C.

Intervensi Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. R Ruang rawat : Al-Amin

Diagnosa Medik : CHF No RM : 200318
No SDKI SLKI SIKI Rasionalisasi

1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah di lakukan tindakan Latihan batuk efektif 1. Untuk memantau kesehatan
efektif b.d sekresi yang asuhan keperawatan selama Observasi klien
tertahan
3x24 jam di harapkan bersihan 1. Identifikasi kemampuan Trapeutik
Ds : - Klien mengatakan jalan nafas efektif dapat batuk 2. Agar pasien rileks dan mudah
sesak nafas disertai
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya retensi untuk bernafas
batuk berdahak
SLKI:Bersihan jalan napas sputum 3. Untuk mengetahui jumlah dan
Do :
(Ekspektasi:meningkat), Terapeutik warna sputum
- TTV :
dengan kriteria hasil 3. Atur posisi semifowler dan Edukasi
TD : 140/100mmHg
T : 36,8˚C Indikator Awa Target fowler 4. Untuk pasien mengetahui
RR : 38x/mnt l 4. Buang sekret di tempat batuk efektif mandiri
N : 98x/mnt Batuk 3 5 sputum 5. Untuk mempermudah sputum

37
-SPO2: 96% efektif Edukasi keluar
- k/u Lemah Ket Skala: 5. Jelaskan tujuan dan prosedur Kolaborasi
- klien tampak dypsneu 1:menurun batuk efektif 6. Agar mempercepat
- terdengar suara nafas 2:cukup memburuk 6. Anjurkan tarik nafas dalam penyembuhan
tambahan ronchi 3:sedang melalui hidung lalu tahan
- Klien terpasang O2 NRM 4:cukup membaik selama 4 detik
10 L/m 5:meningkat Kolaborasi
- Klien tampaksulit (Ekspektasi:menurun) kriteria 7. Kolaborasi pemberian
mengelurkan (sputum) hasil mukolitik/ekspektoran jika
- Klien tampak sulit untuk Indikator Awa Target perlu
batuk efektif l
Dispnea 3 5
Produksi 3 5
sputum
Ket Skala:
1:meningkat
2:cukup memburuk
3:sedang

38
4:cukup membaik
5:menurun
(Ekspektasi:membaik) kriteria
hasil
Indikator Awa Target
l
Frekuensi 3 5
napas
Ket Skala:
1:memburuk
2:cukup memburuk
3:sedang
4:cukup membaik
5:membaik

39
2 Pola nafas tidak efektif b.d Setelah di lakukan tindakan Managemen jalan nafas Observasi
hambatan upaya nafas asuhan keperawatan selama Observasi 1. Agar pasien rileks
Ds : - klien mengatakan sesak 3x24 jam di harapkan pola 1. Monitor pola nafas 2. Untuk memantau adanya
- Klien mengatakan nafas tidak efektif efektif dapat 2. Monitor bunyi nafas bunyi nafas tambahan
susah untuk bernafas teratasi dengan kriteria hasil : tambahan Trapeutik
Do : - RR : 38x/mnt SLKI:Pola napas Trapeutik 3. Untuk membuat pasien
-SPO2:96% (Ekspektasi:menurun), dengan 3. Pertahankan kepatenan mudah bernafas
- Pola nafas abnormal kriteria hasil jalan nafas 4. Agar jalan nafas efektif
(takipneu) 4. Berikan air minum hangat 5. Mempermudah pasien untuk
- Pernafasan cuping Indikator Awa Target 5. Berikan oksigen bernafas
hidung l Kolaborasi Kolaborasi
- Klien tampak Dispnea 3 5 6. Kolaborasi pemberian 6. Mempercepat penyembuhan
menggunakan otot Pengguna 3 5 broncodilator ekspektoran, pada pasien
bantu napas an otot minokolitik
bantu

40
 napas
Pernapas 3 5
an cuping
hidung

Ket Skala:
1:meningkat
2:cukup meningkat
3:sedang
4:cukup menurun
5:menurun
(Ekspektasi:membaik) kriteria
hasil

Indikator Awa Target

l
Pola napas 3 5
Ket Skala:
1:memburuk

41
 2:cukup memburuk
3:sedang
4:cukup membaik
5:membaik

D. Catatan Perkembangan pasien (Evaluasi)

CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Nama Klien : Tn. R Ruang rawat : Al-Amin

Diagnosa Medik : CHF No RM : 200318
No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Kamis/ Bersihan jalan nafas Pukul:14:10 Pukul : 19:00

tidak efektif b.d sekresi 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S :
3-2-2022
yang tertahan R: Klien mengatakan batuk belum - Pasien mengatakan masih sedikit sesak
berkurang dan batuk belum berkurang
Ds : - Klien mengatakan 2. Memonitor adanya retensi sputum
- Pasien mengatakan bisa melakukan
sesak nafas disertai R: Klien tampak sedikit mampu
untuk mengeluarkan sputum batuk efektif
batuk berdahak Pukul 15:00

42
Do : 3. Mengatur posisi semifowler O:
R: Klien mengeluh sesak, klien - Pasien masih terlihat batuk
- TTV :
tampak duduk semifowler di atas - Posisi pasien tampak semifowler
TD : 140/100mmHg bed
- Pasien tampak mengerti melakukan
Pukul 15:20
T : 36,8˚C prosedur batuk efektif mandiri
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
RR : 38x/mnt batuk efektif - Suara nafas klien masih terdengar
R:Klien tampak memahami tujuan ronchi basah pada paru sebelah kiri
N : 98x/mnt
dan prosedure batuk efektif
-SPO2: 96% 5. Menganjurkan tarik nafas dalam TTV :
melalui hidung lalu tahan selama 4 TD : 130/90 mmhg
- k/u Lemah
detik T : 36,8˚C
- klien tampak dypsneu R:Klien tampak memahami cara RR : 32x/mnt
batuk efektif N : 98x/mnt
- terdengar suara nafas
Pukul 18:00 SPO2:96%
tambahan ronchi 6. Berkolaborasi pemberian - k/u tampak masih Lemah
bronkodilator - klien tampak masih sedikit dypsneu
- Klien terpasang O2
R: klien diberi terapi nebulizer - klien terpasang O2 NRM 10 L/m
NRM 10L/m ventolin 1 tube - Klien tampak sudah dapat melakukan
batuk efektif
- Klien tampak sulit
mengelurkan (sputum) A : Masalah bersihan jalan napas tidak
efektif teratasi sebagian
- Klien tampak sulit (Ekspektasi:cukup membaik), dengan
untuk batuk efektif kriteria hasil
Indikator Awal Capaian
Batuk 3 4
efektif

43
 (Ekspektasi: cukup membaik)
kriteria hasil
Indikator Awal Capaian
Dispnea 3 3
Produksi 3 4
sputum

(Ekspektasi:cukup membaik)
kriteria hasil
Indikator Awal Capaian
Frekuensi 3 4
napas

P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Atur posisi semifowler dan fowler
4. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
5. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung lalu tahan selama 4 detik
6. Kolaborasi pemberian nebulizer/jika
perlu

2 Kamis/ Pola nafas tidak efektif Pukul:14:10 Jam : 19:30

b.d hambatan upaya 1. Memonitor pola nafas S:
3-2-2022
nafas R: Pola napas klien abnormal - Klien mengatakan masih sedikit sesak
- Klien mengatakan terasa sedikit sulit
Ds : - klien mengatakan 2.Memonitor bunyi nafas tambahan

44
sesak R: Tampak masih terdapat bunyi napas untuk bernapas
- Klien mengatakan tambahan ronchi pada klien
Pukul:15:20
susah untuk O:
3. Memberikan air minum hangat - RR : 32x/mnt
bernafas R: Tampak klien mau minum air hangat - SPO2: 96%
Do : - RR : 38x/mnt 4. Memberikan oksigen - Bunyi nafas tambahan ronchi basah
-SPO2:96% R: Klien terpasang O2 NRM 10L/m paru kiri masih sedikit terdengar
Pukul:17:00 - Klien tampak bernapas menggunakan
- Pola nafas cuping hidung
5.Berkolaborasi pemberian
abnormal - Klien tampak masih menggunakan otot
broncodilator
bantu napas
(takipneu) R: klien diberi terapi nebulizer ventolin - Pasien tampak minum air hangat
1 tube - Klien terpasang O2 NRM 10 L/m
- Pernafasan cuping
hidung A : Masalah teratasi sebagian
- Klien tampak (Ekspektasi:sedang)
Indikator Awal Capaian
menggunakan otot Dispnea 3 3
bantu napas Penggunaan 3 3
otot bantu
napas
Pernapasan 3 3
cuping
hidung
(Ekspektasi: cukup membaik)
Indikator Awal Capaian
Pola napas 3 4

45
 P : Intervensi di lanjutkan
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
4. Berikan air minum hangat
5. Berikan oksigen
6. Kolaborasi pemberian broncodilator

4 Jumat/4-2022 Bersihan jalan nafas Pukul:14:10 Pukul : 19:00

tidak efektif b.d sekresi 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
yang tertahan: R:Klien mengatakan batuk sudah - Pasien mengatakan sesak sedikit
sedikit berkurang berkurang dan batuk sudah sedikit
Ds: 2. Memonitor adanya retensi sputum berkurang
R:Klien tampak sudah sedikit - Pasien mengatakan bisa melakukan batuk
- Pasien mengatakan
mampu untuk mengeluarkan sputum efektif
masih sedikit sesak
Pukul 15:00
dan batuk belum
3. Mengatur posisi semifowler R:Klien
berkurang O:
mengatakan sesak napas sedikit
- Pasien mengatakan - Pasien masih terlihat sedkit batuk
berkurang, klien tampak berbaring
bisa melakukan batuk - Posisi pasien tampak semifowler
dengan posisi semi fowler di atas
efektif - Pasien tampak mengerti melakukan
bed
4. Mengintruksikan keluarga untuk prosedur batuk efektif mandiri
membantu pasien membuang sekret - Sekret (sputum) tampak sudah di
Do :
di tempat sputum masukkan ke ke dalam tempat sputum
- Pasien masih terlihat
R:Keluarga dan klien tampak - Suara nafas klien terdengar ronchi basah
batuk
memahami membuang sputum pada sebelah paru kiri sedikit berkurang
- Posisi pasien tampak
tempat sputu TTV :
semifowler
TD : 130/90 mmHg

46
- Pasien tampak Pukul 15:15 T : 36,6˚C
mengerti melakukan 5. Menjelaskan tujuan dan prosedur RR : 28x/mnt
prosedur batuk efektif batuk efektif N : 92x/mnt
mandiri R:Klien tampak memahami tujuan SPO2: 98%
- Suara nafas klien dan prosedure batuk efektif - k/u tampak sedikit membaik
masih terdengar 6. Menganjurkan tarik nafas dalam - klien tampak masih sedikit dypsneu
ronchi basah pada melalui hidung lalu tahan selama 4 - Klien tampak terpasang O2 NRM 10 L/m
paru sebelah kiri detik
R:Klien tampak memahami cara batuk A : Masalah bersihan jalan napas tidak
TTV : efektif efektif teratasi sebagian
TD : 130/90 mmhg Pukul 16::00 (Ekspektasi:cukup membaik), dengan
T : 36,8˚C 7. Berkolaborasi pemberian obat kriteria hasil
RR : 32x/mnt R: inj. Ceftriaxone 1 gram, inj. Indikator Awal Capaian
N : 98x/mnt Furosemide 40mg Batuk 3 4
SPO2:96% efektif
- k/u tampak masih (Ekspektasi: cukup membaik)
Lemah kriteria hasil
- klien tampak masih Indikator Awal Capaian
sedikit dypsneu Dispnea 3 4
- klien terpasang O2 Produksi 3 4
NRM 10 L/m sputum
- Klien tampak sudah (Ekspektasi:cukup membaik)
dapat melakukan kriteria hasil
batuk efektif Indikator Awal Capaian
Frekuensi 3 4
napas

P : Intervensi dilanjutkan

47
 1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Atur posisi semifowler dan fowler
4. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
5. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung lalu tahan selama 4 detik
6. Kolaborasi pemberian obat
5 Jumat/ Pola nafas tidak efektif Pukul:14:10 Jam : 19:15
b.d hambatan upaya 1. Memonitor pola nafas S:
4-2-2022
nafas R:Pola napas klien abnormal - Klien mengatakan sesak sedikit
berkurang
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
DS: - Klien mengatakan sedikit dapat bernapas
R:Tampak masih sedikit terdengar dengan baik dari pada kemarin
- Klien mengatakan
masih sedikit sesak suara bunyi napas tambahan ronchi
- Klien mengatakan pada klien O:
terasa sedikit sulit Pukul:15:20 - RR : 28x/mnt
untuk bernapas 3. Memberikan air minum hangat - Bunyi nafas tambahan ronchi sedikit
R:Tampak klien mau minum air berkurang
- Klien tampak bernapas dengan
hangat
O: menggunakan cuping hidung sedikit
-RR : 32x/mnt 4. Memberikan oksigen berkurang
-SPO2:96% R:Klien terpasang O2 NRM 10L/m - Klien tampak benrapas menggunakan
- Bunyi nafas tambahan Pukul:17:00 otot bantu napas sedikit berkurang
ronchi masih sedikit 5. Berkolaborasi pemberian obat - Pasien tampak minum air hangat
terdengar R: inj. Ceftriaxone 1 gram, inj. - Klien terpasang O2 NRM 10L/m
-Klien tampak bernapas Furosemide 40mg
menggunakan cuping A : Masalah teratasi sebagian

48
hidung Ekspektasi:sedang)
-Klien tampak masih
menggunakan otot bantu Indikator Awal Capaian
napas Dispnea 3 4
-Pasien tampak minum Penggunaan 3 4
air hangat otot bantu
-Klien terpasang O2 napas
NRM 10 L/m Pernapasan 3 4
cuping
hidung

(Ekspektasi: cukup membaik)

Indikator Awa Target
l
Pola napas 3 4

P : Intervensi di lanjutkan
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
4. Berikan air minum hangat
5. Berikan oksigen
6. Kolaborasi pemberian obat

49
7 Sabtu/ Bersihan jalan nafas Pukul:14:10 Pukul : 19:10
tidak efektif b.d sekresi 1. Mengidentifikasi kemampuan
5-2-2022 S:
yang tertahan batuk
R:Klien mengatakan batuk sudah - Pasien mengatakan sudah tidak sesak
DS : berkurang lagi dan batuk sudah berkurang
-Pasien mengatakan sesak 2. Memonitor adanya retensi sputum - Pasien mengatakan bisa melakukan
R:Klien tampak sudah sedikit batuk efektif
sedikit berkurang dan
mampu untuk mengeluarkan
batuk sudah sedikit sputum, tampak sputum sudah O:
berkurang berkurang - Pasien tampak masih terlihat batuk,
-Pasien mengatakan bisa Pukul 15:00 tetapi sudah berkurang
melakukan batuk 3. Mengatur posisi semifowler - Pasien tampak mengerti melakukan
efektif R:Klien mengatakan sudah tidak prosedur batuk efektif mandiri
sesak napas lagi - Suara nafas klien ronchi sudah tidak
Pukul 15:15 terdengar lagi (tidak ada suara napas
DO :
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tambahan)
-Pasien masih terlihat
batuk efektif TTV :
sedkit batuk
R:Klien tampak memahami tujuan
-Posisi pasien tampak TD : 120/90 mmHg
dan prosedure batuk efektif
semi fowler
5. Menganjurkan tarik nafas dalam T : 36,8˚C
-Pasien tampak mengerti
melalui hidung lalu tahan selama 4

50
 melakukan prosedur detik RR : 24x/mnt
batuk efektif mandiri R:Klien tampak memahami cara
N : 88x/mnt
-Suara nafas klien batuk efektif
terdengar ronchi Pukul 16::00 SPO2: 99%
sedikit berkurang 6. Berkolaborasi pemberian obat
- k/u tampak sudah membaik
TTV : R: inj. Ceftriaxone 1 gram, inj.
- klien tampak sudah tidak dypsneu lagi
TD : 130/80 mmHg Furosemide 40mg
- terpasang O2 5 L/m
T : 36,7˚C
RR : 28x/mnt
N : 94x/mnt A : Masalah bersihan jalan napas tidak
SPO2:98% efektif teratasi dengan Ekspektasi:
- k/u tampak sedikit membaik
membaik Indikator Awal Capaian
- klien tampak masih
Batuk 3 5
sedikit dypsneu
- Klien tampak terpasang efektif
O2 NRM 10 L/m

(Ekspektasi: membaik)
Indikator Awal Capaian
Dispnea 3 5
Produksi 3 5
sputum

(Ekspektasi:cukup membaik)

51
 Indikator Awal Capaian
Frekuensi 3 5
napas
P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat
ruangan
8 Sabtu/ Pola nafas tidak efektif Pukul:14:10 Jam : 19:15
5-2-2022 b.d hambatan upaya 1. Memonitor pola nafas S:
nafas R:Pola napas klien normal
-Klien mengatakan sesak berkurang
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
DS: R:Tampak sudah tidak terdengar -Klien mengatakan sudah dapat bernapas
-Klien mengatakan sesak suara bunyi napas tambahan pada
sedikit berkurang dengan baik dari pada sebelumnya
-Klien mengatakan paru klien
sedikit dapat bernapas Pukul:15:00
3. Memberikan air minum hangat O:
dengan baik dari pada
sebelumnya R:Tampak klien mau minum air -RR : 24x/mnt
hangat -SPO2:99%
O: 4. Memberikan oksigen
-RR : 24x/mnt - Tidak terdengar lagi bunyi nafas tambahan
5. Klien terpasang oksigen 5 L/m
-Bunyi nafas tambahan
ronchi Pukul:17:00 ronchi
-Klien tampak bernapas 6. Berkolaborasi pemberian obat -Klien tampak tidak bernapas dengan
dengan menggunakan R: inj. Ceftriaxone 1 gram, inj.
cuping hidung sedikit menggunakan cuping hidung lagi
Furosemide 40mg
berkurang -Klien tampak tidak menggunakan otot batu

52
-Klien tampak bernapas pernapasan lagi
menggunakan otot
-Pasien tampak minum air hangat
bantu napas sedikit
berkurang -Klien terpasang O2 5 L/m
-Pasien tampak minum air
hangat
-Klien terpasang O2 10 A : Masalah teratasi
L/m Ekspektasi:membaik),
Indikator Awal Capaian
Dispnea 3 5
Penggunaan 3 5
otot bantu
napas
Pernapasan 3 5
cuping
hidung
(Ekspektasi: menurun)
Indikator Awal Capaian
Pola napas 3 5

P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat

53
ruangan

54