SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Dwi Ariani
NIK :
Alamat :

Adalah mantan Istri dari :

Nama : Bangkit Sanjaya
NIK :
Alamat :

Menyatakan:
Bahwa benar, telah dilakukan Perjanjian Jual Beli Tanah, SHM No. ……./ ………. atas nama Bangkit Sanjaya yang telah
dilakukan oleh Bangkit Sanjaya (Penjual) dan Almarhum Suripto (Pembeli) pada hari……………
tanggal……..bulan…..tahun.

Bahwa guna pemenuhan proses Jual Beli Tanah sebagaimana objeck tersebut di atas, maka Bangkit Sanjaya selaku
mantan suami meminta kepada saya agar membantu pelaksanaan jual beli hingga terjadi peralihan hak/balik nama,
dengan memberikan kompensasi berupa pilihan (opsi), sebagai berikut:
1. Bangkit Sanjaya akan memberikan uang sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), kepada saya dengan
catatan bahwa saya harus mengembalikan sepeda motor Mio matic yang pernah saya gunakan.
2. Bangkit Sanjaya akan memberikan uang sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), kepada ke tiga anak kami
yang bernama: ………………………………. ; …………………………; …………………….. untuk digunakan mencukupi
kebutuhan sekolah.
3. Bangkit Sanjaya akan memberikan uang sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) kepada baitul mal
dan/atau sumbangan sosial kepada instansi lainnya yang akan dicatatkan atas nama ke tiga anak kami yang
bernama: ………………………………. ; …………………………; ……………………….sebagai bentuk amal.
Bahwa atas ketiga opsi diatas, saya menyatakan menolak dengan tegas.

Selanjutnya setelah pernyataan penolakan tersebut diatas dengan ini saya menyatakan:

 Bahwa saya bersedia, rela dan ikhlas, membantu pemenuhan proses Perjanjian Jual Beli Tanah, SHM No. ……./
………. atas nama Bangkit Sanjaya tersebut hingga terjadi peralihan hak/balik nama kepada:
Nama : Sri Suparyanti
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 15-11-1968
Alamat KTP : Bintaran Kulon MG.II/45 RT.004 RW.002, Mergangsan
Kel. Wirogunan, Kec. Mergangsan, Kota Yogyakarta
NIK : 40216551680003
Selaku ahli waris yang SAH dari almarhum suaminya yang bernama ………………………………..
 Bahwa untuk hal tersebut diatas saya meminta kompensasi berupa uang cash sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh
juta rupiah)
 Bahwa uang yang mana sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) tersebut, diserahkan kepada saya pada
saat penandatangan Pernyataan Rela, serta penyerahan berkas/ dokumen dari saya berupa foto copi KTP dan
KK.
 Bahwa setelah uang tersebut, saya terima dan sekiranya terjadi pengingkaran atas pernyataan saya tersebut
dan/atau saya tidak menepati janji, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan dimuka hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaiman mestinya

Yogyakarta, ……….April 2022

Yang membuat pernyataan:

Meterai Rp.10.000,-

DWI ARIANI