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PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
DATOS DE LA ENTIDAD
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓDIGO RENAES DE LA
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
IPRESS
DIA MES AÑO
: HOSPITAL SAN JUAN DE KIMBIRI - VRAEM
2 0 2 00002469
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

00002469 22 12345678 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRESA / OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

[2] DNI - [3] CARNET DE EXTRANJERIA [2] PEAS - [E] Afi. Directa Temporal - [R] NRUS - [9] SIS In
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ETN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
IA
MASCULINO
FECHA PROBABLE DE PARTO /
FEMENINO FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DIA MES AÑO

OSPITALIZACIÓ
H
UPS CÓD. PRESTACION CÓD. PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

N
DE ALTA

HOSPI
OSPI
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
2469 - 22 - ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO /USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN FALLECIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO RREFERIDO ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFERENCIA / CONTRARREFERENCIA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

003 004 301 313 117 122
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)
APO DPT RUBEOLA
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y 403
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO 211 125
ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO ANTIAMARILICA HEPATITIS B
SPR
300 304 120 015 401 (>5 años)
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) EVALUACIÓN 126 315 317
INTEGRAL ANTINEUMOCOCO HVB SR
005 305 306 019 400 ADULTO 324 316 319
EDAD GEST R.N. PREMATURO TAP/EEDP o
TEPSI MAYOR ANTITETANICA IPV VPH
APGAR 1° 5° 018
010 020 307 405
ALTURA BAJO 102 411
CONSEJERIA
UTERINA PESO AL NACER VACAM BCG INFLUENZA VARICELA
NUTRICIONAL
408 409 013 407 325 124
SI SI 021
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE PAT. DT ADULTO PENTAVALENT
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL DE SALUD 412 127
NO NO NOR.
MENTAL DT GESTANTE ROTAVIRUS
209 444 014 [1] TRABAJADOR DE SALUD [2] TRABAJAD. SEXUALES [3] HSH [4]
CONTROL N° FAMILIARES DE IMC GRUPO DE RIESGO PRIVADO LIBERTAD [5] FF. AA. [6] POLICIA NACIONAL [7]
PUERP (N°) GEST / PUERP. CASA (Kg/M 2) HVB ESTUDIANTES DE SALUD [8] POLITRANFUNDIDOS
[9] DROGO DEPENDIENTES
MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 P D R . D R .
2 P D R . D R .
3 P D R . D R .
4 P D R . D R .
5 P D R . D R .
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
 TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CODIGO NOMBRE F.F. CONCENTR PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE F.F. CONCENTR PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE F.F. CONCENTR PRES ENTR DX

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg

02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL
04582 MEBENDAZOL FCO-SUS 100 mg/5 mL x 30
mL

00145 ACICLOVIR TAB 400 mg

02754 DIAZEPAM TAB 10 mg
04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg

00111 ACICLOVIR (UNGšENTO OFTALMICO) UNG 3 g/100 g (3%)

02788 DICLOFENACO AMP 75mg/3ml
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150mg/ml x 1ml

00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug

02830 DICLOXACILINA FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60
mL 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB 400 ug + 60 mg

02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg
04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg

00202 ACIDO FUSIDICO CRM 2 g/100 g X 15 gr.

02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg
04701 METILDOPA TAB 250 mg

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL

02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg x 5 mL
04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL

00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg

02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg
04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg

18091 ALUMINIO HIDROX.+MAGNESIO HIDROXIDO SUS 300-400 mg/5 mLx150 mL

03018 DOXICICLINA TAB 100 mg
04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120
mL

00627 AMIKACINA SULFATO AMP 500 mg x 2 Ml

03078 ENALAPRIL TAB 10 mg
04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg

00625 AMIKACINA SULFATO AMP 100 mg x 2 Ml

03097 EPINEFRINA AMP 1 mg x 1 mL
04922 MUPIROCINA CREMA 2%

250 mg/5 mL x 60
00794 AMOXICILINA SUS
mL 03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL
04982 NAPROXENO TAB 550 mg
250 mg/5 mL x 60
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg
03182 ERITROMICINA SUS
mL 05018 NIFEDIPINO TAB 10mg

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg

03191 ERITROMICINA TAB 500 mg
05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
25mg/5ml x 120
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTIL BROM AMP 20mg x 1mL
05096 NITROFURANTOINA JBE
ml

00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg

03215 ESCOPOLAMINA N-BUTIL BROM TAB 10mg
05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg

00830 AMPICILINA (como sal sodica) INY AMP 1g

03223 ESPIRONOLACTONA TAB 100mg
05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg

00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg

03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg + 25mg/0.5ml
05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg
100 mg/100 g (0.1
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL
03266 ESTRIOL (CREMA VAGINAL) CRM
%) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 60mg/2ml

00947 AZITROMICINA TAB 500 mg

03328 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL BLIS 30aeg +150 aeg
23179 OXACILINA AMP 1g

18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1000000 UI

03351 ETONOGESTREL (PARCHE TRANSDERMICO) PARCHE 68mg
08140 OXIGENO MEDICINAL GAS m3

18318 BENCILPENICILINA SODICA AMP 1000000 UI

03443 FENITOINA SODICA TAB 300mg
05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL
75 mg/5 mL x 180 120 mg/5 mL x 60
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE AMP 1200000 UI
03519 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO JBE mL 05309 PARACETAMOL JBE
mL
25 g/100 mL x 120 100 mg/mL x 10
01053 BENZOATO DE BENCILO SOL
mL 03552 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO TAB 300mg 05281 PARACETAMOL SOL
mL
50mg/100 g (0.050 25 mg de fe/ml x
01205 BETAMETAZONA TUB
%) 03536 FERROSO SULFATO SOL SOL
30 ml 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg

01213 BETAMETAZONA (como fosfato sodico) INY 4 mg/ml x 1ml

03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL
05551 POTASIO CLORURO AMP 20% x 10 mL

01256 BISMUTO DE SUBSALICILATO SUS 87.33mg/5mLx150 mL

03595 FLUCONAZOL TAB 150mg
05589 PREDNISONA TAB 5 mg
50 mg/5 mL x 120
20635 CALCIO CARBONATO 1200 mg (500mg de calcio) TAB 500mg
03703 FURAZOLIDONA SUS
mL 05588 PREDNISONA TAB 20 mg

01467 CALCIO GLUCONATO 10% INY 100mg/ml(10%) 10mL

03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
05590 PREDNISONA TAB 50 mg

01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg

03735 GEMFIBROZILO TAB 600 mg
05586 PREDNISONA JBE 5mg/ml x 120 ml

01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg

03751 GENTAMICINA SULFATO AMP 80mg/2ml
05658 RANITIDINA AMP 50mg/2ml

01636 CEFALEXINA TAB 500mg

03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 160mg/2ml
05660 RANITIDINA TAB 150 mg

18156 CEFAZOLINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g

03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
05661 RANITIDINA TAB 300 mg

18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g

03921 HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25 mg
08153 RETINOL 200000

01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg

03944 HIDROCORTISONA (COMO ACETATO) CRM 1% x 20g
20036 SAL DE REHIDRATACION ORAL PLV 27.9g

01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg

03953 HIDROCORTISONA SUCCINATO SODICO AMP 250 mg
05731 SALBUTAMOL FCO-AER
100 ug/DOSISx200 DOSIS

01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL

03952 HIDROCORTISONA SUCCINATO SODICO AMP 100mg
19723 SALBUTAMOL COMO SULFATO SOL 5mg/ml x10ml

02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL

28511 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/ml
02922 SIMETICONA FCO (804%)x20ml
100 mg/5 mL x 60
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
04024 IBUPROFENO JBE
mL 05856 SODIO BICARBONATO AMP (8.4 %)x20ml

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg

04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
05873 SODIO CLORURO FCO-INY 0.9% x 1L

3.33 g/5 Ml x 180

02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g x 20 g
04291 LACTULOSA SOL
ml 05880 SODIO CLORURO FCO-INY 250 mL.

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg

04371 LEVONORGESTREL TAB 0.75 mg
05872 SODIO CLORURO FCO-INY 100mL.

20 mg+10
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug
04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA CDE
ug/mLx1.8 mL 05889 SODIO CLORURO AMP 20% x 20 ml

02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL

4394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINIFRINA INY. 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5
mLx60 mL
2 g/100 mL(2
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN /PRESERV. AMP
%)x20 mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
333 mg/mL (33
03787 DEXTROSA AMP
%)x20 mL 04523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg
03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg

200 mg/mL x 10
03783 DEXTROSA FCO-SUS 10 % x 1 L
04556 MAGNESIO SULFATO AMP
mL

03789 DEXTROSA FCO-SUS (5% x 1 L

04565 MANITOL FCO 20 % x 1 L

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE CARACT PRES ENTR DX

30818 AGUJA DENTAL CORTA 27GX1" 16569 GUANTES QUIRURGICO 6 1/2 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR

24072 AGUJA DENTAL LARGA 27GX1 5/8" 16570 GUANTES QUIRURGICO 7 SONDA DE ASPIRAC. ENDOTRAQUEAL Nº

15259 BOLSA COLECTORA DE ORINA ADULTO 16571 GUANTES QUIRURGICO 7 1/2 SONDA NASOGASTRICA Nº

10419 CANULA BINASAL PEDIATRICO 16656 JERINGA 1 ML 25X5/8 SUTURA ACIDO POLIGLACTIN N°

15334 CANULA BINASAL ADULTO 11368 JERINGA 10 ML CON AGUJA 21 SUTURA CATGUT CROMICO N°
CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N° 11369 JERINGA 20 ML CON AGUJA 21 SUTURA LINO MULTIEMPAQUE N°

31025 CEPILLO DENTAL ADULTO 11370 JERINGA 5 ML CON AGUJA 21 SUTURA NYLON AZUL MONOFI N°

29155 CEPILLO DENTAL NIÑO 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 ML SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA N°

10927 EQUIPO DE TRANSFUSION DE SANGRE - 20361 LLAVE DE TRIPLE VIA CON EXTENSION 12795 VENDA DE YESO 4" X 5 yd

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE 12798 VENDA DE YESO 6" X 5 yd

28395 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL 31907 MASCARA CON RESERVORIO ADULTO 12804 VENDA ELASTICA 2" X 5 yd

25122 ESPECULO VAGINAL MEDIANO 31908 MASCARA CON RESERVORIO PEDIATRICO 12806 VENDA ELASTICA 4" X 5 yd

11063 FRASCO DE HECES DE 30 mL 16774 MASCARA DE OXIGENO NEBULIZACION ADULTO 12808 VENDA ELASTICA 6" X 5 yd

30588 FRASCO DE ORINA CON TAPA 100 mL 16775 MASCARA OXIGENO NEBULIZACION NEO. 12809 VENDA ELASTICA 8" X 5 yd

23112 GUANTES DESCARTABLES (TALLA M) 16772 MASCARA OXIGENO NEBULIZACION PED.

PROCEDIMIENTOS
CÓDIGO NOMBRE CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE CARACT PRES ENTR DX

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ DE FLÚOR D7180 EXTRACCION QUIRURGICA DENTAL D3240 PULPECTOMIA POSTERIOR DIENTE DECIDUO

D1351 APLICACIÓN DE SELLANTE POR PIEZA DENTARIA D0140 FISIOTERAPIA ESTOMATOLÓGICA D3220 PULPOTOMIA

D1310 ASESORÍA NUTRIC. PARA CONTROL ENFER.DENTALES D1203 FLUORIZACIÓN TÓPICA - SIN PROFILAXIS D2385 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, 1 SUPERF. POSTER.

D0120 CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA D1201 FLUORIZACIÓN TÓPICA - CON PROFILAXIS D2331 RESTAURACIÓN DE DIENTE CON RESINA, 2 SUPERF. ANTER.

D4341 DESTARTAJE D1352 INACTIVACIÓN DE CARIES (IONÓMERO DE VIDRIO) D2140 RESTAURACIÓN DE SUPERFICIE con amalgama de plata, pieza Dental.

D3310 ENDODONCIA 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABCESOS E2395 RESTAURACION DE INONOMERO DE VIDRIO

D0150 EXAMEN ESTOMATOLÓGICO D1330 INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL D9110 TECNICA RESTAURADORA TRAUMÁTICA

D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

84550 ACIDO URICO EN SANGRE 82044 PROTEINA CUALITATIVA 99401 CONSEJERIA INTEGRAL

86000 AGLUTINACIONES 84155 PROTEINAS TOTALES 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL

82040 ALBUMINA SERICA 86592 PRUEBA CUALITATIVA (VDRL,RPR) 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO

82150 AMILASA SERICA 89055 REACCION INFLAMATORIA 99211 CONSULTA AMBUL. EVAL. MANEJO PACIENTE CONT. NIVEL I (PUERP)

82248 BILIRRUBINA DIRECTA 85590 RECUENTA DE PLAQUETAS 59430 CONTROL DE PUERPERIO

82247 BILIRRUBINA TOTAL 85048 RECUENTO AUTOMATIZADO DE LEUCOCITOS 97597 CURACIÓN DE HERIDA

82310 CALCIO 85045 RECUENTO DE RETICULOCITOS 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLETA

82465 COLESTEROL TOTAL 82270 SANGRE OCULTA EN HECES (Thevenon) 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS

83718 COLESTEROL-HDL 89051 SECRECION VAGINAL 76872 ECOGRAFIA PROSTATICA

83721 COLESTEROL-LDL 81015 SEDIMENTO URINARIO 76775 ECOGRAFIA RENAL

85032 CONSTANTES CORPUSCULARES

81025 TES DE EMBARAZO DE ORINA 76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (NO OBSTÉTRICA)

82565 CREATININA EN SANGRE 89060 TES DE FERM DE HELECHO 76817 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL OBSTÉTRICA

87045 CROPOCULTIVO 87172 TES DE GRAHAM 76805 ECOGRAFÍA ULTRASONIDO DE ÚTERO GRAVIDO, Posterior al 1er Trimes

87101 CULTIVO DE HONGOS DE PIEL,CABELLO O UÑA 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA 99214 EVALUACION MEDICA POR ESPECIALISTA

87179 EXAMEN CROPROLOGICO FUNCIONAL 85610 TIEMPO DE PROTOMBINA 29200 INMOVILIZACION Y VENDAJE

81005 EXAMEN DE ORINA 85730 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA 96365 INFUSION INTRAVENOSA (terapia, profilaxis ó diagnostico)

87180 EXAMEN PARASITOLOGICO-SEDM. EN COPA 84450 TRANSAMINAZA OXALACETICA (TGO) 90780 INFUSION INTRAVENOSA (x Médico)

87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO (3 muestras) 84460 TRANSAMINAZA PIRUVICA (TGP) 90784 INYECCION INTRAVENOSA

85060 EXTENDIDO SANGRE PERIFERICA 84478 TRIGLICERIDOS 90782 INYECCION INTRAMUSCULAR

86430 FACTOR REUMATICO (LATEX) 84520 UREA 88141.01 IVAA - INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO

86901 FACTOR RH 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA 88141 PAPANICOLAO

84075 FOSFATASA ALCALINA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR 69210 LAVADO DE OIDO

82947 GLUCOSA 90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 91105 LAVADO GASTRICO O ASPIRACION

87207 GOTA GRUESA 29200 APLICACIÓN DE VENDAJE 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESIÓN POS INTERMIT.

87205 GRAM 29065 APLICACION DE YESO DE HOMBRO A MANO 95065 PRUEBA DIRECTA DE MUCOSA NASAL
86900 GRUPO SANGUINEO 29345 APLICACION DE YESO LARGO PARA PIERNA (muslo, atobillo o dedos) 29700 REMOCIÓN DE YESO
84703 HCG GONADOTROPINA CORIONICA CUALITATIVA 29085 APLICACION DE YESO MANO A ANTEBRAZO BAJO 15851 RETIRO DE PUNTOS
85014 HEMATOCRITO 29405 APLICACION DE YESO RODILLA A DEDOS DEL PIE 73090 Rx ANTEBRAZO (2 Placas)
87040 HEMOCULTIVO 99282 ATENCIÓN DE EMERGENCIA, PRIORIDAD I (URGENCIA) (") 74000 Rx ABDOMEN ANTERO POSTERIOR
85018 HEMOGLOBINA 99283 ATENCIÓN DE EMERGENCIA, PRIORIDAD II (") 73070 Rx CODO (2 Placas)
83036 HEMOGLOBINA GLUCOSILADA 99206 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN 70250 Rx CRANEO FRONTAL PERFIL (2 placas)
85027 HEMOGRAMA COMPLETO (HTO,HB,CONS CORP,PLAQUETAS) 99209 ATENCION EN NUTRICIÓN 73620 Rx DE PIE (2 Placas)
86709 HEPATITIS A (IGM) 99234 ATENCIÓN EN SALA DE OBSERVACIÓN (**) 73560 Rx DE RODILLA (2 Placas)
86706 HEPATITIS B ANTIGENO SUPERFICIE 99381 ATENCION INTEGRAL DE NIÑOS MENOR DE 1 AÑO 73030 Rx HOMBRO (2 Placas)

86803 HEPATITIS C 99382 ATENCION INTEGRAL DE NIÑOS MENOR DE 1 A 4 AÑOS 71020 Rx TORAX (Frontal Lateral)

86701 HIV - ANTICUERPO 99383 ATENCION INTEGRAL DE NIÑOS MENOR DE 5 A 11 AÑOS 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS > 10 cm (EPISIORRAFIA)

87220 KOH 99384 ATENCION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE 12 A 17 AÑOS 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIAL <2.5 cm

83690 LIPASA 59401 ATENCION PRENATAL 99173 TAMIZAJE EN AGUDESA VISUAL OI=
OD=

86890 OBTENCION PROCES.Y ALMACEN.DE SANGRE 36416 COLECCIÓN DE SANGRE CAPILAR (DEDO, TALÓN U OREJA) 99207 TAMIZAJE EN SALUD MENTAL

80063 PERFIL DE COAGULACION 99188.01 COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA 96100.07 TERAPIA DE PAREJA

80076 PERFIL HEPATICO 51702 COLOCACIÓN SONDA FOLEY 90861 TERAPIA DE RELAJACION

80061 PERFIL LIPIDICO 99401.05 CONSEJERIA EN ATENCION TEMPRANA DE DESARROLLO 59025 TEST NO ESTRESANTE

84156 PROTEINA 24 HORAS 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

86140 PROTEINA C REACTIVA 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGOS EN SALUD MENTAL 99101 PRUEBAS PSICOLOGICAS
OBSERVACIONES / PROCEDIMIENTOS / INSUMOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO NOMBRE CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE CARACT PRES ENTR DX

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnostico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.