SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
RT / RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Kode Pos :
Provinsi :
Negara : INDONESIA
4. No. KTP :
5. No. NPWP :
6. Telp. / HP. :
7. E-mail :
8 NRTA :
Tempat tgl Lhr :
Subidang Yang di ambil :
Jenjang :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.
b. Copy Ijasah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung jawabkan
ke-absahannya.

c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku Serta semua ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi.

d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan /
atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi, saya bertanggung jawab sendiri dan bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dengan membebaskan Pihak
Pemerintah/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi dari segala tuntutan/gugatan dari pihak manapun dan/atau
dengan alasan apapun juga, serta diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.

e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan

saya ter-indikasi adanya data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan
pihak Asosiasi/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi untuk menurunkan status dan atau membatalkan
sertifikat kompetensi saya yg telah terbit secara sepihak tanpa harus meminta persetujuan
saya/pemohon.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…………………….., 08 April 2022
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000
ttd pulpen biru
0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur
No. Telp :

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa :

Nama : 0
Jabatan : 0
Alamat : 0

Adalah benar karyawan tetap di Perusahaan kami dan Yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan
pekerjaan sebagai berikut :

NO NAMA PROYEK NILAI LOKASI Tgl Awal Tgl Ahir Pengguna Jasa

Perencanaan Teknik Paket-2, Dinas Pekerjaan

Kab.
1 Pengembangan Sistem Penyediaan Air 43,200,000
Trenggalek
17-Jan-2018 2-Nov-2018 Umum dan
Minum (DAK Penugasan) Penataan Ruang

7
8

10

11

12

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan kebenarannya, serta
untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

…...................,
Yang Membuat Pernyataan,

ttd direktur + cap

0
Direktur
Laki-laki
Perempuan