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Alirezaeiet al. BMC Enfermedades Infecciosas (2021) 21:678

https://doi.org/10.1186/s12879-021-06175-8

REPORTE DE UN CASO Acceso abierto

Mortalidad de una puérpera que

presentó edema vulvar masivo en
asociación con Covid-19: reporte de un
caso con hallazgos clínicos y radiológicos
Somayeh Alirezaei1, Atiye Vatanchi2*, Leila Pourali2, Behzad Aminzadeh3y Robab Latifnejad Roudsari4,5

Resumen

Antecedentes:En este reporte de caso, presentamos un caso raro de muerte materna con edema vulvar masivo y diagnóstico
de Covid-19.
Presentación del caso:Se trata de una mujer de 20 años de edad que es remitida por dolor y edema vulvar masivo al pasar
7 días desde el parto. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis, linfopenia y niveles elevados de proteína C
reactiva. La tomografía computarizada de alta resolución se mostró a favor de los cambios del Covid-19. Finalmente falleció
por dificultad respiratoria, al 8° día posparto.
Conclusión:Dada la creciente prevalencia de Covid-19, es importante y vital conocer sus posibles complicaciones y luego
tratar de prevenirlas y controlarlas, especialmente durante los períodos de alto riesgo, como el embarazo y el posparto.

Palabras clave:Enfermedades vulvares, Mujeres posparto, SARS-CoV-2, Reporte de caso

Antecedentes informes en gran parte de China, el síndrome respiratorio agudo

La OMS anunció la enfermedad del coronavirus 2019 como una
pandemia [1]. En consecuencia, los síntomas más comunes de esta
enfermedad son fiebre y tos; sin embargo [2], hasta ahora se ha
informado una amplia gama de síntomas. La sepsis, la
insuficiencia respiratoria, el SDRA, la insuficiencia cardíaca aguda y
la lesión renal aguda se acompañan de esta infección.3]. Las
mujeres embarazadas corren un alto riesgo de aumentar una
infección viral como el SARS-CoV, el MERS-CoV y la influenza [4] Los
síntomas comunes al inicio de la infección respiratoria en mujeres
embarazadas incluyen fiebre y tos, malestar general, mialgia,
dolor de garganta, disnea y diarrea. La linfopenia está indicada en
controles de laboratorio [5]. Basado en inicial
* Correspondencia:V atanchiA@mums.ac.ir
2Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de
Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) no parece seguir estos patrones
históricos de empeoramiento del riesgo de enfermedad en el
embarazo [6] Durante tres de las pandemias de influenza de los
últimos años (1918, 1957–1958, 2009), las mujeres embarazadas
en su segundo o tercer trimestre tenían significativamente más
probabilidades de ser hospitalizadas o fallecer en comparación
con las personas en general [7]. en una serie de casos detallada de
9 grávidas de Irán, entre 9 mujeres embarazadas con enfermedad
grave por COVID-19, en el momento del informe, 7 de 9 murieron,
1 de 9 sigue gravemente enferma y depende de un respirador, y 1
de 9 se recuperó después de un período prolongado.
hospitalización [8]. Varios estudios han demostrado los efectos de
las infecciones de nueva aparición en los problemas maternos;
incluida la mortalidad materna, el aborto espontáneo y el parto
prematuro en comparación con mujeres no embarazadas [5]. Hay
datos inadecuados sobre los efectos de Covid-19 en

© El(los) autor(es). 2021Acceso abiertoEste artículo tiene una licencia internacional de Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el
intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito correspondiente al
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una línea de crédito a los datos.
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Se desconocen las complicaciones maternas y las características
clínicas y el potencial de transmisión vertical de la neumonía por
COVID-19 en mujeres embarazadas.9]. Por lo tanto, parece
necesario informar varias presentaciones de este nuevo virus en
los resultados maternos. Por lo tanto, en este reporte de caso se
presentó un caso raro de muerte materna con edema vulvar
masivo y diagnóstico de Covid-19 en el posparto temprano.
Presentación del caso
Una embarazada de 20 años previamente sana (G1P1) fue
referida con dolor y edema vulvar severo (Fig.1) al séptimo
día después del parto. El historial médico del paciente no
mostraba presencia de anemia (Hb: 13.3, HCT: 39.2, BGRH:
B+) hipertensión arterial, desnutrición, hemoglobinopatías,
edema de miembros inferiores, ni ninguna complicación
como síntomas de covid-19. Dio un parto vaginal normal
con incisión de episiotomía restrictiva a las 40 semanas de
gestación 7 días antes del ingreso sin ninguna
complicación. Posteriormente presentó edema vulvar leve
al pasar 12 h del trabajo de parto. A partir de entonces,
estuvo hospitalizada durante 2 días. Luego fue dada de
alta con la administración de algunos medicamentos como
Acetaminofén, Cefixima, Metronidazol y Enoxaparina, y al
considerar que no se encontró una causa básica para su
edema vulvar.
Cuatro días después del alta, la paciente volvió al
hospital con el principal síntoma de edema vulvar severo
(Fig.1). Posteriormente, los signos vitales mostraron
hipotermia y bradicardia (T: 35,5, PR: 56. TA: 120/ 70, RR:
24 y SPO2: 97%). La paciente también presentaba aspecto
enfermo y deshidratado, anorexia y oliguria acompañada
de náuseas leves en los últimos días. El paciente no refirió
síntomas de enfermedad respiratoria. Luego fue
hospitalizada con el diagnóstico inicial de fascitis
necrosante o celulitis.
El examen clínico indicó edema severo y poco común
en la región hipogástrica con extensión a las regiones
perineal y glútea (Basado en la imagen mostrada en la
Fig.1) con sensibilidad y secreción exudativa;
Figura 1Edema vulvar masivo en paciente con severa
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sin embargo, la incisión de la episiotomía tenía una
apariencia normal. Se solicitó TCAR Pulmonar helicoidal,
así como TAC Espiral de abdomen y pelvis, para examinar
el enfisema subcutáneo y la fascitis necrosante. En la TC de
abdomen y pelvis, había edema y varamiento en los tejidos
blandos subcutáneos de la región hipogástrica,
preferentemente en la pelvis, líquido libre en el abdomen y
varamiento en la pelvis. En la TCAR se observaron
múltiples opacidades en vidrio esmerilado bilaterales,
multilobares, periféricas y redondas. En conjunto, estos
hallazgos fueron altamente sugestivos de neumonía por
Covid-19 (aspecto típico) (Fig.2).
El régimen de antibióticos de Meropenem y
Vancomicina, azitromicina y Caletra (Lopinavir y
Ritonavir) e Hidroxicloroquina se agregaron al régimen
de medicación del paciente debido a la alta prevalencia
de coronavirus en la sociedad y el hospital.
El mismo día, el paciente fue trasladado a quirófano
con posibilidad de fascitis necrosante. Posteriormente,
para superar la oliguria, se instaló el CVL al paciente en
el quirófano. Se realizó desbridamiento de piel perineal
edematosa y gruesa y se extrajo un trasudado claro, no
purulento de los tejidos cutáneos y subcutáneos.
Además, se envió muestra para cultivo y antibiograma
y con base en los resultados obtenidos se descartó por
parte del cirujano la posibilidad de fascitis necrosante,
por taquicardia y ritmo 130, se ordenó ecocardiograma
en
cama, lo que en consecuencia resultó en la disfunción sistólica
(FE = 40%), hipocinesia global e hipertrofia leve del
ventrículo izquierdo.
Debido a la prueba RTPCR positiva para covid-19,
leucocitosis, el NLR inicial> 3.5 y CRP = 78 mg/L, y el informe
Lung HRCT, el paciente fue enviado rápidamente a la UCI
aislada con la sospecha de neumonía de Covid-19 y sepsis . A
pesar de los signos vitales sostenibles, la diuresis y la
saturación de oxígeno normal, el paciente tenía dificultad
respiratoria leve. Las pruebas repetidas indicaron
hipoalbuminemia, INR más alto, trombocitopenia, leucocitosis,
linfopenia severa, mayor lactato deshidrogenasa,
hiperbilirrubinemia, acidosis metabólica y daño hepatocelular
progresivo. Posteriormente, los hematólogos revisaron el
frotis de sangre periférica, descartaron la leucemia y
finalmente confirmaron la reacción leucemoide. En particular,
el paciente estaba gravemente deshidratado. Además, los
resultados de las pruebas de laboratorio repetidas mostraron
leucocitosis severa y hemoconcentración. Respectivamente,
En la mañana del día siguiente, los problemas respiratorios
del paciente aumentaron y el nivel de saturación de oxígeno
disminuyó del 97 al 87%. Cuatro horas después, la paciente
presentó apnea, por lo que fue inmediatamente intubada y
conectada a un ventilador. La midriasis se duplicó al mismo
tiempo y el goteo de epinefrina continuó para ella. Un
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Figura 2Múltiples opacidades en vidrio esmerilado bilaterales, multilobulares, periféricas y redondas
Una hora más tarde se le realizó RCP por trastorno
hemodinámico, paro respiratorio y bradicardia.
Finalmente, se expiró por dificultad respiratoria a las 33
h de hospitalización.
discusiones y conclusiones
Desde 2000, otros dos brotes de coronavirus, excepto
Covid-19, incluido SARS-CoV [10] y MERS-CoV [11] ha
ocurrido. Debido a la aparición del virus Covid-19, existen
pocos estudios realizados sobre sus efectos secundarios
maternos. Sin embargo, las evaluaciones realizadas sobre
los efectos de la prevalencia de coronavirus anteriores en
el período anterior al parto indicaron un alto riesgo de
muerte en este grupo. En particular, se informó que las
tasas de mortalidad por SARS y MERS fueron del 25 y 40%,
respectivamente.10,11].
A pesar de que el edema es común entre aquellas mujeres
que han dado a luz, el edema severo se limita a los labios en
pocas mujeres. Sin embargo, el edema vulvar puede ocurrir en
formas de uno o dos lados. En el presente artículo,
informamos un caso de Covid-19 con edema vulvar severo y
bilateral después del parto. En este sentido, las causas de
edema vulvar severo incluyeron trastornos inflamatorios
traumáticos e infección.12].
Los hallazgos de la radiografía indicaron edema, varamiento e
inflamación en el tejido blando subcutáneo de la región
hipogástrica, preferiblemente en la pelvis y placas en vidrio
esmerilado de los lóbulos inferiores de los pulmones, que se
diagnosticaron en las primeras etapas agudas de la enfermedad.
13]. Cabe destacar que durante el embarazo se produce un
aumento significativo del volumen sanguíneo, la presión arterial y
la permeabilidad vascular junto con la compresión de la VCI
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siguiendo el crecimiento uterino puede causar edema Además de
los efectos respiratorios, los efectos cardiovasculares de la nueva
enfermedad por coronavirus también son amenazas importantes.
A pesar del mecanismo exacto y la fisiopatología de la infección
causada por Covid-19, aún no se comprende por completo [3], sin
embargo, los efectos focales sobre el edema pulmonar, el edema
cerebral, el daño hepático y la destrucción [14] todos son riesgos
significativos de Covid-19. Además, se indicó que la función renal
más baja también puede afectar la concentración de proteínas
séricas y la retención de sal.15]. Otros mecanismos relacionados,
incluida la congestión venosa [dieciséis], al igual que otras
manifestaciones vasculares de la Covid-19, también aumentan la
presión capilar y provocan el reflejo vascular incompleto. Muchos
de estos mecanismos causados por el coronavirus pueden, en
consecuencia, provocar que el líquido intravascular se filtre hacia
el espacio intersticial y provoque un edema sistémico o localizado.
17].
Además, el edema vulvar severo podría ser un signo de
enfermedad grave por coronavirus. Los informes del síndrome de
edema vulvar posparto indican hasta el 80% de las muertes
maternas.18]. Las medidas conservadoras son el tratamiento más
comúnmente informado del edema vulvar, que generalmente se
asocia con la recuperación espontánea después del parto.19]. No
se recomienda el tratamiento conservador cuando la vida de la
madre o el feto está en riesgo, como en pacientes con enfermedad
grave por coronavirus. Además, el manejo conservador del edema
no puede prevenir la necrosis y la destrucción del tejido a medida
que avanza. Pocos médicos han informado sobre el uso de
procedimientos quirúrgicos para controlar el edema vulvar severo.
20,21]. Como se mencionó anteriormente, las incisiones en la
región afectada en nuestro paciente podrían reducir la presión del
líquido y facilitar el flujo de sangre en la zona edematosa.
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regiones. Lyndsey et al. (2014) recomendaron que se debe
considerar la cirugía si el tratamiento conservador no tiene
éxito o si se necesita una acción inmediata para prevenir
resultados maternos adversos.17]. El edema prolongado
puede resultar de la destrucción de la microvasculatura que
surge de Covid-19. En un estudio de Yao et al. (2020), se
reportó edema entre las manifestaciones clínicas en algunos
pacientes con Covid-19 [22]. En el presente caso,
transcurrieron 7 días desde la aparición del edema en la
paciente, y al momento de su ingreso se encontraba en estado
crítico, requiriendo atención y tratamiento en UCI.
En un estudio, se mencionó que el tiempo promedio de
hospitalización en la UCI hasta la ventilación mecánica fue de 10,5
días [23]; sin embargo, el rápido progreso de las opacidades de
consolidación en nuestro paciente solo duró 30 h. Según las
estadísticas, alrededor del 5 % de los pacientes con SARS-COV-2
tienen una disfunción multiorgánica que resulta en una tasa de
mortalidad del 1,4 % [2]. Zhu et al. (2020) consideraron la falla
orgánica como la causa de un ataque directo de virus [24]. Sin
embargo, la cuestión de cómo se puede propagar el SARS-COV-2 a
los órganos extrapulmonares sigue siendo un secreto [25]. Se ha
informado que las células endoteliales vasculares son los órganos
atacados por el SARS-COV-2 que conducen a una coagulación
anormal y sepsis por el aumento del nivel de ACE2.26]. Además,
los pacientes en estado grave de Covid-19 tenían algunas
manifestaciones críticas de shock, como escalofríos, frialdad de los
órganos periféricos y pulso débil sin una caída evidente de la
presión arterial. En particular, muchos pacientes tenían acidosis
metabólica como un signo de disfunción circulatoria.25]. Además,
se observó insuficiencia hepática en algunos de ellos [27]. De igual
forma, el caso presentado en este informe también contaba con
criterios diagnósticos de sepsis y shock séptico, los cuales han sido
definidos por el Tercer Consenso Internacional de Definiciones de
Sepsis [28], sin embargo, el SARS-COV-2 fue la única razón para el
surgimiento de tales criterios. Por lo tanto, la sepsis viral puede
describir con mayor precisión las manifestaciones clínicas graves
de un caso presentado de Covid-19.
Hasta donde sabemos, hasta el momento no se ha
informado ningún caso de mortalidad posparto debido a
Covid-19. Dada la creciente prevalencia de Covid-19 [28], en
consecuencia, también aumentan sus posibles efectos
adversos. Como se mencionó anteriormente, el edema vulvar
grave, la infección, la disfunción orgánica y la sepsis podrían
estar asociados con el covid-19. En tales casos, es importante y
vital estar atento a las complicaciones y también tratar de
prevenirlas y manejarlas oportuna y adecuadamente,
especialmente durante los períodos de alto riesgo como el
embarazo, el parto y el posparto.
abreviaturas
COVID-19:Enfermedad del coronavirus 2019; OMS: Organización Mundial de la Salud;
ARDS: Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda; G, P: Gravedad, Para;
T: Temperatura; PR: frecuencia del pulso; PA: Presión Arterial; FR: Frecuencia Respiratoria;
SPO2: Saturación de Oxígeno; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución;
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TC: tomografía computarizada; CVL: Línea Venosa Central; NRL: relación neutrófilos a
linfocitos; Unidad de cuidados intensivos; INR: Razón Internacional Normalizada; FE:
Fracción de Eyección; RCP: Resucitación Cardiopulmonar; SARS-CoV2: Síndrome
Respiratorio Agudo Severo Coronavirus; MERS-CoV2: coronavirus del síndrome
respiratorio de Oriente Medio; CIV: Vena Cava Inferior;
ACE2: enzima convertidora de angiotensina 2; HCT: hematocrito; PCR: Proteína C
Reactiva; GB: glóbulos blancos; RBC: glóbulos rojos; AST: aspartato aminotransferasa;
ALT: alanina transaminasa; ALP: Fosfatasa Alcalina; LDH: lactato deshidrogenasa; PT:
Tiempo de Protrombina; PTT: Tiempo de Tromboplastina Parcial; PH: Hidrógeno de
potencia; PO2: Presión Parcial de Oxígeno; PCO2: Presión Parcial de Dióxido de Carbono
Agradecimientos
Por la presente, agradecemos a los Hospitales Docentes de la Universidad de Mashhad (Hospital
Ghaem), Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán, por proporcionar los
recursos necesarios para este informe.
Contribuciones de los autores
SA estuvo involucrada en la atención del paciente compilando principalmente el reporte
del caso y la revisión de la literatura. AV y RLR participaron en la atención del paciente,
concibieron la idea del informe de caso, contribuyeron a la revisión de la literatura, la
edición y refinaron el artículo final. LP, BA participaron en la atención al paciente,
revisaron el artículo e hicieron correcciones. Todos los autores han leido y aprobado el
manuscrito.
Fondos
Ninguna.
Disponibilidad de datos y
materiales. No aplica.
Declaraciones
Aprobación ética y consentimiento para participar
El formulario de consentimiento general primario fue completado por el paciente en el momento
de la admisión. Este informe fue aprobado por el Comité de Ética Local de la Universidad de
Ciencias Médicas de Mashhad, Irán. (REC1399.299).
Consentimiento para publicación
No fue posible obtener el consentimiento firmado de la paciente para la publicación de
estos datos debido a su fallecimiento, pero se obtuvo el consentimiento por escrito de su
familia para los datos personales o clínicos junto con las imágenes identificativas.
Conflicto de intereses
Los autores no declaran ningún conflicto de interés real o potencial.
Detalles del autor
1Comité de Investigación Estudiantil, Escuela de Enfermería y Obstetricia, Universidad de
Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán.2Departamento de Obstetricia y
Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad,
Mashhad, Irán.3Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Universidad de
Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán.4Centro de Investigación de Atención de
Enfermería y Partería, Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán.
5Departamento de Partería, Escuela de Enfermería y Partería, Universidad de
Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán.
Recibido: 7 noviembre 2020 Aceptado: 12 mayo 2021
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