YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN (YKWK)

SINGARAJA – BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
Program Studi : S1 Keperawatan, D3 Kebidanan dan Profesi Ners, TERAKREDITASI
Office : Jln. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp. (0362) 3435034, Fax (0362)
3435033
Web : stikesbuleleng.ac.id email : stikesbuleleng@gmail.com

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS DI

RUANG ICU RSU TABANAN

Oleh:

KADEK DIAN SRI WIDNYANI, S.Kep

21089142020

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021

LAPORAN PENDAHULUAN CKS ( Cedera Kepala Sedang)

1. Konsep Dasar Teori

1.1 Definisi
 Menurut Price dan Wilson (2005), Cedera kepala adalah gangguan
traumatik pada daerah kepala yang mengganggu fungsi otak dan
menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kepala yang biasanya
disebabkan oleh trauma keras. Sedangkan menurut Batticaca (2008),
Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah
gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia
alba,iskemia dan pengaruh massa karena hemoragik serta edema
Trauma kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala
baik secara langsung maupun tidak langsung yang menyebabkan
gangguan fungsi neurologis, yaitu fungsi fisik, kognitif, fungsi
psikososial baik temporal maupun permanen (Atmadja, 2016
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi
otak yang dapat menyebabkan adanya deformitas berupa
penyimpangan bentuk atau garis pada tulang tengkorak dan disertai
atau tanpa disertai perdarahan intertisial dalam subtansi otak tanpa
Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan, bahwa
cedera kepala adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak
yang terjadi baik secara langsung ataupun tidak langsung pada
kepala yang dapat mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran
bahkan dapat menyebabkan kematian.

2. Etiologi
Menurut Ginsberg (2007), cedera kepala disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas, jatuh, trauma benda tumpul, kecelakaan kerja,
 kecelakaan rumah tangga, kecelakaan olahraga, trauma tembak dan
pecahan bom. Sedangkan menurut Grace dan Borley (2006), penyebab
dari cedera kepala yaitu
1. Pukulan langsung
Dapat menyebabkan kerusakan otak pada sisi pukulan atau pada sisi yang
berlawanan dari pukulan ketika otak bergerak dalam tengkorak dan mengenai
dinding yang berlawanan
2. Rotasi/ Deselerasi
Fleksi, ekstensi atau rotasi leher menghasilkan serangan pada otak yang menyerang
titik-titik tulang dalam tenggorak.rotasi yang hebat menyebabkan trauma robekan
di dalam substansi putih otak dan batang otak menyebabkan cedera aksonal bintik-
bintik perdarahan intra serebral.
3. Tabrakan/ kecelakaan lalu lintas
Otak sering kali terhindar dari trauma langsung kecuali jika berat (terutama pada
anak-anak dengan tenggorak yang elastic)
4. Peluru
Cenderung menyebabkan hilangnya jaringan seiring dengan trauma.
Pembengkakan otak merupakan masalah akibat disrupsi tengkorak yang secara
otomatis menekan otak

1.3 Patofiologi

Sebagian besar cedera otak tidak disebabkan oleh cedera langsung terhadap jaringan otak,
tetapi terjadi sebagian akibat kekuatan luaar yang membentur sisi luar tengkorak kepala atau dari
gerakan otak itu sendiri dalam rongga tengkorak. Pada cedera deselerasi, kepala biasanya
membentur suatu objek seperti kaca depan mobil, sehingga terjadi deselerasi tengkorak yang
berlangsung tiba-tiba. Otak tetap bergerak kearah depan, membentur bagian dalam tengkorak
tepat di bawah titik bentur kemudian terbalik arah membentur sisi yang berlawanan dengan titik
bentur awal. Oleh sebab itu, cedera dapat terjadi pada daerah benturan (coup) atau pada sisi
sebaliknya (contra coup)
 Menurut Tarwoto dkk, adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur,
misalnya kerusakan pada parenkim otak , kerusakan pembuluh darah, perdarahan , edema , dan
gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat , perubahan permeabilitas vaskuler.

Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala skunder. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik
yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan
otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya akibat
hipoksemia, iskemia dan perdarahan. Perdarahan serebral menimbulkan hematoma , misalnya
pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter ,
subdural hematoma akibat berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter ,
subrudal hematoma akibat berkumpulnya darah di dalam jaringan serebral. Kematian pada
cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak.

1.4 Klasifikasi Cidera Kepala

A. Berdasarkan Keparahan cedera

 1. Cedera Kepala ringan (CKR)
a. Tidak ada fraktur tengkorak
b. Tidak ada kontusio serebri, hematoma
c. GCS 13-15
d. Dapat terjadi kehilangan kesadaran tapi <30 menit
2. Cedera Kepala Sedang (CKS)
a. Kehilangan kesadaran (amnesia) >30 menit tapi < 24 jam
b.Muntah
c. GCS 9-12
d. Dapat mengalami fraktur tengkorak , disorentasi ringan
e. Bingung
3. Cedera Kepala Berat (CKB)
a. GCS 3-8
b. Hilang Kesadaran >24jam
c. Adanya kontosio serebri, laserasi/ hematoma intracranical
B. Menurut jenis cedera
a. Cedera kepala terbukan dapat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak
dan jaringan otak
b. Cedera Kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan geger otak ringan
dan odema serebral

1.5 Manifestasi Klinis

Gejala-Gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera

otak

1. Cedera kepala ringan

a. Kebingungan saat kejadian dan kebingungan terus menetap setelah cedera
b. Pusing menetap dan sakit kepala , gangguan tidur, perasaan cemas
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku
2. Cedera Kepala sedang
 a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebingungan atau
bahkan koma
b. Gangguan Kesadaran , abnormalitas pupil, perubahan TTV, gangguan
penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala,
vertigo dan gangguan pergerakan
3. Cedera Kepala Berat
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah
terjadinya penurunan kesadaran
b. Pupil tidak actual, pemeriksaan motoric tidak actual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak dan penurunan neurologic
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukkan fraktur
d. Fraktur pada kubah cranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut

1.6 Pemeriksaan Diagnostik

a. CT Scan
CT scan digunakan untuk mengidentifikasi adanya hemoragig , ukuran ventrikuler,
infark pada jaringan mati
b. Foto tengkorak atau Cranium
Foto tengkorak atau cranium digunakan untuk mengetahui adanya fraktur pada tengkorak
c. Laboratorium
 Kimia darah : Untuk mengetahui keseimbangan elektrlit
 Kadar elektrolit : untuk mengetahui keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intracranial
 Screen toksikologi : untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan
penurunan kesadaran
d. Serebral angiographi

Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral, seperti perubahan jaringan otak sekunder

menjadi edema , perdarahan dan trauma

e. Serial EKG
 Serial EKG digunakan untuk melihat perkembangan gelombang yang patologis
f. BEAR
BEAR digunakan untuk mendeteksi batas fungsi kortek dan otak kecil
g. PET
PET digunakan untuk mendeteksi perubahan aktivitas metabolism otot
h. CSF & Lumbapungsi
CSF & Lumba fungs dapat dilakukan jika di duga terjadi pendarahan subaracnoid
i. ABGs
ABGs digunakan untuk mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan
(Oksigenasi) jika terjadi peningkatan intracranial

1.7 Kompilasi

Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasanhematom intracranial, edema

serebral progresif, dan herniasi otak.a.

a. Edema serebral dimana terjadi peningkatan tekanan intrakranialkarena ketidaknmampuan

tengkorak utuh untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan

otak diakibatkan dari trauma.

b. Herniasi otak adalah perubahan posisi ke bawah atau lateral otak melalui atau terhadap

struktur kaku yang terjadi menimbulkaniskemia, infark, kerusakan otak ireversibel, dan

kematian.

c. Defisit neurologik dan psikologik 

d. Infeksi sistemik (pneumoni, infeksi saluran kemih, septicemia)

e. Infeksi bedah neuron (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,ventikulitis, abses otak)

f. Osifikasi heterotopik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang penunjang berat badan)

1.8 Therapy / Tindakan Penanganan 

a. examethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema

serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

b. Therapihiperventilasi (trauma kepala berat) untuk

mengurangi vasodilatasi.

c. Pemberian analgetik.

d. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu;

manitol 20%, glukosa 40% atau gliserol.

e. Antibiotik yang mengandung barrier darah otak (pinicilin)

atau utuk infeksi anaerobdi berikan metronidazole.

f. Makanan atau cairan infus dextrose 5%, aminousin, aminofel

(18 ja pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari

kemudian diberikan makanan lunak.

g. Tidur tanpa bandal atau diganjal dengan bantal (kurang lebih 300)

h. Pembedahan

2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.1 Pengkajian
a. Biodata
 Biodata meliputi nama, alamat, umur, pekerjaan, agama, suku, No.RM, tanggal MRS dan
dx medis
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Biasanya klien datang ke RS karena terjadinya penurunan kesadaran akibat trauma pada
kepala.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya klien datang ke RS karena mendapat trauma padakepala baik oleh benda tumpul
ataupun tajam dengan keluhan pusing atau sampai terjadi penurunan kesadaran
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada RPD dikaji apakah sebelumnya klien pernah mengalami cedera kepala, riwayat
hipertensi, riwayat DM dan apakah klienmempunyai alergi obat.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Dikaji apakah ada keluarga yang pernah mengalami kejadianyang sama dan adakah
keluarga yang menderita hipertensi dan DM)
f. Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual (modifikasi Virginia dan Gordon)
 Pola Nutrisi Biasanya terjadi mual, muntah serta penurunan nafsu
makan berkurang)
 Pola EliminasiTerjadi inkontinensia urin dan gangguan saat BAB)
 Pola Personal Hygiene Akan terjadi defisit perawatan diri akibat dari rasa
pusing,lemah atau penurunan kesadarand)
 Pola Istirahat dan Tidur Gangguan pola tidur dapat berupa kesulitan tidur akibat
rasa pusing atau terjadi penurunan kesadarane)
 Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengalami kegelisahan, rasa pusing atau sakit
kepala pada lokasi trauma dengan skala yang berbeda pada setiap individu
 Mempertahankan Suhu Tubuh
Suhu tubuh dapat meningkat atau menurun akibat syok yang dialami klien
 
 Pola Respirasi
 perubahan pola nafas (apnea yang diselingi olehhiperventilasi), nafas berbunyi, stridor,
tersedak, ronki,mengi positif.h)
 Pola Neurologis
Terjadi penurunan kesadaran, pusing, vertigo, hilangkeseimbanagn.
 Kebutuhan Spiritual
Akan terjadi keterbatasan dalam beribadah karena cederayang dialami terutama saat
terjadi penurunan kesadaran. 
 Pola Aktivitas dan Latihan
Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan sampaiterjadi penuruna kesadaran

g. Pemeriksaan Fisik 
 Kepala
Terdapat memar atau luka robekan pada kulit kepala, ada benjolan pada kepala, ada nyeri
tekan pada kepala
 Wajah
Mengkaji apakah terdapat memar di wajah, kelainan padamata, hidung, telinga dan
mulut. Apakah terdapat massa, lesidan nyeri tekanc)
 Leher dan Dada
Mengkaji kesimetrisan leher dan dada, apakah tarikandidnding dada simetris atau tidak,
adakah benjolan atau luka pada leher dan dada, serta adakah nyeri tekan.d)
 Abdomen
Apakah ada kelainan pada abdomen sepertin adanya benjolan, lesi atau luka dan nyeri
tekan
 Ekstremitas
Mengkaji apakah ada fraktur, keutuhan kulit, ada lesi,meraba akral

2.2 Daignosa Keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Trauma Kepala
 b. Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neurovaskuler
c. Hambatan Mobilitas fisik b.d Kelemahan otot
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Faktor biologis

2.3 Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :

1 Tujuan : setelah 1. Monitor Tekana darah

Gangguan perfusi jaringan
dilakukan asuhan 2. Monitor adanya
serebral b.d Trauma
keperawatan selama paratase
Kepala
3x24 jam diharapkan 3. Batasi gerakan pada
masalah teratasi kepala, leher, dan
dengan Kriteria hasil : punggung
1. Tanda tanda vital 4. Monitor kempuan
dalam rentang BAB
normal 5. Posisikan pasien pada
2. Mempertahankan posisi semifowler
tekanan 6. Instruksikan keluarga
intracranial untuk mengobservasi
3. Tidak ada nyeri kulit jika ada isi atau
kepala laserasi
4. Tidak ada muntah 7. Kolaborasi dalam
5. Memonitor pemberian terapi
tingkat kesadaran antibiotik
 NOC : NIC :

2 Tujuan : setelah 1. Monitor status O2 dan

Ketidakefektifan pola nafas
dilakukan asuhan oxygen terapi
b.d kerusakan
keperawatan selama 2. Posisikan pasien
neurovaskuler.
3x24 jam diharapkan untuk
suara nafas dalam memaksimalkan
batas normal dengan ventilasi
kritea Hasil : 3. Auskultasi suara
1. Frekuensi nafas, catat adanya
nafas dalam suara nafas tambahan
batas normsl
4. Pertahankan jalan
2. Tidak ada
nafas yang paten
penggunaan
5. Atur posisi semi
otot bantu
fowler
nafas
6. Kolaborasi dengan
3. Tidak ada
dokter dalam
suara nafas
pemberian terapi obat
tambahan
4. Irama nafas
normal
 NOC : NIC

3 Intoleransi aktivitas b.d Tujuan : setelah 1. Monitor TTV

Tirah baring atau dilakukan asuhan 2. Bantu klien untuk
imobilisasi keperawatan selama menggunakan tongkat
3x24 jam diharapkan saat berjalan dan cegah
masalah klien dapat terhadap cedera
teratasi dengan 3. Bantu pasien untuk
Kriteria hasil : mengembangkan
1. Klien motivasi diri dan
meningkat penguatan
dalam aktivitas 4. Latih pasien dalam
fisik pemenuhan kebutuhan
2. Mengerti ADLs secara mandiri
tujuan dari sesuai kemampuan
peningkatan 5. Berikan alat bantu jika
mobilitas pasien memerlukan
3. Memperagaka 6. Ajarkan pasien
n penggunaan bagaimana merubah
alat posisi dan berikan
4. Bantu untuk bantuan jika diperlukan
mobilisasi 7. Kolaborasikan dengan
tenaga Rehabilitas medic
dalam merencanakan
program terapi yang kuat
 NOC : NIC :
4 Ketidakseimbangan nutrisi Tujuan : setelah 1. Kaji adanya alergi
kurang dari kebutuhan
dilakukan asuhan makanan
tubuh b.d Faktor biologis
keperawatan selama 2. Monitor adanya
penurunan berat
3x24 jam diharapkan
badan
nutrisi pasien 3. Monitor mual dan
terpenuhi dengan muntah
4. Anjurkan pasien
Kriteria hasil :
untuk meningkatkan
intake Fe
1. Adanya
5. Monitor pucat,
peningkatan
Kemerahan , dan
berat badan
kekeringan pada
2. Mampu
mengidentifik konjungtiva
asi kebutuhan 6. Monitor jumlah
nutrisi nutrisi dan kandungan
3. Tidak ada kalori
tanda-tanda 7. Kolaborasi dengan
malnutrisi ahli gizi untuk
4. Tidak terjadi menentukan jumlah
penurunan kalori dan nutrisi
berat badan

 
5
NOC NIC
Resiko infeksi b.d
Tujuan : setelah 1. Monitor kerentanan
hematoma serebral
dilakukan asuhan terhadap infeksi
keperawatan selama 2. Monitor tanda dan gejala
3x24 jam diharapkan infeksi
pasien bebas dari 3. Batasi pengunjung bila
gejala infeksi dengan perlu
Kriteria hasil : 4. Bersihkan lingkungan
1. Klien bebas setelah di pakai pasien
dari tanda dan lain
gejala infeksi 5. Instruksikan pada
2. Menunjukkan pengunjung untuk
kemampuan mencuci tangan saat
untuk berkunjung
mencegah meninggalkan pasien
timbulnya 6. Cuci tangan setiap
infeksi sebelum dan sesudah
3. Menunjukka tindakan keperawatan
perilaku hidup 7. Laporkan kecurigaan
sehat infeksi
8. Ajarkan kepada pasien
dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
6
NOC NIC
Nyeri Akut b.d Agen
Tujuan : setelah 1. Lakukan pengkajian
cedera Fisik
dilakukan asuhan nyeri secara
keperawatan selama komprehensif
1x 8 jam diharapkan 2. Observasi reaksi
nyeri pasien dapat nonverbal dari
teratasi dengan ketidaknyamanan
Kriteria hasil : 3. Berikan analgetik
1. TTV dalam untuk mengurangi
batas normal nyeri
2. Nyeri dapat 4. Ajarkan tentang
berkurang tehnik non
3. Wajah rileks farmakalogi
4. Menyatakan 5. Kaji kultur yang
rasa nyeri mempengaruhi respon
sudah nyeri
berkurang 6. Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
7. Kolaborasikan dengan
dokter jika tindakan
tidak berhasil
 DAFTAR PUSTAKA

Aplikasi Asuhan Keperawatan Bedasarkan NANDA & NIC-NOC Edisi Revisi.(2012).

Yogyakarta: Media Hardy 

Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,

Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.

Doengos Merlyn E. 2009 .Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. EGC. Jakarta

Hudak & Gallo, 1997, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Edisi VI Volume2, EGC, Jakarta.

Mansjoer, A, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius,

Jakarta.Tarwoto, et. al. (2007). Keperawatan Medikal Bedah, Gangguan SistemPersarafan.

Jakarta : Sagung Seto.