PANGALAN: _______________________________________ BAITANG: _________________

PETSA: _______________________________________________
Sagutin ang mga sumusunod na katanungan:
1. Ang bata ba ay may comorbidity?
_________________________________________________
2. Kung oo, ano ito?
______________________________________________________________
3. Kumpleto ba ang bata sa mga bakuna simula mg ito ay bata pa?
________________________
4. Kung oo, ano-ano ito? Lagyan ng tsek ang mga bakuna na mayroon ang mga bata.
Hepatitis BCG
HIB M.R.M.R. (Measles Rubella)
Pneumococcal HPV
DPT-IPV.DPT.DT.IPV (Diptheria, Pertussis, Tetanus, Polio)
5. Sumasang-ayon po ba kayo na mabakunahan ang inyong anak ng bakuna para sa
Covid 19? ______________________________.

PAHINTULOT
Pinahihintulutan ko ang aking anak na si ____________________________,
na nasa baiting _________________________ seksyon _______________________
na makasali sa Limited Face to Face sa Pooc Elementary School. Bilang magulang ay
nangangako din ako na susunod sa mga patakaran na ilalatag ng Paaralan sa
pagpapatupad ng Limited Face to Face.

____________________________
Pangalan ng Magulang at pirma