PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (K S O)

ANTARA

RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD

DENGAN

CV CITRA UTAMA

TENTANG

PENGOPERASIAN SYSTEM INFORMASI MANAJEMEN RS

JAKARTA
JANUARI 2018
 PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (K S O)

ANTARA

RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD

DENGAN

CV CITRA UTAMA

TENTANG

PENGOPERASIAN SIMRS

DI RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal satu bulan Januari tahun dua raibu delapan belas (1/01/2018) kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. Adhy Sugih Arto, Sp. An / Letnan Kolonel Ckm NRP 1910054381166
Kepala Rumah Sakit Dik Pusdikkes Kodiklatad yang bertindak karena jabatannya, untuk dan atas
nama RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD, yang berkedudukan di Jalan Raya Bogor
Km. 18 Kramat Jati Jakarta Timur.
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Sumaryo Budi Raharjo

Direktur CV. Citra Utama dengan demikian bertindak untuk dan atas nama serta secara sah mewakili
CV. Citra Utama, yang didirikan berdasarkan Akta Notaris ................ Nomor : .... tanggal .................,
yang berkedudukan di Depok, berkantor di Jalan Cimanuk V no 295 Depok.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan beberapa pertimbangan yang terdiri dari :

a. Surat Penawaran dari CV. ................ No : tentang KSO SIMRS.
b. Laporan Kondisi RS Dik Pusdikkes Kodiklatad dari Tim KSO Proses Pelaksanaan KSO SIMRS

Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam Pengadaan SIMRS yang
telah install di RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD, dengan ketentuan sebagai berikut :
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian

1. RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD, adalah Unit Pelaksana Teknis di lingkungan
TNI AD dan Kementerian Kesehatan yang berkedudukan di Jl. Raya Bogor Km. 18 Kramat Jati
Jakarta Timur.
2. CV. Citra Utama, adalah perusahaan swasta yang bergerak dalam bidang jasa dan Supplier, suatu
perseroan terbatas yang didirikan menurut dan berdasarkan perundang-undangan Negara Republik
Indonesia, yang seluruh anggaran dasarnya telah dirubah sebagaimanan tertuang dalam akta
tertanggal ............... (..................................) nomor ..., yang dibuat oleh ……………………, Sarjana
Hukum, Notaris di Jakarta dan telah memperoleh persetujuan dari Menteri Hukum Dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal ................ (.............................)
nomor .................
3. SIM RS adalah Perangkat Lunak untuk melakukan pencitraan dalam rangka membantu Rumah sakit
memantau dan mengkontral jumlah transaksi pasien rawat jalan dan rawat inap, selanjutnya disebut
SIMRS.
4. Menu yang terdapat di SIMRS terdiri dari
- Pendaftaran Pasien Baru dan pasien lama
- Poli,Rawat Inap,Laboraturium,Radiologi,Hemodialisa,ICU,OK

5. Bagi hasil adalah prosentase yang disepakati bersama yang diperhitungkan dari jumlah pasien di
rumah sakit. Pendapatan = Jumlah Total Pasien x 3.000,- ( tiga ribu rupiah ) dan bersifat tetap selama
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku.
6. Target adalah suatu perhitungan didasarkan atas jumlah Pendapatan (Revenue), terkecuali pasien
gratis, penelitian dan pasien tidak tertagih.
7. Pelaksana pemeliharaan SIMRS adalah CV.CITRA UTAMA, selama Perjanjian Kerja Sama ini
berlangsung.
8. Uptime 95% (sembilan puluh lima persen) adalah waktu operasional SIMRS selama Perjanjian Kerja
Sama ini berlaku. Bila terjadi modifikasi, diharapkan tidak melebihi dari 5% (lima persen)
operasional dalam setahun.
Jadi, waktu aktif / siaga pertahun adalah 347 hari atau 95% hari pertahun.
Maksimum waktu mati / update yang diperkenankan setahun adalah 18 hari atau 5% hari pertahun.
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
Maksud

Maksud diadakan Kerjasama Operasional adalah dalam rangka membantu peningkatan mutu pelayanan
kesehatan khususnya terhadap pasien di RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD, dengan
prinsip saling menguntungkan Kedua Belah Pihak.

Pasal 3
Tujuan

Tujuan Kerjasama Operasional adalah :

1. Tercapainya penyediaan SIMRS yang diadakan oleh PIHAK KEDUA dalam keadaan selalu siap
pakai dengan data yang akurat.
2. Tersedianya jenis pelayanan pencitraan yang bermutu.

Pasal 4
Ruang Lingkup

Ruang lingkup Kerjasama Operasional ini adalah :

1. PIHAK PERTAMA menyediakan dan memberikan ijin kepada PIHAK KEDUA untuk
memanfaatkan sebagian ruangan RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD seluas 4 m²,
dalam rangka penempatan dan pengoperasian SIMRS.
2. PIHAK KEDUA menyediakan dan menempatkan 1 (satu) unit SIMRS, sebagaimana terlampir dalam
lampiran 1 yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES
KODIKLATAD ini, sesuai Business Plan dan proyeksi Cash Flow yang telah disetujui Kedua Belah
Pihak yang kemudian dioperasionalkan oleh PIHAK PERTAMA.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 5
Hak

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Mengoperasionalkan SIMRS untuk pelayanan pasien di RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES

KODIKLATAD.
b. Menunjuk dan menentukan pegawai atau staf dari Rumah Sakit yang akan ditugaskan dan
bertanggung jawab untuk menjadi admin SIMRS.
 c. Menetapkan personel yang telah dilatih atas biaya PIHAK PERTAMA untuk
mengoperasionalkan SIMRS.
d. Mendapat Informasi pasien yang akurat sesuai dengan kemampuan dan spesifikasi SIMRS
PIHAK KEDUA.
e. Mendapat pemeliharaan SIMRS yang dibiayai oleh PIHAK KEDUA.
f. Memanggil teknisi SIMRS, setiap waktu jika diperlukan dengan menghubungi nomor
telepon ......................

g. Mendapat bagi hasil atas pengoperasian SIMRS sesuai kesepakatan Kedua Belah Pihak
sebagaimana tercantum pada Pasal 7 Kerjasama Operasional ini.
h. Memberi peringatan baik secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA atas
keterlambatan pemeliharaan, pengiriman sarana penunjang yang dapat mengganggu kelancaran
pengoperasian SIMRS, maupun hal lain yang terkait dengan klausul dalam Kerjasama
Operasional ini.
i. Melakukan evaluasi terhadap kegiatan pelayanan Rumah sakit

2. HAK PIHAK KEDUA

a. Mendapat ijin penempatan SIMRS di RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD.

b. Mendapat bagi hasil dari jumlah Total Pasien di RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES
KODIKLATAD seperti yang tercantum pada Pasal 7 Kerjasama Operasional ini.
c. Menempatkan Teknis Support minimal 1 minggu 1 kali dengan supervisi PIHAK PERTAMA
untuk menentukan dan melaksanakan prosedur penerimaan, pendaftaran pasien dan penerimaan
pembayaran.

Pasal 6
Kewajiban

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan sebagian ruangan di RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD yang
telah direnovasi, termasuk fasilitas listrik, air dan telepon sesuai kebutuhan operasional, yang
selanjutnya digunakan untuk menempatkan dan pengoperasian SIMRS, sesuai spesifikasi
sebagaimana terlampir yang merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari Kerjasama
Operasional ini.
b. Menyediakan tenaga kerja untuk penginputan data kedalam SIMRS dengan jam operasional yang
berlaku di RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD
c. Menjaga / merawat, memanfaatkan serta menggunakan SIMRS milik PIHAK KEDUA dengan
sebaik-baiknya.
d. Membuat peringatan secara lisan dan atau tertulis apabila SIMRS tidak difungsikan secara
optimal.

e. Bagi Hasil akan dievaluasi oleh Para Pihak 1 (satu) tahun sekali, dengan besaran kenaikan
minimal sesuai dengan tingkat inflasi tahun berjalan dan dituangkan secara tertulis melalui hasil
rapat bersama Para Pihak.
 f. Melakukan evaluasi terhadap pelayanan termasuk pencapaian target pasien / kinerja pemanfaatan
SIMRS disamping pelaksanaan isi Kerjasama Operasional.
g. Melakukan supervisi keuangan yang dilakukan oleh Bagian Keuangan RUMAH SAKIT DIK
PUSDIKKES KODIKLATAD secara periodik terhadap kegiatan SIMRS.

2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA:

a. Menempatkan SIMRS atas biaya sendiri senilai seperti yang tercantum dalam Pasal 1, dalam
kondisi baru dan baik beserta petunjuk penggunaan serta pemeliharaan SIMRS kepada PIHAK
PERTAMA.

b. Menanggung beban dan tanggung jawab biaya serta resiko adanya modifikasi pada SIMRS
tersebut ke RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD.sampai sesuai dengan
kebutuhan yang telah ditentukan hingga siap untuk dioperasikan.
c. Mendidik dan melatih tenaga PIHAK PERTAMA dalam hal penggunaan dan pemeliharaan
harian SIMRS sesuai persyaratan dan standar yang berlaku.
d. Menyediakan tenaga administrasi pengganti apabila tenaga tersebut berhalangan hadir dan atau
apabila tenaga yang disediakan tidak dapat bekerja baik atau hasil kerjanya tidak memuaskan.
e. Memberikan perawatan terhadap SIMRS secara cuma-Cuma, baik untuk perubahan maupun
modifikasi SIMRS yang dibutuhkan untuk menjaga agar SIMRS tersebut dapat selalu bekerja dan
berfungsi dengan baik.
f. Bertanggung jawab penuh secara teknis atas kelancaran operasional SIMRS, sehingga SIMRS
dapat berfungsi sebagaimana mestinya dan selalu dalam keadaan siap pakai serta memenuhi
syarat sesuai standar yang ditetapkan.
g. Merespon selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam, apabila terdapat Bug ( masalah) pada
SIMRS setelah mendapat laporan baik secara lisan maupun secara tertulis dari PIHAK
PERTAMA terkecuali jatuh pada hari libur nasional.
h. Membayar pajak sesuai dengan besaran bagi hasil yang diterima.

Pasal 7
Pembagian Bagi Hasil

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan SIMRS:

√ Setelah masa kontrak ini berakhir.
2. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembagian hasil penerimaan:
√ Sebesar 3.000,- (tiga ribu rupiah) per hari dari setiap pasien rawat jalan maupun rawat inap
 Pasal 8
Tata Cara Pembayaran Bagi Hasil Dan Denda

1. PIHAK KEDUA akan memasukan jumlah tagihan setiap bulannya berdasarkan total jumlah pasien
selama satu bulan yang data tersebut di ambil dari SIMRS sesuai persentase pada Pasal 7 yang
merupakan hak PIHAK PERTAMA, Bendahara di RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES
KODIKLATAD. Dan akan dibayarkan ke PIHAK KEDUA paling lambat tiga hari kerja.

Untuk hari libur dimana pelayanan tutup, maka pembayaran akan dilakukan pada hari kerja
berikutnya.

2. Denda keterlambatan akan dikenakan sebesar 1‰ (satu permil) per hari dan maksimal 5% (lima
persen) kepada PIHAK KEDUA apabila tidak menyetorkan bagian dari PIHAK PERTAMA
sebagaimana yang ditetapkan pada pasal 8 ayat (1) dan (2).

3. PIHAK KEDUA akan menyerahkan kuitansi pembayaran kepada PIHAK PERTAMA atas
pembayaran yang telah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

4. Denda keterlambatan akan dikenakan sebesar 1‰ (satu permil) per hari dan maksimal 5% (lima
persen) kepada PIHAK PERTAMA apabila tidak menyetorkan bagian dari PIHAK KEDUA
sebagaimana yang ditetapkan pada Pasal 8 ayat 1.

Pasal 9
Pelaporan Dan Pengawasan

1. Pelaporan
a. PIHAK PERTAMA sebagai pengelola manajemen keuangan SIMRS, harus membuat laporan
pendapatan harian berdasarkan jenis pemeriksaan dan jenis pembayaran pasien, serta laporan lain
yang terkait secara tertulis tentang kegiatan pelayanan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA.

b. Laporan diberikan secara bulanan kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya pada tanggal 10
(sepuluh) setiap bulan oleh Bagian Perbendaharaan RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES
KODIKLATAD dengan tembusannya disampaikan ke Bagian Akuntansi RUMAH SAKIT DIK
PUSDIKKES KODIKLATAD. Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka laporan
harus disampaikan pada hari kerja pertama setelah hari libur.

2. Pengawasan
a. PIHAK PERTAMA menunjuk 1 (satu) orang sebagai Pengawas kegiatan pelayanan SIMRS.

b. PIHAK KEDUA menunjuk 1 (satu) orang perwakilan sebagai pengawas kegiatan SIMRS di
RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD.

c. Pengawas kegiatan SIMRS setiap tahun mengevaluasi pelaksanaan Kerjasama Operasional dan
melaporkan hasilnya kepada Para Pihak.
 Pasal 10
Jaminan

1. PIHAK KEDUA, menjamin bahwa SIMRS dalam keadaan baik, tanpa cacat, lengkap sesuai
spesifikasi yang tercantum dalam lampiran sebagaimana pada Pasal 4 ayat 2.

2. PIHAK KEDUA, menjamin terlaksananya pemeliharaan peralatan secara rutin dengan standar laik
operasional, tersedianya suku cadang dan sarana pendukung selama berlangsungnya Kerjasama
Operasional ini.

3. PIHAK KEDUA, menjamin SIMRS dengan up time 95% dari total jam kerja operasional dan tidak
dihitung hari libur atau hari hari dimana ditetapkan oleh pemerintah atau pihak RUMAH SAKIT
PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD adiologi sebagai hari libur.

4. Selama berlangsungnya Kerjasama Operasional, PIHAK KEDUA tidak mengadakan perubahan

kepemilikan atas alat dalam bentuk apapun.

5. Selama masa jangka waktu Kerjasama Operasional ini, PIHAK PERTAMA tidak boleh melakukan
kegiatan yang serupa atau mengadakan SIMRS dengan pihak ketiga lainnya di lingkungan RUMAH
SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLATAD yang akan menjadi kompetitor dari Kerjasama
Operasional ini.

6. Setelah dalam 5 tahun, masa kontrak ini berlangsung Segala Support yang berhubungan dengan
SIMRS pun secara otomatis berakhir, dan jika PIHAK PERTAMA .masih membutuhkan Support dari
PIHAK KEDUA maka akan di buatakan kontrak baru untuk kontrak Maintenance SIMRS

7. menguntungkan PARA PIHAK, dan yang terkait dengan revisi perjanjian akibat penggantian tersebut
dimasukkan dalam Addendum Surat Perjanjian Kerja Sama Operasional ini

Pasal 11
Status SIMRS

1. Status SIMRS setelah berakhirnya Kerjasama Operasional ini menjadi milik PIHAK PERTAMA.

2. Setelah berakhirnya Kerjasama Operasional seperti yang dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini, maka
PIHAK KEDUA akan menyerahkan SIMRS milik PIHAK KEDUA tanpa ada biaya yang akan di
bebankan kepada PIHAK PERTAMA.
 Pasal 14
Berakhirnya Perjanjian

1 Berakhirnya Perjanjian
a. Dengan berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama Operasional ini, maka secara otomatis
Perjanjian Kerjasama Operasional ini telah berakhir dengan sendirinya, kecuali dilakukan
perpanjangan waktu atas kesepakatan Kedua Belah Pihak dengan persyaratan yang telah
ditentukan kemudian.
b. Jangka waktu Perjanjian Kerjasama Operasional ini adalah 5 (tahun) tahun sejak ditandatangani
oleh Kedua Belah Pihak, kecuali terjadi sebagaimana yang tercantum pada Pasal 10 ayat 6.
c. Dengan berakhirnya Perjanjian Kerjasama Operasional ini, tidak membebaskan segala kewajiban
yang belum diselesaikan oleh Kedua Belah Pihak.

2 Pengakhiran Perjanjian karena Wanprestasi

a. Disamping ketentuan jangka waktu Perjanjian Kerjasama Operasional, PIHAK PERTAMA atau
PIHAK KEDUA berhak untuk mengakhiri Perjanjian Kerjasama Operasional ini dengan
pemberitahuan tertulis mengenai alasan Pengakhiran tersebut kepada pihak yang melanggar dan
atau lalai memenuhi satu atau lebih ketentuan Perjanjian Kerjasama Operasional ini
(”Wanprestasi’).
b. Apabila Perjanjian Kerjasama Operasional ini berakhir karena Wanprestasi, tidak membebaskan
segala kewajiban yang belum diselesaikan oleh Kedua Belah Pihak dari pendapatan, penghasilan
dan penerimaan yang diperoleh sampai dihentikannya pengoperasian SIMRS.

3 Akibat Pengakhiran Perjanjian

a. Untuk pengakhiran Perjanjian Kerjasama Operasional ini, Para Pihak telah sepakat untuk
mengenyampingkan ketentuan dalam Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata Indonesia.

Pasal 15
Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Kerjasama Operasional ini adalah perang, huru hara, blokade
ekonomi, bencana alam seperti banjir, gempa bumi, badai dan sebab-sebab lain di luar kemampuan
manusia yang dapat mempengaruhi pelaksanaan Kerjasama Operasional.
2. Bila terjadi Force Majeure seperti tersebut dalam ayat 1 Pasal ini, maka dengan persetujuan Kedua
Belah Pihak dapat dilakukan perubahan pada Kerjasama Operasional ini.
 Pasal 16
Penyelesaian Perselisihan

1. Segala permasalahan yang mungkin timbul selama berlangsungnya Kerjasama Operasional ini, akan
diselesaikan oleh Kedua Belah Pihak secara musyawarah dan mufakat

2. Apabila penyelesaian perselisihan seperti cara yang tersebut dalam ayat 1 Pasal ini tidak berhasil,
maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk memilih penyelesaian perselisihan
melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI).

3. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat 1 dan atau ayat 2 Pasal ini, menjadi beban PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing.

Pasal 17
Addendum

1. Setiap ada perubahan isi Perjanjian Kerjasama Operasional ini harus dimusyawarahkan yang
kemudian mencantumkannya dalam perjanjian tambahan/addendum yang merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama Operasional ini.

2. Hal-hal teknis yang belum cukup diatur dan atau ada perubahan, akan ditentukan kemudian secara
bersama.
Pasal 18
Penutup

1. Perjanjian Kerjasama Operasional ini akan tetap berlaku dan mengikat PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA walaupun para pejabat yang menandatangani Perjanjian Kerjasama Operasional ini
mengalami perubahan.
2. Perjanjian Kerjasama Operasional mulai berlaku dan mengikat Kedua Belah Pihak setelah
ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Demikian Perjanjian Kerjasama Operasional ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak di
Jakarta pada hari, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas yang dibuat rangkap dua dengan itikad
baik dan bertanggung jawab, diberi meterai cukup yang satu sama lain sama bunyinya dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu berkas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES CV.......................................
KODIKLATAD

................................................
dr. ADHY SUGIH ARTO, Sp.An
LETNAN KOLONEL Ckm NRP 1910054381166