Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 8 Jakarta

ORGANISASI SISWA INTRASEKOLAH

Perwakilan Kelas
Jalan Taman Bukitduri Tebet Jakarta Selatan Telepon 0218295455 Fax 0218351782

Nomor : 001/A/OSIS-PK/LVII/X/2021 Jakarta, 21 Oktober 2021

Hal : Permohonan perizinan
Lampiran : Satu lembar

Yth. Orang Tua/Wali Murid

Calon Anggota Perwakilan Kelas XXVIII
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan INISIASI untuk menguji, serta menilai
pemahaman materi yang telah diberikan pada tahap Ca. Ang. PK XXVIII. Maka, kami izin
memberitahukan kepada Bapak/Ibu selaku orang tua/wali murid atas pelaksanaan kegiatan
tersebut. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal : Sabtu, 23 Oktober 2021
pukul : 06.00 s.d. 12.00
tempat : Kediaman masing-masing via Zoom Cloud Meetings.

mengingat pentingnya kegiatan ini, kami mengharapkan perizinan dari Bapak/Ibu. Atas
perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Perwakilan Kelas Ketua Pelaksana
Periode 2021-2022 INISIASI 2021

Ghayatrie Arienda Poetri Bharma Fedenta Alicia F.

XI MIPA E XI MIPA D
 Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 8 Jakarta
ORGANISASI SISWA INTRASEKOLAH
Perwakilan Kelas
Jalan Taman Bukitduri Tebet Jakarta Selatan Telepon 0218295455 Fax 0218351782

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Marsha Aziza Wardhana
Kelas : X MIPA B
No. Telepon : 087884964282

Memohon kepada orang tua/wali saya:

Nama Lengkap : Rieska Suharto
No. Telepon : 0811926130
untuk mengizinkan saya mengikuti rangkaian INISIASI dengan rincian sebagai berikut:

No. Agenda Koordinator

1. Pembukaan Alicia Noura
Fedenta Alicia
2. Komunikasi Efektif
Alicia Noura
Nayyara Fawzya
3. Alur Pikir
Azka Syahna
Adinda Tabina
4. Problem Solving
Jemima Pramesti
Kyla Zea
5. Retorika
Alicia Noura
Maritza Aliciaputri
6. Realistis
Fedenta Alicia
7. Penutupan Fedenta Alicia
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
 Jakarta, 22 Oktober 2021

TTD TTD

Rieska Suharto_____ _____ Marsha Aziza Wardhana___

Note: Saya tidak memberikan izin untuk

anak saya mengikuti kegiatan inisiasi PK
dikarenakan sudah mengajukan
pengunduran diri sebelumnya.
Terimakasih