa Kì (2008).
Bảng 1. Sử dụng vitamin K1 và điều chỉnh liều warfarin để chống đông

4
 Chảy máu
INR trên lâm Warfarin Vitamin K1 Chế phẩm máu
sàng
Nghỉ một liều, dùng lại với liều
<5 Không
thấp hơn

Nghỉ 1-2 liều điều trị sau đó

5< INR <9 Không Uống 1 - 2,5 mg
dùng lại với liều thấp hơn

Nghỉ và theo dõi đông máu đến

>9 Không Uống 2,5 – 5 mg
khi INR về giới hạn điều trị

Truyền vitamin K1
Chảy máu Nghỉ và theo dõi đông máu đến Huyết tương tươi
Bất kỳ liều 10 mg đến khi
nghiêm trọng khi INR về giới hạn điều trị đông lạnh, PCC
INR về giá trị điều trị
- Ngộ độc kháng vitamin K tác dụng kéo dài (siêu warfarin):
 Dùng vitamin K uống kéo dài nhiều tháng.
 Kiểm tra xét nghiệm ổn định ít nhất 48-72 giờ khi không dùng vitamin K1 thì dừng điều trị.
4. Kiểm nghiệm [5]
4.1. Định tính:
Warfarin có bản chất là Courmarin, bởi vậy nó sẽ có những phản ứng định tính sau:
- Phản ứng với dung dịch FeCl3: Nhỏ 1 vài giọt dung dịch Warfarin lên 1 tờ giấy lọc thành 1 vòng tròn, chờ
dung môi khô. Sau đó, nhỏ vào tâm vòng tròn 1-2 giọt dung dịch FeCl3 1% sẽ cho màu xanh.
 Giải thích: Warfarin có chứa nhóm -OH phenol tự do nên khi tác dụng với FeCl3 sẽ tạo nên phức có màu
xanh.
- Phản ứng đóng mở vòng lacton:
 Cho vào 2 ống nghiệm 2ml dung dịch Warfarin:
 Ống 1: Thêm 4ml nước cất => Dung dịch trở nên đục.
 Ống 2: Thêm 0,5 ml NaOH 10% => Dung dịch tăng màu vàng, đem đun cách thuỷ, và thêm nước
bằng ống 1.
 Ta sẽ thấy, ống 2 trong hơn ống 1 và khi ta acid hoá ống 2 bằng HCl đậm đặc 2 ống có độ đục như
nhau.

Hình 2. Minh họa phản ứng đóng mở vòng lacton

 Giải thích: Do Warfarin có vòng lacton nên dễ bị mở vòng bởi kiềm tạo thành muối tan trong nước, nếu
có acid hoá sẽ có sự đóng vòng trở lại.

5
 Hình 3. Sự đóng mở vòng lacton
- Sắc ký lớp mỏng
- Sự tăng huỳnh quang trong môi trường kiềm dưới tác động của tia UV:

Hình 4. Minh họa sự tăng huỳnh quang dưới tác động của tia UV
Lấy dịch warfarin trong môi trường kiềm nhỏ lên giấy lọc, sau đó ta dùng miếng kim loại che đi 1 nửa vết
dịch chiết sau đó bỏ vào buồng UV bật bước sóng 365nm lên, thì bên che đi là muối dạng cis nó không
sáng bằng muối dạng trans.
4.2. Định lượng
- Sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC): Đây là một kỹ thuật để tách hỗn hợp các chất thành các thành phần
riêng biệt dựa trên sự tương tác giữa chất phân tích với pha động (thường là chất lỏng) và pha tĩnh (thông
thường là các chất rắn). Pha động mang theo chất phân phân tích di chuyển qua pha tĩnh đứng yên. Các
thành phần trong mẫu tương tác mạnh với pha tĩnh sẽ di chuyển chậm hơn so với các thành phần có tương
tác yếu hơn. Trong một bài báo nghiên cứu định lượng đồng thời các chất đối quang của warfarin và các
chất chuyển hóa của warfarin trong huyết tương người, các nhà nghiên cứu sử dụng hai pha động:
 Pha động A: 100% (v / v) nước với 5 mM amoni axetat (pH 4,0, được điều chỉnh bằng axit axetic).
 Pha động B: 100% (v / v) acetonitrile.
 Tốc độ dòng chảy là 0,8 mL / phút và được sử dụng trong suốt nghiên cứu. Bộ lấy mẫu tự động được
đặt ở 6°C và cột HPLC được làm nóng ở 50°C.
 Thể tích tiêm mẫu là 10 µL. [6]
- Phổ UV: Bước sóng phổ biến cho các nghiên cứu định lượng nằm trong khoảng từ 225 đến 330 nm, trong
đó 313 nm là phổ biến nhất. Tuy nhiên, độ nhạy của kỹ thuật này sẽ thấp khi lượng warfarin cần định
lượng dưới 25 ng/ml.
- Khối phổ: Phương pháp khối phổ hay phương pháp phổ khối lượng (Mass spectrometry - MS) là một kĩ
thuật dùng để đo đạc tỉ lệ khối lượng trên điện tích của ion; dùng thiết bị chuyên dụng là khối phổ kế. Đây
là kỹ thuật phổ biến nhất được sử dụng để phân tích định tính và định lượng warfarin và các chất chuyển
hoá của nó. Warfarin có thể tạo thành ion dễ dàng do sự phân cắt hai trong trong ba liên kết C – C nối với
carbon bất đối ở vị trí thứ 9. So với phổ UV-vis và phổ huỳnh quang thì khối phổ có độ nhạy đồng đều và
cao hơn nhiều. [8]
4.3. Phòng bệnh [4]
- Dùng thuốc theo đúng hướng dẫn sử dụng, không lạm dụng thuốc, không dùng chung thuốc với rượu bia
(rượu làm tăng INR).
- Bảo quản hóa chất diệt chuột an toàn, hợp lý:
6
  Để xa tầm tay của trẻ em và người già hoặc để trong tủ có khóa;
 Không để các hóa chất độc hại trong các vỏ chai lọ của đồ uống thông dụng: chai nước khoáng, nước
ngọt,...;
 Chai đựng hóa chất phải có nhãn tên, hoặc gắn các ký hiệu nguy hiểm.
 Không để Warfarin gần nguồn nước, nơi nấu ăn.
- Tuyên truyền về triệu chứng ngộ độc Warfarin và cách xử lý tình huống khi ngộ độc.

7
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Độc chất học, PGS. TS Trần Thanh Nhãn, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam Hà Nội; 2011, 131.
2. Coumadin. https://www.drugs.com/coumadin.html, xem 26/03/2022.
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ngộ độc (2015) - Bộ Y Tế.
4. Giáo trình độc chất học của Bộ Y Tế.
5. Tài liệu môn Dược liệu 1.
6. Ju, W., Peng, K., Yang, S., Sun, H., Sampson, M., & Wang, M. Z. (2014). A chiral HPLC-MS/MS method
for simultaneous quantification of warfarin enantiomers and its major hydroxylation metabolites of
CYP2C9 and CYP3A4 in human plasma. Austin journal of analytical and pharmaceutical chemistry, 1(2),
1010.
7. Drew R Jones & Grover P Miller (2011). Assays and applications in warfarin metabolism: what we know,
how we know it and what we need to know. 866 - 867.