Arif Edison & Associates – Lawyer and Legal Consultants

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : *****
Pekerjaan : ******
Alamat : *******

(Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. ***** sebagai Direktur Utama Perseroan
Terbatas yang berkedudukan di *****.)
Untuk Selanjutnya Disebut Sebagai:…………………………………………...Pemberi
Kuasa

Menyatakan telah memilih domisili hukum di kantor kuasanya tersebut di bawah ini dan
memberi kuasa kepada:

1. Arif Edison, S.H., M.H., ACIArb., CLA., CTL.

2. Raden Achmad Zulfikar Fauzi, S.H.
3. Evi Chrisviani, S.H.
4. Lamria Delima Sirait, S.H.
5. Sharon Christ, S.H.,

Para Advokat dan Konsultan Hukum yang berkantor di Kantor Advokat/Konsultan Hukum
Arif Edison yang beralamat di Ruko Mall of Indonesia Blok B No. 50, Jl. Boulevard Barat
Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240, Tlp: 021 29364946 dengan ini dapat bertindak baik
secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama.
Untuk Selanjutnya Disebut Sebagai:………………………………………….Penerima
Kuasa

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mewakili, mendampingi, dan atau membela
kepentingan hukum Pemberi Kuasa selaku Penggugat untuk membuat, menandatangani, dan
mengajukan Gugatan ***** kepada ***** yang berkantor /beralamat di ******* pada
Pengadilan Negeri Jakarta ***.

Untuk kepentingan yang dimaksud, dengan ini Penerima Kuasa diberikan hak dan
kewenangan untuk menghadap seluruh pejabat maupun pimpinan dari instansi-instansi yang
terkait, memberikan klarifikasi dan keterangan baik secara lisan maupun tertulis, membuat
dan menandatangani surat permohonan, maupun klarifikasi tentang jawaban terhadap seluruh
pertanyaan yang diajukan oleh petugas yang terkait, menerima, membalas, menandatangani
dan mengajukan surat-surat/akta-akta, berkas perkara, Berita Acara, eksepsi termasuk akan
The Kelapa Gading Square Block B-50 www.arifedisonlawyer.id
Jl. Boulevard Barat Raya info@arifedisonlawyer.id
Jakarta 14240 +622122455601
Republic of Indonesia 081284643316
Arif Edison & Associates – Lawyer and Legal Consultants

tetapi tidak terbatas pada eksepsi kompetensi relatif dan absolut, menerima jawaban,
membuat dan mengajukan replik, menerima duplik, membuat dan mengajukan kesimpulan,
menjawab dan/atau membela atas gugatan Rekonvensi/gugatan balik, mengajukan bukti dan
saksi/keterangan saksi. Mencabut gugatan serta melaksanakan upaya perdamaian dengan
syarat-syarat yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa, menerima pembayaran hasil
perdamaian serta memberikan tanda terima untuk itu; melakukan segala tindakan dan upaya
hukum dalam arti yang seluas-luasnya tanpa ada yang dikecualikan dimana dianggap penting,
perlu dan berguna oleh Penerima Kuasa berdasarkan hukum acara perdata yang berlaku.

Pemberi kuasa mengesahkan segala tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa atau
penggantinya yang dilaksankan berdasarkan Surat Kuasa ini termasuk menanggung segala
akibat hukum yang ditimbulkan, dengan ketentuan bahwa dalam melaksanakan tindakan-
tindakan tersebut Penerima Kuasa tunduk pada ketentuan hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pemberian kuasa ini dilakukan dengan pembayaraan dan dengan hak substitusi serta dengan
tegas memberi hak retensi seperi yang dimaksudkan dalam pasal 1812 KUH Perdata.

Jakarta, *******

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

********* Arif Edison, S.H., M.H., ACIArb., CLA., CTL.

Raden Achmad Zulfikar Fauzi, S.H.,

Evi Chrisviani, S.H.,

Lamria Delima Sirait, S.H.,

Sharon Christ, S.H.,

The Kelapa Gading Square Block B-50 www.arifedisonlawyer.id

Jl. Boulevard Barat Raya info@arifedisonlawyer.id
Jakarta 14240 +622122455601
Republic of Indonesia 081284643316