SOP PEMERIKSAAN FISIK PASIEN GANGGUAN

KEBUTUHAN CAIRAN

Nama : Andre Seftriandi Putra

NIM : PO722012016667

Kelas : 2B Keperawatan

Dosen Pembimbing :

Ns. Meisa Daniati, S.Kep., M.Kep

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG
TAHUN 2021
 Pemeriksaan Pitting Edema

1. Pengertian
Edema merupakan kumpulnya cairan di dalam jaringan interstisial lebih dari jumlah yang
biasa atau di dalam berbagai rongga tubuh, mengakibatkan gangguan sirkulasi pertukaran
cairan elektrolit antara plasma dan jaringan interstisial.

Pitting edema adalah edema yang akan tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan pada
ujung jari, baru jelas terlihat setelah terjadinya retensi cairan paling tidak sebanyak 4,5 kg
dari berat badan normal selama mengalami edema.

2. Tujuan
Untuk memeriksa adanya pitting edema
Untuk mengidentifikasi adanya kelebihan cairan

3. Langkah-langkah
a. Fare pre interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Mempersiapkan Alat
• Handscoom bersih
• Penggaris
• stopwatch
b. Fase orientasi
1. Beri salam, panggil klien dengan namanya/menyapa
2. Perkenalkan diri, tanyakan keluan klien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
5. menanyakan kesiapan pasien
6. Lakukan kontrak waktu
c. Fase kerja
1. Mencuci tangan
2. Menggunakan handscoon
3. Inspeksi daerah edema (simetris, apakah ada tanda peradangan)
4. Melakukan palpasi dengan penekan untuk mengukur kedalaman edema
5. Mengamati waktu kembalinya lokasi yang dipalpasi
6. Cuci tangan
 Catatan :
PENILAIAN PITTING EDEMA
DERAJAT 1
• Pitting edema ringan
• Sulit untuk dilihat
• Cekungan kira-kira 2 mm
• Hilang segera setelah jari diangkat
DERAJAT 2

• Pitting edema ringan

• Cekungan kira-kira 4 mm
• Hilang dalam 10-25 detik
DERAJAT 3

• Pitting edema sedang

• Cekungan antara 4-6 mm
• Hilang dalam waktu lebih dari 1 menit
DERAJAT 4

• Pitting edema berat

• Cekungan lebih dari 6 mm
• Hilang dalam waktu beberapa menit

d. Fase terminasi
1. Mengevaluasi hasil test
2. memberikan reinformance positif
3. Melakukan kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
4. Akhiri pertemuan dengan salam trapeutik

e. Penampilan selama tindakan

1. Ketenangan selama tindakan
2. Melakukan komunikasi trapeutik
3. Menjaga keamanan pasien
4. Menjaga keamanan perawat

f. Fase dokumentasi
Mencatat hasil test dan respon klien selama dan sesudah tindakan.
 Capillary Refill (CTR)

1. Pengertian
Capillary refill time adalah tes yang dilakukan cepat padadaerah dasar kuku untuk
metaphilor dehidrasi dan jumlah aliran darah ke jaringan pemah. Jaringan membutuhkan
oksigen untuk hidup, oksigen dibawa kebagian tubuh oleh sistem vaskuler darah. Nilai
normal jika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal kurang dari 2
detik.

2. langkah-langkah
a. fase orientasi
• Memberi salam/menyapa klien
• Memperkenalkan diri
• Menjelaskan tujuan tindakan
• Menjelaskan prosedur
• Menanyakan kesiapan pasien
b. Fase kerja
• Mencuci tangan
• Memakai handscoon
• Memegang tangan pasien lebih tinggi dari jantung
• Menekan kuku jari tangan atau kaki sampai terlihat pucat
• Mencatat waktu yang dibutuhkan sampai warna kembali normal
• Cuci tangan
Catatan :
CRT memanjang (> 2 detik) pada :
1. Dehidrasi (hipovolumia)
2. Syok
3. Peripheral vascular disease
4. Hipotermia
c. Fase terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan
d. Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan selama tindakan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan pasien
4. Menjaga keamanan perawat
e. Fase dokumentasi : Mencatat hasil test dan respon klien selama dan sesudah tindakan
 Pemeriksaan fisik status dehidrasi

Pengertian
Adalah sebuah tindakan untuk menilai gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada
tubuh karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan (misalnya minum).
Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan keseimbangan zat
elektrolit tubuh.
a. Fase pre interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Alat dan Bahan
1. Handscoon
2. Tensimeter
3. Stetoskop
4. Alat pengukur waktu
5. Alat tulis
b. Fase orientasi
1. Beri salam, panggil klien dengan namanya
2. Perkenalkan diri
3. Tanyakan keluhan klien
(diare, muntah, pusing saat brdiri0
4. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
5. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
6. Lakukan kontrak waktu
c. Tahap kerja :
1. Mencuci tangan, memakai handscoom bersih
2. Posisikan klien dalam posisi semifowler 45º
3. Mengukur tekanan darah pasien
4. Inspeksi
a. Mata : apakah konjungtiva pucat, bola mata cekung,
b. Mulut : kering/basah
c. Turgor kulit
d. Edema pada tungkai
5. Palpasi
a. Suhu, nadi radial, waktu pengisian kapiler dan nadi brakialis pada pasien
b. Nilai JVP pasien
c. Kaji refluksk hepatojugularis
d. Periksa edema pergelangan kaki
e. Turgor kulit
f. Nilai waktu pengisiian kapiler sentral
 6. Aukskultasi
jantung dan paru-paru
7. Perkusi dada
8. Ubah poisisi paisen menjadi 90º
9. Palpasi area abdomen
10. Perkusi asietas
11. Auskultasi bising usus
12. Merapikan klien dan alat
13. Mencuci tangan
d. Fase terminasi
1. Mengevaluasi hasil test
2. memberikan reinformance positif
3. Melakukan kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
4. Akhiri pertemuan dengan salam trapeutik
e. Fase dokumentasi
1. Mencatat hasil test dan respon klien selama dan sesudah tindakan
 Pengambilan darah vena (venipuncture)

Pengertian
Venipuncture adalah mengambil darah untuk sampel dengan jarum yang dimasukkan ke
pembutuh darah vena, biasanya dilengan bawah. Pada pengambilan darah vena
venipuncture, diambil dari vena median cubital, pada anterior lengan (sisi dalam lipatan
siku).
a. Fase pre interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Mencocokkan identitas pasien dengan lembar pemeriksaan laboratorium
3. Siapkan alat
a. Spuit/syringe 3cc
b. tourniquet
c. alcohol
d. kapas alcohol
e. kapas bulat kering
f. plaster
g. tabung vacutainer
h. handscoon.
b. Fase orientasi
1. Beri salam, panggil klien dengan namanya
2. Perkenalkan diri
3. Tanyakan identitas pasien
4. Konfirmasi keadaan pasien seperti konsumsi obat, alergi dan puasa
5. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
7. Lakukan kontrak waktu
c. Tahap kerja :
1. Mencuci tangan, menggunakan handscoom bersih
2. Membuka plastik spuit, eratkan needle pada barrel spuit dengan memutarkannya
sekali kemudian tarik dan dorong plunger spuit sebanyak 3x dan sisakan segaris
sebagai indikatorspuit telah masukke dalam pembuluh darah hingga siap digunakan
3. Posisikan klien dengan posisi yang nyaman
4. Apabila pasien menggunakan baju lengan panjang perawat dapat membantu
menyisingkan lengan baju pasien
5. Memasang tourniquet dengan jarak 5-8 cm dari lipatan siku (pemasangan
tourniquet tidak boleh >1 menit
 6. Minta pasien untuk mengepal tangankan tangan dengan posisi ibu jari berada di
dalam
7. Menentukan lokasi penusukan dengan meraba
8. Membersihkan area penusukan dengan kapas alkohol secara melingkar dari bagian
dalam keluar
9. Tusuk vena dengan sudut 15-30º antara jarum dan kulit
10. Lepas tourniquet setelah terlihat darah masuk kedalam hub dan hisap darah sesuai
volume yang dibutuhkan
11. Tarik jarum dengan menekan kapas bulat kering segera setelah jarum keluar untuk
menghentikan darah yang mengalir selama ±1 menit
12. Memasang palster pada luka bekas tusukan
13. Pindahkan darah dalam spuit kedalam tabung vacutainer secara perlahan
14. Tutup tabung dan beri label nama pasien, tanggal pengambilan darah dan waktu
pengambilan darah
15. Lakukan pelabelan di depan pasien
16. Darah siap untuk dilakukan pemeriksaan
17. Spuit dibuang ke dalan safety box
d. Fase terminasi
1. Mengucap terimakasih pada pasien dengan ramah
2. Dapat memepersilahkan pasien meninggalkan ruangan
3. Membersihkan alat
4. Melepas handscoon
5. Cuci tangan.