Professional Documents
Culture Documents
RESUME (Lailatul) - Badrus
RESUME (Lailatul) - Badrus
oleh :
Badrus Sholeh
NIM 212311101050
Hari/Tanggal :
Tempat : Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember
TIM PEMBIMBING
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
Mengetahui,
Kepala Ruang Anturium RSD dr. Soebandi
Kabupaten Jember
oleh :
Badrus Sholeh
NIM 212311101050
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan sesak nafas
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengaatakan selama 15 hari sebelumnya mengalami perut
membesar dan bengkak, sesak nafas, jantung berdebar, pusing, lemah, dan
batuk. Pasien tidak segera memeriksakan karena suaminya sedang sakit
dan baru periksa di puskesmas hari sabtu tanggal 12 Maret 2022 dan
dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Pasien masuk ke IGD RSD dr.
Soebandi dan dirawat di ICU selama 3 hari. Pasien dipindahkan di ruang
adenium pada selasa sore. Saat pengkajian klien mengeluh sesak napas dan
sedikit pusing.
c. Riwayat kesehatan terdahulu:
a) Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Klien memiliki riwayat heart failure sekitar 1 tahun yang lalu dan
telah dirawat 3 kali dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang
sama.
b) Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll):
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan,
plester, cuaca dingin ataupun debu
c) Imunisasi:
Ny. L mengatakan lupa mengenai status imunisasi waktu kecil. Klien
belum mendapatkan vaksinasi covid 19.
d) Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien adalah ibu rumah tangga. Kegiatan sehari-hari adalah
membersihkan rumah, memasak dan merawat anak. Sebelum
memiliki penyakit heart failure klien suka minum kopi. Klien makan
3x sehari dan minum air putih cukup banyak sekitar 6-7 gelas.
e) Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan bahwa dikeluarga tidak memiliki riwayat penyakit
menular, menurun, dan menahun lainnya.
d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)
- Keadaan umum
Keadaan umum klien cukup, kesadaran compos mentis dengan GCS
E4V5M6, terpasang nasal kanul 3 lpm, dan terpasang infus di tangan
kiri.
- Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 90/70 mmHg
- Nadi : 116 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- Suhu : 36,5 ºC
- SPO2 : 97 %
- Pemeriksaan fisik paru-paru
Inspeksi : dada simetris, pergerakan thoraks simetris, tidak ada
retraksi dada dan penggunaan otot bantu napas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan.
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan
- Mata
Inspeksi : bentuk normal, sklera ikterik dan konjugtiva anemis
Palpasi : tidak ada nyei tekan, tidak teraba benjolan
REVIEW
TANGGAL/ DAN
PROFESI HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN PASIEN INTRUKSI PPA
JAM VERIFIKASI
PPJP/DPJP
Rabu, 16 Perawat S: Lakukan Rabu, 16
Maret 2022/ - Klien mengeluh sesak nafas observasi US dan Maret 2022
11.00 WIB O: manejemen pukul 09.00
- RR : 24 x/mnt pernapasan WIB
- SPO2 : 97%
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
A:
Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
P:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman nafas
- Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea) dan bunyi nafas tambahan
- Berikan posisi semi fowler 30-450C
- Berikan oksigen, jika perlu
- Kolaborasi pemberian bronchodilator
I:
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman nafas
- Memonitor pola nafas (bradipnea, takipnea) dan bunyi nafas
tambahan
- Memberikan posisi semi fowler 30-450C
- Memberikan oksigen, jika perlu
E:
Subjektif :
- Pasien mengatakan masih mersakan sesak
Objektif :
- SPO2 : 98% terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
- RR : 22x/menit
- Tidak terdapat suara napas tambahan
Analisa :
Masalah belum teratasi
Perencanaan
Lanjutkan intervensi dan kolaborasi dengan dokter untuk farmakologi