Form.

Único para Transferencia de Fondos en Moneda Extranjera

Señores: 2016-05-19
Banco Santa Cruz, S.A

Estimados Señores
Por este medio les solicito realizar la siguiente Transferencia al exterior bajo el código
Monto a transferir: 18,000.00 EUROS$
Monto en letras: Diez y Ocho Mil con 00/100
Comisión: EUR$ 50.00 Otros: ________________

BENEFICIARIO
1. Nombre: Camions Lussier- Lussicam Inc.

2. Cuenta No. 0069820

3. Dirección: 1341 Principale CIUDAD: Sainte-Julie, Québec, J3E 0C4 PAIS: Canadá

4. Detalle del Pago: Pago Parcial de Factura 004021 - Piezas Automotrices

BANCO DEL BENEFICIARIO
Nombre: Banque Nationale du Canada

Dirección: 1033, boul. Armand Frappier, Sainte-Julie, Québec, Canada. J3E 3R5 ABA:

Swift: BNDCCAMMINT IBAN: CC0006 10791 00 698 20

BANCO INTERMEDIARIO
Nombre: Dirección:
ABA: Swift: IBAN:
FORMA DE LIQUIDACIÓN DE ESTA ORDEN DE PAGO
Cargo a Cuenta No. por el contravalor en moneda local vía Venta de Divisas a la tasa de
Cheque No.           BSC Otros
Efectivo
Cuenta por Liquidar
Debito a Cuenta de Ahorros en Moneda EUROS No. 31042040001347
Canje de Efectivo / Cheque: _______________
ORDENANTE
1. Nombre: Caribemex Export Import S.R.L. Dirección: Calle Caonabo No.53, Gazcue, Santo Domingo, R.D.
Cedula No: País: R. D.
RNC: 1-01-56046-2 E-Mail: gerenciadominicana@caribemex.com.do

___________________________________________________
Sello / Firma del Cliente

___________________________________________________ ___________________________________________________
Firma verificada por: Fondos Autorizados por:
(DD) (MM) (AAAA)     /     /         (DD) (MM) (AAAA)