Sinh viên Y4: Nguyễn Công Lý – Y2012D – Nhóm 7

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÁNH
 Họ và tên bệnh nhi: LÊ MINH TRANG
 Giới tính: Nữ
 Ngày tháng năm sanh: 15/10/2015 (6 tháng)
 Dân tộc: Kinh
 Họ tên mẹ: LÃ THU HÀ Nghề nghiệp: Nội trợ
 Địa chỉ: Phước Tân, Nhơn Trạch, Đồng Nai
 Ngày giờ nhập viện: 13 giờ 28/04/2016
 Ngày làm bệnh án: 8 giờ 29/04/2016
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Ho khan N3
III. BỆNH SỬ
N1-2: Mẹ thấy bé chảy nước mũi trong, sau đó ho khan từng tiếng. Bé ho tự nhiên, không có yếu tố
khởi phát, rồi tăng dần thành cơn, mỗi cơn ho kéo dài 15 giây, cách nhau 5-10 phút. Trong mỗi cơn
ho mẹ thấy bé thở nặng, nghe thở khò khè, thấy thở lõm ngực, tím môi. Sau ho bé thở dễ, môi hồng
trở lại.
N 3: bé ho khan tăng, tính chất như trên, sốt 38,5 độ C, liên tục, không lạnh run, khò khè tăng. Mẹ
đưa bé khám tư, cho thuốc hạ sốt, thuốc ho và nhiều thuốc không rõ loại (không kê toa) thì giảm sốt
nhưng không giảm ho, không giảm khò khè. Bé tiêu tiểu bình thường, bú ít, bứt rứt quấy khóc, khó
ngủ. Bé ho không giảm nên mẹ đưa bé đi khám và được cho nhập viện Nhi Đồng 2
* Tình trạng lúc nhập viện:
Bé tỉnh, không quấy, không sốt
Môi hồng, SpO2 95%, chi ấm, mạch quay rõ 130l/p
Thở co lõm ngực nhẹ 52l/p
Tim đều
Phổi ran ngáy ran ẩm rải rác 2 phế trường
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Chẩn đoán: Viêm tiểu phế quản bội nhiễm
Đề nghị CLS: CTM, XQ ngực thẳng
Xử trí: Claminat 250mg 2/3 gói x 3 uống
Astex 2.5ml x 3
Ventolin 2.5mg + NS đủ 3ml PKD 3 lần
Efticol 0.9% 4 giọt x 4 nhỏ mũi

* Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

17g 28/4/2016
Tỉnh, tiếp xúc được,
Sốt 38.6 độ C 3 cử, uống thuốc giảm sốt, thở co lõm nhẹ, mạch rõ, chi ấm, niêm hồng
Ho cơn dài, nghe có đàm nhưng không khạc được, đỏ mặt, không ọc ói, tiêu phân lỏng 2 lần lượng ít,
không đàm máu, ngủ được, không quấy
Phổi ran ẩm, ran nổ
Tim đều, bụng mềm, thóp phẳng
Chẩn đoán: Viêm tiểu phế quản bội nhiễm
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
 Con 1/1, sinh thường đủ tháng, CNLS 3.2kg, không suy hô hấp sau sinh
 Bệnh lí: viêm TPQ lúc 3 tháng tuổi, khò khè, điều trị phòng khám tư. Không có lần khò khè nào
khác
 Phát triển tâm thần vận động: biết lật, ngồi, biết cười
 Nuôi dưỡng: bú mẹ và ăn dặm
  Tiêm chủng: 3 mũi theo lịch (bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B và viêm màng não do
Hib).
2. Gia đình:
Không có ai bị hen, hút thuốc lá, lao, không có chơi chung trẻ khác
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
 Tai – Mũi – Họng: chảy dịch mũi họng lượng ít, dịch trong loãng, tai không rỉ dịch bất thường
 Hệ hô hấp: ho khan nhiều, cơn, khò khè, khó thở nhẹ
 Hệ tim mạch: không tím tái, không đau ngực
 Hệ tiêu hóa: không nôn ói, đi tiêu phân vàng, không táo bón, không tiêu lỏng
 Hệ tiết niêu sinh dục: tiểu nước tiểu vàng
 Hệ vận động: không yếu liệt chi, các khớp không đau
 Hệ thần kinh: tỉnh, không co giật
 Khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. KHÁM 8g 29/4/2016
1. Tổng quát:
Nhịp thở 50 lần/phút, thở dễ, Mạch 130 lần/phút, Nhiệt độ 38.6oC, SpO2 94% khí trời
Cân nặng: 6.8 kg, Chiều cao: 66 cm
Bé tỉnh, vẻ tươi
Mạch cánh tay, mạch quay bắt rõ, chi ấm
Hạch ngoại biên không sờ chạm, không phù
2. Đầu mặt cổ:
a. Mắt: không phù mi mắt, không xuất huyết kết mạc, mắt không khô
b. Tai: đối xứng, không dị dạng, không rỉ dịch bất thường
c. Mũi: không phập phồng cánh mũi, không sổ mũi
d. Miệng và họng: miệng không viêm loét, không sang thương, không bóng nước, họng sạch,
lưỡi sạch, amidan không sưng to
e. Cổ: tuyến giáp không to
3. Ngực:
a. Lồng ngực- Phổi:
 Lồng ngực 2 bên cân đối, hình dạng bình thường, không lõm, không lồi, di động đều
theo nhịp thở, giãn nở đều 2 bên. Thở đều, không co kéo cơ ức đòn chũm, không co
kéo cơ liên sườn, không kéo hõm trên và dưới ức, không dấu co lõm ngực
 Không điểm đau khu trú, rung thanh đối xứng hai bên
 Âm phế bào đối xứng 2 bên. Ran ẩm, nổ ít, ran ngáy rải rác 2 phế trường, nghe rõ thì
thở ra

b. Tim
 Không ổ đập bất thường
 Nhịp tim đều, tần số 130 lần/phút, T 1,T2 rõ, không tiếng tim bất thường. Không âm
thổi
4. Bụng:
 Bụng cân đối, không căng to, không báng bụng, di động đều theo nhịp thở
 Sờ: bụng mềm,không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm
 Không âm thổi động mạch, nhu động ruột 10 lần/phút
5. Tứ chi cột sống:
a. Da- Lông- Móng: da hồng hào, không khô, không nổi sẩn, không viêm đỏ da, không nổi ban.
Móng không tróc, không nấm.
b. Mạch máu: mạch tứ chi đều rõ
c. Cơ: không teo cơ
d. Khớp: không sưng viêm, không biến dạng
6. Thần kinh: Thóp phẳng
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
 Bé gái 6 tháng tuổi nhập viện vì ho khan
TCCN: khò khè, ho khan, sổ mũi, sốt nhẹ
TCTT: Sốt 38.6 độ, không co lõm ngực, không co kéo, SpO2 94% khí trời, phổi ran ẩm, nổ, ran ngáy
rải rác
Tiền căn: Viêm tiểu phế quản lúc 3 tháng tuổi, điều trị phòng khám tư
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Hội chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên (sốt, chảy mũi trong, ho khan)
2. Hội chứng tắc nghẽn phế quản (thở khò khè, ran ngáy)
3. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới (sốt 38.6 độ, ran ẩm, nổ)
4. Tiền căn: Viêm tiểu phế quản lúc 3 tháng tuổi.
IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Hội chứng tắc nghẽn phế quản: hô hấp, tim mạch, tiêu hóa
Hô hấp có các nguyên nhân cấu trúc, và mắc phải.
Dị dạng đường thở, mềm sụn khí quản và các bệnh phổi bẩm sinh khác: Bé sau sinh không
có đợt khò khè nào đến 6 tháng, khò khè không liên tục mà theo đợt nên ít nghĩ.
Di vật đường thở bỏ quên: không có ran ngáy ran rít khu trú
Lao phổi: lao phổi (hạch to chèn ép): nghe phổi không có ran ngáy ran rít khu trú, không
có hội chứng nhiễm lao chung, nhà không có ai bị lao nên ít nghĩ
Hen phế quản: mới khò khè lần 2, không có yếu tố khởi phát khò khè, nhà không ai bị hen,
nên chưa nghĩ đến hen
Viêm tiểu phế quản: bé gái 6 tháng tuổi, tiền căn 1 lần khò khè, triệu chứng khởi phát từ từ
trong 3 ngày, trước đó có hội chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên, sau đó là hội chứng tắc nghẽn nên
nghĩ nhiều viêm tiểu phế quản
_Mức độ: bé thở nhanh 52l/p, co lõm nhẹ, môi hồng, SpO2 94%, chi ấm mạch rõ, tỉnh, đừ,
không quấy khóc=> VTPQ mức độ trung bình không có suy hô hấp
_Biến chứng bội nhiễm: ho có đàm, ran ẩm, nổ+ sốt 38.6 độ, từng cơn không giống kiểu
sốt siêu vi, bé đừ nên nghĩ bội nhiễm vi trùng
Tiêu hóa ít nghĩ trào ngươc thực quản vì sau khi sinh đến nay bé ít ọc ói, và không khò khè mạn
tính
Tim mạch: không tím, không có hội chứng suy tim, phát triển thể chất bình thường
X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm tiểu phế quản trung bình, bội nhiễm
XI. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ
*Thường quy: CTM, đường huyết, AST, ALT, TPTNT, Ure, Creatinine, ion đồ
*Chuyên biệt: CRP, Xquang phổi
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:

Trị số bình Kết Trị số bình

Kết quả Đơn vị Đơn vị
thường quả thường
RBC 4.53 3.9-5.8 M/uL WBC 13.8 4.0-10.0 K/uL
HGB 10.4 12.5-16 g/dL %Neu 36.3 37-80 %
HCT 33.4 35-50 % %Lym 43.4 10.0-50.0 %
MCV 73.8 83-92 fL %Mono 16.1 0.0-12.0 %
MCH 23.0 27-32 pg %Eos 0.53 0-7 %
MCHC 31.1 32-35.6 g/dL %Baso 3.63 0-2.5 %
PLT 343 130-400 K/uL

CRP 12mg/L

X-quang phổi

Hành chánh
Tên bệnh nhi LÊ MINH TRANG
Giới tính: Nữ Ngày tháng năm sanh: 15/10/2015 (6 tháng)
Ngày chụp 28/04/2016
Kỹ thuật
- Tư thế: AP, nằm (không thấy bóng hơi dạ dày, xương bả vai nằm trong phế trường)
- Hít vào đủ (vòm hoành P nằm ngang với cung sườn sau thứ 9)
- Tia cứng (nhìn rõ các đốt sống dưới ngực 4)
- Phim cân đối (2 đầu xương đòn đối xứng qua đường giữa)
Tổn thương:
- Mô mềm: không tràn khí dưới da
- Khung xương: không gãy xương, khoang liên sườn không giãn
- Màng phổi: không tràn dịch, tràn khí, góc sườn hoành nhọn, vòm hoành không dẹt
- Trung thất:
Không tràn dịch, tràn khí.
Khí quản nằm trên đường giữa
Bóng tim nhỏ (chỉ số tim/ lồng ngực <0.5)
- Nhu mô phổi: Thâm nhiễm rải rác 2 phế trường
XIII. BIỆN LUẬN CLS
CRP tăng, lâm sàng có sốt, phổi ran ẩm nổ, XQ có thâm nhiễm nhu mô nên nghĩ có bội nhiễm phổi
Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc (6 tháng, HGB<11g/dL)

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm tiểu phế quản mức độ trung bình, bội nhiễm
XV. ĐIỂU TRỊ:

 Hỗ trợ hô hấp
- Thông thoáng đường thở, làm sạch mũi.
- Nằm đầu cao
- Khí dung NaCl 3%
 Nhiễm trùng: kháng sinh amoxicillin+clavulanate
 Điều trị triệu chứng: hạ sốt, thuốc ho
 Dinh dưỡng, nước

- Tiếp tục cho trẻ bú bình thường, chia thành nhiều bữa nhỏ, uống thêm nước hoặc bú mẹ
thường xuyên.