PEMERINTAH KABUPTEN LOMBOK BARAT Page : 2/2

DINAS KESEHATAN
Rev./Terb.:
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN 0/1

Parameter Pengujian :
NO. PARAMATER METODE
1. Temperatur WI-M.K/7.2.26/BLKP
2. Padatan Terlarut (TDS) WI-M.K/7.2.27/BLKP
3. Padatan Tersuspensi (TSS) SNI 6989.3:2019
3. Kekeruhan WI-M.K/7.2.31/BLKP
4. Warna SNI 6989.24-2005
5. Bau APHA 2170 B 2017
6. Rasa APHA 2170 B 2017
7. pH SNI 6989.11:2019
8. BOD SNI 6989.72:2019
9. COD SNI 6989.2:2019
10. DO SNI 6989.14 – 2004
11. Nitrat sbg N WI-M.K/7.2.25/BLKP
12. Besi APHA 2170 B 2017
13. Mangan SNI 6989 - 84:2018
14. Khlorida SNI 6989.2:2019

Kaji Ulang Pemeriksaan :

Verifikasi PJ.
NO. UNSUR KAJI ULANG HASIL KAJI ULANG **)
Pengujian (Paraf)
1. Kemampuan Personal Y / N
2. Kesesuaian Metode Y / N
3. Kondisi Peralatan Y / N
4. Kelengkapan Y / N
5. Kesesuaan Ruangan Y / N
*) Beri tanda v pada kolom yang sesuai
**) Coret salah satu .

Kesimpulan :
Permintaan dapat / tidak dapat dilayani (coret salah satu)

Pelanggan, Petugas Pelayanan,

-------------------------------- -------------------------------

ABNORMALITAS SAMPEL : ***)

1. -------------------------------------------------------------------------------------------------
2. -------------------------------------------------------------------------------------------------
3. -------------------------------------------------------------------------------------------------
4. -------------------------------------------------------------------------------------------------
Kebutuhan Sub Konrak Pengujian : ****)
Ada/tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPTEN LOMBOK BARAT Page : 1/2
DINAS KESEHATAN
Rev./Terb.:
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN 0/1

FORMULAR PERMINTAAN PENGUJIAN SAMPEL (FPPS)

NO. : ----- /FPPS/UPT.LAB/---------/-------

Nama Custemer : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Alamat : -----------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Phone / Fax : --------------------------

E-mail : --------------------------

Jenis Sampel : ----------------------------------------------------------

Jumlah Sampel : ----------------------------------------------------------

Volume / Berat Sampel : ----------------------------------------------------------

Wadah : ----------------------------------------------------------

Tanggal Penerimaan : ----------------------------------------------------------

Tanggal Sampleing : ----------------------------------------------------------

Titik Sampling

No. Titik Sampling Ordinat Sampling Jam Sampling

1. S:
E:
2. S:
E:
3. S:
E:
4. S:
E:
5. S:
E:
6. S:
E:
7. S:
E:
8. S:
E:
9. S:
E:
10. S:
E: