Provinsi : Bengkulu

S/D Bulan :

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

PUSKESMAS : DESA : (BULANAN)

MEMPUNYAI BUKU KIA K1

JUMLAH PENDUDUK

IBU HAMIL IBU BERSALIN/

NO BULAN CBR IBU HAMIL RESIKO TINGGI NIFAS KI MURNI K1 AKSES

Abs % Abs %

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

bln ini bulan lalu Abs % bln ini bulan lalu Abs %

1 JANUARI #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2 FEBRUARI #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

3 MARET #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

4 APRIL #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

5 MEI #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

6 JUNI #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

7 JULI #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

8 AGUSTUS #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

9 SEPTEMBER #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

10 OKTOBER #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

11 NOVEMBER #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

12 DESEMBER #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

13 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH
- - - 0.01740 - - - - #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1 Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Bulan : Dec-99 Bulan Dec-99

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

PUSKESMAS : 1 2 cepalgia

K4 K6 STATUS T BUMIL STATUS T BUMIL JMLH BUMIL MENDAPAT TABLET JMLH BUMIL MENDAPAT TABLET DETEKSI RESIKO
Fe 1 Fe 3

T1 T2 T3 T4 T5 T 2+ NAKES MASY

NO BULAN

Abs % Abs % Abs % Abs %

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 JANUARI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 FEBRUARI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 MARET #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 APRIL #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 MEI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 JUNI #DIV/0! #DIV/0! - 0.00 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 JULI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 AGUSTUS #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 SEPTEMBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 OKTOBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 NOVEMBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - 1.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 DESEMBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH
- #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Provinsi : Bengkulu Lampiran
S/D Bulan : Bulan

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

PUSKESMAS : RUMUS 3 (BULANAN)

RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) PENOLONG PERSALINAN PERSALINAN DITOLONG KOMPLIKASI MATERNAL
NON NAKES DITANGANI (PK)

MATERNAL NEONATAL PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES

NO BULAN
SPOG/DOKTER BIDAN NAKES LAINNYA DUKUN LAIN-LAIN s % Abs %
Abs %

Abs % Abs % Abs % Rs Pemerintah Rs Swasta BPM Klinik swasta Puskesmas Abs %

1 JANUARI #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

2 FEBRUARI #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

3 MARET #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

4 APRIL #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

5 MEI #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

6 JUNI #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

7 JULI #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

8 AGUSTUS #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

9 SEPTEMBER #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

10 OKTOBER #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

11 NOVEMBER #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

12 DESEMBER #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 1 #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH
- #DIV/0! - #REF! - #DIV/0! 0 0 0 0 0 - #DIV/0! - #DIV/0! 0 0 0 0 0 1 #DIV/0! - #DIV/0!

-
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Bulan : Dec-99

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

PUSKESMAS : 4

VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF) INTEGRASI PROGRAM

Hb KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)

KF 1 KF 2 KF 3 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)

NO BULAN
Abs % IBU HAMIL IBU HAMIL
ANEMIA (<8 KEK (LILA < 23,5 GD > 140 DATANG IBU HAMIL DITAWARKAN IBU HAMIL DI TES IBU HAMIL HIV (+)
Abs % Abs % Abs % DIPERIKSA Hb ANEMIA (8-11 mg/dl) mg/dl) DIPERIKSA LILA cm) DIPERIKSA POSITIF (+) DIPERIKSA g/dl DENGAN HIV TES HIV HIV HASIL TES MENDAPAT
(+) HIV (+) ARV

TM I TM III

1 JANUARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 FEBRUARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 MARET #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 APRIL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 MEI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 JUNI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 JULI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 AGUSTUS #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 SEPTEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 OKTOBER #DIV/0! 16.00 #DIV/0! #DIV/0!

11 NOVEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 DESEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - 0 0 - - 0 0
 Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1 Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Tahun : Dec-99 Tahun : Dec-99

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

PUSKESMAS : 5 6

INTEGRASI PROGRAM INTEGRASI PROGRAM INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

ENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN

IBU HAMIL HIV (+) IBU HAMIL DIPERIKSA

NO BULAN JMLH IBU HAMIL YG JMLH SUAMI/KLG
JMLH KLS IBU HAMIL YG MENGIKUTI KLS IBU YG MENGIKUTI KLS
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL TERBENTUK
IBU HAMIL IBU HAMIL TES IBU HAMIL IBU HAMIL DI IBU HAMIL IBU HAMIL DIPERIKSA IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL HAMIL IBU HAMIL
MENDAPATKAN MALARIA (+) MENDAPATKAN DIPERIKSA DAHAK TB (+) OBAT** DIPERIKSA ANKYLOSTOMA DIOBATI PERIKSA IMS HASIL TES DIOBATI HEPATITIS B TES HEP B (+) DIOBATI
PERSALINAN PERSALINAN KELAMBU KINA /ACT DAHAK ANKYLOSTOMA IMS (+)
PERABDOMINAL MIKROSKOPIS RDT (+)
PERVAGINAM
(SC)

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

13

14

JUMLAH
- - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga

NIP. NIP.
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan :

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

PUSKESMAS : 7

PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

NO BULAN JMLH BIDAN YG

MELAKUKAN KLS IBU
HAMIL

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

13

14

JUMLAH
0

Pengelola Data Program

 PUSKESMAS : DESA :
JUMLAH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS

BULAN ANEMIA ( HB < 11 Perdarahan

Ante Partum PEB / INFEKSI PENYAKIT COVID LAIN-
gram%) KEK MASA TBC MALARIA DM ABORTUS
dan Post EKLAMSIA NIFAS JANTUNG 19 LAIN
Partum
TM I TM III
1 JANUARI 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 0
3 MARET 0 0 0
4 APRIL 0 0 0
5 MEI 0 0 0
6 JUNI 0 0 0
7 JULI 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HPP 1. Retensio placenta 1.inertia uteri 1.partus lama 1

 JUMLAH KOMPLIKASI PADA NEONATUS
JUMLAH IBU
HAMIL YANG
KELAINAN COVID
BBLR ASFIKSIA INFEKSI TN Lain-lain MEMILIKI KARTU
KONGENITAL 19 bpjs/jkn/kis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
0 0 0 0 0 0 0
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : FEBRUARI 2022
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
PUSKESMAS :
1 DESA :

CA
SASARAN KELAHIRAN HIDUP SASARAN NEONATUS KOMPLIKASI SASARAN BAYI/SURVIVING INFANT (0 TAHUN) JUMLAH BAYI REAL (0 - 11 BULAN)
NO BULAN
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1)
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH L % P % TOTAL

1 JANUARI #DIV/0! #DIV/0! -

2 FEBRUARI #DIV/0! #DIV/0! -

3 MARET #DIV/0! #DIV/0! -

4 APRIL #DIV/0! #DIV/0! -

5 MEI #DIV/0! #DIV/0! -

6 JUNI #DIV/0! #DIV/0! -

7 JULI #DIV/0! #DIV/0! -

8 AGUSTUS #DIV/0! #DIV/0! -

9 SEPTEMBER #DIV/0! #DIV/0! -

10 OKTOBER #DIV/0! #DIV/0! -

11 NOVEMBER #DIV/0! #DIV/0! -

12 DESEMBER #DIV/0! #DIV/0! -

13 #DIV/0! #DIV/0! -

14 #DIV/0! #DIV/0! -

JUMLAH - - - 0 0 - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -

 Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2 Lampiran :
S/D Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : #REF! Bulan :
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
PUSKESMAS 2 3

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL BAYI B

CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI YANG DITANGANI BAYI BARU LAHIR DITIMBANG
NO BULAN
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN Lengkap)
% L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L %

1 JANUARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

2 FEBRUARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

3 MARET #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

4 APRIL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

5 MEI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

6 JUNI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

7 JULI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

8 AGUSTUS #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

9 SEPTEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

10 OKTOBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

11 NOVEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

12 DESEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Provinsi : Bengkulu Formulir 2 Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : FEBRUARI 2022 #REF! Bulan : #REF!
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
PUSKESMAS 4 5

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BAYI YANG MENDAPATKAN SHK
NO BULAN
DITANGANI DIRUJUK
P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 JANUARI - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

2 FEBRUARI - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

3 MARET - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

4 APRIL - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

5 MEI - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

6 JUNI - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

7 JULI - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

8 AGUSTUS - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

9 SEPTEMBER - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

10 OKTOBER - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

11 NOVEMBER - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

12 DESEMBER - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

13 - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

14 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH 1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2 Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : #REF! Bulan :
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
PUSKESMAS 6

SASARAN BALITA (0 - 59 BULAN) ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) BALITA (0 - 59 BULAN) CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) CAKUPAN
MEMPUNYAI BUKU KIA
NO BULAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH Abs % L % P % TOTAL % L

1 JANUARI - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

2 FEBRUARI - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 MARET - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 APRIL - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

5 MEI - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 JUNI - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

7 JULI - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

8 AGUSTUS - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 SEPTEMBER - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

10 OKTOBER - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 NOVEMBER - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

12 DESEMBER - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

13 - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP.
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : FEBRUARI 2022
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
PUSKESMAS 7

CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI SDIDTK MIN 2 KALI/TAHUN JUMLAH BALITA DENGAN
KELUARGA BALITA
NO BULAN GANGGUAN
MENGIKUTI KELAS BALITA
PERKEMBANGAN

% P % TOTAL %

1 JANUARI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

2 FEBRUARI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 MARET #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 APRIL #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

5 MEI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 JUNI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

7 JULI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

8 AGUSTUS #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 SEPTEMBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

10 OKTOBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 NOVEMBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

12 DESEMBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 0

Pengelola Data Program

Kesehatan Anak

NIP.
Provin: Bengkulu Lampiran: Formulir 3
S/D B: FEBRUARI 2022 Bulan : FEBRUARI 2022
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
PUSKESMAS : 1 2

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI JMLH SARANA
STANDAR RUJUKAN KtA

RS PEMERINTAH RS SWASTA
JMLH PKM JMLH PKM
PKM PERAWATAN JMLH PKM
JMLH MELAKSANAKAN P4K MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN KLS
JMLH KLS BUMIL IBU BALITA RS
RUMAH JMLH JMLH JMLH PKM
NO DESA/KELURAHAN JMLH TUNGGU KOMDA PANTI
PANTI WERDHA JMLH RS MELAYANI
JMLH PKM JMLH PKM JMLH MELAKSA TUMBUH
JMLH
JMLH POSYAND JMLH DESA KELAHIRA LANSIA WERDHA YG DIBINA TOTAL MEMILIKI DG JMLH PKM PKM NAKAN JMLH RS MEMILIKI JMLH RS RSU POSKESDE JMLH
POSKESDE MELAKSA MAMPU POLIKLIKN PEMERINT PKM PUSTU KEMBANG PKT/PRT
DESA N PKM DOKTER RUANG PKRT MAMPU SUPERVISI
U S NAKAN PONEK IK KHUSUS PPT/PKT AH S/BIDES TOTAL DI RS
P4K UMUM BERSALIN PP-KtP FASILITATI GERIATRI
MAMPU CAKUPAN CAKUPAN F JMLH JMLH
JMLH PONED JMLH (%) JMLH (%) JMLH CAKUPAN (%) RSU RSIA JMLH RSU JMLH RSIA

1 JANUARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -

2 FEBRUARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
3 MARET #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
4 APRIL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
5 MEI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
6 JUNI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
7 JULI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
8 AGUSTUS #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
9 SEPTEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
10 OKTOBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
11 NOVEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
12 DESEMBER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - 0 - - - - - - - - - 100.00 - 100.00 - 100.00 - - - 0 0 0 - - 0 - - - - - - -
 Lampiran: Formulir 3 Lampiran: Formulir 3
Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : FEBRUARI 2022

3 4

JMLH SARANA PUSKESMAS P

RUJUKAN KtA

MELAKSANAKAN YG MEMBINA YG MEMBINA SLB YG MEMBINA MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I

MELAKSANAKAN MTBS MELAKSANAKAN SDIDTK PELAYANAN NEONATAL BAYI/BALITA/AUS/RE MELALUI PROGRAM LAPAS/ (YG MENCAKUP TARGET 100%
ESENSIAL SESUAI MAJA TERLANTAR DI YG
STANDAR YG PANTI/LKSA YG UKS DIWILAYA RUTAN SEKOLAH SASARAN)
DIWILAYA DIWILAYA H
MAMPU H
TOTAL TATA KERJANYA H KERJANYA
P2TP2A BALITA YANG 60 - <80 % <60 % KERJANYA MEMILIKI
80 - 100% 80 - 100% 60 - <80 % LAKSANA MEMILIKI
BEROBAT 80 - 100% BALITA
60 - <80 % BALITA <60 % BALITA TOTAL
TOTAL
PAUD
TOTAL 80 - 100% BALITA YG 60 - <80 % BALITA YG <60 % <60 % BALITA
JMLH PKM PAUD
TOTAL MEMILIKI LAPAS/ JMLH
BALITA BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG PKM YG SAKIT YG TOTAL YG SAKIT YG KASUS KtA PANTI/LKS SLB
SAKIT YG DI BALITA PAUD BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG YG DI SDIDTK PAUD A JUMLAH PESERTA
SAKIT YG MTBS (JML SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS MELAKSA DILAKUKAN DI MTBS DILAKUKA DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML BALITA BALITA DI MELAKSA DI SDIDTK DILAKUKA JMLH % JMLH % (SASARAN) JMLH % RUTAN JMLH % PKM DIDIK KLS 1
DI MTBS DI MTBS (JML DI MTBS (JML NAKAN (JML PAUD SDIDTK NAKAN (JML PAUD (SASARAN)
BALITA DI MTBS (SASARAN)
(JML PKM) (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI MTBS DI MTBS) N MTBS (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) DI SDIDTK) SDIDTK DI SDIDTK) N SDIDTK YG DIJARING
MTBS) MTBS) MTBS) SDIDTK) SDIDTK)

- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -

- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! 0.00 - - 0 - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - 0.00 0.00 - - 0 - -
-

MTBS tiap bulan

SDIDTk (usia lbh de 1 thn) 2 x setahun bulan 2 & bulan 8 . Kalo bayi 0-11 bulan 3 bulan sekali
 Lampiran: Formulir 3 Lampiran: Formulir 3
Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : FEBRUARI 2022

5 6

PUSKESMAS PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK JUMLAH PESERTA DIDIK JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN

MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS X MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS MENYELENGGARAKAN
(YG MENCAKUP TARGET 100% VII (YG MENCAKUP TARGET 100% (YG MENCAKUP TARGET 100% SEKOLAH I,VII & X (YG MENCAKUP TARGET KEGIATAN KESEHATAN PAUD/TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs
SEKOLAH SASARAN) SEKOLAH SASARAN) SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) REMAJA

MAMPU SMA/
LAKSANA SD/MI SMP/MTs KLS I KLS VII KLS X KLS II sd VI KLS VIII sd IX KLS XI sd XII
PKPR MA/SMK
CAKUPAN JMLH JMLH JMLH
JUMLAH PESERTA CAKUPAN JUMLAH PESERTA JUMLAH PESERTA CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN
(%) PKM DIDIK KLS VII (%) PKM DIDIK KLS X CAKUPAN (%) PKM DIDIK KLS X (%) JMLH CAKUPAN (%) JMLH CAKUPAN (%) JMLH (%) JMLH CAKUPAN (%) JMLH (%) JMLH (%) JMLH
PUSKESMAS
YG DIJARING YG DIJARING YG DIJARING

#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 100.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - 100.00 - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -
 Formulir 3 Lampiran: Formulir 3
FEBRUARI 2022 Bulan : FEBRUARI 2022

MLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN JMLH YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN BERKALA JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SISWA JUMLAH SISWA YANG TAMAT SEKOLAH TAHUN 2021 JUMLAH SISWA YANG DITERIMA MASUK SEKOLAH
TAHUN 2021
JMLH PKM
PUSKESMAS YG
SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK PKM PKPR SWASTA NEGERI SWASTA NEGERI TENAGAN
YG SUDAH YA TLH
JUMLAH MENDAPA
BERSTAND SEKOLAH T
AR
SMA/MA/ SMA/MA/ SEHAT PELATIHA
Jumlah Jumlah JUMLAH NASIONAL TOTAL TOTAL PAUD/TK SD/MI SMP/MTs PAUD/TK SD/MI SMP/MTs N KES.
Jumlah Sekolah Sekolah BALITA (SN PKPR) SMK SMK
LANSIA
CAKUPAN CAKUPAN JMLH Sekolah Yang CAKUPAN JMLH Yang JMLH CAKUPAN JMLH Yang JMLH CAKUPAN JUMLAH YANG DAN
(%) JMLH (%) SEKOLAH pemeriksaan JMLH SISWA
melaksanakan (%) SEKOLAH melaksana SISWA (%) SEKOLAH melaksana SISWA (%) PUSKESM BEROBAT PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK GERIATRI
kan kan AS DI
berkala pemeriksa pemeriksa PUSKESM
an berkala an berkala AS

#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -

#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - 0.00 - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - 0.00 - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 0 0 0 0 0 - 0 0 - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
Kesehatan Anak

NIP. NIP.
 8

JMLH PKM
YG
MEMILIKI
LANSIA KIT

-
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Desember 2021
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
PUSKESMAS :

DOKTER UMUM JUMLAH TENAGA PUSKESMAS TERLATIH JUMLAH TENAGA PUSKESM

(DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK ASFIKSIA JUMLAH TENAGA PUSKESMAS TERLATIH BBLR MTBS

NO KABUPATEN/KOTA

JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH BDD JMLH BDD

JMLH JMLH JMLH JMLH DOKTER JMLH BIDAN BIDAN DI JMLH DUKUN
TOTAL DU DI SPOG JMLH SpA SpAn SpPD
SUB SPESIALIS TOTAL DI PKM DESA TGL DI PUNYA JMLH DUKUN BERMITRA DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN
DU PKM GERIATRI BIDAN DESA BIDAN KIT
(BDD)

1 JANUARI - -

2 FEBRUARI - -

3 MARET - -

4 APRIL - -

5 MEI - -

6 JUNI

7 JULI - -

8 AGUSTUS - -

9 SEPTEMBER -

10 OKTOBER - -

11 NOVEMBER - -

12 DESEMBER -

13 - -

14 - -
JUMLAH
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
RUMUS
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 4
S/D Bulan : Desember 2021 Bulan : Dec-99
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
PUSKESMAS 1 2

JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA LAKSANA

JUMLAH TENAGA PUSKESMAS TERLATIH JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA
MTBS TERLATIH SDIDTK TERLATIH SHK JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH KONSELOR SEBAYA KASUS KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN & JUMLAH PERAWAT
ANAK (KtP/KtA)

RS/RSUD/RS
NO KABUPATEN/KOTA DIDALAM SEKOLAH DILUAR SEKOLAH PKM
BHAYANGKARA

BELUM FASILITATOR TOTAL JUMLAH PERAWAT

PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT PKM RS TERLATIH TERLATIH PKPR PERAWAT DI PUSKESMAS
DOKTER DOKTER
BIDAN/
L P L P UMUM/DOK SPESIALIS/TENA
TER GIGI PERAWAT GA LAINNYA

1 JANUARI - - - - -

2 FEBRUARI - - - - -

3 MARET - - - - -

4 APRIL - - - - -

5 MEI - - - - -

6 JUNI

7 JULI - - - - -

8 AGUSTUS - - - - -

9 SEPTEMBER - - - - -

10 OKTOBER - - - - -

11 NOVEMBER - - - - -

12 DESEMBER - - - - -

13 - - - - -

14 - - - - -
JUMLAH
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99
Review Form 5 (KEMATIAN)
PUSKESMAS RUMUS 1
SEBAB KEMATIAN IBU
KEMATIAN IBU
KEMATIAN IBU HAMIL BERSALIN KEMATIAN IBU NIFAS JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI

JUMLAH GGN SISTEM JUMLAH BAYI

NO KABUPATEN/KOTA KEMATIAN IBU GGN LAHIR KEMBAR
PERDARAHA HIPERTENSI DLM PEREDARAN DARAH METABOLIK
KEHAMILAN INFEKSI ABORTUS (JANTUNG, STROKE, COVID-19 LAIN2
N (DM, DLL)
< 20 ≥ 35 < 20 20 - ≥ 35 < 20 20 - 34 ≥ 35 DLL)
TH 20 - 34 TH TH TH 34 TH TH TH TH TH L P TOTAL L P TOTAL

1 JANUARI - - -

2 FEBRUARI - - -

3 MARET - - -

4 APRIL - - -

5 MEI - - -

6 JUNI - - -

7 JULI - -

8 AGUSTUS - - -

9 SEPTEMBER - -

10 OKTOBER - - -

11 NOVEMBER - -

12 DESEMBER - - -

13 - - -

14 - -

15 Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN - PENYEBAB - - -

Lain2 : Atonia Uteri

Hypokalemia
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99
Review Form 5 (KEMATIAN)
PUSKESMAS 2
KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL

JMLH KEMATIAN 0 - 6 HARI TEMPAT MENINGGAL JMLH KEMATIAN 7 - 28 HARI TEMPAT MENINGGAL

NO KABUPATEN/KOTA JUMLAH
KEMATIAN TETANUS SEPSIS/ KELAINAN BAWAAN/
BBLR ASFIKSIA NEONATORUM INFEKSI KONGENITAL
NEONATAL
PERJALANA POSKESDES/ POSKESDES/
L P TOTAL RSUD PKM BPS/KLINIK N POLONDES RUMAH L P TOTAL RSUD PKM BPS/KLINIK PERJALANAN POLONDES RUMAH

1 JANUARI

2 FEBRUARI - - - - - - - - - - - - - -

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER - - - - - - - - - - - - - - - - -

13 - - - - - - - - - - - -

14

15 Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

tempat meninggal - -
PENYEBAB -
Provinsi : Bengkulu Lampira: Formulir 5
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99
Review Form 5 (KEMATIAN)
PUSKESMAS 3
PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL
KEMATIAN POST NEONATAL JMLH KEMATIAN ANAK
(29 HR - 11 BULAN) TEMPAT MENINGGAL BALITA (12 - 59 BULAN)

JMLH KEMATIAN
NO KABUPATEN/KOTA KELAINAN DEMAM TENGGELA BAYI (0 - 11
Covid-19 LAIN2 PNEUMONIA DIARE KONGENITA MENINGITI PENYAKIT BERDARA PD3I
M,CEDERA
Covid-19 LAIN2 BULAN)
L S SARAF H ,KECELAKA POSKESDE
AN BPS/ PERJALAN S/
L P TOTAL RSUD PKM KLINIK AN POLONDE RUMAH L P TOTAL RSUD PKM
S

1 JANUARI

2 FEBRUARI - - - - - - - - - - - -

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER - - - - - - - - - - - -

13 - - - - - - - - - - - -

14

15 Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Lain lain Aspirasi

tempat meninggal -
PENYEBAB -
tempat me
Provinsi : Bengkulu Lampira: Formulir 5
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99
Review Form 5 (KEMATIAN)
PUSKESMAS 4
PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA
JMLH KEMATIAN ANAK KETERANGAN
PRA SEKOLAH (60 - 71 PENYEBAB JMLH KEMATIAN ANAK (7 - 18
TEMPAT MENINGGAL TAHUN)
BLN) KEMATIAN
JMLH
KELAINA KEMATIAN
NO KABUPATEN/KOTA KELAINA KELAINAN N TENGGEL
PNEUMO N KONGENIT PENYAKIT DEMAM BERDARAH KONGENI KECELAKA AM,CEDE INFEKSI BALITA (0 -
DIARE NIA KONGEN AL SYARAF DENGUE AN LALIN PD3I RA,KECEL PARASIT Covid-19 LAIN2 59 BLN) RSUD PKM
TAL
POSKESDES ITAL JANTUNG LAINNYA AKAAN
BPS/KLINIK PERJALANAN /POLONDES RUMAH L P TOTAL (SEBUTKAN) L P TOTAL

1 JANUARI

2 FEBRUARI - - - - - - - - - - - - -

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER - - - - - - - - - - - - -

13 - - - - - - - - - - - - -

14

15 Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

PENYEBAB -
tempat meninggal -
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Dec-99
Review Form 5 (KEMATIAN)
PUSKESMAS 5
TEMPAT MENINGGAL PENYEBAB KEMATIAN ANAK

JMLH KAB/KOTA
NO KABUPATEN/KOTA KECELAKAAN PENYAKIT MELAKSANAKAN
POSKESDES/ AKIBAT PENYAKIT AMP
BPS/KLINIK PERJALANAN POLINDES RUMAH TRANSPORTAS
KEHAMILAN NAPZA HIV/AIDS MENULAR
TIDAK BUNUH DIRI Covid-19 LAIN2
I MENULAR

1 JANUARI

2 FEBRUARI - - - - - - - -

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER - - - - - - - -

13 - - - - - - - -

14

15 Jumlah - - - - - - - - - - - - -

- PENYEBAB 0
Lampiran : Formulir 5
Bulan : FEBRUARI 2022

KABUPATEN/KOTA 6
KEMATIAN LANSIA
JUMLAH KEMATIAN LANSIA (45
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN s.d ≥70) KETERANGAN PENYEBAB
KABUPATEN/KOTA KEMATIAN (dengan rincian
berapa orang)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

HT 2, TBC 1

1 JANUARI

2 FEBRUARI
HT 2, Dispepsia 1

3 MARET
Lansia 3, Komplikasi 1,
Stroke 1, Asma 1,

4 APRIL
DM 1, komplikasi 1

5 MEI

6 JUNI
HT 1, Stroke 1

7 JULI
Stroke 1

8 AGUSTUS
komplikasi 3, g1njal 1,
jantung 1, dm 1

9 SEPTEMBER
Diare 1, Komplikasi 1

10 OKTOBER
Stroke 2, sakit menahun 2

11 NOVEMBER
 12 DESEMBER

13

14
15 TOTAL - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui, Pengelola Data Program

KepalaPuskesmas Kesehatan Keluarga

NIP.
NIP.
CONTOH PENYEBAB KEMATIAN
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

K4 PN DI FASYANKES
NO KABUPATEN/KOTA BUMIL BULIN

Abs % Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 3,280 3,130 2,409 73.45 1,630 52.08

2 Kab Rejang Lebong 5,381 5,136 4,539 84.35 3,869 75.33

3 Kab Bengkulu Utara 6,574 6,276 5,616 85.43 3,325 52.98

4 Kab Kaur 2,656 2,536 2,157 81.21 167 6.59

5 Kab Seluma 4,110 3,923 3,417 83.14 1,100 28.04

6 Kab Mukomuko 4,424 4,251 3,394 76.72 1,811 42.60

7 Kab Lebong 2,233 2,131 1,797 80.47 641 30.08

8 Kab Kepahiang 2,850 2,720 2,258 79.23 1,880 69.12

9 Kab Bengkulu Tengah 2,493 2,380 2,114 84.80 1,414 59.41

10 Kota Bengkulu 7,361 7,027 6,176 83.90 5,460 77.70

TOTAL 41,370 39,510 33,877 81.89 21,297 53.90

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

PERSALINAN DITOLONG
NON NAKES
NO KABUPATEN/KOTA

Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 4 0.13

2 Kab Rejang Lebong 58 1.13

3 Kab Bengkulu Utara 27 0.43

4 Kab Kaur 36 1.42

5 Kab Seluma 70 1.78

6 Kab Mukomuko 22 0.52

7 Kab Lebong 0 0.00

8 Kab Kepahiang 43 1.58

9 Kab Bengkulu Tengah 30 1.26

10 Kota Bengkulu 5 0.07

TOTAL 295 0.75

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : #REF!

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 1

DATA SASARAN JMLH REMAJA YANG ANEMIA

JMLH REMAJA JMLH REMAJA
YANG HAMIL YANG BERSALIN
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN JUMLAH SELURUH REMAJA 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
NO KABUPATEN/ KOTA

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL < 20 TAHUN < 20 TAHUN L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 JANUARI - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

2 FEBRUARI - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

3 MARET - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 APRIL - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

5 MEI - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

6 JUNI - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

7 JULI - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

8 AGUSTUS - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

9 SEPTEMBER - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

10 OKTOBER - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

11 NOVEMBER - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

12 DESEMBER - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

13 - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

14 - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH
- - - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Total sasaran remaja - TOTAL REMAJA ANEMIA -

% REMAJA ANEMIA #DIV/0!
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : #REF!

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 2

JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR JMLH REMAJA DENGAN HIV

10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19

NO KABUPATEN/ KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P

1 JANUARI - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

2 FEBRUARI - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

3 MARET - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

4 APRIL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

5 MEI - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

6 JUNI - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

7 JULI - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

8 AGUSTUS - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

9 SEPTEMBER - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

10 OKTOBER - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

11 NOVEMBER - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

12 DESEMBER - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

13 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

14 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -
JUMLAH
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

TOTAL REMAJA IMS - - TOTAL REMAJA ISR TOTAL REMAJA HIV -

% REMAJA IMS #DIV/0! #DIV/0! % REMAJA ISR % REMAJA HIV #DIV/0!
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : #REF!

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 3 4

JMLH REMAJA DENGAN HIV JMLH REMAJA DENGAN AIDS JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MEROKOK

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAH

NO KABUPATEN/ KOTA

% TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P

1 JANUARI #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 39 #DIV/0! - #DIV/0! 39 #DIV/0! 310 #DIV/0! - #DIV/0! 310 #DIV/0! - #DIV/0! -

2 FEBRUARI #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 60 #DIV/0! - #DIV/0! 60 #DIV/0! - #DIV/0! -

3 MARET #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

4 APRIL #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 2 #DIV/0! - #DIV/0! 2 #DIV/0! - #DIV/0! -

5 MEI #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 8 #DIV/0! - #DIV/0! 8 #DIV/0! 23 #DIV/0! - #DIV/0! 23 #DIV/0! #DIV/0! -

6 JUNI #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

7 JULI #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 16 #DIV/0! - #DIV/0! 16 #DIV/0! 18 #DIV/0! - #DIV/0! 18 #DIV/0! - #DIV/0! -

8 AGUSTUS #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 2 #DIV/0! - #DIV/0! 2 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

9 SEPTEMBER #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 17 #DIV/0! - #DIV/0! 17 #DIV/0! 28 #DIV/0! - #DIV/0! 28 #DIV/0! - #DIV/0! -

10 OKTOBER #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 2 #DIV/0! - #DIV/0! 2 #DIV/0! 7 #DIV/0! - #DIV/0! 7 #DIV/0! - #DIV/0! -

11 NOVEMBER #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 42 #DIV/0! - #DIV/0! 42 #DIV/0! 133 #DIV/0! 1 #DIV/0! 134 #DIV/0! - #DIV/0! -

12 DESEMBER #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 93 #DIV/0! - #DIV/0! 93 #DIV/0! - #DIV/0! -

13 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 33 #DIV/0! - #DIV/0! 33 #DIV/0! 90 #DIV/0! 1 #DIV/0! 91 #DIV/0! - #DIV/0! -

14 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 9 #DIV/0! - #DIV/0! 9 #DIV/0! 9 #DIV/0! - #DIV/0! 9 #DIV/0! - #DIV/0! -
JUMLAH
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 168 #DIV/0! - #DIV/0! 168 #DIV/0! 773 #DIV/0! 2 #DIV/0! 775 #DIV/0! - #DIV/0! -

TOTAL REMAJA AIDS - 943 TOTAL REMAJA MEROKOK TOTAL REMAJ

% REMAJA AIDS #DIV/0! #DIV/0! % REMAJA MEROKOK % REMAJA KO
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : #REF!

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 5 6

JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN

NO KABUPATEN/ KOTA

% TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 JANUARI #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

2 FEBRUARI #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 MARET #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 APRIL #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

5 MEI #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - 25.00

6 JUNI #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

7 JULI #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

8 AGUSTUS #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 SEPTEMBER #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

10 OKTOBER #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 NOVEMBER #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

12 DESEMBER #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

13 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
JUMLAH
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

TOTAL REMAJA KONS. ALKOHOL - TOTAL -

% REMAJA KONS. ALKOHOL #DIV/0! % REMAJA #DIV/0!
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : #REF!

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 7

JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS JMLH REMAJA YANG DIRUJUK

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO KABUPATEN/ KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 JANUARI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

2 FEBRUARI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

3 MARET #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

4 APRIL #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

5 MEI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

6 JUNI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

7 JULI #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

8 AGUSTUS #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

9 SEPTEMBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

10 OKTOBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

11 NOVEMBER 11.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

12 DESEMBER #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

- TOTAL REMAJA MENDAPAT YANKESTOTAL REMAJA DIRUJUK -

#DIV/0! % REMAJA MENDAPAT YANKES % REMAJA YANG DIRUJUK #DIV/0!
Mengetahui,

Kepala Puskesmas Pengelola Data Program

Kesehatan Anak

NIP. NIP.
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan: FEBRUARI 2022

Review Form 7 (KB)

10 KABUPATEN/KOTA
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

PUS BERSALIN DI
FASYANKES YG
JUMLAH KB PASCA
KB AKTIF KB PASCA SALIN KEGUGURAN MENDAPATKAN PUS 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT
WUS JUMLAH PUS PELAYANAN KB
(WANITA (PASANGAN JUMLAH PASCA SALIN
PUS 4T
USIA USIA SUBUR)
SUBUR)

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 JANUARI - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

2 FEBRUARI - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
3 MARET - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
4 APRIL - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
5 MEI - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 47.00
6 JUNI - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
7 JULI - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
8 AGUSTUS - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
9 SEPTEMBER - #DIV/0! 0 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
10 OKTOBER - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
11 NOVEMBER - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
12 DESEMBER - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
13 - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
14 - #DIV/0! 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH - - - - #DIV/0! - 0.00 0.00 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
RUMUS RUMUS
Lampiran: Formulir 7
Bulan :

JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE KONTRASEPSI JMLH PESERTA KB BARU MENURUT MET
CARA MODERN
PESERTA KB BARU

JUMLAH JUMLAH

KONDO PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP MAL KONDO PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDO PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW
M M M

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - - - 0 - 0 0 - - - - - - -

TOTAL - TOTAL - TOTAL -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
Kesehatan Ibu

NIP. NIP.
ESERTA KB BARU MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN
PESERTA KB PASCA KEGUGURAN

JUMLAH
MOP KONDO PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP
M

- 456
- 271
- 264
- 138
- 204
- 148
- 134
- 139
- 193
- 119
- 110
- 76
- 94
- 153
- 0 0 0 0 0 0 0 - 2,499

ngelola Data Program

 KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan Pada Perem

No Kabupaten/Kota
∑ Kekerasan
Jumlah
Seksual

1 2 3 4
1 JANUARI 0
2 FEBRUARI 0
3 MARET 0
4 APRIL 0
5 MEI 0
6 JUNI 0
7 JULI 0
8 AGUSTUS 0
9 SEPTEMBER 0
10 OKTOBER 0
11 NOVEMBER 0
12 DESEMBER 0
13 0 0
14 0 0
JUMLAH 0 0
 Lampiran : Formulir 7
Bulan : 0

Jenis Kekerasan Pada Perempuan (KTP)

KETERANGAN
RUJUK
KEMANA,ADA
∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan VISUM/TIDAK)
Fisik Emosional Penelantaran Trafiking

5 6 7 8 9
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 Jenis Kekerasan Pada Anak (
Jumlah
No Kabupaten/Kota kasus ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional
KtA 10-14 10-14 15-18
0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 0-11 bln 1-4 thn
thn thn thn
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 JANUARI - - - - - - - - - - - - -
2 FEBRUARI - - - - - - - - - - - - -
3 MARET - - - - - - - - - - - - -
4 APRIL - - - - - - - - - - - - -
5 MEI - - - - - - - - - - - - -
6 JUNI - - - - - - - - - - - - -
7 JULI - - - - - - - - - - - - -
8 AGUSTUS - - - - - - - - - - - - -
9 SEPTEMBER - - - - - - - - - - - - -
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - -

Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
NIP.
 Lampiran : Formulir 7
Bulan : Januari 2022

Jenis Kekerasan Pada Anak (KTA)

KETERA
∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking NGAN
RUJUK
10-14 15-18 10-14 15-18 15-18
5-9 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn KEMANA
thn thn thn thn thn ,ADA
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 VISUM/TI
DAK)

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - 0

Jumlah #REF!
Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga
Nip.
Review Form 7 (KESPRO)
10 KABUPATEN/KOTA
Pasangan Catin terdaftar di KUA dan Lembaga Agama Lain
SASARAN
Catin dilayani kespro
Jumlah WUS yang
JUMLAH WUS JUMLAH PUS mendapatkan
Catin dengan Anemia Catin dengan kekurangan Gizi pelayanan Kespro
(WANITA USIA (PASANGAN LK PR
SUBUR) USIA SUBUR)

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
13
14
JUMLAH - - 0 0 0 0 0
 LAPORAN VAKSINASI IBU HAMIL
DESA :

No BULAN sasaran dosis 1 dosis 2

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
13
14
Jumlah