HOSPITAL MUNICIPAL DE LA

MUJER
CAMAL S/N
0992600204

VISA
TARJETA: 477045XXXXXX2012 REF: 0005886676
FECHA: 21/10/2021 HORA: 22:09:23

AUTORIZACIÓN #: 807413

BASE CONSUMO TARIFA 12: USD $ 0.00

BASE CONSUMO TARIFA 0: USD $ 7.00
SUBTOTAL CONSUMOS: USD $ 7.00
IVA: USD $ 0.00
VR. TOTAL: USD $ 7.00
DEBO Y PAGARÉ AL EMISOR INCONDICIONALMENTE, Y SIN PROTESTO EL
TOTAL DE ESTE PAGARÉ MAS LOS INTERESES Y CARGOS POR SERVICIO.
EN CASO DE MORA PAGARÉ LA TASA MÁXIMA AUTORIZADA PARA EL
EMISOR.
DECLARO QUE EL PRODUCTO DE ESTA TRANSACCIÓN NO SERÁ UTILIZADO
EN ACTIVIDADES DE LAVADO DE DINERO Y ACTIVO (LEY 108).

NOMBRE: JUAN CALLE

-COPIA1-