D III Keperawatan S1 Ke

No PERAWAT PERAWAT PERAWAT

NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL NAMA KEGIATAN
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
I. PENDIDIKAN I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 Ijazah 100 100 100
Ners Ners
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
2 Ijazah 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEPERAWATAN II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
3 individu Laporan 0.001 0.001 0.001
individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
4 Laporan 0.0016 0.002 0.002
keluarga keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan
5 kelompok Laporan 0.00256 0.0032 0.004
pada kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Catatan Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
6 0.00384 0.0048 0.006
masyarakat Keperawatan masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan
7 0.008 0.0021 0.0042
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan pada masyarakat
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
Catatan Memberikan konsultasi data pengkajian
8 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0.004 0.004 0.004
Keperawatan keperawatan dasar/lanjut
promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Catatan
9 0.0026 0.0032 0.004 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
pelayanan keperawatan Keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam Catatan Merumuskan diagnosis keperawatan pada
10 0.0038 0.0048 0.006
pelayanan keperawatan Keperawatan individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk Catatan Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
11 mencegah risiko cedera pada individu dalam 0.001 0.001 0.001
Keperawatan masalah keperawatan
rangka upaya preventif
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan Merumuskan Diagnosis Keperawatan
12 0.0038 0.0048 0.006
upaya preventif pada individu Keperawatan Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Catatan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
13 0.0016 0.002 0.002
rangka melakukan upaya preventif Keperawatan individu (merumuskan, menetapkan tindakan)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
Catatan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
14 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.0016 0.002 0.002
Keperawatan keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)
asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka melakukan Catatan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
15 upaya preventif asuhan keperawatan 0.0016 0.002 0.002
Keperawatan kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan)
 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
Catatan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
16 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.0016 0.002 0.002
Keperawatan masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan)
upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan Melakukan komunikasi terapeutik dalam
17 kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.0016 0.002 0.002
Keperawatan pemberian asuhan keperawatan
rehabilitatif pada individu
Catatan Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
18 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.0019 0.0019
Keperawatan planning)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19 0.0043 0.0106 0.0213
gawat darurat/bencana/kritikal Keperawatan kompleks pada area medikal bedah

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
20 0.0012 0.0029 0.0029
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi Keperawatan kompleks di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
21 0.0019 0.0047 0.0094
sederhana pada area medikal bedah Keperawatan kompleks di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
22 0.0016 0.0040 0.0080
sederhana di area anak Keperawatan kompleks di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
23 0.0018 0.0044 0.0089
sederhana di area maternitas Keperawatan kompleks di area jiwa
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Catatan
24 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0026 0.0056 0.0131 kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/
Keperawatan
sederhana di area komunitas medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
25 0.0010 0.0025 0.0050
sederhana di area jiwa Keperawatan kompleks di area jiwa
Catatan
26 0.0020 0.0049 0.0098 Melakukan perawatan luka
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada
27 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0.0017 0.0041 0.0083
Keperawatan individu
intra/ post operasi

Catatan Melakukan edukasi kesehatan pada individu

28 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 0.0049 0.0097
Keperawatan pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
rangka melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
Catatan Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada
29 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.0020 0.0050 0.0101
Keperawatan individu
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Melaksanakan case finding / deteksi dini /
30 0.0025 0.0031 0.0062
kebutuhan nutrisi Keperawatan penemuan kasus baru pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
31 0.0034 0.0042 0.0042
kebutuhan eliminasi Keperawatan kesehatan pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
32 0.0026 0.0032 0.0064
kebutuhan mobilisasi Keperawatan pasien
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Melakukan follow up keperawatan pada keluarga
33 0.0008 0.0010 0.0020
istirahat dan tidur Keperawatan dengan resiko tinggi
 Melakukan Implementasi keperawatan pada
Catatan
34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 0.0031 0.0039 0.0077 keluarga/kelompok khusus sebagai system
Keperawatan
kebersihan diri dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Catatan
35 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa 0.0008 0.0010 0.0020 tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca
Keperawatan
nyaman dan pengaturan suhu tubuh terjadinya bencana (disaster nursing)
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Catatan
36 0.0012 0.0015 0.0015 tingkat komunitas yang sehat/beresiko/sakit
Keperawatan
Melakukan massage pada kulit tertekan dengan pendekatan tiga level pencegahan
Catatan Melakukan Implementasi keperawatan sebagai
37 0.0025 0.0063 0.0126
Melakukan perawatan luka Keperawatan anggota tim pembentukan kecamatan sehat
Catatan Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
38 0.0038 0.0048 0.0060
Memberikan perawatan pada pasien terminal Keperawatan gawat darurat/bencana/ kritikal
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
39 0.0013 0.0016 0.0020
pasien kasus cedera Keperawatan dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
40 0.0026 0.0032 0.0040 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
sesuai dengan kondisinya Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
41 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.0020 0.0040 dengan intervensi pembedahan pada tahap
Keperawatan
pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam
42
rangka Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
43 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
44
kebutuhan nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
45
kebutuhan eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
46
kebutuhan mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
47
istirahat dan tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
48
kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
49
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada
50
individu
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
51
dengan penyakit menular
52 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
 Melaksanakan manajemen surveilans Hais
53 sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam
upaya preventif pada pelayanan keperawatan

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

54 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian
55 luar biasa yang berdampak pada pelayanan
kesehatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
56
kompleks
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
57
stimulasi persepsi
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
58
stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan
59
ambatan komunikasi
60 Melakukan terapi bermain pada anak

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada

61
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga

Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada

62
kelompok

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

63 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
64
dengan dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga
65 untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada
66
masyarakat dalam upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
67
(pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
68 program pencegahan masalah kesehatan pada
masyarakat

69 Memberikan terapi modalitas

 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
70 masalah kesehatan mental pada individu dalam
Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
71
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif

Melakukan perawatan lanjutan pasca

72
hospitalisasi/ bencana dalam Upaya Rehabilitatif

Membentuk dan mempertahankan keberadaan

kelompok masyarakat pemerhati masalah
73
kesehatan dalam upaya promotif pada
masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan
74 sukarelawan dalam meningkatkan masalah
kesehatan masyarakat
Melakukan pendidikan kesehatan pada
75
masyarakat
76 Melaksanakan surveillance pada masyarakat

Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan

77
dalam upaya promotif pada masyarakat

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

78
individu
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
79
keluarga
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
80
kelompok
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
81
masyarakat
Melakukan pendokumentasian tindakan
82
keperawatan
83 Melakukan program manajemen risiko
84 Melaksanakan audit keperawatan
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk
85 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan
resiko infeksi
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
86 pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat primer

87 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala

88
89
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
89 Ijazah/Gelar
Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
90 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
91 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
92 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
93 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
94 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
95 Buku
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
96 Makalah
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah
Melakukan rujukan keperawatan
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam
kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
25% 25% 25%
Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
20 20 20 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
12.5 12.5 12.5 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
6 6 6 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
8 8 8 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
4 4 4 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
8 8 8
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang
4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
97 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Buku 8 8 8 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
98 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
99 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan Buku 7 7 7 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk buku : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
100 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan
: dalam bentuk makalah : dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
101 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan Naskah 2.5 2.5 2.5 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan Membuat artikel di bidang Pelayanan
102 Artikel 2 2 2
Keperawatan Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan- Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
103 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan- Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
104 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
105 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
106 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

107 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan Keperawatan
108 Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 Pelatihan fungsional
 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
109 Serifikat 3 3 3
banding-lapangan banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
110 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam Lamanya lebih dari 960 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
111 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 9 9 9 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
112 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 6 6 6 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
113 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 3 3 3 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
114 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 2 2 2 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
115 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 1 1 1 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam Lamanya antara 30 - 80 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
116 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
117 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
118 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 4.5 4.5 4.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
119 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
120 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1.5 1.5 1.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
121 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
122 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.5 0.5 0.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
123 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.25 0.25 0.25 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
124 Laporan 0.5 0.5 0.5
target kinerja) target kinerja)
125 Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3 Kunjungan kerja
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
126 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan Mengajar / melatih di bidang pelayanan
127 Laporan 0.40 0.40 0.40
keperawatan keperawatan

128 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
129 Piagam
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
130 Kali
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
131 Kali
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
132 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
133 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
134 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
135 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
0.40 0.40 0.40 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
3 3 3
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
2 2 2
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
1 1 1
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
4 4 4 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
5 5 5 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
15 15 15 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
10 10 10 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )

136 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
111
112
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
S1 Keperawatan
PERAWAT
PERAWAT PERAWAT PERAWAT
SATUAN HASIL AHLI
AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
PERTAMA

Ijazah 100 100 100 100

Ijazah 60 60 60 60

Laporan 0.0025 0.0025 0.0025 0.0025

Laporan 0.0033 0.0033 0.0033 0.0033

Laporan 0.0077 0.0096 0.0120 0.0120

Laporan 0.0007 0.0007 0.0007 0.0007

Laporan 0.0027 0.0034 0.0042 0.0042

Laporan 0.0018 0.0018 0.0018 0.0018

Laporan 0.0014 0.0018 0.0018 0.0018

Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020

Laporan 0.0022 0.0022 0.0022 0.0022

Catatan
0.0027 0.0034 0.0042 0.0042
Keperawatan
Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020

Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010

Catatan
0.0056 0.0070 0.0087 0.0087
Keperawatan
 Laporan 0.0143 0.0179 0.0224 0.0280

Catatan
0.0020 0.0040 0.0060 0.0080
Keperawatan

Catatan
0.0045 0.0056 0.0056 0.0056
Keperawatan

Catatan
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
Keperawatan

Catatan
0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
Keperawatan
Intervensi
0.0022 0.0044 0.0066 0.0066
Keperawatan
Intervensi
0.0025 0.0050 0.0075 0.0075
Keperawatan
Intervensi
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
Keperawatan

Catatan
0.0094 0.0118 0.0147 0.0184
Keperawatan

Catatan
0.0221 0.0276 0.0346 0.0432
Keperawatan
Catatan
0.0040 0.0080 0.0120 0.0160
Keperawatan

Catatan
0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Keperawatan

Catatan
0.0035 0.0044 0.0044 0.0044
Keperawatan

Catatan
0.0018 0.0018 0.0018 0.0018
Keperawatan

Catatan
0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Keperawatan
Catatan
0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
Keperawatan
Implementasi
0.0013 0.0017 0.0021 0.0026
Keperawatan
Implementasi
0.0106 0.0133 0.0166 0.0208
Keperawatan

Implementasi
0.0123 0.0154 0.0192 0.0240
Keperawatan

Implementasi
0.0115 0.0143 0.0179 0.0224
Keperawatan

Laporan 0.0086 0.0108 0.0134 0.0168

Catatan
0.0037 0.0074 0.0111 0.0111
Keperawatan
Catatan
0.0050 0.0063 0.0063 0.0063
Keperawatan
Catatan
0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Keperawatan

Catatan
0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Keperawatan

Catatan
0.0050 0.0062 0.0093 0.0093
Keperawatan

Catatan
0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Keperawatan

Catatan
0.0018 0.0036 0.0054 0.0054
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
Keperawatan
Catatan
0.0015 0.0030 0.0045 0.0045
Keperawatan
Catatan
0.0013 0.0027 0.0040 0.0040
Keperawatan
Catatan
0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.0038 0.0057 0.0057
Keperawatan
Catatan
0.0021 0.0021 0.0021 0.0021
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Keperawatan
Catatan
0.0031 0.0031 0.0031 0.0031
Keperawatan
 Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050

Catatan
0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
Keperawatan

Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010

Catatan
0.0030 0.0060 0.0060 0.0060
Keperawatan
Catatan
0.0021 0.0021 0.0021 0.0021
Keperawatan
Catatan
0.0039 0.0078 0.0078 0.0078
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0020 0.0060 0.0060
Keperawatan
Implementasi
0.0134 0.0168 0.0168 0.0168
Keperawatan

Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060

Laporan 0.0067 0.0084 0.0105 0.0105

Catatan
0.0026 0.0052 0.0078 0.0078
Keperawatan

Catatan
0.0024 0.0048 0.0072 0.0072
Keperawatan

Catatan
0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
Keperawatan

Catatan
0.0045 0.0056 0.0056 0.0056
Keperawatan
Laporan 0.0037 0.0046 0.0046 0.0046

Laporan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080

Catatan
0.0112 0.0140 0.0140 0.0140
Keperawatan
 Catatan
0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Keperawatan

Catatan
0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
Keperawatan

Catatan
0.0080 0.0100 0.0100 0.0100
Keperawatan

Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060

Catatan
0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
Keperawatan

Catatan
0.0035 0.0035 0.0035 0.0035
Keperawatan
Intervensi
0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
Keperawatan

Intervensi
0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
Keperawatan

Catatan
0.0015 0.0015 0.0015 0.0015
Keperawatan
Catatan
0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Keperawatan
Catatan
0.0032 0.0040 0.0040 0.0040
Keperawatan
Evaluasi
0.0029 0.0036 0.0045 0.0045
Keperawatan
Catatan
0.0010 0.0020 0.0030 0.0040
Keperawatan
Laporan 0.0248 0.0310 0.0387 0.0484
Laporan 0.0164 0.0205 0.0256 0.0320
Intervensi
0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
Keperawatan

Catatan
0.0026 0.0026 0.0026 0.0026
Keperawatan

Catatan
0.0027 0.0027 0.0027 0.0027
Keperawatan
 Catatan
0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
Keperawatan

Catatan
0.0130 0.0162 0.0162 0.0162
Keperawatan

Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%

Buku 20 20 20 20

Buku 12.5 12.5 12.5 12.5

Naskah 6 6 6 6

Buku 8 8 8 8

Naskah 4 4 4 4

Buku 8 8 8 8

Naskah 4 4 4 4
 Buku 8 8 8 8

Makalah 4 4 4 4

Buku 7 7 7 7

Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5

Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5

Artikel 2 2 2 2

Buku 7 7 7 7

Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5

Buku 3 3 3 3

Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5

Buku 3 3 3 3

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 15 15 15 15

Serifikat 9 9 9 9

Serifikat 6 6 6 6

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 2 2 2 2

Serifikat 1 1 1 1

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5

Serifikat 4.5 4.5 4.5 4.5

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 1.5 1.5 1.5 1.5

Serifikat 1 1 1 1

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 0.25 0.25 0.25 0.25

Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5

Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3

Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5

Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Piagam 3 3 3 3

Kali 2 2 2 2

Kali 1 1 1 1

Ijazah 4 4 4 4

Ijazah 5 5 5 5

Ijazah 15 15 15 15

Ijazah 10 10 10 10

Ijazah 5 5 5 5
Aplikasi SKP dan Dupak Perawat V.2021.2 Jabatan Fungsional ;
Tahun Penilaian : 2019 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai ! Di isi dengan data Kepala Dinas

a. Nama : Fajriah Adhawati,SE

b. NIP : 19761202 201001 2 008
c. Pangkat, golongan ruang : Penata / III.c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kadis XXXXX
e. Unit Organisasi : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Nama : H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP : 19670717 198602 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Sekretaris Dinkes XXXX
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

Pegawai Yang Dinilai

NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep

NIP : 19790324 200604 2 021
NOMOR SERI KARPEG : N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979

JENIS KELAMIN : Perempuan

PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat ! Opsi pilihan

PANGKAT : Penata Tk.1 ! Opsi pilihan

GOLONGAN RUANG : III.d

JABATAN/PEKERJAAN : PERAWAT PENYELIA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Alamat T4 Kerja : Tanah Grogot

Awal Priode Kerja pada 2019 ini : 02 April

Akhir Priode Kerja pada 2019 ini : 30 Desember
Masa Kerja (dlm bln) pada 2019 ini : 9

Angka Kredit
Pilihan Jabatan Perawat Nilai Sasaran SKP
( AK )
PERAWAT PENYELIA 202.05 -39.250

Jika timbul tanda

Entrikan data "#N/A"..artinya golongan ruang
60 sesuai AK yg ada ga singkron dengan pilihan
142.05 pada SK terakhir jabatan perawat
PERAWAT

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR

NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non De YA
Nama : BBBBB * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
NIP : 121212 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Ruan : Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : Sekretaris DP KORPRI Kab. Paser * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

Selisih
Total AK
AK
II.a Pengatur Muda
-54.63 40 PERAWAT TERAMPIL II.b Pengatur Muda Tk.1
-46.94 60 PERAWAT TERAMPIL II.c Pengatur 20
-39.25 80 PERAWAT TERAMPIL II.d Pengatur Tk.1 20
-20.02 100 PERAWAT MAHIR III.a Penata Muda 50
-0.79 150 PERAWAT MAHIR III.b Penata Muda Tk.1 50
37.67 200 PERAWAT PENYELIA III.c Penata 100
-39.25 300 PERAWAT PENYELIA III.d Penata Tk.1 100
-0.79 100 PERAWAT AHLI PERTAMA III.b Penata Muda Tk.1 50
37.67 200 PERAWAT AHLI MUDA III.c Penata 100
76.13 300 PERAWAT AHLI MUDA III.d Penata Tk.1 100
133.83 400 PERAWAT AHLI MADYA IV.a Pembina 150
191.52 550 PERAWAT AHLI MADYA IV.b Pembina Tk.1 150
249.21 700 PERAWAT AHLI MADYA V.c Pembina Utama Muda 150
326.13 850 PERAWAT AHLI UTAMA VI.d Pembina Utama Madya 200
-77.71 1050 PERAWAT AHLI UTAMA VI.e Pembina Utama 200
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

D III Perawat Pengatur Muda II.a

D III Perawat Pengatur Muda Tk.1 II.b
D III Perawat Pengatur II.c
D III Perawat Pengatur Tk.1 II.d
D III Perawat Penata Muda III.a
D III Perawat Penata Muda Tk.1 III.b
D III Perawat Penata III.c
S1 Keperawatan Penata Tk.1 III.d
S1 Keperawatan Pembina IV.a
S1 Keperawatan Pembina Tk.1 IV.b
S1 Keperawatan Pembina Utama Muda V.c
S1 Keperawatan Pembina Utama Madya VI.d
S1 Keperawatan Pembina Utama VI.e
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
 Lampiran II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP : 19670717 198602 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Sekretaris Dinkes XXXX
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Menyatakan bahwa
Nama : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19790324 200604 2 021
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.1 / III.d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Perawat sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanah Grogot, 31 September 2019

Atasan Langsung,

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
 SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Fajriah Adhawati,SE 1 Nama Hariani. D,A.Md.Kep
2 NIP 19761202 201001 2 008 2 NIP 19790324 200604 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1 / III.d
4 Jabatan Kadis XXXXX 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser 5 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 0 0 Ijazah 100 2 Thn 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 Ijazah 100 1 Thn 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 3.500 3500 Laporan 100 9 Bln 0
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 0.300 150 Laporan 100 9 Bln 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 0.800 200 Laporan 100 9 Bln 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 1.950 325 Laporan 100 9 Bln 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 0.000 Laporan 100 9 Bln 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.200 50 Laporan 100 9 Bln 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 0.008 2 Laporan 100 9 Bln 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 100 9 Bln 0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 0.350 350 Laporan 100 9 Bln 0
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan

9 0.060 10 100 9 Bln 0
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 0.016 8 Laporan 100 9 Bln 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.010 5 Laporan 100 9 Bln 0
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.008 4 100 9 Bln 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.004 2 Laporan 100 9 Bln 0
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.008 4 100 9 Bln 0
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0.008 4 100 9 Bln 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 0.000 0 100 9 Bln 0
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 0.023 8 100 9 Bln 0
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0.009 1 100 9 Bln 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0.040 5 100 9 Bln 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0.071 8 100 9 Bln 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
20 0.013 1 100 9 Bln 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
21 0.000 0 100 9 Bln 0
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 1.470 150 100 9 Bln 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan
0 0.000 100 9 Bln 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 2.525 250 100 9 Bln 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
24 0.930 150 100 9 Bln 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 1.050 250 100 9 Bln 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 2.048 320 100 9 Bln 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0.000 100 9 Bln 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0.285 37 100 9 Bln 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0.000 100 9 Bln 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0 0.000 0 100 9 Bln 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 0.000 0 100 9 Bln 0
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0.000 0 100 9 Bln 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0.000 0 100 9 Bln 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0.000 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan

0 (AK 0) 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0

Intervensi
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0 100 9 Bln 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 0.000 0 Ijazah/Gelar 100 9 Bln 0
Perawat (AK 0.25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam 0.000 0 Makalah 100 9 Bln 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0 Makalah 100 9 Bln 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 0.000 0 Artikel 100 9 Bln 0
(AK 2)
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0 Makalah 100 9 Bln 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0
target kinerja) (AK 0.5)
0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0.000 0 Piagam 100 9 Bln 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0.000 0 Kali 100 9 Bln 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 0.000 0 Kali 100 9 Bln 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0 Ijazah 100 9 Bln 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0 Ijazah 100 9 Bln 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0 Ijazah 100 9 Bln 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0 Ijazah 100 9 Bln 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0 Ijazah 100 9 Bln 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0

JUMLAH 15.69

Tanah Grogot, 02 April 2019

 Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. M. Guntur,S.Sos.,MM Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 19761202 201001 2 008 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN JANUARI 2019

JANUARI 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH 45.000 0.067

Tanah Grogot, 31 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN FEBRUARI 2019

FEBRUARI 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 Februari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN MARET 2019

MARET 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 Maret 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN APRIL 2019

APRIL 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 April 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN MEI 2019

MEI 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 Mei 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN JUNI 2019

JUNI 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 Juni 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2019

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 200604 2 021 / N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Tk.1 / III.d
JABATAN PERAWAT : PERAWAT PENYELIA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Jumlah 60.000 0.000 60.000
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 0.000 0.102 0.102
individu (AK 0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 0.000 0.000 0.000
keluarga (AK 0.002)

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

3 0.000 0.000 0.000
kelompok (AK 0.004)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

4 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0.006)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 0.000 0.000 0.000
asuhan keperawatan (AK 0.0042)

Melakukan
Memfasilitasi Upaya Promotif pada individu alat-alat
penggunaan dalam
7 0.000 0.000 0.000
pelayanan keperawatan (AK
pengamanan/pelindung 0.004)
fisik pada pasien untuk
8 0.000 0.138
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Melakukan isolasi
upaya preventif pasien sesuai kondisinya dalam
(AK 0.001)
9 0.072 0.036 0.108
upaya preventif pada individu (AK 0.006)
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
10 0.000 0.000 0.000
melakukan upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.002)
penggunaan pelindung diri dari stressor
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan
13 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.000 0.000 0.000
pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0.000 0.000 0.000

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

16 0.035 0.017 0.052
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18 0.000 0.000 0.000
sederhana di area anak (AK 0.008)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

19 0.000 0.000 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK

22 0.000 0.000 0.000
0.0098)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 142.122 0.293 142.415
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 142.122 0.293 142.415
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 202.122 0.293 202.415

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
Sekretaris Dinkes XXXX

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT
TAHUN 2019

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : H. M. Guntur,S.Sos.,MM NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 19790324 200604 2 021
JABATAN : Sekretaris Dinkes XXXX JABATAN : PERAWAT PENYELIA
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Penata Tk.1 / III.d
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Keterangan /
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Bobot Kredit
Jan Feb Mart April Mey Jun Kredit Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN ###

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK 0.001) Laporan 17 17 17 17 17 17 102 0.102 0.001

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK

2 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok (AK
3 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat (AK
4 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006
0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
5 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0042
keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
6 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan
7 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
keperawatan (AK 0.004)
 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan
Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.006)
penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik
8 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam Laporan 23 23 23 23 23 23 138 0.138 0.001
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif Catatan
9 1 1 1 1 1 1 6 0.036 0.006
pada individu (AK 0.006) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
10 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka
11 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
Catatan
12 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Keperawatan
keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
13 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
(AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Catatan
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002) Keperawatan
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan Catatan
16 1 1 1 1 1 1 6 0.0174 0.0029
bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Intervensi
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0094
area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0.008
anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0089
maternitas (AK 0.0089) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0131
komunitas (AK 0.0131) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
21 1 1 1 1 1 1 6 0.03 0.005
jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Catatan
22 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.0098) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0098
Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
23 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0101
Keperawatan
keperawatan (AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan
24 1 1 1 1 1 1 6 0.0372 0.0062
(AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0042
(AK 0.0042) Keperawatan
 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
26 1 1 1 1 1 1 6 0.0384 0.0064
(AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (AK Implementasi
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0077
0.0077) Keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI ###
Total 45 45 45 45 45 45 270 0.399

Tanah Grogot, 31 Juni 2019

Mengetahui,
Atasan Langsung

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2019

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 200604 2 021 / N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Tk.1 / III.d
JABATAN PERAWAT : PERAWAT PENYELIA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 0 0 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 60 0 60
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
Jumlah 60 0 60
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 0.000 0.102 0.102
individu (AK 0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 0.000 0.000 0.000
keluarga (AK 0.002)

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

3 0.000 0.000 0.000
kelompok (AK 0.004)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

4 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0.006)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 0.000 0.000 0.000
asuhan keperawatan (AK 0.0042)

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih

6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.000 0.000 0.000
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 0.000 0.000 0.000
pelayanan keperawatan
Melakukan (AK 0.004)
0 MemfasilitasiUpaya Promotif pada kelompokalat-alat
penggunaan dalam
0.000 0.000 0.000
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 0.000 0.138 0.138
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Melakukan isolasi
upaya preventif pasien sesuai kondisinya dalam
(AK 0.001)
9 0.000 0.036 0.036
upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
10 0.000 0.000 0.000
melakukan upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.002)
penggunaan pelindung diri dari stressor
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan
13 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.000 0.000 0.000
pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0.000 0.000 0.000

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

0 0.000 0.128 0.128
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

16 0.000 0.017 0.017
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17 0.000 0.000 0.000
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18 0.000 0.000 0.000
sederhana di area anak (AK 0.008)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

19 0.000 0.000 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20 0.000 0.000 0.000
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 0.000 0.030 0.030
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK
22 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.000 0.000 0.000
0.0098)
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan
post operasi (AK 0.0083) pada pasien dalam rangka
0 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual 0.000 0.000 0.000
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097)
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.000 0.000 0.000
Melakukan
dalam pelayanantindakan keperawatan
keperawatan (AK 0.0101) pemenuhan
24 0.000 0.037 0.037
kebutuhan nutrisi
Melakukan (AK 0.0062)
tindakan keperawatan pemenuhan
25 0.000 0.000 0.000
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 0.000 0.038 0.038
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
0 0.000 0.000 0.000
dan tidur (AK 0.002)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
27 0.000 0.000 0.000
diri (AK 0.0077)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
0 0.000 0.000 0.000
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.006)

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien

0 0.000 0.012 0.012
kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
0 0.000 0.000 0.000
dengan kondisinya
Melakukan (AK 0.004)
dokumentasi tindakan keperawatan (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.004)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 142.050 0.539 142.589

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas

0 0.000 0.000 0.000
Perawat (AK 0.25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional
Membuat yang terindek
karya tulis/karya ilmiah (AK
hasil20)penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk
Membuat karyabuku yang diterbitkan
tulis/karya dan penelitian,
ilmiah hasil diedarkan
secara nasional
pengkajian, (AK 12.5)
survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 0.000 0.000
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
Membuat
diakui olehkarya tulis/karya
organisasi ilmiah
profesi berupa Pembina
dan Instansi tinjauan atau
(AK
ulasan
6) ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Membuat karya yang tidak dipublikasikan
tulis/karya ilmiah berupadalam bentuk
tinjauan atau
buku (AK 8)
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK
Membuat 4) tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
karya
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan
Membuat karyaKeperawatan yang
tulis / karya dipublikasikan
ilmiah : dalam
berupa tinjauan atau 0.000 0.000 0.000
bentuk
ulasan buku
ilmiahyang
hasilditerbitkan
gagasandansendiri
diedarkan secara
di bidang
0 nasional
Pelayanan(AKKeperawatan
8) yang dipublikasikan : dalam 0.000 0.000 0.000
Membuatilmiah
majalah karyayang
tulis /diakui
karya oleh
ilmiahorganisasi
berupa tinjauan
profesi atau
dan
ulasan ilmiah hasil
Instansi Pembina (AK 4) gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan
Membuat karyaKeperawatan
tulis / karyayang
ilmiahtidak dipublikasikan
berupa tinjauan atau:
dalam
ulasan bentuk
ilmiahbuku (AK 7)
hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran (AK 3.5) tinjauan, gagasan dan
berupa
0 0.000 0.000 0.000
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000 0.000
2)
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 diedarkan secara nasional (AK 7) 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkandalam majalahbuku
/ menyadur ilmiah yang
atau diakui
karya oleh
ilmiah di
0 organisasi Pelayanan
bidang profesi dan Instansi Pembina (AK
Keperawatan 3.5) tidak
yang 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkan : dalam bentuk buku
/ menyadur buku atau
(AK 3)
karya ilmiah di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Membuat : dalam
buku bentuk makalah (AK
standar/pedoman/ 1.5)petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0.000 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 Pelatihan 0.000 0.000 0.000
lapangan (AKteknis/magang
3) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
lebih dari 960 jam (AK 15)
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 641 - teknis/magang
Pelatihan 960 jam (AK 9) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 481 - teknis/magang
Pelatihan 640 jam (AK 6) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 161 - teknis/magang
Pelatihan 480 jam (AK 3) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 641 - 960kulturaL
jam (AKterkait
4.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 481 - 640kulturaL
jam (AKterkait
3) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 161 - 480kulturaL
jam (AKterkait
1.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
; Lamanyamanajerial/sosial kulturaL
antara 81 - 160 jam terkait tugas
(AK 1)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
; Lamanyamanajerial/sosial kulturaL
antara 30 - 80 jam terkait tugas
(AK 0.5)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
0 0.000 0.000 0.000
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0.000 0.000

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.000 0.000 0.000
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.4)

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK

0 0.000 0.000 0.000
0.4)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 142.050 0.539 142.589
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 202.050 0.539 202.589

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Tanah Grogot, 31 Juni 2019
Pejabat Pengusul
Sekretaris Dinkes XXXX

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

XXXXXXXXX
NIP. xxxxxxxx

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN JULI 2019

JULI 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 Juli 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN AGUSTUS 2019

AGUSTUS 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 Agustus 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN SEPTEMBER 2019

SEPTEMBER 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 September 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN OKTOBER 2019

OKTOBER 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 Oktober 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN NOVEMBER 2019

NOVEMBER 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 November 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

PEREKERJAAN BULAN DESEMBER 2019

DESEMBER 2019
Jmlh Vol Jumlah Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 Ijazah 0 100 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 Ijazah 0 60 0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5 Laporan 17 0.001 0.017
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 Laporan 0 0.002 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 Laporan 0 0.004 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 Laporan 0 0.006 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Laporan 0 0.0042 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Laporan 0 0.004 0
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 Laporan 0 0.004 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0 Laporan 0.006
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 Laporan 23 0.001 0.023
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 1 1 0.006 0.006
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

10 Laporan 0 0.002 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan Laporan 0 0.002 0.000
keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.002 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Laporan 0 0.002 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.002 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
 Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0.0019 0.000
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 0.0213 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 1 1 0.0029 0.0029
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0 0.0094 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0 0.008 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0 0.0089 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

20 0 0.0131 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan

21 1 1 0.005 0.005
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0 0.0098 0
0.0098) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0 0.0083 0
Keperawatan
post operasi (AK 0.0083)

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan

0 0 0.0097 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.0101 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan

24 1 1 0.0062 0.0062
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 0 0.0042 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 1 1 0.0064 0.0064
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat Implementasi
0 0 0.002 0
dan tidur (AK 0.002) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27 0 0.0077 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0 0 0.002 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan

Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0.0015 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0.0126 0

 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan
0 0 0.006 0
0.006) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
0 1 1 0.002 0.002
kasus cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
0 0 0.004 0
dengan kondisinya (AK 0.004) Keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

0 0 0.004 0
0.004) Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 1 1 2 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) 1 1 1 1 1 Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

0 (AK 0) Laporan 0 0 0.000

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 0 0.000
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0 Ijazah/Gelar 0 0.25 0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 20 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 0 12.5 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 12.5)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 Naskah 0 6 0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 8 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Naskah 0 4 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Buku 0 8 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 Naskah 0 4 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Buku 0 8 0
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : dalam Makalah 0 4 0
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Buku 0 7 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Makalah 0 3.5 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK Naskah 2.5
2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan

0 Artikel 0 2 0
(AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Buku 0 7 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional (AK 7)
 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Naskah 0 3.5 0
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 3 0
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Makalah 0 1.5 0
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 0 3 0
Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0.5 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Serifikat 0 3 0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 15 0
lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 9 0
antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 6 0
antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 3 0
antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 2 0
antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 1 0
antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0.5 0
kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 7.5 0
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 3 0
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 1 0
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.5 0
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 0.25 0
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0.5 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0.3 0

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Laporan 0 0.5 0
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
0 Laporan 0 0.4 0
(AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK
0 Laporan 0 0.4 0
0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Piagam 0 3 0
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 2 0
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Kali 0 1 0
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 4 0
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 15 0
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 10 0
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Ijazah 0 5 0
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 62.000 0.090

Tanah Grogot, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BBBBB Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT
TAHUN 2019

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : H. M. Guntur,S.Sos.,MM NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 19790324 200604 2 021
JABATAN : Sekretaris Dinkes XXXX JABATAN : PERAWAT PENYELIA
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Penata Tk.1 / III.d
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Keterangan /
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Bobot Kredit
Jul Agst Sept Okt Nov Des Kredit Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
0 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 100
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)
0 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 60
Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN ###

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK 0.001) Laporan 17 17 17 17 17 17 102 0.102 0.001

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK

2 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok (AK
3 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat (AK
4 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006
0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
5 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0042
keperawatan (AK 0.0042)
 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
6 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan
7 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan
Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.006)
penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik
8 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam Laporan 23 23 23 23 23 23 138 0.138 0.001
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif Catatan
9 1 1 1 1 1 1 6 0.036 0.006
pada individu (AK 0.006) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
10 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka
11 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
Catatan
12 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Keperawatan
keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
13 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
(AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Catatan
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002) Keperawatan
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 1 1 1 1 6 0.1278 0.0213
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan Catatan
16 1 1 1 1 1 1 6 0.0174 0.0029
bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Intervensi
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0094
area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0.008
anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Intervensi
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0089
maternitas (AK 0.0089) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0131
komunitas (AK 0.0131) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
21 1 1 1 1 1 1 6 0.03 0.005
jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Catatan
22 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.0098) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0098
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0083
Keperawatan
(AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0097
Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
23 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0101
Keperawatan
keperawatan (AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan
24 1 1 1 1 1 1 6 0.0372 0.0062
(AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0042
(AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
26 1 1 1 1 1 1 6 0.0384 0.0064
(AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur (AK Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (AK Implementasi
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0077
0.0077) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan
Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0015
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0126

Catatan
0 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK 0.006) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006
Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera Catatan
0 1 1 1 1 1 1 6 0.012 0.002
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
kondisinya (AK 0.004) Keperawatan
Catatan
0 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.004) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 2 2 2 2 2 2 12 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 5 5 5 5 5 5 30 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 6 6 6 6 6 6 36 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

0 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK 0.25) Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 20
yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK 20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 6
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
(AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

0 hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)

0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2) Artikel 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

0 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
makalah (AK 1.5)
 Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
(AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 15
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 9
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 6
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 2
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1
memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5
960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 4.5
antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 3
antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 1
antara 81 - 160 jam (AK 1)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.3

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 3
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 15
(AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 10
(AK 10)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 62 62 62 62 62 62 372 0.5388

Tanah Grogot, 31 Desember 2019

Mengetahui,
Atasan Langsung

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2019

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 200604 2 021 / N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Tk.1 / III.d
JABATAN PERAWAT : PERAWAT PENYELIA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
0 0 0 0
(AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 60 0 60
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
Jumlah 60 0 60
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 0.102 0.102 0.204
individu (AK 0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 0.000 0.000 0.000
keluarga (AK 0.002)

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

3 0.000 0.000 0.000
kelompok (AK 0.004)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

4 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0.006)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 0.000 0.000 0.000
asuhan keperawatan (AK 0.0042)

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih

6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.000 0.000 0.000
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 0.000 0.000 0.000
pelayanan keperawatan
Melakukan (AK 0.004)
0 MemfasilitasiUpaya Promotif pada kelompokalat-alat
penggunaan dalam
0.000 0.000 0.000
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 0.138 0.138
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Melakukan isolasi
upaya preventif pasien sesuai kondisinya dalam
(AK 0.001)
9 0.036 0.036 0.072
upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
10 0.000 0.000 0.000
melakukan upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.002)
penggunaan pelindung diri dari stressor
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan
13 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.000 0.000 0.000
pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0.000 0.000 0.000

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

0 0.128 0.128 0.256
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

16 0.017 0.017 0.035
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17 0.000 0.000 0.000
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18 0.000 0.000 0.000
sederhana di area anak (AK 0.008)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

19 0.000 0.000 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20 0.000 0.000 0.000
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 0.030 0.030 0.060
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK
22 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.000 0.000 0.000
0.0098)
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan
post operasi (AK 0.0083) pada pasien dalam rangka
0 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual 0.000 0.000 0.000
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097)
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.000 0.000 0.000
Melakukan
dalam pelayanantindakan keperawatan
keperawatan (AK 0.0101) pemenuhan
24 0.037 0.037 0.074
kebutuhan nutrisi
Melakukan (AK 0.0062)
tindakan keperawatan pemenuhan
25 0.000 0.000 0.000
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 0.038 0.038 0.077
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
0 0.000 0.000 0.000
dan tidur (AK 0.002)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
27 0.000 0.000 0.000
diri (AK 0.0077)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
0 0.000 0.000 0.000
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0.000 0.000 0.000
0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.006)

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien

0 0.012 0.012 0.024
kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
0 0.000 0.000 0.000
dengan kondisinya
Melakukan (AK 0.004)
dokumentasi tindakan keperawatan (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.004)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 142.589 0.539 143.128

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas

0 0.000 0.000 0.000
Perawat (AK 0.25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional
Membuat yang terindek
karya tulis/karya ilmiah (AK
hasil20)penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk
Membuat karyabuku yang diterbitkan
tulis/karya dan penelitian,
ilmiah hasil diedarkan
secara nasional
pengkajian, (AK 12.5)
survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 0.000 0.000
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
Membuat
diakui olehkarya tulis/karya
organisasi ilmiah
profesi berupa Pembina
dan Instansi tinjauan atau
(AK
ulasan
6) ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Membuat karya yang tidak dipublikasikan
tulis/karya ilmiah berupadalam bentuk
tinjauan atau
buku (AK 8)
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK
Membuat 4) tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
karya
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan
Membuat karyaKeperawatan yang
tulis / karya dipublikasikan
ilmiah : dalam
berupa tinjauan atau 0.000 0.000 0.000
bentuk
ulasan buku
ilmiahyang
hasilditerbitkan
gagasandansendiri
diedarkan secara
di bidang
0 nasional
Pelayanan(AKKeperawatan
8) yang dipublikasikan : dalam 0.000 0.000 0.000
Membuatilmiah
majalah karyayang
tulis /diakui
karya oleh
ilmiahorganisasi
berupa tinjauan
profesi atau
dan
ulasan ilmiah hasil
Instansi Pembina (AK 4) gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan
Membuat karyaKeperawatan
tulis / karyayang
ilmiahtidak dipublikasikan
berupa tinjauan atau:
dalam
ulasan bentuk
ilmiahbuku (AK 7)
hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran (AK 3.5) tinjauan, gagasan dan
berupa
0 0.000 0.000 0.000
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000 0.000
2)
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan 0.000 0.000
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
0 diedarkan secara nasional (AK 7) 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkandalam majalahbuku
/ menyadur ilmiah yang
atau diakui
karya oleh
ilmiah di
0 organisasi Pelayanan
bidang profesi dan Instansi Pembina (AK
Keperawatan 3.5) tidak
yang 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Menerjemahkan : dalam bentuk buku
/ menyadur buku atau
(AK 3)
karya ilmiah di
0 bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan
Membuat : dalam
buku bentuk makalah (AK
standar/pedoman/ 1.5)petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0.000 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 Pelatihan 0.000 0.000 0.000
lapangan (AKteknis/magang
3) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
lebih dari 960 jam (AK 15)
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 641 - teknis/magang
Pelatihan 960 jam (AK 9) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 481 - teknis/magang
Pelatihan 640 jam (AK 6) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 161 - teknis/magang
Pelatihan 480 jam (AK 3) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya 0.000 0.000 0.000
kurang dari 30 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 641 - 960kulturaL
jam (AKterkait
4.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 481 - 640kulturaL
jam (AKterkait
3) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
;Pelatihan
Lamanyamanajerial/sosial
antara 161 - 480kulturaL
jam (AKterkait
1.5) tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
; Lamanyamanajerial/sosial kulturaL
antara 81 - 160 jam terkait tugas
(AK 1)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
; Lamanyamanajerial/sosial kulturaL
antara 30 - 80 jam terkait tugas
(AK 0.5)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.000 0.000
; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
0 0.000 0.000 0.000
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0.000 0.000

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

0 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.000 0.000 0.000
Pembina di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.5)
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.4)

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK

0 0.000 0.000 0.000
0.4)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

0 0.000 0.000 0.000
Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak

0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III (AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
0 sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional 0.000 0.000 0.000
Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 142.589 0.539 143.128
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 202.589 0.539 203.128

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Tanah Grogot, 31 Desember 2019
Pejabat Pengusul
Sekretaris Dinkes XXXX

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

XXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. Xxxxxxxx

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Hariani. D,A.Md.Kep
NIP 19790324 200604 2 021
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1 / III.d
Jabatan Perawat Penyelia
Waktu Penilaian : 02 April s.d. 30 Desember 2019 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

TARGET REALISASI NILAI

NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
SKP
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 3.5 3500 Laporan 100 9 Bln 0 0.204 204 Laporan 53 9 Bln 135 45 ###
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 0.3 150 Laporan 100 9 Bln 0 0 0 Laporan 50 9 Bln 126 42 ###
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 0.8 200 Laporan 100 9 Bln 0 0 0 Laporan 50 9 Bln 126 42 ###
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 1.95 325 Laporan 100 9 Bln 0 0 0 Laporan 50 9 Bln 126 42 ###
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 0 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0 Laporan 0 0 Bln 0 0 0
asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.2 50 Laporan 100 9 Bln 0 0 0 Laporan 50 9 Bln 126 42 ###
0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 0.008 2 Laporan 100 9 Bln 0 0 0 Laporan 50 9 Bln 126 42 ###
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 0.350 350 Laporan 100 9 Bln 0 0.276 276 Laporan 89 9 Bln 244 81 ###
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan Catatan
9 0.06 10 100 9 Bln 0 0.072 12 98 9 Bln 294 98 ###
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
10 0.016 8 Laporan 100 9 Bln 0 0 0 Laporan 50 9 Bln 126 42 ###
melakukan upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu
11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.010 5 Laporan 100 9 Bln 0 0.000 0 Laporan 50 9 Bln 126 42 ###
keperawatan (AK 0.002)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor
Catatan Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.008 4 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
Keperawatan Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan
13 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.004 2 Laporan 100 9 Bln 0 0.000 0 Laporan 50 9 Bln 126 42 ###
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
Catatan Catatan
14 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada 0.008 4 100 9 Bln 0 0.000 0 50 9 Bln 126 42 ###
Keperawatan Keperawatan
individu (AK 0.002)
Catatan Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0.008 4 100 9 Bln 0 0.000 0 50 9 Bln 126 42 ###
Keperawatan Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan Catatan
16 0.0232 8 100 9 Bln 0 0.0348 12 98 9 Bln 324 108 ###
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi Intervensi
17 0.0094 1 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi Intervensi
18 0.04 5 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi Intervensi
19 0.071 8 100 9 Bln 0 0.000 0 50 9 Bln 126 42 ###
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Catatan
20 0.0131 1 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Catatan
21 0 0 100 0 Bln 0 0.06 12 0 0 Bln 0 0 0
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan Catatan
22 1.47 150 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
0.0098) Keperawatan Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan Catatan
23 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 2.525 250 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
Keperawatan Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Catatan
24 0.93 150 100 9 Bln 0 0.0744 12 54 9 Bln 138 46 ###
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Catatan
25 1.05 250 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Catatan
26 2.048 320 100 9 Bln 0 0.0768 12 52 9 Bln 132 44 ###
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan Implementasi Implementasi
27 0.2849 37 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
diri (AK 0.0077) Keperawatan Keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI
15.686 0.798
45.19
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Tanah Grogot, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Fajriah Adhawati,SE Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 19761202 201001 2 008 NIP. 19790324 200604 2 021
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Unit kerja :
Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser Jangka Waktu Penilaian : 02 April s.d. 30 Desember 2019

1. YANG DINILAI
a. N a m a Hariani. D,A.Md.Kep
b. N I P 19790324 200604 2 021
c. Pangkat,
Penata Tk.1 / III.d
golongan ruang
d. Jabatan /
Perawat Penyelia
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Fajriah Adhawati,SE
b. N I P 19761202 201001 2 008
c. Pangkat,
Penata / III.c
golongan ruang
d. Jabatan /
Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. M. Guntur,S.Sos.,MM
b. N I P 19670717 198602 1 001
c. Pangkat,
golongan ruang
Pembina / IV.a
d. Jabatan /
Pekerjaan
Sekretaris Dinkes XXXX

e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 45.19 60% 27.12
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 83 Baik
2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 81.5 Baik
4. Disiplin 82 Baik
5. Kerja sama 81.5 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 410 -
Nilai rata-rata 82.00 Baik
Nilai Perilaku Kerja
82.00 40% 32.80

NILAI PRESTASI KERJA 59.92

(Sedang)

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2019

PEJABAT PENILAI

Fajriah Adhawati,SE
NIP 19761202 201001 2 008
10. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP 19790324 200604 2 021
11. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI,

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001