CKD and DM 2021

Machine Translated by Google
“Bệnh thận mãn tính và bệnh tiểu đường loại 2” được xuất bản bởi
MỤC LỤC
Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ, 2451 Crystal Drive, Arlington, VA
22202. Liên hệ: 1-800-DIABETES, https: //
chuyên nghiệp.diabetes.org.
Các ý kiến được bày tỏ là của các tác giả và không nhất thiết phản
ánh ý kiến của AstraZeneca, Bayer hoặc Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ.
Nội dung được phát triển bởi các tác giả và không đại diện cho chính 1 | Giới thiệu
sách hoặc vị trí của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, bất kỳ hội đồng
hoặc ủy ban nào của nó, hoặc bất kỳ tạp chí nào của hiệp hội hoặc biên
Matthew R. Weir, MD
tập viên hoặc ban biên tập của họ.
© 2021 bởi Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ. Đã đăng ký Bản quyền.
2 | Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do tiểu đường
Không có nội dung nào có thể được sao chép mà không có sự cho phép
bằng văn bản của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ.
Rajiv Agarwal, MD, MS
Sự nhìn nhận
Dịch vụ biên tập và quản lý dự án được cung cấp bởi Debbie Kendall 8 | Các yếu tố nguy cơ, triệu chứng, dấu ấn sinh học và các
của Kendall Editorial ở Richmond, VA. MRW được hỗ trợ bởi Viện Y tế
Quốc gia cấp R01 HL-127422, U01 DK-16095-01, U01 DK-106102 và R01 giai đoạn của bệnh thận mãn tính
DK-120886. RA được hỗ trợ bởi Viện Tim Phổi và Máu Quốc gia cấp R01
HL126903 và Cơ quan Cựu chiến binh Hoa Kỳ cấp I01 CX001753. PR được hỗ Peter Rossing, MD, DMSc
trợ bởi Quỹ Novo Nordisk tài trợ PROTON Điều trị bệnh thận do tiểu đường
được cá nhân hóa (NNF14OC0013659).
13 | Ảnh hưởng lẫn nhau giữa bệnh tiểu đường, tim mạch
Bệnh tật và bệnh thận

Tính kép của sự quan tâm
Muhammad Shariq Usman, MD, Muhammad Shahzeb Khan,
MRW đã phục vụ trong ban chỉ đạo thử nghiệm lâm sàng cho Vifor và trong
MD, MSc và Javed Butler, MD, MPH, MBA
ban cố vấn cho AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Janssen, Merck, Novo
Nordisk và Vifor.
RA đã nhận được phí tư vấn từ Akebia, AstraZeneca, Bayer, Boehringer

19 | Chênh lệch kinh tế xã hội và chủng tộc liên quan đến
Ingelheim, Chinook, Diamedica, Merck, Reata, Relypsa và Sanofi và đã nhận
được tiền bản quyền từ UpToDate. Bệnh thận mãn tính và bệnh tiểu đường loại 2
Tổ chức PR đã nhận được danh hiệu từ các hoạt động giảng dạy và
Keith C. Norris, MD, Tiến sĩ
tư vấn của ông từ Astellas, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim,
Eli Lilly, Gilead, Merck, Merck, Sharp, & Dohme, Mundipharma, Novo
Nordisk, Sanofi và Vifor.

23 | Sàng lọc, Giám sát, Phòng ngừa và Điều trị
JB là nhà tư vấn cho Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, AstraZeneca, Bayer,
Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squib, CVRx, G3 Pharmaceutical, Các chiến lược điều trị bệnh thận mãn tính ở bệnh nhân
Impulse Dynamics, Innolife, Janssen, LivaNova, Luitpold, Medtronic, Merck,
Novartis, Novo Nordisk, Relypsa, Roche, V-Wave Limited và Vifor. tiểu đường loại 2
Sam Dagogo-Jack, MD, DSc

KCN đã từng là cố vấn cho Atlantis Health Care, phục vụ trong ban
cố vấn cho Mạng lưới 3 của ESRD và là thành viên hội đồng quản trị
của Diễn đàn Mạng lưới ESRD.
28 | Làm chậm sự tiến triển của bệnh thận do tiểu đường:
SD-J. đã nhận được tài trợ nghiên cứu từ Viện Y tế Quốc gia, và cơ sở của
anh ấy đã nhận được tài trợ cho các thử nghiệm lâm sàng mà anh ấy là Hôm nay chúng ta đứng ở đâu?
điều tra viên từ AstraZeneca, Boehringer Ingelheim và Novo Nordisk; ông
đã từng là cố vấn hoặc thành viên ban cố vấn cho AstraZeneca, Bayer,
Sandra C. Naaman, MD, PhD và George L. Bakris, MD, MA
Boehringer Ingelheim, Janssen, Merck và Sanofi; và anh ấy là cổ đông
chứng khoán của Aerami Therapeutics và Jana Care.

33 | Sự kết luận
GLB đã từng là cố vấn cho Alnylam, AstraZeneca, Bayer, Ionis, KBP Matthew R. Weir, MD
Biosciences, Merck, và Vifor và đã từng phục vụ trong ban chỉ đạo thử
nghiệm lâm sàng cho Bayer, Novo Nordisk và Vascular Dynamics.
34 | Người giới thiệu

Không có xung đột lợi ích tiềm năng nào khác liên quan đến
tài liệu này đã được báo cáo.
Sự đóng góp của tác giả
Tất cả các tác giả nghiên cứu và viết các phần tương ứng của họ.
Tác giả chính MRW đã xem xét tất cả nội dung và là người bảo lãnh cho
tác phẩm này.
Giới thiệu về Bìa
Thận nam. Nguồn: Thư viện ảnh khoa học / Sebastian Kaulitzki /
Getty Images
Giới thiệu
Matthew R. Weir, MD
Bệnh thận đái tháo đường (DKD) vẫn là một vấn đề lâm sàng quan các cơ chế cơ bản của sự tiến triển của bệnh mạch máu do đái
trọng với tỷ lệ mắc bệnh đi kèm đáng kể mặc dù có nhiều tiến bộ y tháo đường và tổn thương cơ quan đích để các lựa chọn điều trị mới hơn
học gần đây (1,2). Cần tập trung hơn vào việc xác định sớm hơn và truyền thống có thể được sử dụng cùng nhau một cách hiệu quả nhất để
những bệnh nhân tiểu đường loại 2 có nguy cơ phát triển bệnh thận cải thiện kết quả lâm sàng. Chúng ta cần xem xét chỉ số điều trị của
mãn tính (CKD), đặc biệt là đối với các dấu ấn sinh học, di truyền và các phương pháp điều trị này và đánh giá cao lượng dược chất khổng lồ
kiểu hình nguy cơ cao. Một lĩnh vực cơ hội quan trọng khác là cần có mà bệnh nhân tiểu đường và suy thận tiêu thụ hàng ngày. Do đó, để nâng
các mô hình chăm sóc lâm sàng tốt hơn để loại bỏ sự chênh lệch về kinh cao độ chính xác của liệu pháp, chúng ta cần có thêm kiến thức về cơ
tế xã hội và chủng tộc. chế tiến triển của bệnh thận và tim mạch ở bệnh tiểu đường loại 2.
May mắn thay, trong vài năm qua, liệu pháp mới
các cơ hội đã được phát hiện và nhiều cơ hội khác đang được Kết quả của các thử nghiệm lâm sàng mới hơn là một
xem xét để có thể sử dụng trong việc cải thiện kết quả lâm sàng. khu vực quan trọng để thảo luận, cũng như các thử nghiệm đã
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin là bước tiến lớn cuối cùng trong được lên kế hoạch hoặc hiện đang được tiến hành. Các thử nghiệm
điều trị DKD, vào năm 2001 (3,4). lâm sàng mới hơn đã được tiến hành ở những bệnh nhân đang sử dụng
Các quan sát tình cờ về kết quả thận và thận được cải thiện trên
liệu pháp y tế tối ưu, bao gồm cải thiện việc kiểm soát huyết áp,
tim mạch với các chất ức chế natri-glucose cotrans porter 2 (SGLT2)
dung nạp liều cao nhất của thuốc chẹn hệ thống renin-angiotensin và
và chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide 1 trong các thử nghiệm
liệu pháp hạ lipid máu.
về kết quả tim mạch là một bất ngờ lớn (5-7). Những quan sát này được
theo sau bởi kết quả tim mạch được cải thiện trong hai thử nghiệm bảo
Cuối cùng, chúng ta cần chính xác hơn trong việc hướng dẫn dược phẩm
vệ thận lớn ở bệnh nhân DKD: CREDENCE (Canagliflozin và Sự kiện thận ở
liệu pháp điều trị với nhiều lựa chọn trị liệu mới có sẵn. Tài
bệnh tiểu đường với Đánh giá lâm sàng bệnh thận có sẹo) (8) sử dụng
liệu này sẽ cung cấp một cơ hội cập nhật để đánh giá sự tiến bộ
chất ức chế SGLT2 canagliflozin và FIDELIO-DKD Nghiên cứu (Finerenone
của chúng tôi trong những nỗ lực đang được tiến hành nhằm cải thiện kết
trong Giảm Suy thận và Tiến triển Bệnh ở Bệnh thận Tiểu đường) (9) bằng
quả lâu dài hơn cho những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và CKD.
cách sử dụng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid có
chọn lọc mới và chưa được chấp thuận là finerenone.

Xem tài liệu tham khảo bắt đầu trên p. 34.
Tiến sĩ Weir là giáo sư và trưởng khoa thận học tại Khoa Thận, Khoa
Khi có nhiều cơ hội trị liệu hơn Y, tại Trường Y Đại học Maryland ở Baltimore.
nói dối, chúng tôi cần hiểu rõ hơn về
BỆNH KIDNEY CHRONIC VÀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2 1

Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường

Rajiv Agarwal, MD, MS
Sự hiểu biết của chúng tôi về lịch sử tự nhiên của bệnh thận do đái chất nền ngoại bào (ECM), xơ cứng cầu thận, hyalinosis thành mạch, xơ hóa
tháo đường đã xuất hiện phần lớn từ những bệnh nhân đái tháo đường týp mô kẽ và teo ống, và mất chức năng mà đỉnh điểm là bệnh thận giai đoạn
1. Tuy nhiên, các biểu hiện mô học giữa những người mắc bệnh tiểu đường cuối (ESRD).
loại 2 là tương tự nhau (10). Cả biểu hiện lâm sàng và biểu hiện mô học
của bệnh thận liên quan đến bệnh tiểu đường đều được mô tả rõ ràng. Cơ Các yếu tố trao đổi chất
chế bệnh sinh, tuy nhiên, vẫn chưa được hiểu rõ, và có khoảng trống Những thay đổi sớm nhất được kích hoạt bởi các yếu tố chuyển hóa, cụ
trong hiểu biết của chúng ta về cách các yếu tố nguyên nhân khác nhau thể là tăng đường huyết. Thiệt hại do tăng đường huyết có thể xảy ra
liên quan đến các biểu hiện mô học của bệnh tiểu đường; một phần là do do thay đổi các mô hoặc có thể do các sản phẩm của quá trình chuyển hóa
sinh thiết thận và dữ liệu dọc còn ít. Ở đây, chúng tôi sẽ tập trung vào glucose gây ra (11). Tổng quan về các con đường chuyển hóa lệch lạc làm
cơ chế bệnh sinh, tóm tắt hiểu biết hiện tại của chúng tôi về các tương trung gian cho cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ở những người mắc bệnh tiểu
quan mô học và lâm sàng và chỉ ra những tranh cãi còn lại trong bối cảnh đường được thể hiện trong Hình 2.
sinh bệnh học.
Glycation của mô
Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường được bắt đầu Tăng đường huyết thông qua cơ chế không có enzym có thể dẫn đến sản
và duy trì bởi bốn yếu tố nguyên nhân, có thể được phân loại rộng rãi xuất các sản phẩm cuối cùng của glycation tiên tiến (AGEs), do quá
thành các yếu tố chuyển hóa, huyết động, tăng trưởng và tiền viêm hoặc trình glycation của các thành phần mô khác nhau như protein, collagen,
tiền bào (Hình 1). Mặc dù có cả sự trùng lặp đáng kể giữa các yếu tố này lipid và ECM có thể gây rối loạn chức năng cơ quan. Quá trình này được ví
và sự thay đổi trong quy luật tương đối của chúng giữa các cá nhân và như quá trình lão hóa tăng tốc thông qua quá trình hóa nâu của các mô
theo thời gian, để dễ thảo luận, chúng tôi sẽ mô tả cơ chế bệnh sinh như hoặc phản ứng Maillard (11).
thể mỗi yếu tố đóng một vai trò riêng biệt. Các yếu tố di truyền bệnh này Quá trình glycation của các phân tử gây ra tổn thương hạ lưu theo
tạo ra các tổn thương ở các ngăn khác nhau của thận: cầu thận, ống thận, một số cơ chế có thể được phân loại rộng rãi thành các loại qua trung
kẽ thận và mạch máu. Một chuỗi phức tạp của các phân tử, thụ thể, enzym gian thụ thể và không qua trung gian thụ thể (12).
và các yếu tố phiên mã tham gia vào quá trình đẩy các giai đoạn sớm nhất Quá trình glycation dẫn đến kích hoạt các thụ thể trên tế bào -
của bệnh thận đến thận to phì đại, phì đại. đặc điểm tốt nhất là thụ thể của các sản phẩm cuối quá trình glycation
nâng cao (RAGE) - từ đó kích hoạt quá trình tổng hợp và giải phóng hạt nhân
HÌNH 1 Tổng quan về các yếu tố gây bệnh trong bệnh thận do đái tháo đường. Các nguyên nhân chính của bệnh thận do đái tháo đường có thể được phân loại rộng rãi là
các yếu tố chuyển hóa, huyết động, tăng trưởng và tiền viêm hoặc tiền bào.
Qua trung gian của cơ quan thụ lý

Lứa tuổi VEGF
Không qua trung gian thụ thể
Trao đổi chất Sự phát triển
các nhân tố các nhân tố
Con đường polyol

Sản phẩm
phụ chuyển Angiopoietins
Con đường Hexosamine
hóa glucose
Con đường PKC Kích hoạt tế bào nội mô
Đại thực bào Tổn thương mô

sự kích hoạt
MR quá khích
Bẩm sinh
TLR
Hệ thống
tăng huyết áp sự miễn nhiễm
NOD
Tiền viêm
Huyết động và profibrotic
các nhân tố các nhân tố
MBL
Bổ sung
sự kích hoạt
H-ficolin
Nội cầu
tăng huyết áp
Lặp lại Myeloid MR
AKI
Khác
2 BỆNH KIDNEY CHRONIC VÀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2

HÌNH 2 Các con đường chuyển hóa của bệnh thận do đái tháo đường. Tăng đường huyết gây ra sự tích tụ AGEs và các sản phẩm khác của quá trình chuyển hóa glucose.
Kích hoạt mỗi con đường này có thể làm tổn thương thận. AGEs có thể tạo ra tổn thương tế bào theo con đường thụ thể và không thụ thể. Bên ngoài tế bào, chúng có
thể gây tổn thương mô do các phân tử glycating như collagen có thể làm giảm sự tuân thủ của mô thông qua liên kết chéo. Tăng lưu lượng glucose có thể dẫn đến việc
kích hoạt các con đường như polyol, hexosamine và PKC có thể dẫn đến tổn thương tế bào và rối loạn chức năng cơ quan.
NFκB
Tăng trưởng tế bào, viêm,
hình thành mạch, rối loạn
RAGE ROS
chức năng nội mô, sản xuất ECM
Qua trung gian của cơ quan thụ lý

Lứa tuổi Trong ô KHÔNG sinh khả dụng
Không qua trung gian thụ thể
Tế bào bên ngoài ECM Liên kết chéo collagen
Ứng suất oxy hóa

Con đường polyol Aldose reductase NADPH
Sản phẩm CTGF
phụ chuyển Con đường Hexosamine GFAT Xơ hóa mô
TGFβ1
MMP
hóa glucose
Con đường PKC DAG PKC Rối loạn chức năng mạch máu
yếu tố κB (NFκB) và sự tạo ra các loại oxy phản ứng (ROS). Các phân tử này, biến chứng vi mạch quan trọng của bệnh tiểu đường — bệnh mắt — trong một thử
mặc dù là yếu tố phiên mã, bắt đầu và duy trì tổn thương thận bởi một số quá trình nghiệm ngẫu nhiên (13).
(12), bao gồm tăng trưởng và phì đại tế bào, viêm, hình thành mạch, rối loạn chức
Con đường Hexosamine
năng nội mô và sản xuất ECM.
Con đường hexosamine rất quan trọng đối với việc tổng hợp proteo glycan,
glycolipid và glycoprotein (14). Quá trình tổng hợp các phân tử này cần một cơ
Trong tế bào, AGE có thể tạo ra rối loạn chức năng tế bào mà không
chất đường amin gọi là UDP-N-acetyl glucosamine, là sản phẩm cuối cùng của con
liên kết với thụ thể. Ví dụ, quá trình glycation của các protein tế bào có thể
đường hexosamine. Enzyme giới hạn tốc độ của con đường hexosamine là glutamine:
làm giảm sinh khả dụng của oxit nitric (NO) và gây ra stress oxy hóa (12).
fructose-6-phosphate-amidotransferase (GFAT), xúc tác phản ứng giữa fructose-6-
Tương tự, bên ngoài tế bào, AGE có thể gây rối loạn chức năng mô mà không liên
phosphate và amine-cho glutamine để tạo ra glucosamine-6-phosphate (14). Trong
kết với thụ thể. Ví dụ, quá trình glycation của các thành phần mô liên kết như
các tế bào trung bì được nuôi cấy, lượng glucose cao kích thích sản xuất yếu tố
collagen có thể liên kết chéo với các phân tử trong ECM và gây ra rối loạn chức
tăng trưởng biến đổi β1 (TGF-β1); tác dụng này được loại bỏ bằng cách ức chế
năng (12).
GFAT. Ngược lại, sự biểu hiện quá mức ổn định của GFAT làm tăng sản xuất TGF-β1.
Các biểu hiện mô học của sự tích tụ AGE bao gồm dày màng đáy, giảm
Hơn nữa, các hiệu ứng dường như được chuyển đổi bởi PKC. Ở người, GFAT không có
thoái hóa protein dẫn đến tăng chất nền trung bì và tăng thể tích ngoại bào
trong tế bào cầu thận. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị bệnh thận do đái tháo
kẽ.
đường, GFAT được biểu hiện ở cầu thận, cho thấy rằng nó có thể đóng một vai trò
sinh lý bệnh (14).
Thiệt hại do các sản phẩm chuyển hóa gluco gây ra
Glucose có thể gây ra tổn thương trong các tế bào không phụ thuộc vào quá trình
glycation, chẳng hạn như bằng cách kích hoạt con đường polyol, con đường
hexosamine, hoặc con đường protein kinase C (PKC) hoặc thông qua việc tạo ra ROS.
Con đường PKC
Con đường Polyol PKC là một họ các enzym là các phân tử tín hiệu nội bào quan trọng và rất quan
Con đường polyol liên quan đến việc kích hoạt enzym aldose reductase trong tế trọng đối với chức năng mạch máu. Ở trạng thái sinh lý, sự hoạt hóa qua trung
bào khi nồng độ nội bào của gian thụ thể của PKC sẽ giải phóng các ion canxi nội bào và diacylglycerol
tăng glucose đến mức tăng đường huyết (11). Điều này làm giảm nồng độ (DAG) và kích hoạt các enzym này. Trong các trạng thái bệnh lý như trong bệnh
nicotinamide adenine dinucleotide phosphate hydro (NADPH) trong tế bào và làm tiểu đường, sản xuất DAG có thể tăng lên bất thường và có thể dẫn đến hoạt hóa
thay đổi tỷ lệ oxy hóa khử, có thể làm giảm sinh khả dụng của NO và thay đổi chức PKC. Trong bệnh tiểu đường, sản xuất DAG được tăng lên do tăng đường phân và
năng của enzym. Mặc dù các chất ức chế aldose reductase được phát hiện có hiệu quả mức độ tăng cao của glyceraldehyd-3-phosphate và glycerol-3-phosphate nội bào.
trên các mô hình động vật gặm nhấm PKC
của bệnh tiểu đường, các thử nghiệm trên người đã không cho thấy sự bảo vệ khỏi

cũng có thể được kích hoạt bởi ROS và AGEs. Chất ức chế PKC-β— phản hồi tubuloglomerular; tiểu động mạch hướng tâm giãn ra, và tiểu động
ruboxistaurin — đã được thử nghiệm trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mạch hướng tâm co lại (12). Bản thân sự gia tăng insulin có thể làm tăng vận
giai đoạn 2 ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và albumin niệu dai dẳng (tỷ lệ chuyển natri và glucose trong ống lượn gần và kích thích phản hồi cầu thận.
albumin-trên-creatinine [ACR] 200–2.000 mg / g creatinine) mặc dù điều trị Insulin, như đã nói ở trên, cũng có thể làm giảm trương lực động mạch hướng
bằng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin (15) . tâm một cách trực tiếp. Do đó, insulin có thể trực tiếp và gián tiếp gây ra
So với giả dược, mức giảm ACR sau 1 năm - điểm kết thúc chính của nghiên cứu hiện tượng tăng lọc.
- không có ý nghĩa.
Yếu tố tăng trưởng
Yếu tố huyết động Từ lâu, người ta đã công nhận rằng các bệnh lý vi mô xảy ra ở mắt cũng
Sự gia tăng áp lực mao mạch cầu thận làm tăng mức lọc cầu thận nephron đơn liên quan đến bệnh thận. Do đó, các nhà nghiên cứu đã khám phá mối liên
lẻ — tăng lọc — và điều này xảy ra sớm trong quá trình bệnh tiểu đường. hệ giữa ation prolifer thành mạch và tính thấm của nội mô - những yếu tố
Tăng áp lực nội cầu là kết quả của tăng trương lực tiểu động mạch hướng tâm được coi là quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh mắt do đái tháo
và giảm trương lực tiểu động mạch hướng tâm (Hình 3) (16). Quá trình này xảy đường - với sự xuất hiện của bệnh thận đái tháo đường. Yếu tố tăng trưởng
ra như thế nào vẫn chưa được giải quyết, nhưng có hai lý thuyết đã xuất hiện. nội mô mạch máu (VEGF) được kích hoạt sớm và dẫn đến giãn nở mạch máu, có
thể gây ra xơ cứng động mạch hyalin và thay đổi tăng huyết áp ở thận (18).
Một nhóm tin rằng siêu lọc được trung gian bởi các phân tử tuần hoàn chủ
yếu hoạt động trong cầu thận (17). Một số chất trung gian đã được đề xuất để Tương tự, angiopoietins có thể gây tăng sinh mạch máu và có liên quan đến
làm tăng áp lực nội cầu thông qua việc tăng trương lực tiểu động mạch hướng cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường (19).
tâm và giảm trương lực tiểu động mạch hướng tâm. Tăng sức đề kháng của tiểu
động mạch có thể do

Các yếu tố tiền viêm và tiền liệt tuyến
tăng nồng độ của angiotensin II, thromboxan A2 (TxA2), endothelin 1
Viêm và xơ hóa là những nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh thận do
(ET-1) và ROS (16). Giảm sức đề kháng của động mạch hướng tâm có thể
tiểu đường (20). Cho dù điều này là quan hệ nhân quả hay phản ứng với
được kích thích bằng cách giảm sinh khả dụng ôxít NO; tăng các prostanoid
thương tích vẫn còn là một vấn đề tranh luận. Tuy nhiên, có mối liên hệ
cyclooxygenase-2 (COX-2); hoạt hóa hệ thống kallikrein-kinin, peptit natri
chặt chẽ giữa mức độ xâm nhập của đại thực bào và sự xuất hiện sau đó của xơ
lợi tiểu tâm nhĩ, và angiotensin 1-7; và tăng insulin (16).
hóa mô kẽ ống và sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường (21,22).
Tuy nhiên, một nhóm khác đề xuất rằng cơ chế hình ống
Các đại thực bào bị thu hút đến thận bởi nhiều cơ chế khác nhau
vẫn là nguyên nhân chính của tăng huyết áp nội cầu (12). Sự kích hoạt
(23). Rối loạn chức năng, hoạt hóa và tổn thương tế bào nội mô đều kích
các con đường vận chuyển glucose ở ống lượn gần ngay trong giai đoạn
thích sản sinh các phân tử bám dính trên bề mặt nội mô tạo điều kiện thuận
đầu của bệnh tiểu đường sẽ kích thích sự tái hấp thu cả glucose và
lợi cho việc di chuyển qua nội mô của các đại thực bào. Tổn thương và hoạt
natri ở nephron gần (12). Sự phân phối natri đến nephron ở xa bị giảm. Điều
hóa của các tế bào thận thường trú như tế bào vỏ, tế bào trung bì và tế
này kích hoạt
bào ống dẫn đến tiết ra các chemokine tạo điều kiện cho sự xâm nhập của đại
thực bào trong tuyến thượng thận.
Các đại thực bào được kích hoạt thành kiểu hình tiền viêm (M1) bởi ROS,
HÌNH 3 Các cơ chế gây tăng huyết áp nội cầu thận. Áp lực nội cầu
có thể tăng do tăng trương lực tiểu động mạch hướng tâm hoặc giảm angiotensin II, và kích hoạt các thụ thể mineralocorticoid (MR). Điều đó tự nó
trương lực tiểu động mạch hướng tâm. Các trung gian của những thay
có thể làm hỏng tế bào podocytes, tế bào nội mô, tế bào trung bì và tế bào
đổi này được hiển thị.
hình ống. Các đại thực bào được hoạt hóa, bằng cách giải phóng các cytokine
tiền nguyên bào, có thể làm tăng sự tăng sinh tế bào và mở rộng thể tích chất
nền và gây ra xơ hóa. Xơ hóa ở cấp độ phân tử một phần là do sự hoạt hóa TGFβ1,
Nội cầu
có hai tác dụng hiệp đồng: kích hoạt yếu tố tăng trưởng mô liên kết (CTGF) và
sức ép
giảm chất nền metalloproteinase (MMPs). Ngược lại, các chất đối kháng MR có
thể dụ các đại thực bào đến kiểu hình chống viêm (M2) và có tác dụng bảo vệ
(24).
Âm sắc động mạch Giai điệu động mạch chi tiết
Angiotensin II KHÔNG sinh khả dụng Do đó, đại thực bào đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
TxA2 COX-2 prostanoids bệnh thận do đái tháo đường (23).
ET-1 Hệ thống Kallikrein-kinin
ROS Peptide lợi tiểu natri nhĩ Tổn thương thận cấp tính, viêm nhiễm, bệnh thận mãn tính và vai trò
Angiotensin 1–
7 của MR
Insulin
Viêm và xơ hóa cũng có thể là nguyên nhân quan trọng thúc đẩy sự tiến
Phản hồi cầu thận
triển của bệnh thận mãn tính (CKD) ở bệnh nhân

bệnh tiểu đường, và đây có thể là hậu quả của chấn thương thận cấp tính (AKI).
BẢNG 1 Phong tỏa MR và Bảo vệ thận ở bệnh tiểu đường
Người ta ngày càng nhận ra rằng các đợt AKI đơn lẻ hoặc lặp đi lặp lại trên
nền bệnh thận mạn tính ở bệnh tiểu đường có thể đóng một vai trò quan trọng
trong sự tiến triển của bệnh thận mạn tính thành ESRD (25). Sự xâm nhập của đại Giảm phản ứng không thích hợp
ROS giảm
thực bào thường thấy trong AKI, và sự suy giảm của đại thực bào trong các mô hình
Cải thiện chức năng nội mô
tiền lâm sàng có thể bảo vệ khỏi AKI (26). Trong hai mô hình AKI ở loài gặm nhấm
Chuyển kiểu hình đại thực bào từ tiền viêm (M1) sang kháng viêm
khác nhau, tiền xử lý tái tưới máu thiếu máu cục bộ hai bên (IR) bằng finerenone (M2)
đối kháng không steroid MR đã ngăn chặn sự phát triển của AKI (27). Trong một nhóm Kiểm soát huyết áp tốt hơn
thí nghiệm riêng biệt, tổn thương IR một bên cũng có liên quan đến việc giảm xơ
hóa khi động vật
xử lý trước bằng finerenone (27). Hơn nữa, trên mô hình heo IR AKI, việc sử
Miễn dịch bẩm sinh, kích hoạt bổ sung và bệnh thận do tiểu đường
dụng thuốc kháng kali canrenoate MR đã ngăn ngừa sự tiến triển của AKI thành CKD
ở 90 ngày (27).
Sự kích hoạt của hệ thống miễn dịch bẩm sinh thông qua các thụ thể nhận dạng
Những đóng góp tương đối của việc loại bỏ các MR một cách suôn sẻ
mô hình như các thụ thể giống như thu phí liên kết màng (TLR) và các thụ thể
tế bào cơ so với khả năng loại bỏ của chúng trong tế bào tủy đã được
giống như miền oligome hóa liên kết nucleotide (NOD) có thể đóng một vai trò
nghiên cứu trên mô hình chuột (Hình 4) (27). Với sự kích hoạt MR trong tế bào
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường (30). Hệ thống bổ
cơ trơn, các mô hình IR đã chứng minh rằng sự gia tăng ngắn hạn của creatinine
thể, ngoài việc chống lại nhiễm trùng, tạo điều kiện cho việc loại bỏ các tế bào
huyết thanh và nitơ urê trong máu đã được ngăn chặn. Tuy nhiên, ở thời điểm 30
bị tổn thương bởi các kháng thể và các tế bào thực bào. Sự hoạt hóa của thành
ngày, không có sự khác biệt giữa số lần loại bỏ MR của tế bào cơ trơn và kiểu
phần bổ thể C3 tạo ra phức hợp tấn công màng (MAC) làm ly giải, phá hủy hoặc kích
hoang dã. Trái ngược với loại bỏ MR trong tế bào cơ trơn, ở những con chuột
hoạt các tế bào đích. Mannose-binding lectin (MBL) kích hoạt con đường lectin; các
loại bỏ MR dòng tủy, không có sự bảo vệ ngay lập tức khỏi AKI.
phân tử nhận dạng mẫu được gọi là ficolin cũng có thể kích hoạt con đường lectin.
Con đường lectin được kích hoạt sau khi liên kết các ficolin với các protein
Tuy nhiên, sau 30 ngày, có sự cải thiện rõ rệt về chức năng thận và các dấu
glycated. Glycation của các protein điều hòa bổ thể như CD59 có thể tự kích hoạt
hiệu viêm. Hơn nữa, có sự thay đổi phân cực của các đại thực bào xâm nhập
bổ thể; điều này là như vậy bởi vì CD59 thường ức chế MAC (30).
vào thận.
Mặc dù tổng số đại thực bào ở loại hoang dã và MR dòng tuỷ là tương tự
nhau, nhưng có sự thay đổi về bản chất của đại thực bào sao cho đại thực bào M2
Mối quan hệ nhân quả giữa kích hoạt MBL và bệnh tiểu đường
liên quan đến phản ứng chống viêm tăng lên so với đại thực bào M1, vốn là tiền
bệnh thận được thiết lập vững chắc ở động vật. Ví dụ, so với chuột
viêm (27 ).
hoang dã bị bệnh tiểu đường do streptozotocin gây ra, chuột loại trực tiếp MBL
ít bị tổn thương thận hơn, ít bị cường thận hơn, bài tiết albumin trong nước
Mặc dù những nghiên cứu này được thực hiện ở động vật không mắc bệnh tiểu
tiểu thấp hơn và biểu hiện collagen loại IV ít hơn (31).
đường, nhưng các thí nghiệm đã chứng minh tầm quan trọng của chứng viêm và MR
trong việc điều hòa CKD sau AKI; các cơ chế tương tự có thể hoạt động ở bệnh nhân
Một số bằng chứng ở người cho thấy vai trò quan trọng của
CKD do đái tháo đường (Bảng 1) (28,29).
kích hoạt bổ thể trong tiến triển CKD. Ví dụ, 1) ở bệnh nhân tiểu đường loại
1, nồng độ MBL liên quan đến sự tiến triển của bệnh thận từ albumin niệu vĩ mô
HÌNH 4 Ảnh hưởng ngắn hạn và dài hạn của MRs phụ thuộc vào vị trí. Trong tế đến ESRD (32); 2) trong một nghiên cứu thuần tập tiền cứu trên 270 bệnh nhân
bào cơ trơn, MR bảo vệ khỏi AKI ngắn hạn. Ngược lại, MR trong tế bào dòng
tiểu đường loại 1 mới được chẩn đoán, H-ficolin có liên quan đến việc tăng nguy
tủy không có tác dụng ngắn hạn mà ngăn ngừa quá trình viêm và xơ hóa trong
thời gian dài. Những thí nghiệm này rất hữu ích trong việc tìm hiểu những hậu cơ xấu đi của albumin niệu (33); và 3) MAC được phát hiện bởi các kháng thể
quả lâu dài của AKI lặp đi lặp lại trong sự tiến triển của bệnh thận ở bệnh tiểu đường.chống lại thành phần C9 của MAC, định vị nó vào màng đáy cầu thận (GBM), ống
thận và nang Bowman ở bệnh nhân tiểu đường loại 1 (34–

36).
Tổng hợp lại, những dữ liệu này chỉ ra vai trò quan trọng của hệ thống bổ
thể và các thành phần của nó trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo
đường.
Mối liên quan giữa các yếu tố gây bệnh trong bệnh thận do đái
tháo đường
Ảnh hưởng lẫn nhau của các yếu tố chuyển hóa, huyết động, tăng trưởng và tiền
xơ được minh họa bằng cách xem xét các thí nghiệm tiền lâm sàng sau đây (37).
Tế bào trung mô được nuôi cấy tiếp xúc với CTGF

tăng sản xuất các phân tử profibrotic như fibronectin và collagen loại I kính hiển vi ánh sáng cho thấy các thay đổi tối thiểu, không đặc hiệu, hoặc không.
(37). Mặc dù sản xuất cơ bản của CTGF bởi các tế bào trung bì là thấp, nhưng Sự dày lên của GBM không tương quan trực tiếp với tổn thương lâm sàng.
việc tế bào trung bì tiếp xúc với nồng độ glucose tăng lên (một yếu tố chuyển Bệnh nhân có thể bị đặc như vậy nhưng không tăng tốc độ bài tiết albumin
hóa) hoặc căng thẳng chuyển hóa chu kỳ (một yếu tố huyết động) sẽ làm tăng trong nước tiểu hoặc suy giảm mức lọc cầu thận (39,40). Mặc dù sự gia tăng
sản xuất CTGF (một yếu tố tăng trưởng). Sự cảm ứng của protein CTGF bởi một huyết áp tâm trương (40) hoặc huyết áp về đêm (39) có tương quan với sự dày
nồng độ glucose cao bị chặn lại bởi kháng thể trung hòa TGFβ1. Điều này cho lên của GBM, mối quan hệ nhân quả không được thiết lập vì thiếu dữ liệu về
thấy rằng một yếu tố tăng trưởng khác - TGFβ1 - làm trung gian cho tác động ngày dài và các nghiên cứu can thiệp. GBM dày lên xảy ra do tăng tốc độ lắng
của nồng độ glucose cao để kích thích sản xuất CTGF. Các nghiên cứu in vivo đọng hoặc giảm tốc độ loại bỏ mô liên kết. Các phân tử đích bao gồm collagen
trên chuột mắc bệnh tiểu đường db / db béo phì chứng minh rằng phiên mã CTGF IV và VI, fibronectin và laminin (35,41).
đã tăng gấp 28 lần sau ~ 3,5 tháng mắc bệnh tiểu đường (37). Khi bị tiểu
đường 3,5 tháng, mạc treo giãn nở nhẹ, không có bệnh kẽ và tiểu đạm. Hơn nữa,
thay vì được gia tăng một cách lan tỏa khắp thận, việc sản xuất CTGF được
Bệnh thận do tiểu đường loại II
giới hạn trong ngăn cầu thận. Các thí nghiệm này chứng minh sự tác động lẫn
Trong số các biểu hiện sớm nhất trên mô học thận có liên quan đến
nhau của tất cả các yếu tố gây bệnh được thảo luận ở trên và nhấn mạnh mối
tổn thương thận là sự gia tăng chất nền trung bì, như đã thấy ở bệnh thận
tương quan phức tạp của các yếu tố này, theo thời gian và tại các vị trí khác
do đái tháo đường loại II. Loại II được phân loại thêm dựa trên mức độ mở
nhau trong thận, trong việc tạo ra các biểu hiện mô học của bệnh thận đái tháo
rộng của trung gian; loại IIa được đặc trưng bởi độ giãn nở trung mô ≤25%,
đường.
và loại IIb bao gồm> 25% độ giãn nở trung bì. Sự gia tăng chất nền trung
bì, tiểu cầu thận và thể tích thận được biểu hiện trên lâm sàng là thận to
lên; thận thường từ 11 cm trở lên trên siêu âm thận. Bài tiết albumin trong
nước tiểu thường tăng ở những bệnh nhân này.

Phân loại bệnh lý của bệnh thận do đái tháo đường
Theo một hội nghị đồng thuận quốc tế, các biểu hiện mô học của
bệnh thận do đái tháo đường theo bốn nhóm tiến triển (Bảng 2) (38). Việc
phân loại xác định có các tổn thương ở cầu thận, tubuli và mạch, nhưng
Bệnh thận do tiểu đường loại III
gốc rễ của hệ thống phân loại dựa trên sự xuất hiện của cầu thận. Theo
Sự gia tăng ma trận trung gian kéo theo chứng xơ cứng trung bì.
hệ thống phân loại này, bệnh thận đái tháo đường tiến triển từ dày lên
Tổn thương đặc trưng trên sinh thiết thận là xơ vữa cầu thận dạng
của GBM, đến giãn nở trung bì, tổn thương Kimmelstiel-Wilson và xơ cứng
nốt, hoặc nốt Kimmelstiel-Wilson. Sự hiện diện của nốt Kimmelstiel-Wilson
cầu thận toàn thể, được phản ánh trong bốn loại, như được thảo luận thêm
trên sinh thiết thận tương quan với sự xuất hiện của bệnh võng mạc tiểu
dưới đây. Mặc dù hệ thống này chưa được xác nhận với các kết quả lâm
đường, gợi ý sự kích hoạt các con đường di truyền bệnh thông thường như VEGF.
sàng, nhưng nó đóng vai trò là một công cụ nghiên cứu và lâm sàng quan
trọng để phân loại mức độ nghiêm trọng của các tổn thương bệnh thận do
đái tháo đường.

Bệnh thận do tiểu đường loại IV
Bệnh thận do đái tháo đường tiến triển, hoặc cấp IV, được đặc trưng bởi
sự xơ cứng ở> 50% số cầu thận. Những bệnh nhân này thường bị mất chức năng
thận tại thời điểm sinh thiết.

Bệnh thận do tiểu đường loại I
Sự mở rộng của các cầu thận thường được nhìn thấy cùng với sự dày lên
Khi đánh giá siêu cấu trúc mô học thận, trong số những thay đổi sớm nhất
của các bức tường của mao mạch cầu thận. Tình trạng giảm độ ẩm động mạch
xảy ra ở thận là dày GBM;
của cả tiểu động mạch hướng vào và ra ngoài nên cảnh báo chăm sóc sức khỏe
các chuyên gia về khả năng mắc bệnh thận do tiểu đường. Các ống lượn
BẢNG 2 Phân loại bệnh lý của bệnh thận do đái tháo đường gần có thể chứa các giọt tái hấp thu protein. Trong bối cảnh tăng đường
huyết dai dẳng nghiêm trọng, có thể hiếm khi thấy lắng đọng glycogen ở các
ống gần (tức là tổn thương Armanni Ebstein).

Làm dày GMB trên kính hiển vi điện tử; tối thiểu, không
Lớp I
đặc hiệu hoặc không có thay đổi trên kính hiển vi ánh sáng Xơ hóa mô kẽ và teo ống thận (IFTA) và viêm mô kẽ thường được nhìn thấy. Mặc
Cấp II dù bị teo ống thận, nhưng màng đáy thường dày lên ở bệnh nhân đái tháo đường.
Tăng ma trận trung phương
Cấp IIa Mở rộng Mesangial ≤25%
Cấp IIb Mở rộng Mesangial> 25%

Sự không đồng nhất của chấn thương thận ở bệnh tiểu đường loại
Bệnh xơ cứng cầu thận: Kimmelstiel-Wilson 2: Giải thích về di truyền bệnh

Cấp III
tổn thương
Mặc dù bệnh thận giống nhau về mặt mô học ở bệnh tiểu đường loại 1 và
Bệnh xơ vữa cầu thận nâng cao; > 50% cầu loại 2, nhưng sự đóng góp tương đối của các nguyên nhân gây tổn thương
Hạng IV
thận xơ cứng
thận lại khác nhau trong hai tình trạng này. So với bệnh nhân

Với bệnh tiểu đường loại 1, những người mắc bệnh tiểu đường Sự kết luận
loại 2 lớn tuổi hơn, có chỉ số BMI cao hơn và có nhiều khả năng bị Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường tương tự ở đái tháo
rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, và các yếu tố nguy cơ tim mạch đường týp 1 và týp 2. Bệnh thận do đái tháo đường được phân loại theo
khác và do đó, xơ vữa động mạch và xơ cứng động mạch. Như vậy, bản mô học bằng sự xuất hiện của cầu thận trên sinh thiết thận. Nó tiến
chất của tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thể bị triển từ dày GBM, đến giãn nở trung bì, xơ cứng cầu thận dạng nốt, và
thay đổi bởi các yếu tố môi trường và nền tảng di truyền. xơ cứng cầu thận toàn thể. Cầu thận to, tổn thương mạch máu, IFTA, và các
Sự không đồng nhất về các yếu tố môi trường và di truyền ở bệnh giọt tái hấp thu ở ống thận đều thường thấy. Cơ chế bệnh sinh của bệnh
nhân tiểu đường loại 2 có thể giải thích các kiểu hình tổn thương
thận đái tháo đường liên quan đến các yếu tố chuyển hóa, huyết động, tăng
thận riêng biệt.
trưởng, viêm và xơ. Sự đóng góp tương đối của các yếu tố này khác nhau
Ví dụ, xem xét một thí nghiệm trên động vật
giữa các bệnh nhân, theo thời gian, và thậm chí ở các ngăn khác nhau của
cung cấp bằng chứng cho sự ảnh hưởng lẫn nhau giữa di
thận, và các yếu tố di truyền và môi trường có thể làm thay đổi sự xuất
truyền và môi trường liên quan đến kiểu hình chấn thương thận (42).
hiện của các tổn thương thận. AKI đóng một vai trò quan trọng trong sự
Thế hệ con cháu của những con chuột có bố hoặc mẹ bị suy tim và con
tiến triển của bệnh thận ở bệnh nhân tiểu đường. Kích hoạt MR, đặc biệt
khác bị béo phì được cho ăn một chế độ ăn giàu carbohydrate hoặc
trong các tế bào tủy, có thể quan trọng trong việc làm trung gian tình
nhiều chất béo; tất cả con cháu đều mắc bệnh tiểu đường (42). So với
trạng viêm và xơ hóa ở bệnh thận mạn và sau AKI ở những người mắc bệnh
động vật được cho ăn chế độ ăn nhiều carbohydrate, động vật được cho
tiểu đường loại 2, và liệu pháp đối kháng MR có thể có tác dụng bảo vệ.
ăn chế độ ăn kiêng nhiều chất béo có khả năng bị tổn thương mô kẽ và
xơ cứng cầu thận không nốt cao hơn. Có bằng chứng về sự peroxy hóa
lipid và tăng TGFβ1 ở thận có liên quan đến tổn thương thận. Hơn
nữa, tổn thương ở động vật được cho ăn chế độ ăn nhiều chất béo đã
được thấy ở thành động mạch và vi tuần hoàn thận. Trong Tiến sĩ Agarwal là giáo sư y khoa tại Khoa Thận, Khoa Y, tại
ngược lại, những con vật được cho ăn một chế độ ăn nhiều carbohydrate đã làm tăng Trường Y Đại học Indiana và là bác sĩ nhân viên tại Trung tâm Y tế
các dấu hiệu sinh học căng thẳng glycoxidation, nhưng những dấu hiệu này không tương Quản lý Cựu chiến binh Richard L. Roudebush, ở Indianapolis, IN
quan với chấn thương thận (42).

Các yếu tố rủi ro, triệu chứng, dấu ấn sinh học và các giai đoạn của
Bệnh thận mãn tính

Peter Rossing, MD, DMSc
Trong khi các triệu chứng của bệnh thận mãn tính (CKD) ở bệnh tiểu đường rất Thử nghiệm đánh giá kiểm soát phóng thích sửa đổi), trong đó 11.140
ít, có nhiều yếu tố nguy cơ và dấu ấn sinh học có thể được sử dụng để xác bệnh nhân tiểu đường loại 2 được theo dõi và giảm 21% (95% CI 7–34%) phát
định những người có nguy cơ cao phát triển biến chứng này và nhiều người triển bệnh thận ở những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để kiểm soát đường
trong số này là mục tiêu can thiệp để ngăn ngừa hoặc trì hoãn bệnh tật. Bài huyết nghiêm ngặt (49). Ngay cả bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) cũng giảm
báo này mô tả các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu khác của CKD và các giai trong thử nghiệm ADVANCE, mặc dù đây là một trường hợp rất hiếm (50).
đoạn khác nhau của bệnh.
Nhìn chung, rất khó để chứng minh lợi ích của việc cải thiện
Các yếu tố nguy cơ đối với CKD ở bệnh tiểu đường kiểm soát đường huyết trên bệnh thận mạn tính ở bệnh tiểu đường loại 2,
Nhiều yếu tố liên quan đến CKD trong bệnh tiểu đường (Hình 1). trái ngược với lợi ích trên sự phát triển của bệnh thận mạn tính. Các
Các mối liên quan có thể với cả albumin niệu và mức lọc cầu thận (GFR) hoặc nghiên cứu gần đây với các thuốc làm giảm glucose như chất chủ vận thụ thể
chỉ với một biến số. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ban đầu của peptide 1 giống glucagon cho thấy làm giảm sự tiến triển của albumin niệu
bệnh thận và sự tiến triển khác của bệnh. Thời gian mắc bệnh tiểu đường là và mất chức năng thận (51,52). Đặc biệt, các chất ức chế natri-glucose
một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh thận do tiểu đường, nhưng cotransporter 2 (SGLT2) đã chứng minh lợi ích trên sự tiến triển của
vì bệnh tiểu đường loại 2 thường im lặng, CKD có thể xuất hiện khi chẩn albumin niệu, suy giảm chức năng thận và phát triển suy thận; nhưng, mặc
đoán bệnh tiểu đường. dù cơ chế không rõ ràng, việc giảm lượng glucose có lẽ chỉ có tầm quan
trọng nhỏ (8,53). Do đó, các chất ức chế SGLT2 thậm chí còn có lợi ở những
Tăng đường huyết người bị bệnh thận mạn không bị bệnh tiểu đường (53).
Một số nghiên cứu chứng minh tầm quan trọng của tăng đường huyết trong sự
phát triển và tiến triển của CKD ở bệnh tiểu đường (hoặc bệnh thận do
tiểu đường [DKD]) (43,44). Nghiên cứu về bệnh tiểu đường có triển vọng của Huyết áp
Vương quốc Anh đã ghi nhận tác dụng có lợi tiến triển của việc kiểm soát Huyết áp rất quan trọng đối với sự phát triển và tiến triển của CKD ở
chuyển hóa chuyên sâu đối với sự phát triển của albumin niệu vi lượng và bệnh tiểu đường (44,54,55). Tỷ lệ tăng huyết áp vượt mức trong bệnh tiểu
protein niệu quá mức (45), và một cuộc theo dõi sau nghiên cứu kéo dài 10 đường loại 1 chỉ giới hạn ở những bệnh nhân bị bệnh thận (56).
năm đã chứng minh lợi ích lâu dài, được gọi là “tác dụng di sản ”(46). Một khi albumin niệu tăng nghiêm trọng, tăng huyết áp thẳng thắn hiện diện
Sự biến đổi lớn hơn trong A1C có liên quan độc lập với albumin ở 80% số người và hầu như phổ biến ở những người bị ESRD. Trong bệnh tiểu
niệu và bệnh thận do đái tháo đường (47,48). Tác dụng có lợi của việc đường loại 2, mối liên hệ giữa tăng huyết áp và bệnh thận ít rõ ràng hơn vì
cải thiện kiểm soát đường huyết đã được xác nhận trong ADVANCE (Hành động tăng huyết áp rất phổ biến.
trong bệnh tiểu đường và bệnh mạch máu: Preterax và Diamicron Hầu hết tất cả bệnh nhân có albumin niệu tăng vừa phải hoặc nặng hơn đều
bị tăng huyết áp. Ở những người bị bệnh thận do đái tháo đường, sự thay đổi
huyết áp tâm thu có liên quan độc lập với sự phát triển của ESRD (57).
HÌNH 1 Các chất thúc đẩy tiến triển CKD ở bệnh tiểu đường.
Điều trị huyết áp, đặc biệt với các chất ức chế hệ thống renin
Hội chứng chuyển hóa angiotensin (RAS), đã là một tiêu chuẩn chăm sóc cho cả phòng ngừa và
Lượng protein điều trị CKD ở bệnh tiểu đường dựa trên các nghiên cứu về thuốc chẹn thụ
Béo phì
thể angiotensin II ở bệnh nhân tăng vừa phải albumin niệu (albumin niệu vi
Hút thuốc lượng) và týp 2 bệnh tiểu đường (58), cũng như protein niệu đã hình thành ở
Albumin niệu
bệnh tiểu đường loại 2 (3,4). Ngay cả việc ngăn ngừa CKD đã được đề xuất, ít
Di truyền học
nhất là ở bệnh tiểu đường loại 2 tăng huyết áp, khi được điều trị bằng các
Kiểm soát đường huyết
Xơ hóa thuốc ngăn chặn RAS (59).
Rối loạn lipid máu

Viêm
Hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone
Một số thành phần của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone

RAAS
(RAAS) tăng cao và được coi là góp phần vào sự tiến triển của bệnh
thận do tiểu đường. Do đó, việc ngăn chặn RAAS đã được chứng minh là
Hệ thống và nội cầu
huyết áp có tác dụng bảo vệ thận.
số 8
BỆNH KIDNEY CHRONIC VÀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2
Các nghiên cứu thực nghiệm đã gợi ý rằng succinate, được hình thành bởi chu trình Nhiều gen, có thể bảo vệ hoặc có hại, đều có liên quan. Các locus khác nhau có thể
axit tricarboxylic, cung cấp mối liên hệ trực tiếp giữa lượng glucose cao và giải ảnh hưởng riêng biệt đến albumin niệu và GFR (84). Việc sửa đổi biểu sinh cũng có
phóng renin trong thận (60). Ban đầu tập trung vào tác dụng gây hại của angiotensin thể quan trọng (85).
II.
Như đã thảo luận về huyết áp, các chất ngăn chặn RAS đã là tiêu chuẩn chăm Dân tộc
Albumin niệu và CKD giai đoạn 4 và 5 phổ biến hơn ở Vương quốc Anh
sóc ở bệnh nhân CKD trong 20 năm. Aldosterone đại diện cho một thành phần khác của
Người gốc Phi-Caribê và Nam Á hơn người Châu Âu da trắng (86,87). Tỷ lệ mắc bệnh
RAAS nên được coi là quan trọng trong sinh lý bệnh của bệnh thận do đái tháo đường.
thận mạn sớm (được định nghĩa là tăng vừa phải hoặc tăng albumin niệu cao hơn và
eGFR <60 mL / phút / 1,73 m2 ) cũng cao hơn ở người gốc Latinh và người Mỹ gốc Phi
Aldosterone là một loại hormone, ngoài việc điều chỉnh cân bằng nội môi chất điện
so với người da trắng (88). Albumin niệu và CKD cũng phổ biến hơn ở người da đỏ
giải và chất lỏng, có tác dụng rộng rãi thông qua các tác động trên hệ gen và cơ
Pima (89) và ở người Māoris và các đảo Thái Bình Dương (90,91) so với người Châu Âu
quan ở cả thận và các mô không được coi là mục tiêu của aldosterone như hệ mạch,
da trắng. Các lý do cho sự phổ biến khác nhau này có thể bao gồm các ảnh hưởng di
hệ thần kinh trung ương và tim (61) .
truyền khác nhau và phản ứng thay đổi đối với, hoặc tiếp cận kém hơn với các phương
pháp điều trị.
Béo phì
Béo phì là một vấn đề ngày càng gia tăng trong dân số nói chung và những
người mắc bệnh tiểu đường. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng béo phì nặng (BMI> Bệnh tiểu đường loại 2 phát triển ở người trẻ tuổi
Những người phát triển bệnh tiểu đường loại 2 khi còn trẻ có tỷ lệ tăng huyết áp
40 kg / m2 ) làm tăng nguy cơ ESRD lên gấp bảy lần (62).
cao và tăng albumin niệu vừa phải (92). ESRD và tử vong đặc biệt phổ biến ở thanh
Thậm chí chỉ số BMI> 25 kg / m2 cũng làm tăng nguy cơ ESRD (62). Tác dụng này
không phụ thuộc vào ảnh hưởng của tăng huyết áp và đái tháo đường, tỷ lệ mắc niên thuộc các dân tộc thiểu số (93–
95). Tuy nhiên, ở một số dân số này, có một tỷ
lệ cao mắc bệnh thận không liên quan đến bệnh tiểu đường (96).
bệnh béo phì tăng lên ở những người bị béo phì.
Ảnh hưởng của béo phì lên huyết động của thận dẫn đến tăng áp lực cầu thận và
tăng lọc được cho là cơ chế (63), và adiponectin được cho là liên kết béo phì
với tổn thương podocyte (64). Giảm trọng lượng do phẫu thuật cắt lớp đệm (65)
Albminuria và eGFR
hoặc điều trị bằng thuốc (66) có liên quan đến cải thiện kết quả thận, mặc dù
Albumin niệu cơ bản và eGFR ảnh hưởng độc lập đến sự phát triển và tốc độ
giảm trọng lượng lớn sẽ cải thiện GFR ước tính (eGFR) chứ không phải GFR thực vì
tiến triển của bệnh thận mạn (97,98). Albumin niệu ban đầu dự báo mạnh mẽ
mất khối lượng cơ và sau đó giảm creatinin huyết thanh ( 67).
ESRD (99). Nồng độ normo albumin niệu cao hơn (100) và eGFR thấp hơn (101) dự
đoán eGFR giảm nhanh hơn. Ngược lại, giảm albumin niệu trong thời gian ngắn khi
can thiệp có liên quan đến giảm tiến triển của các biến chứng thận và tim mạch
Các yếu tố trao đổi chất khác (102,103).
Lipid máu, bao gồm cả triglycerid (68,69), góp phần vào sự phát triển và tiến
triển của CKD, mặc dù kiểu hình lipid thay đổi khi bệnh thận tiến triển (70-72).
Các yếu tố rủi ro khác
Kháng insulin làm tăng nguy cơ mắc albumin niệu ở bệnh tiểu đường loại 2 (73).
Các yếu tố nguy cơ khác của bệnh thận bao gồm hút thuốc (98), tiền
Những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 hoặc loại 2 và CKD có nhiều khả năng mắc
sản giật (104), viêm nha chu (105), ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (106)
hội chứng chuyển hóa hơn (74–76). Sự can thiệp đa yếu tố nhắm vào lối sống,
và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, tất cả đều có liên quan độc lập với bệnh thận
glucose, huyết áp và lipid có tác động có lợi trên cả kết quả tim mạch và thận (77).
do tiểu đường (107,108).
Các triệu chứng của CKD
Yếu tố di truyền Trong khi albumin niệu thường là dấu hiệu ban đầu của CKD, có rất ít các
Các yếu tố di truyền ảnh hưởng đến tính nhạy cảm với CKD ở cả bệnh tiểu triệu chứng liên quan đến CKD ở bệnh tiểu đường cho đến giai đoạn muộn, do đó
đường loại 1 và loại 2 (78,79). Nếu một anh chị em mắc bệnh tiểu đường loại 1 việc sàng lọc có hệ thống là bắt buộc để phát hiện CKD càng sớm càng tốt. Phù
bị bệnh thận, thì nguy cơ đối với anh chị em thứ hai tăng gấp 4 đến 8 lần so với thường là triệu chứng đầu tiên, sau đó là mệt mỏi và các triệu chứng tăng urê huyết
nhóm anh chị em không mắc bệnh thận (80). Phân nhóm gia đình tương tự đã được mô tả khác kèm theo ngứa, và sau đó là buồn nôn, nhưng điều này thường không xảy ra cho
trong bệnh tiểu đường loại 2 (81). Bất chấp những phát hiện này, các gen hữu ích về đến giai đoạn CKD 4 hoặc 5 (Hình 2) (109).
mặt lâm sàng và mạnh mẽ đối với bệnh thận mạn tính ở bệnh tiểu đường vẫn còn thiếu. Các triệu chứng khác liên quan đến các biến chứng, bao gồm đau thắt ngực
do thiếu máu cơ tim, khó thở do suy tim, đau nhức do bệnh thần kinh gây
Nhóm các yếu tố nguy cơ tim mạch thông thường và bệnh tim mạch (CVD) ở đau đớn hoặc các triệu chứng điển hình của nhiễm trùng đường tiết niệu.
những người mắc bệnh tiểu đường và CKD cũng xảy ra ở cha mẹ của họ (82,83). Phát Mặc dù những biến chứng này xảy ra thường xuyên, nhưng các triệu chứng có
hiện này cho thấy tính nhạy cảm di truyền đối với bệnh thận cũng ảnh hưởng đến bệnh thể không điển hình hoặc yếu vì sự hiện diện của bệnh lý thần kinh.
tim mạch liên quan.

HÌNH 2 Các giai đoạn và tiên lượng của CKD dựa trên albumin niệu và GFR từ hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2012 của KDIGO (Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu)
(109). GFR và lưới albumin niệu mô tả nguy cơ tiến triển, bệnh tật và tử vong theo màu sắc, từ tốt nhất đến xấu nhất. Màu xanh lá cây cho thấy nguy cơ thấp (nếu không
có dấu hiệu nào khác của bệnh thận và không có bệnh thận mạn), màu vàng cho thấy nguy cơ tăng vừa phải, màu cam cho thấy nguy cơ cao và màu đỏ cho thấy nguy cơ rất
cao. Tái bản với sự cho phép của Nhóm công tác CKD Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO). Kidney Int Suppl 2013; 3: 1–150.
Danh mục albumin niệu liên tục,

Mô tả và Phạm vi
A1 A2 A3
Bình thường Tăng vừa Tăng

đến tăng nhẹ phải nghiêm trọng
<30 mg / g 30–300 mg / g > 300 mg / g
G1 Bình thường hoặc cao > 90
G2 Giảm nhẹ 60–

89
Danh mục GFR Giảm nhẹ đến vừa

G3a 45–59
(mL / phút / 1,73 phải
m2 ), Mô tả và Giảm vừa
G3b 30–44
Phạm vi phải đến nghiêm trọng
G4 Giảm nghiêm trọng 15–29
G5 Suy thận <15
Các dấu hiệu từ các con đường khác nhau dự đoán kết quả thận kết hợp với khối phổ, Good et al. (115) đã mô tả một mẫu dấu ấn sinh học
Tiến triển của bệnh thận mạn liên quan đến sự gia tăng hoạt động tiết niệu có chiều cao bao gồm 273 peptit có liên quan đến bệnh thận rõ
trong các con đường sinh lý bệnh khác nhau được phản ánh trong các dấu ấn ràng: CKD273. Các nghiên cứu ban đầu bao gồm những người bị CKD trên một
sinh học của các quá trình này (Hình 3) (110). nền tảng hỗn hợp so với các đối tượng kiểm soát khỏe mạnh. Các thành phần của
CKD273 bao gồm các mảnh collagen và được cho là có liên quan đến chứng xơ hóa sớm
ở thận. Trong các nghiên cứu hồi cứu, bộ phân loại protein này đã xác định các
Thiệt hại mạch máu đối tượng có nguy cơ mắc bệnh thận mạn và sự tiến triển ở nhóm albumin niệu sớm
Tăng bài tiết albumin trong nước tiểu phản ánh tổn thương mạch lan rộng và dự
hơn so với các chỉ số hiện đang được sử dụng trong thực hành lâm sàng (116). Trong
báo sự phát triển của suy thận và các biến cố mạch tim. Ngoài ra, giảm do điều
một nghiên cứu tiền cứu bao gồm những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 và albumin
trị có liên quan đến cải thiện tiên lượng về tim và thận, như được chứng minh
niệu không nhiều, người ta cũng chứng minh rằng CKD273 có liên quan đến sự phát
ban đầu trong các nghiên cứu nhỏ hơn (102,111) và gần đây được ghi nhận trong
triển của albumin niệu vi lượng và suy giảm chức năng thận (117).
các phân tích tổng hợp của các nghiên cứu quan sát (112) và can thiệp (103).
Troponin T, ngoài việc sử dụng trong các cài đặt cấp tính như một chất đánh dấu
Viêm
tổn thương cơ tim, đã được sử dụng để chứng minh nguy cơ về mạch máu, tim và
Nhiều dấu hiệu đã được nghiên cứu liên quan đến chứng viêm.
thận và có thể là dấu hiệu tăng nguy cơ xơ vữa động mạch (113,114).
Chúng bao gồm fibrinogen, interleukin 6 và yếu tố hoại tử khối u-α (TNF-α), được
phát hiện có liên quan đến nguy cơ tiến triển CKD (118). Một số dấu hiệu được
nghiên cứu rộng rãi nhất là thụ thể yếu tố hoại tử khối u (TNFRs) 1 và 2. Gần đây,
Xơ hóa
Các dấu hiệu xơ hóa khác nhau đã được nghiên cứu như huyết thanh và Dấu hiệu viêm nguy cơ thận đã được phát triển với 17 dấu hiệu viêm, bao gồm các
thành viên siêu họ TNFR (119).

PRO-C6 trong nước tiểu, một pro-peptide ở đầu C được tạo ra trong quá trình hình
thành collagen VI. Ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 và có albumin niệu vi
lượng, sự tăng gấp đôi PRO-C6 huyết thanh làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch (tỷ lệ Chữ ký đã được thử nghiệm trong hai nhóm thuần tập như một dấu hiệu của ESRD ở cả
nguy cơ [HR] 3,06, 95% CI 1,31–7,14), tử vong do mọi nguyên nhân (HR 6,91, 95% CI bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2. Tất cả các thành phần của chữ ký đều có nguồn
2,96– 16,11), và giảm eGFR> 30% (HR 4,81, 95% CI 1,92–

12,01). gốc toàn thân, không phải từ thận và có thể hướng dẫn liệu pháp đến các mục tiêu mới.
Thật thú vị, chữ ký đã được cải thiện với chất chống viêm baricitinib, nhưng không
Áp dụng phân tích protein nước tiểu với điện di mao mạch phải với sự phong tỏa RAS (119).
10
HÌNH 3 Các con đường và dấu ấn sinh học của CKD. BNP, peptide lợi niệu natri não; KRIS, dấu hiệu viêm nguy cơ thận; U-CAD238, phân loại dựa trên proteome niệu
cho bệnh động mạch vành 238; U-CKD273, phân loại dựa trên proteome nước tiểu cho bệnh thận mãn tính 273. Phỏng theo Rossing P, Persson F, Frimodt-Moller M, Hansen
TW. Bệnh tiểu đường năm 2021; 70: 39–
50.
Trao đổi chất

Đường huyết
Huyết áp, BNP
Tăng đường huyết Huyết động
Rủi ro Con đường dẫn Dấu ấn KRIS
Béo phì Viêm
các nhân tố sinh học liên quan
đến thiệt hại U-CKD273,
Tăng huyết áp Xơ hóa
U-CAD238, PRO-C6
8-oxoGuo
Căng thẳng oxy hóa Chuyển hóa
Người ta đã đề xuất rằng nồng độ axit uric tăng cao gây ra tổn thương mạch và Các chất chuyển hóa đã được nghiên cứu trong máu và nước tiểu bằng cách sử dụng
thận, tăng huyết áp, và hình thành mảng xơ vữa do viêm và stress oxy hóa. Tăng các nền tảng thu giữ hàng trăm hoặc thậm chí hàng nghìn metab olite. Cho đến nay,
uric
mới chỉ có một số nghiên cứu ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh suy
nồng độ axit có liên quan đến các biến cố tim mạch và thận. Pena và cộng sự. (127) đã chứng minh rằng một số chất chuyển hóa trong huyết
tiến triển của bệnh thận ở bệnh tiểu đường loại 1 (120). Nghiên cứu PERL (Phòng ngừa mất thanh và nước tiểu có thể cải thiện dự đoán về sự tiến triển của tình trạng albumin
chức năng thận sớm) (121) đã kiểm tra xem liệu việc hạ axit uric bằng allopurinol ở niệu ở bệnh tiểu đường loại 2, và Solini et al. (128) đã chứng minh ở bệnh nhân tiểu
những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 và CKD sớm kèm theo albumin niệu hoặc giảm eGFR đường loại 2 rằng huyết thanh, chứ không phải nước tiểu, các chất chuyển hóa có thể
có thể ngăn ngừa mất GFR đo được trong 3 năm hay không. Mức urat huyết thanh trung bình cải thiện dự đoán về sự tiến triển của albumin niệu và giảm GFR.
giảm từ 6,1 xuống 3,9 mg / dL với allopurinol và duy trì ở mức 6,1 mg / dL với giả dược.
Mặc dù mức giảm này, thử nghiệm không tìm thấy bằng chứng về tác dụng bảo vệ thận đối
Sharma và cộng sự. (129) đã mô tả dấu hiệu của 13 chất chuyển hóa trong nước tiểu
với albumin niệu hoặc giảm GFR. Những kết quả này cho thấy rằng axit uric không phải là
chỉ ra rối loạn chức năng ty thể như là một đặc điểm chính trong tiến triển của
mục tiêu, phù hợp với một nghiên cứu ngẫu nhiên của Mendel ở bệnh tiểu đường loại 1
bệnh thận mạn ở bệnh tiểu đường. Niewczas và cộng sự. (130) đã chứng minh rằng các
(122). Tuy nhiên, một nghiên cứu đã được trình bày vào năm 2019 với việc giảm nhiều axit
chất hòa tan urê có liên quan đến sự phát triển của ESRD ở những người mắc bệnh
uric hơn ở một nhóm nhỏ những người mắc bệnh tiểu đường loại 2, những người được theo
tiểu đường loại 2. Cả hệ thống chuyển hóa và lipidome gần đây đã được nghiên cứu ở
dõi trong 24 tuần dùng thuốc ức chế tái hấp thu urat verinurad và kết hợp với chất ức
bệnh tiểu đường loại 1 (72,131). Một số dấu hiệu của sự tiến triển của CKD đã được
chế xanthine oxidase feboxustat, dẫn đến 49%. giảm tỷ lệ albumin-creatinine trong nước
xác định nhưng đang chờ xác nhận, đây thường là một vấn đề, vì các nghiên cứu khác
tiểu (ACR) so với giả dược (123).

nhau sử dụng các nền tảng khác nhau.
Các giai đoạn của CKD
CKD trong bệnh tiểu đường được định nghĩa là sự hiện diện của albumin niệu
Các dấu hiệu khác của stress oxy hóa là guanin nucleoside 8-oxo-7,8-dihydro-2'-
tăng liên tục> 30 mg / 24 giờ hoặc ACR niệu> 30 mg / g creatinine, được xác nhận ở
deoxyguanosine (8-oxodG) và 8-oxo-7,8-dihydroguanosine (8-oxoGuo) được bài tiết qua
ít nhất 2/3 mẫu (132). Như vậy, chẩn đoán của nó là lâm sàng, đòi hỏi nhiều hơn một
nước tiểu. Mức độ 8-oxoGuo có liên quan đến tỷ lệ tử vong và CVD ở bệnh tiểu đường loại 2
chút so với các đánh giá cơ bản về lâm sàng và phòng thí nghiệm. Giới hạn bình thường
(124).
của albumin niệu là <30 mg / g. Sự hiện diện của albumin niệu tăng vừa phải (albumin
niệu vi lượng) (30–

299 mg / g) được coi là dấu hiệu báo trước của các giai đoạn tiến
triển hơn của CKD và là dấu hiệu của tổn thương mạch máu. Tuy nhiên, trong một số trường
Transcriptomics
Mô từ sinh thiết thận có thể cung cấp thông tin chẩn đoán với các phát hiện mô học hợp, tăng albumin niệu có thể thuyên giảm một cách tự nhiên hoặc do kết quả của việc điều
điển hình. Gần đây hơn, người ta cho rằng phân tích mô học và phiên mã của mô thận có trị (133–
135). Sự thuyên giảm cho thấy nguy cơ thận thấp hơn so với sự tiến triển của
thể liên quan để xác định đặc điểm của các tiến triển CKD nhanh và lựa chọn phương pháp albumin niệu. Nghiên cứu RIACE (Bệnh suy thận và các sự kiện tim mạch) của Ý (136) trên
điều trị tối ưu (125). Hồ sơ phiên mã trong mô thận của bệnh nhân DKD và các mô hình hơn 15.000 người mắc bệnh tiểu đường loại 2 cho rằng những bệnh nhân có albumin niệu tăng
động vật bị DKD đã gợi ý tầm quan trọng của bộ chuyển đổi tín hiệu / Janus kinase và chất cao biểu hiện kiểu hình vi mạch điển hình, trong khi những người không có albuminuric bị
kích hoạt con đường phiên mã (JAK-STAT) như một con đường quan trọng trong DKD. Một nghiên suy giảm chức năng thận có kiểu hình tim mạch hoặc vĩ mô hơn.
cứu lâm sàng về bệnh tiểu đường can thiệp bằng thuốc ức chế JAK-STAT sau đó đã chứng minh
giảm albumin niệu (126).
11
Đối với CKD nói chung, bao gồm cả những người mắc bệnh tiểu đường, đúng người ban đầu có vẻ phức tạp và tốn kém nhưng có khả năng tiết kiệm
người ta khuyến cáo nên phân loại mức độ nghiêm trọng bằng cách kết hợp chi phí đáng kể cho cả bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe (137).
căn nguyên (nếu biết), mức độ bài tiết albumin trong nước tiểu, và eGFR Việc tích hợp nhiều nền tảng “-omics” có thể giúp bạn hiểu sâu hơn về căn
(Hình 2) (109). bệnh này.
Hy vọng rằng, cách tiếp cận như vậy sẽ giúp ngăn ngừa CKD ở bệnh tiểu đường
và cải thiện kết quả thận trong tương lai. Hiện tại, có thể đạt được nhiều
Sự kết luận
điều nếu chúng ta đảm bảo tích hợp đầy đủ việc sử dụng các dấu ấn sinh học đơn
Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã cung cấp các lựa chọn mới và
giản như albumin niệu và eGFR (138).
tiềm năng cho kết quả tốt hơn đối với bệnh thận mạn tính ở bệnh tiểu đường.
Khi cơ hội điều trị tiếp tục được mở rộng, các dấu ấn sinh học và rất có thể, Xem tài liệu tham khảo bắt đầu trên p. 34.
sự kết hợp của các dấu ấn sinh học sẽ giúp chúng tôi lựa chọn phương pháp điều
trị hoặc kết hợp các phương pháp điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân. Khả năng Tiến sĩ Rossing là một giáo sư về nội tiết và là người đứng đầu nghiên
này sẽ đảm bảo kết quả tốt hơn và giảm các biến cố bất lợi và đa phương pháp cứu về các ca bệnh tại Trung tâm Tiểu đường Steno Copenhagen và Khoa Y học
không cần thiết. Một cách tiếp cận chi tiết hơn áp dụng nhiều dấu ấn sinh học Lâm sàng tại Đại học Copenhagen ở Đan Mạch.
để chọn phương pháp điều trị phù hợp cho

Mối quan hệ giữa bệnh tiểu đường, bệnh tim

mạch và bệnh thận
Muhammad Shariq Usman, MD, Muhammad Shahzeb Khan, MD, MSc và Javed Butler, MD, MPH, MBA
Gánh nặng của bệnh tiểu đường và các rối loạn liên quan đến Sản phẩm cuối Glycation nâng cao
tim mạch Nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật Toàn cầu ước tính Stress oxy hóa và tăng đường huyết dẫn đến phản ứng không có enzym
rằng hiện có 476 triệu bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường trên gây ra liên kết cộng hóa trị quá mức giữa glucose và các chất nền như
toàn thế giới, phần lớn trong số họ mắc bệnh tiểu đường loại 2. protein, lipid và axit nucleic, một quá trình được gọi là glycation
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc bệnh tiểu đường loại 2 là 32,6 triệu không enzym. Các hợp chất tạo thành được gọi là sản phẩm cuối glycation
người, hay cứ 10 người thì có 1 người. Những con số này dự kiến sẽ nâng cao (AGEs). AGEs có thể làm tăng sản xuất ROS, gây tăng stress
tiếp tục tăng (139). oxy hóa nội bào. Sự gia tăng căng thẳng oxy hóa này, đến lượt nó, thúc
Hệ thống trao đổi chất có liên quan chặt chẽ với nhau với tim đẩy sự hình thành nhiều AGE hơn, do đó dẫn đến một vòng luẩn quẩn.
và hệ thống thận, và ba hệ thống này chia sẻ mối quan hệ cộng sinh AGEs và căng thẳng oxy hóa liên quan có thể dẫn đến viêm, rối loạn
giúp duy trì cân bằng nội môi. Tim là một trong những cơ quan đòi chức năng tế bào và chết tế bào. Trong bối cảnh của bệnh tim mạch và
hỏi sự trao đổi chất nhiều nhất và nhạy cảm với những thay đổi về bệnh thận mạn, tác động của AGEs lên lớp nội mạc của mạch máu là rất quan
trạng thái năng lượng và thể tích. Do đó, nó dựa vào gan, tuyến tụy trọng (143).
và chất béo để chuyển hóa năng lượng tối ưu và dựa vào thận để duy
trì thể tích. Tương tự như vậy, thận dựa vào tim để được tưới máu đầy Rối loạn chức năng nội mô
đủ và dựa vào hệ thống trao đổi chất để tạo ra lượng nội tiết tố Rối loạn chức năng nội mô ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 là kết quả
thích hợp, cả hai đều cần thiết để duy trì chức năng của chúng. Hệ của quá trình glycation không có enzym của nội mạc và tổn thương oxy
thống trao đổi chất phụ thuộc vào chức năng của tim và thận để ngăn hóa. Rối loạn chức năng nội mô sau đó thúc đẩy sự phát triển của bệnh
chặn kích hoạt tế bào thần kinh, điều này giữ cho sự thay đổi chuyển hóa vi mạch và mạch máu lớn. Căng thẳng quá mức, một bệnh đi kèm thường
như kháng insulin, rối loạn điều hòa glucose và rối loạn lipid máu (140). gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, cũng là một yếu tố nguy cơ cao gây
rối loạn chức năng nội mô (143).
Với cơ chế sinh lý học chặt chẽ của quá trình trao đổi chất, tim và
Khả năng đông máu
hệ thống thận, không có gì đáng ngạc nhiên khi bệnh tiểu đường loại 2
Tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại biến cố huyết khối là nội mô mạch
thường xuyên tồn tại cùng với bệnh tim mạch (CVD) và bệnh thận mãn
máu còn nguyên vẹn và đang hoạt động. Lớp nội mạc giải phóng các yếu
tính (CKD). Một nghiên cứu năm 2018 trên hơn 500.000 người trưởng
thành mắc bệnh tiểu đường loại 2 ở Hoa Kỳ đã chứng minh rằng <10% mắc tố chống huyết khối và ngăn cản sự tiếp xúc của máu với collagen, có tác
dụng tạo huyết khối. Bệnh tiểu đường dẫn đến rối loạn chức năng nội mô và
bệnh tiểu đường loại 2 cô lập không kèm theo rối loạn tim mạch hoặc
tăng cường hoạt hóa cả tiểu cầu và các yếu tố tạo đông máu. Mặt khác, cơ
thận (141). CVD và CKD khi có bệnh tiểu đường loại 2 làm trầm trọng
chế chống đông máu tương đối giảm ở bệnh nhân tiểu đường. Tình trạng đông
thêm nhau, dẫn đến gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (142). Bài báo
máu chắc chắn làm tăng nguy cơ mắc các biến cố huyết khối như nhồi máu cơ
này tập trung vào dịch tễ học và sinh lý bệnh của CVD và CKD liên
tim và đột quỵ (143).
quan đến bệnh đái tháo đường và cung cấp một cái nhìn tổng quan về
quản lý hiện tại.
Ảnh hưởng của bệnh tiểu đường ở cấp độ phân tử và tế bào Bệnh tiểu đường và các biến chứng của hệ tim mạch
Cơ chế đằng sau các biểu hiện lâm sàng của bệnh tiểu đường loại
2 và các biến chứng của nó bắt nguồn từ sự biến dạng phân tử và tế bào. Mối liên hệ giữa bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch đã được
biết đến trong nhiều thập kỷ. So với những bệnh nhân không mắc bệnh
tiểu đường, những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 có nguy cơ gặp các
Căng thẳng oxy hóa
biến cố mạch máu tim cao hơn 2-4 lần và có nhiều khả năng có kết quả
Stress oxy hóa là một trạng thái trong đó việc tạo ra các loại xấu hơn sau những biến cố này (144,145). Khoảng một nửa số ca tử vong
oxy phản ứng (ROS) vượt quá khả năng trung hòa chúng của các chất liên quan đến bệnh tiểu đường có thể do nguyên nhân tim mạch (145).
chống oxy hóa. Ở trạng thái tăng đường huyết, lượng glucose tăng lên
sẽ làm tăng sản xuất ROS trong ty thể. Tổn thương tế bào do stress Các biến chứng vi mạch và vĩ mô
oxy hóa gây ra đóng một vai trò trung tâm trong bệnh lý CVD liên quan Các biến chứng mạch máu vĩ mô như bệnh mạch vành (CAD), đột quỵ và
đến bệnh tiểu đường và CKD, như được thảo luận chi tiết hơn trong các bệnh mạch máu ngoại vi phần lớn là hậu quả của xơ vữa động mạch.
phần tiếp theo (143). Một số yếu tố cụ thể của bệnh tiểu đường

thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch. Các tế bào nội mô bị rối loạn chức tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường từ 40–50% ở bệnh nhân HF. Hơn nữa, ở những
năng trong các động mạch lớn là mảnh đất màu mỡ cho quá trình hình thành xơ bệnh nhân bị HF, tỷ lệ tử vong cao hơn ở những người mắc bệnh so với
vữa động mạch (143). Rối loạn lipid máu phổ biến ở ~ 80% bệnh nhân đái tháo những người không mắc đồng thời bệnh tiểu đường (148).
đường týp 2 và có liên quan đến xơ vữa động mạch. Thiếu insulin và kháng HF với phân suất tống máu được bảo tồn (HFpEF) đang nổi lên như một
insulin sẽ kích hoạt enzyme lipase nhạy cảm với hormone, giải phóng các axit vấn đề đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
béo tự do (FFAs) vào máu. Sự phóng thích này dẫn đến tăng sản xuất và giải Nhiều bệnh nhân trong số này bị rối loạn chức năng tâm trương không có
phóng lipoprotein bởi gan và cuối cùng, tăng mức độ lưu hành của triglycerid triệu chứng, và HFpEF, một căn bệnh không có liệu pháp điều chỉnh tỷ lệ tử
và cholesterol LDL. Lipoprotein lipase, enzym loại bỏ cholesterol LDL, bị vong được biết đến, là dạng HF chủ yếu ở bệnh tiểu đường loại 2 (143,149).
điều hòa, làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn lipid máu. Mức cholesterol Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh tiểu đường loại 2 có các tác động cơ tim
HDL giảm ở bệnh tiểu đường (143). khác nhau trong HFpEF và ở bệnh nhân HF và giảm phân suất tống máu (HFrEF),
với các cấu hình dấu ấn sinh học khác nhau. Trong HFpEF, tình trạng viêm
Bệnh tiểu đường cũng ảnh hưởng đến vi mạch. Vi mạch toàn thân có liên quan đến nồng độ huyết thanh cao hơn của các dấu hiệu sinh
tổn thương có thể dẫn đến các biến chứng như bệnh thận, bệnh học gây viêm như hòa tan interleukin-1 giống thụ thể 1 và protein phản ứng
võng mạc và bệnh thần kinh. Tổn thương vi mạch thường bắt đầu bởi C; các dấu hiệu sinh học về tổn thương và căng cơ tim như troponin và peptit
quá trình glycation không có enzym của các tế bào nội mô. Quá trình lợi tiểu natri trong HFrEF cao hơn HFpEF.
này dẫn đến hình thành các protein glycated gây ra một loạt các tác
động lên các mô xung quanh, những tác động nổi bật nhất là 1) dày lên của Ở bệnh nhân tiểu đường loại 2, HF có thể xảy ra do thiếu máu cục
nội mô và collagen, dẫn đến thiếu máu cục bộ; 2) sản xuất quá mức các yếu bộ hoặc do huyết khối thứ phát sau CAD. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp,
tố tăng trưởng nội mô và hình thành mạch bệnh lý; và 3) viêm mạch máu và các yếu tố sinh lý bệnh không liên quan đến CAD lại có tác dụng.
phát sinh ROS (146). Song song với nhau, những thay đổi này làm tăng nguy Bệnh tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không liên quan đến bất kỳ
cơ apoptosis của tế bào nội mô, tái tạo mạch máu, tắc nghẽn mao mạch, bệnh tim mạch nào khác đã biết như CAD hoặc tăng huyết áp đôi khi được
xuất huyết mao mạch và hình thành vi huyết khối (146). Tùy thuộc vào vị gọi là “bệnh cơ tim do đái tháo đường”, mặc dù cơ chế chính xác và danh
trí liên quan, những thay đổi này có thể dẫn đến rối loạn chức năng và suy tính của thực thể này chưa được xác định đầy đủ (150). Cơ chế đằng sau
giảm các cơ quan. Việc tái tạo mạch máu và tổn thương tế bào nội mô làm bệnh cơ tim do đái tháo đường được cho là do các bất thường hai nhánh
tăng độ cứng của động mạch và cũng dẫn đến mất oxit nitric cục bộ, một chất liên quan đến sự thay đổi chuyển hóa và tổn thương vi mạch (143).
làm giãn mạch mạnh do nội mạc tiết ra (143), khiến mạch máu ở trạng thái
chủ yếu bị co thắt. Bệnh tiểu đường loại 2 góp phần vào sự phát triển của Phân tích của Nghiên cứu về bệnh tiểu đường có triển vọng của Vương
tăng huyết áp bởi cơ chế chính này. Thiệt hại đối với cực tiểu của thận có quốc Anh đã chứng minh rằng cứ tăng 1% A1C có liên quan đến việc tăng 12%
thể dẫn đến suy thận. Tăng thể tích máu thứ phát sau bệnh thận mạn cũng là nguy cơ mắc bệnh HF (43). Trong tình trạng tăng đường huyết mãn tính và
một cơ chế quan trọng mà bệnh tiểu đường loại 2 dẫn đến tăng huyết áp. thiếu insulin / kháng insulin, chức năng tổng hợp glucose ở tim bị suy giảm
và tim ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 chuyển sang quá trình oxy hóa FFA. Như
đã thảo luận trước đó, tăng đường huyết cũng gây ra ROS. Quá trình oxy hóa
FFA cũng góp phần gây ra stress oxy hóa. Tăng chết tế bào qua trung gian
Tổn thương vi mạch của dây thần kinh tự chủ (vasa ROS có thể thúc đẩy quá trình tái tạo tim và các bất thường về hình thái và
nervorum) là nguyên nhân gây ra bệnh lý thần kinh tự trị đặc chức năng sau đó. Ngoài ra, quá trình glycation không do enzym của mô tim
trưng của bệnh tiểu đường loại 2. Bệnh lý thần kinh tự trị làm suy gây ra tăng đường huyết là một yếu tố khác có thể góp phần gây ra tổn
giảm thêm quá trình tự điều chỉnh lưu lượng máu trong các mạch máu thương và tái tạo tế bào cơ tim (143).
của nhiều cơ quan, bao gồm cả tim. Bệnh nhân bị bệnh thần kinh tự chủ
do đái tháo đường thiếu dự trữ lưu lượng tim bình thường được thu Tăng insulin máu đóng một vai trò trong sự phát triển của HF (151).
nhận trong các điều kiện cần tăng tưới máu cơ tim. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy quá nhiều tín hiệu insulin sẽ làm
Điều này một phần có thể giải thích tỷ lệ đột tử do tim và tử vong tim trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng tim. Việc sử dụng insulin
cũng đã được chứng minh là có liên quan độc lập với sự phát triển của HF
mạch tổng thể tăng lên ở những bệnh nhân bị bệnh thần kinh tự trị do tiểu
đường (143). Bệnh lý thần kinh tự chủ cũng dẫn đến bệnh nhân tiểu đường (151). Hơn nữa, việc sử dụng các loại thuốc thúc đẩy tín hiệu insulin (ví
dụ: thiazolidine diones) và những thuốc làm tăng tiết insulin có liên quan
bị rối loạn nhịp tim gây tử vong và đột tử do tim (147).
đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh HF. Ngược lại, các loại thuốc cải thiện dòng
máu tăng insulin như chất ức chế SGLT2 và metformin chứng minh
Suy tim giảm nguy cơ HF (143,151).
Tỷ lệ suy tim (HF) ở bệnh nhân đái tháo đường là ~ 15–

20%, cao hơn Tổn thương vi mạch, đặc biệt là xơ cứng động mạch hyalin và bệnh
nhiều lần so với tỷ lệ hiện mắc ở đối tượng kiểm soát phù hợp về tuổi mạch máu của các mạch máu nhỏ, là một phát hiện phổ biến ở cơ tim của bệnh
và giới tính không mắc đái tháo đường týp 2 (4,5%) (148). Cuộc trò nhân tiểu đường loại 2. Bệnh vi mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ cục bộ và
chuyện cũng liên quan đến hình thái sau đó

và sự sắp xếp chức năng. Bệnh thần kinh tự chủ về tim, cũng là một biến Bệnh tiểu đường thúc đẩy sự phát triển của xơ vữa động mạch.
chứng của bệnh vi mạch trong dây thần kinh, tương quan với rối loạn chức Sự tham gia của các động mạch thận chính và các nhánh của chúng là
năng tâm thu và tâm trương (151). Bất kể cơ chế tổn thương là do thiếu thường gặp ở bệnh nhân xơ vữa động mạch lan tỏa nhưng thường bị bỏ qua.
máu cục bộ, tăng đường huyết, hay bệnh vi mạch, hậu quả cuối cùng là suy Hầu hết bệnh nhân hẹp động mạch thận không bị tăng huyết áp không ổn định
giảm hình thái và chức năng của tim. Dưới kính hiển vi, những thay đổi ở hoặc nặng thường được coi là cổ điển của bệnh. Hẹp động mạch thận có thể
tuỷ siêu vi như tổn thương cơ tim, phì đại và xơ hoá là đặc điểm cấu trúc được chẩn đoán thiếu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 vì biểu hiện bệnh
tim của bệnh nhân tiểu đường (152) và chắc chắn dẫn đến giảm chức năng khác nhau và thiếu nghi ngờ về mặt lâm sàng. Nên tránh sử dụng quá liều
tim. Sự thay đổi sự trao đổi chất và sử dụng năng lượng bất thường càng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin
làm tăng thêm rối loạn chức năng tim (151). (ARB) ở bệnh nhân hẹp động mạch thận (154). Ngoài hẹp động mạch thận, các
biến chứng mạch máu lớn tương đối hiếm gặp khác của thận bao gồm nhồi máu
thận và hội chứng thuyên tắc cholesterol. Những người mắc bệnh tiểu đường
cũng có nhiều nguy cơ bị nhiễm trùng đường tiết niệu trên và dưới (154).
Bệnh tiểu đường và các biến chứng của thận

Bệnh thận do tiểu đường (DKD) ảnh hưởng đến gần 40% bệnh nhân mắc
bệnh tiểu đường (153), và tỷ lệ hiện mắc của bệnh này đang tăng lên
song song với tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 2. DKD vẫn là nguyên nhân Tương tác giữa các quá trình bệnh Rõ ràng là bệnh
hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) (153). Tương tự như bệnh tiểu đường loại 2 góp phần vào cả bệnh tim mạch và bệnh thận mạn
tim liên quan đến tiểu đường, gánh nặng chính của DKD là kết quả của tổn tính; cả hai bệnh này đều có xu hướng khởi phát và kéo dài lẫn nhau,
thương vi mạch và vĩ mô trước đó. Nó được chẩn đoán dựa trên mức lọc cầu dẫn đến hiện tượng được gọi là “hội chứng thận do tim” (CRS). Ronco và
thận ước tính (eGFR) và sự hiện diện của albumin niệu, cùng với các đặc cộng sự. (142) đã phân loại CRS thành năm loại phụ khác nhau, dựa trên
điểm lâm sàng của bệnh tiểu đường làm tăng khả năng liên quan đến thận, căn nguyên (Hình 1).
chẳng hạn như thời gian mắc bệnh tiểu đường và sự hiện diện của bệnh CRS loại 1 được đặc trưng bởi rối loạn chức năng tim cấp tính–
võng mạc tiểu đường (140,154). rối loạn chức năng thận liên quan. Rối loạn chức năng tim cấp tính có
Thuật ngữ “DKD” không đồng nghĩa với “bệnh thận do tiểu đường”. thể là kết quả của thiếu máu cục bộ hoặc HF, cả hai đều phổ biến ở bệnh
DKD là một thuật ngữ rộng bao gồm tất cả các biến chứng thận có thể tiểu đường, dẫn đến giảm tưới máu cấp tính, thiếu máu cục bộ ở thận, và
xảy ra của bệnh tiểu đường. Mặt khác, bệnh thận do đái tháo đường là sau đó là hoại tử / apoptosis của các tế bào ống thận. CRS loại 1 có thể
một bệnh thận cầu thận tiến triển thứ phát sau bệnh đái tháo đường. đẩy nhanh hơn nữa tổn thương tim mạch thông qua việc kích hoạt các tế bào
Do đó, bệnh thận do tiểu đường là một thành phần góp phần vào DKD thần kinh và các con đường viêm (142).
(154). Bệnh thận do đái tháo đường thường tiến triển theo năm giai CRS loại 2 được định nghĩa là rối loạn chức năng tim mãn tính dẫn
đoạn, đỉnh điểm là ESRD (Bảng 1). đến suy thận. HF dẫn đến giảm tưới máu mãn tính của thận, dẫn đến
BẢNG 1 Các giai đoạn của bệnh thận do tiểu đường
Khởi phát
(Thời gian sau

Bệnh tiểu đường
Sân khấu Chẩn đoán) Các tính năng chính của kính hiển vi Đặc điểm lâm sàng Ghi chú
Giai đoạn này ít nhất có thể đảo

1 (siêu lọc) Lúc chẩn đoán Phì đại cầu thận Tăng GFR
ngược một phần.
Protein niệu vi thể chỉ gặp khi

Nền cầu thận GFR tăng và albumin đường huyết không được kiểm soát. Một tỷ lệ
2 (im lặng) 2–
5 năm
phì đại màng niệu vi lượng không liên tục lớn những người mắc bệnh tiểu đường ở trong
giai đoạn này trong suốt cuộc đời của họ.
Màng lưới giãn nở,

GFR bình thường hoặc siêu thường,
màng đáy cầu thận dày Giai đoạn này báo trước sự khởi phát cuối
3 (mới bắt đầu) 5–
15 năm albumin niệu vi lượng tiến triển,
lên và tiểu động mạch cùng của bệnh thận do đái tháo đường.
và tăng huyết áp
hyalinosis
Các nốt sần ở Mesangial GFR giảm dần Mức giảm GFR trong giai đoạn này
4 (công khai) > 25 năm (Tổn thương Kimmelstiel-Wilson) và protein niệu công khai (> 0,5 g / đặc biệt mạnh khi bệnh tăng huyết
và xơ hóa mô kẽ tubulointers 24 giờ) áp không được điều trị.
GFR <15 mL / phút / 1,73 m2 ,

Xơ cứng cầu thận toàn cầu Điều trị thay thế thận là điều cần thiết trong
5 (ESRD) > 25 năm nhiễm độc niệu, thiếu máu và
ở> 50% số cầu thận giai đoạn này.
các biến chứng suy thận khác

HÌNH 1 Hội chứng tim.
trong viêm cận lâm sàng, rối loạn chức năng nội mô, xơ cứng động mạch phì đại tâm thất tăng lên ở bệnh nhân suy thận, điều này có thể giải thích
chủ, tổn thương tế bào thận và xơ cứng / xơ hóa. GFR giảm dẫn đến giữ muối một phần nguy cơ đột tử do tim ở dân số này. Bệnh nhân CKD thường được điều
và nước và kích hoạt trị CVD do lo ngại về
Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng thận do sử dụng thuốc; Ngoài ra, hầu hết các loại thuốc được sử
giữ nước và co mạch toàn thân. Quá trình này dẫn đến tăng huyết áp và làm trầm dụng để điều trị CVD đều có dữ liệu hạn chế về CKD (142).
trọng thêm bệnh HF mãn tính, do đó hình thành một vòng luẩn quẩn (142).
CRS loại 5 được định nghĩa là rối loạn chức năng tim và thận đồng
thời do rối loạn toàn thân cấp tính hoặc mãn tính (ví dụ: nhiễm trùng
CRS loại 3 được định nghĩa là rối loạn chức năng thận cấp tính dẫn
huyết, bệnh amyloidosis và bệnh tiểu đường). Trong khi CRS loại 1–
4 đề cập
đến rối loạn chức năng tim. Bệnh nhân tiểu đường dễ bị hẹp động mạch thận,
đến sự tương tác giữa các quá trình bệnh ở tim và thận, CRS loại 5 đề cập
làm tăng nguy cơ chấn thương thận cấp tính (AKI), đặc biệt khi sử dụng
đến các bệnh khác ảnh hưởng đến cả tim và thận (142).
thuốc ức chế men chuyển. Nhồi máu thận thứ phát sau thuyên tắc xa và viêm
thận bể thận cấp tính cũng là những nguyên nhân tiềm tàng gây rối loạn
Một số công cụ chẩn đoán như đánh giá dấu ấn sinh học và kỹ thuật đo
chức năng thận cấp tính ở bệnh tiểu đường. Chức năng thận xấu đi đột ngột
thể tích có thể được sử dụng để phân biệt giữa các kiểu hình CRS khác nhau.
có thể ảnh hưởng đến tim do quá tải chất lỏng, tăng kali máu và tác động
Trong khi các dấu ấn sinh học tim như troponin và peptit lợi tiểu natri
tiêu cực của urê huyết lên sự co bóp của cơ tim (142).
thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng, các dấu ấn sinh học thận đang
được nghiên cứu để hỗ trợ chẩn đoán. Cystatin C và albumin niệu phản ánh độ
CRS loại 4 được đặc trưng bởi CKD nguyên phát, dẫn đến nguy cơ mắc bệnh
lọc và tính toàn vẹn của cầu thận trong CRS, trong khi NGAL (lipocalin liên
tim mạch. DKD thường tiến triển thành CKD; trên thực tế, có đến 23% bệnh
nhân đái tháo đường sống chung với bệnh thận mạn. Bệnh nhân CKD là 10–
20 lần kết với gelatinase của bạch cầu trung tính) và sự kết hợp của TIMP-2 (chất ức
nhiều khả năng chết vì các nguyên nhân tim mạch. CKD có thể làm trầm trọng chế mô của metalloproteinase-2) và IGFBP7 (protein gắn với yếu tố tăng trưởng
thêm tình trạng tăng huyết áp, kích hoạt RAAS và gây tích nước. giống insulin 7) có thể đại diện cho các dấu hiệu sinh học của tổn thương ống
Tăng huyết áp làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân CKD nhiều hơn ở thận cấp tính. Các dấu ấn sinh học thận mới này có thể có giá trị dự đoán âm
những người có chức năng thận bình thường. Khoáng chất bị xáo trộn trong việc phân biệt dao động creatinin với AKI thực sự (142).
và chuyển hóa vitamin D làm tăng nguy cơ vôi hóa mạch máu. Trái

Chiến lược quản lý biến cố tim mạch (MACE) (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,90, KTC 95% 0,85–
Tác dụng bảo vệ của thuốc ức chế men chuyển đối với tim và thận 0,95), HHF (nhịp tim 0,68, KTC 95% 0,61–
0,76) và kết quả thận
của bệnh nhân tiểu đường loại 2 đã được biết rõ. Một số loại thuốc (HR 0,62, KTC 95% 0,56–
0,70) (156 ). Sự hiện diện hay vắng mặt
mới như chất ức chế natri – glucose cotransporter 2 (SGLT2), chất của bệnh tim mạch xơ vữa động mạch (ASCVD) không làm thay đổi
chủ vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1), và chất đối kháng mối liên hệ đối với bất kỳ kết cục nào trong số này. Thuốc chủ
thụ thể mineralocorticoid không steroid (MR) chọn lọc cũng đã cho vận thụ thể GLP-1 cũng đã chứng minh kết quả tim mạch được cải thiện,
thấy tác dụng bảo vệ tim và thận ở những cây có bệnh tiểu đường loại với tỷ lệ MACE và tử vong tim mạch thấp hơn so với giả dược. Tuy
2 (Hình 2). Điều này hỗ trợ ý tưởng về sinh lý đa cơ quan và sinh lý nhiên, không có sự giảm HF hoặc nguy cơ thận nhất quán nào được ghi
bệnh dẫn đến lợi ích của thuốc trên các hệ thống cơ quan. nhận với các thuốc thuộc nhóm này (155).
Finerenone, một chất đối kháng MR không steroid chọn lọc, cũng
đã cải thiện kết quả tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và
Phòng chống bệnh tim mạch CKD. Trong thử nghiệm FIDELIO-DKD (Finerenone trong việc giảm suy
Kiểm soát đường huyết có vẻ như là một lựa chọn tự nhiên để ngăn thận và sự tiến triển của bệnh trong bệnh thận do đái tháo đường),
ngừa các biến cố tim mạch liên quan đến bệnh tiểu đường. Tuy việc sử dụng finerenone (so với giả dược) đã làm giảm đáng kể tỷ lệ
nhiên, các thuốc hạ đường huyết truyền thống như metformin, tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim không do béo, đột
sulfonylureas, và insulin chưa chứng minh được mối quan hệ thuyết quỵ không do béo, và HHF (9).
phục giữa việc kiểm soát đường huyết và giảm các biến cố tim mạch vĩ Ngoài việc lựa chọn thuốc hạ đường huyết thích hợp, cần có
mô. Hơn nữa, nghịch lý là một số thuốc hạ đường huyết có liên quan các bước liên quan khác để ngăn ngừa hoặc điều trị CVD. Điều trị
đến việc gia tăng các biến cố tim mạch (ví dụ: thiazolidinediones có bằng aspirin được khuyến cáo như một chiến lược phòng ngừa chính
liên quan đến tăng nguy cơ HF). Để đối phó với những lo ngại về việc ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 có nguy cơ tim mạch cao hơn. Mức lipid
tăng nguy cơ tim mạch, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ nên được đo hàng năm và điều trị thích hợp nên được thực hiện để
(FDA) đã yêu cầu vào năm 2008 rằng tính an toàn của tim mạch phải đáp ứng các mục tiêu hướng dẫn. Liệu pháp statin nên được bắt đầu
được chứng minh với tất cả các loại thuốc tiểu đường mới (155). nếu bệnh nhân có tiền sử ASCVD hoặc các yếu tố nguy cơ khác (157).
Các thuốc trong nhóm ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) Kiểm soát huyết áp được khuyến cáo cho bệnh nhân tăng huyết áp đi
nói chung có tính an toàn tốt cho tim mạch từ góc độ bệnh mạch kèm (huyết áp tâm thu> 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương> 90
máu. Tuy nhiên, saxagliptin đã làm dấy lên lo ngại về việc tăng mmHg). Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương mục tiêu phải tương
nguy cơ nhập viện vì HF (HHF). Một cách ấn tượng, các chất ức chế ứng là <130 và <80 mmHg. Các lựa chọn điều trị tiềm năng bao gồm ACE
SGLT2 đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tác dụng phụ lớn
HÌNH 2 Thuốc có tác dụng bảo vệ tim mạch và các cơ chế và kết quả tiềm năng tương ứng của chúng. CV, tim mạch; MI, nhồi máu cơ tim.
Thận Tiềm năng Tiềm năng Tim mạch

Cơ chế
Thuốc
Kết quả Cơ chế Kết quả
Kết hợp lọc Sự co mạch của tiểu động Thể tích huyết tương,
máu, ghép tạng hoặc mạch hướng tâm và giảm siêu độ cứng động mạch và CV chết
tử vong do bệnh thận lọc, chấn thương barotra và huyết áp MI
Thuốc ức chế SGLT2
protein niệu Ứng suất oxy hóa HHF
ESRD Ứng suất oxy hóa Nhạy cảm với thuốc lợi tiểu Đột quỵ
AKI Huyết áp và peptit lợi tiểu natri
Tổng hợp sự
phát triển của Huyết áp Huyết áp
albumin niệu vĩ mô CV chết
Trọng lượng Trọng lượng
Chất chủ vận thụ MI
mới khởi phát, suy Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu
thể GLP-1 HF
giảm eGFR, Ứng suất oxy hóa Ứng suất oxy hóa
Đột quỵ
ESRD, hoặc tử vong do Rối loạn chức năng nội mô Rối loạn chức năng nội mô
bệnh thận
Kết hợp với

Viêm
suy thận, giảm Viêm
Xơ hóa Tổng hợp tử vong do
liên tục ít nhất 40% Xơ hóa
Huyết áp Chọn lọc nguyên nhân CV, MI
eGFR so với ban đầu Huyết áp
hoặc tử vong do nguyên
Rối loạn chức năng nội mô không steroid không do béo, đột quỵ
Rối loạn chức năng nội mô
Tu sửa mô không do béo hoặc HHF
nhân thận Thuốc đối kháng MR Tu sửa mô
Protein niệu
Huyết áp
Khởi phát Huyết áp
Sự co mạch của động
albumin niệu vi lượng Rối loạn chức năng nội mô
mạch vành MI
Tiến tới Sự co mạch của Chất ức chế RAAS
Xơ vữa động mạch HHF
macroalbumin niệu tiểu động mạch tràn
Rối loạn chức năng nội mô
ESRD ra ngoài và giảm siêu lọc
Tái tạo tim mạch

thuốc ức chế, ARB, thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi. bằng chứng cho thấy chất chủ vận thụ thể GLP-1 và chất ức chế DPP-4 có thể được
Hầu hết bệnh nhân tiểu đường loại 2 cuối cùng cần điều trị kết hợp với nhiều sử dụng an toàn ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận (158).
loại thuốc để kiểm soát huyết áp đầy đủ. Điều hòa huyết áp đầy đủ cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc phòng
Điều quan trọng là, thay đổi lối sống đóng một vai trò trung tâm trong ngừa chính của bệnh thận do đái tháo đường. Kiểm soát huyết áp ở bệnh tiểu đường
việc quản lý bệnh tiểu đường loại 2 và phòng ngừa bệnh tim mạch. Chúng bao loại 2 có liên quan đến việc giảm tỷ lệ albumin niệu vi lượng, đặc biệt khi sử dụng
gồm tăng cường tập thể dục, giảm cân, ngừng hút thuốc và tuân thủ các khuyến thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB. Các tác nhân trong hai nhóm thuốc này có tác dụng
nghị về chế độ ăn uống (157). bảo vệ qua cả việc giảm huyết áp và tác động trực tiếp lên thận (158).
Phòng chống bệnh thận

Kiểm soát đường huyết có liên quan đến việc giảm tỷ lệ các biến chứng vi Trong thử nghiệm FIDELIO-DKD (9), kết quả điều trị bằng finerenone
mạch, bao gồm bệnh thận do tiểu đường. Mức A1C mục tiêu để ngăn ngừa bệnh thận giảm nguy cơ tiến triển CKD, được đánh giá là tổng hợp của suy thận, giảm
do đái tháo đường là <7% (158). liên tục ≥40% eGFR so với ban đầu hoặc tử vong do nguyên nhân thận.
Thuốc ức chế SGLT2 có tác dụng bảo vệ đặc biệt mạnh mẽ. Trong DECLARE-TIMI 58
(Ảnh hưởng của Dapagliflozin đối với các sự kiện tim mạch–
Thử nghiệm làm tan huyết khối trong Nhồi máu cơ tim 58), bệnh nhân đái tháo đường Kết luận và định hướng tương lai
dùng dapagliflozin giảm 47% so với giả dược về nguy cơ tương đối của kết quả thận CKD, HF và tiểu đường loại 2 thường liên quan với nhau và dẫn đến kết quả tồi
tổng hợp, bao gồm ESRD, tử vong do thận và giảm liên tục ≥40% mức lọc cầu thận ước tệ hơn. Mối quan hệ đa hướng giữa cả ba bệnh đi kèm được thiết lập tốt. Dữ liệu
tính ( eGFR) đến <60 mL / phút / 1,73 m2 . Trong Chương trình CANVAS (Nghiên cứu từ các thử nghiệm về chất ức chế SGLT2, chất ức chế renin-angiotensin và chất
Đánh giá Tim mạch Canagliflozin), canagliflozin cũng cho thấy kết quả thận tổng hợp đối kháng MR chọn lọc cung cấp hỗ trợ cho tác dụng kép bảo vệ tim mạch và tái
tương tự giảm đáng kể (159–162). Thử nghiệm CREDENCE (Canagliflozin và các sự kiện tạo của những tác nhân này và quan điểm rằng sinh lý bệnh của bệnh tim và bệnh
về thận ở bệnh tiểu đường có đánh giá lâm sàng bệnh thận) (8) nhắm mục tiêu đến thận có mối liên hệ với nhau. Cả SGLT2 đều ức chế
bệnh nhân tiểu đường loại 2 và eGFR ≥30 đến <90 mL / phút / 1,73 m2 với tỷ lệ
albumin-inine trong nước tiểu ( UACR)> 300 mg / g creatinin. Canagliflozin so với Thuốc đối kháng itors và MR đã được chứng minh là cải thiện kết quả ở bệnh
giả dược đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ kết cục thận tổng hợp, bao gồm nhân HFrEF bị tiểu đường (và ở những người không bị tiểu đường). FIGARO-DKD
ESRD, tăng gấp đôi creatinin huyết thanh, hoặc tử vong do nguyên nhân thận hoặc tim (Tính hiệu quả và an toàn của Finerenone ở đối tượng mắc bệnh đái tháo đường
mạch (HR 0,70, KTC 95% 0,59–0,82). Một phân tích tổng hợp gần đây về các thử nghiệm týp 2 và chẩn đoán lâm sàng bệnh thận do đái tháo đường; NCT02545049) sẽ cung
lâm sàng lớn (159) cũng đã củng cố những phát hiện trên về tác dụng bảo vệ của cấp thêm bằng chứng về việc sử dụng finerenone ở bệnh nhân đái tháo đường týp
thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân tiểu đường. Những phát hiện này ủng hộ mạnh mẽ ý 2 và DKD. Việc sử dụng chất ức chế SGLT2 ở bệnh nhân HFpEF đang được nghiên
tưởng rằng các chất ức chế SGLT2 nên được cung cấp thường xuyên cho những người mắc cứu trong hai thử nghiệm đang diễn ra: EMPEROR-Preserved (Thử nghiệm kết quả
bệnh tiểu đường loại 2 có nguy cơ mắc bệnh thận tiến triển. Empaglifozin ở bệnh nhân suy tim mãn tính với phân suất tống máu bảo tồn;
NCT03057951) và GIAO (Đánh giá Dapagliflozin để cải thiện cuộc sống của bệnh nhân
với thử nghiệm Suy tim Phân suất tống máu Bảo tồn; NCT03619213).
Mặc dù thuốc đối kháng MR steroid không cho thấy lợi ích chắc chắn ở bệnh nhân
Lợi ích của chất ức chế SGLT2 đã được chứng minh ở những bệnh nhân bị bệnh
HFpEF trong thử nghiệm TOPCAT (Điều trị suy tim chức năng tim được bảo tồn
thận có hoặc không kèm theo bệnh tiểu đường trong thử nghiệm DAPA-CKD (Dapagliflozin
bằng thuốc đối kháng Aldosterone) (163), một phân tích lại của thử nghiệm có tính
và Phòng ngừa kết quả có hại trong bệnh thận mãn tính) (53). Dapagliflozin đã được
đến sự khác biệt giữa các vùng và khả năng không tuân thủ quy trình thử nghiệm
chứng minh là cải thiện kết cục thận tổng hợp chính (HR 0,61, 95% CI 0,51–
0,72) ở
cho thấy việc sử dụng spirono lactone cũng có liên quan đến lợi ích trong HFpEF
những bệnh nhân có eGFR ≥25 đến <75 mL / phút / 1,73 m2 và UACR ≥200 mg / g, bất
(164).
kể tình trạng bệnh tiểu đường . Dựa trên bằng chứng này, FDA gần đây đã phê duyệt
Finerenone đang được nghiên cứu trong quần thể HFpEF trong thử nghiệm FINEARTS
một chỉ định mới cho dapagliflozin để giảm nguy cơ suy giảm eGFR kéo dài, ESRD, tử
(Nghiên cứu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của Finerenone đối với bệnh tật & tỷ
vong do tim mạch và HHF ở người lớn mắc bệnh CKD có nguy cơ tiến triển, có hoặc
lệ tử vong ở những người tham gia bị suy tim và phân suất tống máu thất trái Lớn
không mắc bệnh tiểu đường loại 2 (162a). Thử nghiệm EMPA-KIDNEY (Nghiên cứu Bảo vệ
hơn hoặc bằng 40%; NCT04435626).
Tim và Thận với Empagliflozin; NCT03594110) đang diễn ra sẽ điều tra tác động của
Một số thử nghiệm đang diễn ra đang nghiên cứu thêm vấn đề này.
empagliflozin ở những bệnh nhân có eGFR ≥20 đến <45 mL /
tối thiểu / 1,73 m2 bất kể UACR hoặc ≥45 đến <90 mL / phút / 1,73 m2 Tiến sĩ Usman là cộng tác viên nghiên cứu, Tiến sĩ Khan là trợ lý giáo
với UACR> 200 mg / g, không phân biệt tình trạng tiểu đường. sư y khoa, và Tiến sĩ Butler là giáo sư y khoa tại Khoa Y tại Đại học
Chất chủ vận thụ thể GLP-1 cũng có tác dụng tái bảo vệ, mặc dù Mississippi ở Jackson, MS
ở mức độ thấp hơn các chất ức chế SGLT2 (158). Có đủ

Chênh lệch về kinh tế xã hội và chủng tộc liên quan đến thận mãn tính
Bệnh và bệnh tiểu đường loại 2

Keith C. Norris, MD, Tiến sĩ
Bệnh tiểu đường và bệnh thận mãn tính (CKD) đang ngày càng gia Hoa Kỳ, sự phân bổ sai nguồn lực này được thiết lập thông qua các
tăng các vấn đề sức khỏe cộng đồng đã được toàn cầu công nhận là luật, chính sách và thực tiễn phân biệt đối xử lịch sử được thiết kế đặc
nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật và tử vong sớm (165). Theo Báo biệt nhằm mục đích khử đầu tư vào các cộng đồng chủng tộc và dân tộc thiểu
cáo thống kê bệnh tiểu đường quốc gia của Trung tâm Kiểm soát và Phòng số và được gọi là “phân biệt chủng tộc cấu trúc” (175,176). Nhiều hệ thống
ngừa Dịch bệnh, năm 2020, tỷ lệ phổ biến ước tính chung của bệnh tiểu và thông lệ thiên vị này vẫn tiếp diễn cho đến ngày nay, và ngoại trừ một
đường (cả được chẩn đoán và chưa được chẩn đoán) ở người trưởng thành số ngoại lệ hiếm hoi, không có nỗ lực nào để thiết lập công bằng trong việc
Hoa Kỳ là 13%, với tỷ lệ cao hơn được ghi nhận ở người châu Á không phân phối SDOH để khắc phục các khoản thâm hụt kéo dài. Tình trạng này kéo
phải gốc Tây Ban Nha (14,7%), gốc Tây Ban Nha. (14,9%), và người Mỹ da dài sự bất bình đẳng về sức khỏe và những tác động sau cùng của chúng đối
đen không phải gốc Tây Ban Nha (16,9%) (166). Bệnh tiểu đường loại 2 với sự chênh lệch về chủng tộc và dân tộc đối với những người có hoặc có
chiếm tới 90–

95% các trường hợp tiểu đường và trong số những người mắc nguy cơ mắc DKD, cũng như nhiều tình trạng y tế liên quan khác (175–
177).
bệnh tiểu đường loại 2, ước tính khoảng 40% sẽ phát triển bằng chứng vi Thiếu khả năng tiếp cận và tiếp xúc với SDOH chất lượng cao có thể dẫn
mạch của bệnh thận do tiểu đường (DKD) (165). đến một loạt các rủi ro sức khỏe đối với các tình trạng như DKD bao gồm
DKD được định nghĩa là bài tiết albumin trong nước tiểu> 30 mg / g nhưng không giới hạn ở chế độ dinh dưỡng kém, không được bảo hiểm hoặc
creatinin và / hoặc mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) <60 mL / không được bảo hiểm, căng thẳng tâm lý xã hội và trầm cảm (172–174,178,179 ),
tối thiểu / 1,73 m2 trong ít nhất 3 tháng trong tình trạng bệnh tiểu cũng như cái được gọi là “thời tiết” - bất lợi về sức khỏe do tiếp xúc tích
đường lâu năm và không có các nguyên nhân khác của CKD (167,168). lũy suốt đời với các điều kiện kinh tế xã hội bất lợi và sự phân biệt đối
Hơn nữa, bệnh tiểu đường loại 2 là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận xử (180).
giai đoạn cuối (ESRD) ở Hoa Kỳ và trên toàn thế giới (165). Tổ chức Y tế Thế giới đã xác định ba yếu tố chính để cải thiện
DKD ảnh hưởng không cân đối đến nhiều dân số chủng tộc và dân tộc thiểu sức khỏe ở cấp độ toàn cầu có liên quan nhiều đến việc giảm chênh
số, cũng như những người có trình độ học vấn và thu nhập thấp nhất (169). lệch: 1) cải thiện điều kiện cuộc sống hàng ngày, 2) giải quyết tình
trạng phân bổ quyền lực, tiền bạc và nguồn lực không công bằng - toàn
Môi trường xã hội kém đã được coi là nhân tố chính dẫn đến sự bất bình cầu, các động lực cơ cấu của quốc gia và địa phương đối với những điều
đẳng về sức khỏe trong lịch sử và đương đại ở Hoa Kỳ. kiện đó của cuộc sống hàng ngày, và 3) phát triển một lực lượng lao động
Mặc dù đứng đầu thế giới được công nhận về công nghệ y tế và chăm sóc y được đào tạo và nâng cao nhận thức của cộng đồng về SDOH (181). Để đạt
tế, Hoa Kỳ vẫn tiếp tục xếp hạng cuối cùng hoặc gần cuối trong số các quốc được mục đích này, một khung khái niệm nắm bắt các con đường chính mà
gia phát triển về số ca tử vong có thể ngăn ngừa được (170). Steven A. thông qua đó, việc thoái vốn đầu tư kinh tế xã hội làm trung gian cho sự
Schroeder, MD, cựu chủ tịch của Robert Wood Johnson Foundation, đã nhận xét phát triển, tiến triển và phức tạp của DKD được trình bày trong Hình 1
rằng “Vì tất cả các yếu tố quyết định có thể hành động đối với sức khỏe — (182).
hành vi cá nhân, các yếu tố xã hội, chăm sóc sức khỏe và môi trường — ảnh
hưởng không cân xứng đến người nghèo, nên các chiến lược để cải thiện xếp Tình trạng kinh tế xã hội và các yếu tố quyết định chính của giá trị
hạng y tế quốc gia phải tập trung vào nhóm dân số này ” sức khỏe Ủy ban về các yếu tố xã hội của Tổ chức Y tế Thế giới đã
(171). Đây là chỉ thị rõ ràng nhằm thiết lập công bằng và công bằng xã phát hiện ra rằng sức khỏe kém của những người có thu nhập thấp có
hội hơn như một phần của chiến lược rộng rãi nhằm cải thiện kết quả sức liên quan trực tiếp đến mức độ xã hội về sức khỏe trong và giữa các
khỏe và giảm chênh lệch sức khỏe.

quốc gia gây ra bởi sự phân bổ không đồng đều quyền lực, thu nhập, hàng hóa
và dịch vụ, trên toàn cầu và quốc gia (181). Quan trọng hơn, ủy ban đã lưu
Khung lý thuyết về tình trạng kinh tế xã hội bất lợi và ý rằng các chính sách xã hội bất bình đẳng và không công bằng, sự sắp xếp
DKD kinh tế kém, và chính trị tồi tệ âm mưu gây ra phần lớn sự bất bình đẳng về
Các yếu tố xã hội quyết định chính đối với sức khỏe (SDOH) là các sức khỏe trên thế giới.
nguồn lực xã hội như giáo dục, việc làm, nhà ở, bảo hiểm y tế, tiếp
cận thực phẩm chất lượng, tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng, Điều này đã được thấy rõ trong nhiều năm về tỷ lệ mắc và tử vong do
v.v. xảy ra trong môi trường mà mọi người sinh ra, lớn lên, sống, làm việc bệnh truyền nhiễm và gần đây là ở các bệnh mãn tính như bệnh tim mạch, tiểu
và tuổi (172–174). Sự bất bình đẳng trong việc phân phối các nguồn lực ở đường và DKD (171,181). Tình trạng kinh tế xã hội (SES) có thể ảnh hưởng
cấp độ cấu trúc và hệ thống này cùng với việc không đầu tư vào nhiều cộng đáng kể đến nhận thức và giá trị của một người về những vấn đề có vẻ tầm
đồng chủng tộc và dân tộc thiểu số góp phần vào sự chênh lệch về tỷ lệ mắc, thường như thực phẩm, giáo dục, ngôn ngữ và thế giới quan (183). Này
tiến triển và biến chứng DKD. Trong

HÌNH 1 SDOH và DKD. (-) biểu thị tác động tiêu cực hoặc bất lợi. Phỏng theo Wen M, Browning CR, Cagney KA. Soc Sci Med 2003; 57: 843–
860.
(-) Môi
trường vật lý
(-) Môi trường

tâm lý
Phân
DKD và DKD
phối bất lợi
Các yếu tố rủi ro
của SDOH
Giảm
tăng cường sức khỏe
dịch vụ
(-) Môi
trường xã hội
SES cá nhân,
(-) Dinh dưỡng
nhân khẩu học,
(-) Giáo dục
niềm tin và hành
(-) Bảo hiểm y tế vi sức khỏe
nhận thức có thể ảnh hưởng đến cách bệnh nhân ưu tiên nhiều rủi ro cạnh tranh và các nhóm dân tộc thiểu số, tác động tiêu cực của việc giáo dục hạn chế đối với
và các nhà cung cấp dịch vụ cần nhận thức rõ những rủi ro cạnh tranh này có thể sự phát triển và tiến bộ của ĐKD bị ảnh hưởng nặng nề hơn đến các nhóm dân tộc
ảnh hưởng như thế nào đến các khuyến nghị chăm sóc sức khỏe. SDOH chính ảnh thiểu số và chủng tộc.
hưởng trực tiếp nhất đến bệnh nhân có hoặc có nguy cơ bị DKD được thảo luận dưới
SES
đây.
SES cũng đã được chứng minh là có liên quan đến các rào cản đối với việc chăm sóc
Dinh dưỡng người bị ĐKD. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng mức thu nhập cao hơn có
Các cộng đồng thiểu số và thu nhập thấp phải đối mặt với sự chênh lệch trong liên quan đến việc tăng cường kiểm soát các yếu tố nguy cơ DKD
khả năng tiếp cận thực phẩm chất lượng do những gì thường được mô tả là “sa và giảm sự tiến triển của DKD (184). Bởi vì SES cũng không được phân bổ đồng
mạc lương thực” (184). Có ít siêu thị hơn và nhiều cửa hàng rượu và cửa hàng đều giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc, ảnh hưởng của SES thấp cũng có tác
tiện lợi nhỏ bán ít sản phẩm tươi sống hoặc thực phẩm giàu chất dinh dưỡng và động lớn hơn đến ĐKD ở các nhóm dân tộc thiểu số và chủng tộc (186).
thay vào đó chủ yếu bán thực phẩm giàu chất béo, đường cao và năng lượng (184).
Dinh dưỡng kém có thể ảnh hưởng xấu đến việc kiểm soát đường huyết và tiến triển
Chăm sóc sức khỏe biết chữ
DKD.
Sự hiểu biết về chăm sóc sức khỏe thường được công nhận là những kỹ năng nhận
Tiếp xúc không gian xanh thức cần thiết để hoạt động hiệu quả trong môi trường chăm sóc sức khỏe.
Các cộng đồng thiểu số và thu nhập thấp bị giảm không gian xanh và giảm độ an Sự hiểu biết về chăm sóc sức khỏe gắn liền với nhưng không nhất thiết
toàn khi sử dụng các không gian đó để tập thể dục, một thành phần quan trọng phải tuân theo trình độ học vấn của một cá nhân.
của chăm sóc DKD. Những người tiếp xúc với không gian xanh nhiều hơn, đặc biệt Nhìn chung, tình trạng hiểu biết về sức khỏe kém có liên quan đến việc gia tăng
là trong khu vực lân cận của họ, được phát hiện có khả năng tăng hoạt động thể các bài toán về bệnh hospi và việc sử dụng phòng cấp cứu, giảm việc sử dụng các
chất và giảm nguy cơ phát triển bệnh béo phì và bệnh tiểu đường loại 2 (185). dịch vụ dự phòng và tỷ lệ tuân thủ thuốc thấp hơn (184). Do đó, trình độ hiểu
biết về chăm sóc sức khỏe thấp cũng có thể góp phần vào sự chênh lệch về chủng
Tiếp cận và sử dụng không gian xanh có thể làm tăng mức độ hoạt động thể chất tộc và dân tộc trong việc sử dụng dịch vụ y tế và kết quả sức khỏe cho bệnh
và do đó kiểm soát sự khởi phát và tiến triển của bệnh tiểu đường loại 2 và nhân DKD (184).
DKD (185).
Bảo hiểm y tế và tiếp cận dịch vụ chăm sóc
Giáo dục Tại Hoa Kỳ, những người bị DKD không có hoặc không có bảo hiểm ít có khả năng
Trình độ học vấn đã được chứng minh là có liên quan được điều trị đầy đủ các yếu tố nguy cơ DKD như tăng huyết áp, tiểu đường và béo
với những rào cản đối với việc chăm sóc ở những người bị DKD. Nhiều phì và cũng ít có khả năng được chăm sóc DKD chất lượng hơn so với những người bị
nghiên cứu đã chứng minh rằng trình độ học vấn có liên quan đến việc kiểm soát DKD có bảo hiểm y tế đầy đủ (184). Các nhóm chủng tộc và dân tộc thiểu số ở Hoa
Các yếu tố nguy cơ DKD, cũng như sự tiến triển của DKD (184). Bởi vì trình Kỳ có nhiều khả năng không được bảo hiểm hoặc không được bảo hiểm,
độ học vấn không được phân bổ đồng đều giữa các chủng tộc

góp phần vào sự chênh lệch DKD (184). Thiếu bảo hiểm có thể ảnh hưởng đến khả năng chi các công thức hoặc thuật toán cấp độ cá nhân là sai sót về phương pháp luận và được
trả của thuốc men và các khía cạnh chăm sóc khác, đồng thời trì hoãn việc chuyển viện gọi là “ngụy biện sinh thái” (195). Ngoài ra, bởi vì có một mức độ lớn sự không đồng
kịp thời đến khoa thận đối với các trường hợp DKD đang tiến triển, và những sự chậm trễ nhất về xã hội và di truyền trong và giữa các nhóm chủng tộc, việc gán một giá trị duy
này có thể góp phần làm tiến triển sớm hơn thành suy thận (169). nhất cho mỗi cá nhân Da đen thể hiện sự thiên vị tổng hợp đáng kể (195). Đây là lý do
tại sao chúng tôi không cộng hoặc trừ một giá trị nhất định cho phép đo huyết áp của mỗi
người Da đen mặc dù có sự khác biệt nhóm về mức huyết áp trung bình. Mức huyết áp cá
Cân nhắc đặc biệt nhân của một người là những gì được đo. Nhiều tổ chức đã loại bỏ việc sử dụng chủng tộc
Một số khía cạnh độc đáo của sự chênh lệch chủng tộc và dân tộc đã được chú ý
khỏi tính toán eGFR, nhưng các khuyến nghị chính thức về vấn đề này từ Tổ chức Thận Quốc
nhiều hơn kể từ khi bắt đầu xảy ra đại dịch coronavirus 2019, làm nổi bật những bất
gia / Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ eGFR vẫn chưa được công bố.
công xã hội và thúc đẩy các cuộc biểu tình công bằng chủng tộc trên toàn cầu. Trong y
học, những sự kiện này đã thúc đẩy một cuộc kiểm tra kỹ hơn về cách chủng tộc và dân
tộc được sử dụng trong nghiên cứu và chăm sóc lâm sàng. Ở Hoa Kỳ, chủng tộc thường đề
cập đến ngoại hình kiểu hình được xã hội chỉ định của một người nào đó, trong khi dân
tộc thường được xác định bởi văn hóa và ngôn ngữ (187). Trong một xã hội phân biệt chủng
Con đường phía trước
tộc, chủng tộc là một yếu tố nguy cơ dẫn đến phân biệt chủng tộc, và chính phân biệt
Trong Tiêu chuẩn Chăm sóc Y tế về Bệnh tiểu đường — năm 2021, Hiệp hội Đái tháo đường
chủng tộc là yếu tố nguy cơ dẫn đến sức khỏe kém và bệnh tật. Chủng tộc là xã hội nói
Hoa Kỳ (ADA) đã đưa vào các khuyến nghị để cải thiện việc chăm sóc và nâng cao sức khỏe
lên bạn là ai, và phân biệt chủng tộc là những gì xã hội làm với bạn dựa trên cách nó
ở cấp độ dân số, bao gồm 1) đảm bảo rằng các quyết định điều trị là kịp thời, dựa trên
phân loại bạn.

các hướng dẫn dựa trên bằng chứng, và cộng tác với bệnh nhân dựa trên sở thích, tiên
lượng và bệnh đi kèm của cá nhân; 2) điều chỉnh các phương pháp tiếp cận quản lý bệnh
Ngược lại, tổ tiên thường đề cập đến quê hương của một người và, trong y học, sự
tiểu đường với Mô hình Chăm sóc mãn tính để nhấn mạnh chăm sóc nhóm lấy con người làm
biến đổi di truyền trong quê hương của một người. Điều quan trọng là, tổ tiên không liên
trung tâm, các phương pháp điều trị dài hạn tích hợp đối với bệnh tiểu đường và các bệnh
quan trực tiếp đến chủng tộc, mặc dù có thể có một số mối liên hệ, và thậm chí tổ tiên
đi kèm, liên lạc hợp tác liên tục và thiết lập mục tiêu giữa tất cả các thành viên trong
cũng khó xác định vì sự kết hợp ghê gớm giữa các nhóm chủng tộc và sắc tộc ở Hoa Kỳ. Khái
nhóm; 3) đảm bảo rằng các hệ thống chăm sóc tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc
niệm này rất quan trọng trong việc hiểu nguy cơ di truyền đối với CKD liên quan đến hai
dựa trên nhóm và sử dụng các nỗ lực đăng ký bệnh nhân, các công cụ hỗ trợ ra quyết định
biến thể mã hóa độc lập được xác định tương đối gần đây trong gen apolipoprotein L1
và sự tham gia của cộng đồng để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân; và 4) cung cấp dịch vụ
(APOL1), G1 và G2, hầu như chỉ được tìm thấy ở những người có tổ tiên Tây Phi gần đây
duy trì chăm sóc sức khỏe bệnh tiểu đường bằng cách sử dụng các thước đo dữ liệu đáng
(188,189). Ước tính có khoảng 13% người da đen ở Hoa Kỳ có hai alen APOL1, khiến họ có tin cậy và có liên quan để cải thiện các quy trình chăm sóc và kết quả sức khỏe, chú ý
nguy cơ cao mắc bệnh CKD (190), nhưng nhóm chủng tộc là một đại diện rất kém để cố gắng đến chi phí chăm sóc (196).
xác định sự hiện diện của alen APOL1 có liên quan đến nguy cơ cao mắc bệnh CKD . Mặc dù
phần lớn những người có kiểu gen APOL1 nguy cơ cao sẽ không phát triển CKD, nhưng hiện
tại không có cách nào để dự đoán ai và sẽ không bị ảnh hưởng. Một giả thuyết hai hit đã Mặc dù những khuyến nghị này không dành riêng cho DKD, nhưng một chương trình
được đề xuất cho thấy rằng một mình kiểu gen APOL1 có nguy cơ cao không dẫn đến CKD, nhưng hỗ trợ đa chiều (tức là, bao gồm kiến thức về bệnh tật, kỹ năng tự quản lý và động lực)
một hit thứ hai, chẳng hạn như kích hoạt trạng thái bệnh hoặc các gen sửa đổi, là cần giải quyết nhiều khuyến nghị này đã được chứng minh là cải thiện A1C, albumin niệu và
thiết để khởi phát bệnh thận (191). Tuy nhiên, những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 và hoạt động thể chất ở bệnh nhân ĐKD (197).
alen APOL1 có liên quan đến nguy cơ cao mắc bệnh CKD dường như không làm tăng khả năng
phát triển DKD (191). Chăm sóc đa ngành với một nhóm bao gồm nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, bác sĩ
thận học, nhà giáo dục tiểu đường, chuyên gia dinh dưỡng, nhân viên xã hội, chuyên gia
dược và y tá thận học cũng được báo cáo là làm giảm đáng kể sự suy giảm eGFR hàng năm
(xuống khoảng một nửa tỷ lệ) so với bệnh nhân chăm sóc thông thường (184).
Như đã đề cập ở trên, nhiều rào cản đối với dịch vụ chăm sóc DKD có chất lượng
Một vấn đề gây tranh cãi khác có liên quan đến những người bị DKD là việc tồn tại ở cấp cộng đồng, đặc biệt là ở các cộng đồng có nguy cơ cao, bao gồm trình độ
sử dụng chủng tộc trong công thức xác định eGFR. Các phương trình nghiên cứu CKD- dân trí về sức khỏe thấp, không có hoặc không có bảo hiểm và gặp khó khăn trong việc
EPI (Hợp tác dịch tễ học bệnh thận mãn tính) và MDRD (Sửa đổi chế độ ăn uống trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc chất lượng. Các rào cản quan trọng khác bao gồm sự thiếu
bệnh thận) thường được sử dụng áp dụng công cụ sửa đổi chủng tộc là 1,16 và 1,21, tin tưởng vào hệ thống y tế, liên quan đến việc đối xử kém và thiếu sự tôn trọng như
tương ứng, cho người Da đen (192,193). Giá trị tăng lên từ công cụ sửa đổi có thể trì một người Mỹ đồng hương, cả trong và ngoài hệ thống chăm sóc sức khỏe (172–174). Các
hoãn việc chăm sóc cho người Mỹ da đen, những người có nguy cơ tiến triển thành suy phương pháp tiếp cận hiệu quả để chống lại tác động của việc SDOH phân bổ không cân đối
thận cao nhất (194). gây ảnh hưởng không cân đối đến cộng đồng dân tộc thiểu số và chủng tộc cũng như việc
chăm sóc DKD đang gặp nhiều thách thức vì sự không đầu tư lâu dài vào các cộng đồng
Ngoài ra, không giống như tuổi tác, chủng tộc là một cấu trúc xã hội và không chủng tộc và dân tộc thiểu số.
phải là một biến số sinh học. Việc sử dụng chủng tộc như một biến số sinh học trong
21
Vượt qua những rào cản này đòi hỏi phải điều chỉnh bổ sung cho DKD ảnh hưởng không tương xứng đến chủng tộc và dân tộc thiểu số,
Các khuyến nghị của ADA được tóm tắt ở trên nhằm cải thiện việc chăm cũng như những cá nhân có trình độ học vấn hạn chế hơn, SES thấp hơn,
sóc và nâng cao sức khỏe ở cấp độ dân số trong các cộng đồng bị thiệt thòi. tình trạng không hoặc không được bảo hiểm, và giảm khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Việc sử dụng các nhà giáo dục sức khỏe giáo dân hoặc điều hướng Do còn tồn tại nhiều rào cản, nên cần có các chiến lược dân số để
bệnh nhân, phòng khám di động và sự tham gia của các chuyên gia y tế nâng cao nhận thức về DKD, kích hoạt hỗ trợ đa chiều và thúc đẩy chăm
dựa vào cộng đồng và đồng minh trong việc quản lý ĐKD sớm cũng có thể sóc kịp thời, chất lượng cao. Cộng đồng y tế nên tận dụng đặc quyền
có hiệu quả (184,198,199). Làm việc với các mạng lưới hỗ trợ xã hội đan của mình để giúp thúc đẩy các thay đổi chính sách tiến bộ cần thiết để
xen bao gồm các thành viên gia đình của bệnh nhân hoặc bạn bè thân thiết giải quyết tình trạng phân bổ không công bằng của SDOH và lấp đầy những
có thể hỗ trợ thực hiện và tăng cường tuân thủ các lời khuyên của DKD về khoảng trống do không đầu tư lâu dài vào các cộng đồng chủng tộc và dân
tộc thiểu số. Làm như vậy sẽ nỗ lực hơn nữa để giảm chênh lệch sức khỏe
lối sống, dinh dưỡng và liệu pháp dược lý (198,199). Với sự thừa nhận
chủng tộc và dân tộc và nâng cao lòng tin vào hệ thống chăm sóc sức khỏe
rằng khả năng hiểu biết về sức khỏe, trình độ học vấn, niềm tin và hành
trong các cộng đồng bị thiệt thòi, cải thiện kết quả sức khỏe cho tất cả
vi văn hóa có thể rất khác nhau giữa các cộng đồng đa dạng ở quốc gia
các thành viên trong xã hội và hỗ trợ quốc gia của chúng ta thể hiện hết
của chúng ta, một số nỗ lực nhằm điều chỉnh các tài liệu giáo dục hiện
tiềm năng của mình.
có để tăng cường thông điệp DKD cần được thực hiện và có thể bao gồm
việc sử dụng các chiến lược mới như dưới dạng tiểu thuyết hoặc truyện
ngắn khác, video ngắn gọn và phương tiện truyền thông xã hội hoặc kỹ thuật Xem tài liệu tham khảo bắt đầu trên p. 34.
số (198–
200).
Tiến sĩ Norris là giáo sư và phó chủ tịch điều hành về công bằng, đa dạng
Sự kết luận và hòa nhập trong Khoa Y, Phòng Nghiên cứu Nội khoa Tổng quát và Dịch vụ Y
DKD vẫn là một vấn đề chăm sóc sức khỏe chính và bị bao vây bởi sự chênh tế tại Đại học California, Los Angeles.
lệch đáng kể về tỷ lệ mắc, tiến triển và biến chứng của nó.

Các chiến lược sàng lọc, giám sát, phòng ngừa và điều trị cho
Bệnh thận mãn tính ở bệnh nhân tiểu đường loại 2
Sam Dagogo-Jack, MD, DSc
Bệnh tiểu đường là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh thận mãn tính cần được bác sĩ chuyên khoa thận đánh giá để tìm nguyên nhân thay thế hoặc
(CKD), và ước tính khoảng 20–

40% người mắc bệnh tiểu đường có bằng không điển hình của bệnh thận.
chứng của bệnh thận mạn tính (109,201–

205). Ở những người mắc bệnh tiểu Thật không may, do bản chất phần lớn không có triệu chứng của nó, hầu hết
đường loại 1, CKD thường phát triển ≥10 năm sau khi được chẩn đoán mắc bệnh nhân trong giai đoạn đầu của CKD không biết rằng họ mắc bệnh (202,212–
bệnh tiểu đường. Bởi vì thời điểm chính xác khởi phát bệnh tiểu đường loại 214). Ngay cả trong số những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận nghiêm
2 thường không rõ ràng và nhiều bệnh nhân có thể đã mắc bệnh trong vài năm trọng (mức lọc cầu thận [GFR] <45 mL / phút / 1,73 m2 ), ~ 50% có thể không
trước khi được chẩn đoán, bệnh thận mạn tính có thể biểu hiện khi được chẩn biết rằng họ bị CKD (212,213). Do nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao liên quan
đoán là bệnh tiểu đường loại 2. Thậm chí có bằng chứng cho thấy CKD có thể đến CKD, chi phí quản lý ESRD rất lớn và tính chất không có triệu chứng nghiêm
xảy ra ở những người bị tiền tiểu đường (206.207). trọng của bệnh, việc tăng cường giám sát thông qua sàng lọc thường xuyên, có mục
CKD không chuyển tiền một cách tự phát; mức độ nghiêm trọng của nó tiêu các cá nhân có nguy cơ là chiến lược chính để ngăn chặn tai họa của CKD .
dần dần tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) nếu không có
biện pháp can thiệp. Bên cạnh việc là nguyên nhân hàng đầu của ESRD, còn có
sự gia tăng đáng kể gánh nặng bệnh tật tim mạch, tử vong sớm và chi phí
chăm sóc sức khỏe liên quan đến CKD (205,208–

210). CKD im lặng về mặt lâm Tầm soát CKD ở những người mắc bệnh tiểu đường
sàng ở giai đoạn đầu, và những người có giai đoạn tiến triển thậm chí có Cách tiếp cận hiện tại để sàng lọc các cá nhân về sự hiện diện của CKD dựa
thể thiếu các triệu chứng bệnh lý. Ở một số bệnh nhân, đa niệu và đa niệu trên tài liệu về tăng bài tiết albumin trong nước tiểu (albumin niệu) và
có thể là manh mối cho thấy sự suy giảm nồng độ nước tiểu do suy thận; tuy giảm eGFR (Bảng 1) (109,168,215–217).
nhiên, các triệu chứng như vậy thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu và thường bị bỏ
qua. Khiếu nại về sự yếu ớt và buồn tẻ, đặc biệt là trong tình trạng thiếu
máu, là các triệu chứng không đặc hiệu khác liên quan đến CKD tiến triển.
Albumin niệu
Tăng lọc cầu thận là một biểu hiện cơ bản của bệnh thận giai đoạn đầu, và
việc đo lượng bài tiết albumin trong quá trình thu thập nước tiểu 24 giờ cung
Tiền sử tự nhiên của CKD ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 được đặc trưng cấp cái nhìn sâu sắc về sức khỏe thận.
bởi sự hiện diện của bệnh võng mạc đái tháo đường, albumin niệu với cặn nước Tốc độ bài tiết albumin 30–
300 mg / 24 giờ (lịch sử gọi là albumin niệu
tiểu không hoạt động, và mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) ngày càng giảm. Những vi lượng) cho thấy bệnh thận sơ cấp và dự đoán sự tiến triển thành
người mắc bệnh tiểu đường loại 2 có những đặc điểm giống nhau, dù có hoặc không albumin niệu cấp cao hơn (> 300 mg / 24 giờ, lịch sử gọi là albumin niệu
có bệnh võng mạc (211). Hơn nữa, nhiều người mắc bệnh tiểu đường loại 1 hoặc đại thể) và giảm GFR trong vài năm sau đó (218.219 ). Do những thách thức
loại 2 có thể bị giảm eGFR mà không có albumin niệu, một mô hình đang ngày càng trong việc thu thập đầy đủ nước tiểu 24 giờ từ bệnh nhân, tỷ lệ albumin-
được quan sát thấy rõ (211,212). Hệ quả là người bệnh đái tháo đường có cặn nước creatinine (ACR) trong các mẫu nước tiểu tại chỗ ngẫu nhiên đã được xác nhận
tiểu tích cực (cho thấy phôi tế bào, hồng cầu hoặc bạch cầu), tình trạng xấu đi như một phương pháp thay thế thuận tiện và đáng tin cậy (168,220). Phép đo đơn
nhanh chóng hoặc albumin niệu nhiều, hoặc eGFR giảm mạnh. giản nồng độ albumin trong nước tiểu tại chỗ chỉ bằng que thăm hoặc các phương
pháp khác là không đủ để đánh giá thận.
BẢNG 1 Tầm soát suy thận ở bệnh nhân tiểu đường
Thử nghiệm
Tính thường xuyên Giá trị
Bệnh tiểu đường loại 1: hàng năm từ 5 năm sau khi chẩn đoán
Xét nghiệm albumin niệu trong Bình thường: <30
Bệnh tiểu đường loại 2: hàng năm kể từ thời điểm chẩn đoán
mẫu nước tiểu tại chỗ, mg / g Tăng vừa phải: 30–300 Tăng nặng:>
Thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có giá trị> 300 mg / g để đánh giá
creatinine 300
sự tiến triển và đáp ứng với điều trị
Bình thường hoặc cao: ≥90
Bệnh tiểu đường loại 1: hàng năm từ 5 năm sau khi chẩn đoán Giảm nhẹ: 60–89
Bệnh tiểu đường loại 2: hàng năm kể từ thời điểm chẩn Giảm nhẹ đến vừa phải: 45–59 Giảm từ vừa
eGFR, mL / phút / 1,73 m2
đoán , đến
Thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có eGFR <60 mL / phút / 1,73 m2 đến nặng: 30–44
đánh giá sự tiến triển và đáp ứng với điều trị Giảm nghiêm trọng: 15–29
Suy thận: <15

chức năng, vì các phép đo như vậy dễ bị sai số âm tính giả và sai số Các hướng dẫn sàng lọc CKD hiện hành khuyến nghị đo lường
dương tính giả do sự thay đổi về nồng độ nước tiểu và tình trạng hydrat ACR niệu tại chỗ và eGFR ít nhất hàng năm ở bệnh nhân đái tháo đường
hóa (168,221). Do đó, một cách tiếp cận thích hợp hơn là đo đồng thời týp 1 từ 5 năm trở lên và ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường týp 2 kể
nồng độ albumin và creatinin trong nước tiểu tại chỗ và dẫn xuất ACR từ thời điểm chẩn đoán (168,211,216,217) (Bảng 1).
(168). Bệnh nhân tiểu đường có xét nghiệm cho thấy ACR niệu> 300 mg / g và / hoặc
Giá trị bình thường của ACR niệu là <30 mg / g creatinin. Giá trị eGFR trong khoảng 30-60 mL / phút / 1,73 m2 nên được theo dõi thường xuyên
≥30 mg / g cho thấy ACR tăng (Bảng 1). hơn để đánh giá mức độ đầy đủ của các can thiệp điều trị (168).
Việc giải thích ACR đòi hỏi một số cân nhắc cẩn thận. Đầu
tiên, có sự phân cấp nguy cơ về thận và tim mạch ngay cả trong giới
hạn bình thường của ACR niệu; do đó, hồ sơ lâm sàng đầy đủ của bệnh Phương pháp tiếp cận để Phòng ngừa và Điều trị CKD trong
nhân phải được xem xét trước khi tuyên bố giá trị ACR thấp như bằng Người bị bệnh tiểu đường
chứng về chức năng cơ quan bình thường. Thứ hai, do sự khác biệt sinh
học cao (≥20%) giữa các lần đo ACR niệu, nên chẩn đoán tăng albumin Sửa đổi lối sống
niệu dựa trên kết quả dương tính ở ít nhất hai trong ba mẫu nước tiểu Việc áp dụng thói quen lối sống lành mạnh nên được khuyến khích ở
thu được trong vòng 3-6 tháng (109,168,201,220,221). Lưu ý rằng ACR những người mắc bệnh tiểu đường và suy thận. Đặc biệt, việc cai thuốc
niệu có sự phân bố giá trị liên tục; do đó, sự khác biệt trong phạm vi lá cần được khuyến khích và hỗ trợ với các can thiệp y tế đã được
bình thường và bất thường có liên quan đến kết quả thận và tim mạch chứng minh như kê đơn thuốc bupropion hoặc varenicline và / hoặc tư
(168.203.209.210). Sự bài tiết albumin trong nước tiểu có thể bị ảnh vấn hành vi nhận thức (168,216,217,222). Các khuyến nghị về chế độ ăn
hưởng bởi tập thể dục gần đây, bệnh sốt, nhiễm trùng, suy tim (HF), tăng uống hiện tại để kiểm soát CKD bổ trợ đã trở nên ít nghiêm ngặt hơn
đường huyết nghiêm trọng, tăng huyết áp nặng không kiểm soát được, và ô so với trước đây. Lượng protein trong chế độ ăn được khuyến khích áp
nhiễm dòng chảy kinh nguyệt, trong số các yếu tố khác (Bảng 2). dụng cho những người mắc bệnh CKD chưa cần điều trị lọc máu là ~ 0,8
g / kg thể trọng / ngày, tương tự như mức cho phép hàng ngày đối với
những người khỏe mạnh. Lượng protein trong chế độ ăn uống ở mức này
Do đó, phải cẩn thận để tránh các kết quả giả và phép thử phải được đã được chứng minh là có thể trì hoãn sự suy giảm eGFR so với mức tiêu
lặp lại để xác nhận các giá trị nghi ngờ. thụ cao hơn (168). Thật vậy, lượng protein trong chế độ ăn uống> 1,3
g / kg / ngày có liên quan đến việc làm trầm trọng thêm albumin niệu
và làm mất chức năng thận nhanh hơn (168,223). Tuy nhiên, giảm lượng
BẢNG 2 Các yếu tố làm tăng bài tiết albumin trong nước tiểu protein trong khẩu phần ăn xuống <0,8 g / kg / ngày không cải thiện
chức năng thận hoặc giảm eGFR và không được khuyến khích (223,224).
Một khi điều trị lọc máu đã được bắt đầu, cần thận trọng khuyến nghị
Bài tập
Bệnh sốt mức độ bổ sung protein trong chế độ ăn uống cao hơn để đề phòng suy
Nhiễm trùng đường tiết niệu dinh dưỡng có khả năng xảy ra do biểu hiện tăng chuyển hóa của bệnh
Đái máu
CKD nâng cao (223,224). Hạn chế natri trong khẩu phần ăn ở mức <2.300
Kinh nguyệt
HF
mg / ngày có thể cải thiện việc kiểm soát huyết áp và giảm nguy cơ
Tăng đường huyết nghiêm trọng tim mạch (225). Trên cơ sở cá nhân, hạn chế kali trong chế độ ăn uống
Tăng huyết áp nặng có thể thích hợp; bệnh nhân có eGFR giảm đáng kể có thể bị suy giảm
bài tiết kali qua nước tiểu với nguy cơ tăng kali máu (Bảng 3)
(223,226).
eGFR
eGFR được hầu hết các phòng thí nghiệm tính toán tự động từ mức
creatinine huyết thanh, sử dụng các công thức đã được kiểm chứng BẢNG 3 Phương pháp tiếp cận để phòng ngừa và điều trị bệnh thận mạn ở bệnh tiểu đường
rõ ràng (109,168,211,216,217). Theo truyền thống, các phương
trình ước tính GFR đã áp dụng hệ số hiệu chỉnh dựa trên chủng tộc / dân
Thay đổi lối sống
tộc tự mô tả, nhưng bước đó hiện đang được đánh giá lại.
• Lượng protein phù hợp trong chế độ ăn
Giá trị eGFR ≥90 mL / phút / 1,73 m2 nói chung là bình thường hoặc uống • Hạn chế natri • Quản lý kali Tối
cao, và các giá trị giảm dần cho thấy mức độ suy giảm chức năng ưu hóa việc kiểm soát huyết áp
thận (Bảng 1). Tuy nhiên, do suy giảm chức năng thận liên quan đến
• Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế hệ thống angiotensin • Cân
sinh lý theo tuổi, ngưỡng eGFR để chẩn đoán CKD ở những người lớn
nhắc sử dụng thuốc đối kháng MR
tuổi có phần không chính xác (168). Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết
Sử dụng cụ thể các chất ức chế SGLT2

Giá trị ACR và eGFR trong nước tiểu là những thước đo hữu ích để sàng
Cân nhắc các chất chủ vận thụ thể GLP-1
lọc, chẩn đoán, phân giai đoạn, tiên lượng và quản lý CKD
(109,168,201,202,211,216,217) (Bảng 1).

Tối ưu hóa kiểm soát huyết áp và đường huyết nhồi máu cơ tim, đột quỵ không do tử vong hoặc nhập viện vì HF)
Có nhiều bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) cho thấy (9). Do đó, những bệnh nhân bị CKD và đái tháo đường týp 2 đã dùng thuốc
việc kiểm soát huyết áp và đường huyết có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh CKD và ức chế hệ thống angiotensin đã giảm đáng kể sự tiến triển của CKD, các
trì hoãn sự tiến triển của bệnh ở những người mắc bệnh tiểu đường (218,227–230). biến cố tim mạch chính và HF sau khi bổ sung finerenone vào phác đồ điều
trị.
Kiểm soát huyết áp
Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu của CKD, một nguy cơ có Kiểm soát đường huyết
thể được giảm thiểu bằng liệu pháp hạ huyết áp hiệu quả (227,228,231– Cần phải cẩn thận trong việc lựa chọn thuốc và liều lượng cho
234). Giảm huyết áp làm giảm nguy cơ phát triển albumin niệu, ngoài việc hạ đường huyết ở những người bị bệnh thận mạn để tránh tăng nguy cơ hạ
mang lại lợi ích bảo vệ tim mạch (227,228,231–235). Ở bệnh nhân tiểu đường đường huyết, tăng độc tính do tích lũy thuốc, hoặc mất tác dụng do giảm
loại 1 hoặc loại 2 đã phát triển bệnh thận mạn (eGFR <60 mL / phút / 1,73 eGFR có thể xảy ra với một số loại thuốc (240). Liều lượng của một số loại
m2 thuốc, bao gồm insulin, sulfonylureas, meglitinides và một số chất ức chế
và ACR niệu ≥300 mg / g), điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển dipeptidyl peptidase 4, có thể cần điều chỉnh ở bệnh nhân CKD (như được
hoặc liệu pháp chẹn thụ thể angiotensin (ARB) làm chậm sự suy giảm chức chỉ định bởi creatinine huyết thanh hoặc eGFR <60 mL / phút / 1,73 m2
năng thận ngày càng trầm trọng và tiến triển thành ESRD (3,168,236). Mức [201]).
huyết áp mục tiêu được khuyến nghị chung để bảo vệ tim mạch ở những người Việc sử dụng metformin, loại thuốc ban đầu được khuyến cáo rộng
mắc bệnh tiểu đường là <140/90 mmHg (168). Mục tiêu huyết áp thấp hơn (ví rãi nhất cho những người mắc bệnh tiểu đường loại 2, đã có những hạn
dụ, <130/80 mmHg) có thể thích hợp để giảm hơn nữa nguy cơ bệnh tim mạch chế dựa trên chức năng thận, chủ yếu là do nguy cơ nhiễm axit lactic
(CVD) và tiến triển CKD ở những bệnh nhân được chọn (ví dụ, những người có hiếm gặp (241). Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA)
albumin niệu ≥ 300 mg / g) (168). Dựa trên những lợi ích bảo vệ tim mạch năm 2016 đã sửa đổi hướng dẫn sử dụng metformin trong bệnh thận mạn quy
đã được ghi nhận hiện nay, thuốc ức chế men chuyển và ARB là những thuốc định rằng eGFR thay vì creatinine huyết thanh được sử dụng để xác định và
đầu tay được khuyến nghị để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường, cao giám sát sự an toàn của liệu pháp metformin (242). Theo hướng dẫn của
huyết áp không mang thai, eGFR <60 mL / phút / 1,73 m2 FDA, không nên bắt đầu dùng metformin ở những bệnh nhân có eGFR <45
, và mL / phút / 1,73 m2 và chống chỉ định ở những bệnh nhân có eGFR giảm
ACR niệu ≥300 mg / g (168,216,217). xuống <30 mL / phút / 1,73 m2 khi đang dùng metformin. Nên ngừng
Điều trị kết hợp giữa thuốc ức chế men chuyển và ARB không có lợi metformin tạm thời ngay trước hoặc vào ngày tiếp xúc với môi trường cản
ích đối với kết cục bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn, có thể làm tăng quang có chứa i-ốt ở những bệnh nhân có eGFR từ 30–
60 mL / phút / 1,73 m2
các tác dụng phụ và do đó là không có cơ sở (237). Thực hành lâm sàng (242). Do đó, metformin vẫn là phương pháp điều trị hàng đầu cho tất cả
khá phổ biến về việc kê đơn thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB cho bệnh bệnh nhân đái tháo đường týp 2, bao gồm cả những người mắc bệnh thận mạn,
nhân huyết áp không có tăng albumin niệu cũng không dựa trên bằng chứng, một khi các tiêu chuẩn trong hướng dẫn của FDA đã được xem xét (242,243).
vì lợi ích của cách tiếp cận đó đối với kết quả thận vẫn chưa được chứng
minh trong RCTs (168). Hiện tại, điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển Đạt được và duy trì mục tiêu A1C <7% đã được chứng minh trong
hoặc ARB không được khuyến cáo để phòng ngừa ban đầu bệnh thận mạn tính các thử nghiệm lâm sàng mang tính bước ngoặt để giảm nguy cơ
ở bệnh nhân đái tháo đường không huyết áp có ACR niệu bình thường (<30 phát triển hoặc tiến triển CKD ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 1
mg / g) và eGFR bình thường (168). hoặc loại 2 (45,46,49,228,229,244,245). Trong Thử nghiệm Kiểm soát và
Việc bổ sung chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MR) Biến chứng Đái tháo đường (DCCT) (244), trong thời gian theo dõi trung
(spironolactone, eplerenone, hoặc finerenone) vào thuốc điều trị tăng bình là 6,5 năm, bệnh nhân đái tháo đường týp 1 được điều trị tích cực
huyết áp nền, bao gồm thuốc ức chế ACE hoặc ARB, là một chiến lược lâm (A1C trung bình ~ 7%) so với điều trị thông thường (A1C trung bình ~ 9%)
sàng được thiết lập để cải thiện việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng đã giảm được 35% nguy cơ phát triển albumin niệu (30–299 mg / ngày) và
huyết áp kháng thuốc (168,238). Các nghiên cứu sơ bộ đã gợi ý rằng các 56% đối với albumin niệu (> 300 mg / ngày). Dữ liệu kết hợp từ DCCT và mô
phác đồ phối hợp thuốc bao gồm một chất đối kháng MR có thể làm giảm nguy hình Epide theo dõi của đoàn hệ thống can thiệp và biến chứng tiểu đường
cơ albumin niệu và CVD (239). (EDIC) (theo dõi trung bình 22 năm) cho thấy rằng kiểm soát đường huyết
Những phát hiện về một RCT lớn gần đây ủng hộ tác dụng lâu dài có lợi của tích cực trong DCCT có liên quan đến việc giảm 50% nguy cơ tỷ lệ mắc bệnh
finerenone, một loại thuốc kháng MR không steroid nghiên cứu, đối với kết CKD. (GFR <60 mL / phút / 1,73 m2 ) và ESRD, mặc dù sự hội tụ của A1C
quả CKD và CVD ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 (9). Đáng chú ý, trung bình đến ~ 8% trong hai nhóm điều trị (228,229). Trong Nghiên cứu
những người tham gia đã được điều trị với liều tối đa được khuyến cáo Tiềm năng về Đái tháo đường tại Vương quốc Anh (UKPDS) (45), bệnh nhân đái
(hoặc dung nạp) của chất ức chế ACE hoặc ARB. Trong thời gian theo dõi tháo đường týp 2 mới được chẩn đoán được chỉ định điều trị tích cực (A1C
trung bình 2,6 năm, điều trị bằng finerenone, so với giả dược, làm giảm trung bình ~ 7%) so với điều trị thông thường (A1C trung bình 7,9%) giảm
18% tỷ lệ xuất hiện kết cục chính (giảm ≥40% eGFR so với ban đầu hoặc tử nguy cơ mắc albumin niệu và có Giảm 67% nguy cơ tăng gấp đôi mức creatinin
vong do nguyên nhân thận) và 14% giảm kết cục phụ (tử vong do nguyên nhân huyết tương (45). Như được quan sát sau DCCT, sự khác biệt 0,9% trong A1C
tim mạch, không béo

giữa các nhóm trong UKPDS đã biến mất sau 1 năm theo dõi bổ sung. Mặc hậu quả bao gồm rối loạn nhịp tim có thể gây tử vong (240,248,249). Do
dù có sự hội tụ về đường huyết, dữ liệu theo dõi 10 năm sau UKPDS cho thấy đó, A1C mục tiêu nên được cá nhân hóa ở bệnh nhân CKD, đặc biệt là những
lợi ích của việc kiểm soát đường huyết tích cực trên các điểm cuối của người có bệnh tim mạch và các bệnh đi kèm khác (168).
thận và vi mạch khác (giảm 24% nguy cơ) (46).
Những kết quả này từ việc theo dõi UKPDS và các nghiên cứu DCCT / Vai trò của tác nhân chống đái tháo đường với tác dụng bảo vệ
Ngoài việc kiểm soát đường huyết nói chung và tối ưu hóa huyết áp,
EDIC ủng hộ khái niệm “trí nhớ chuyển hóa” hoặc “hiệu ứng di sản” và
các bằng chứng gần đây ủng hộ những lợi ích cụ thể của một số loại thuốc trị
nhấn mạnh tầm quan trọng của can thiệp sớm (245).
đái tháo đường đối với sức khỏe thận. Bằng chứng mạnh mẽ nhất liên quan đến
Trong nghiên cứu ADVANCE (Hành động trong bệnh tiểu đường và bệnh mạch
các thuốc từ nhóm chất ức chế natri-glucose cotransporter 2 (SGLT2), nhưng
máu: Preterax và Diamicron được điều chỉnh phát hành có kiểm soát) (49),
cũng có bằng chứng hạn chế về chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide 1
bệnh nhân tiểu đường loại 2 đạt được A1C trung bình là 6,5% cho thấy giảm
(GLP-1).
tương đối 21% sự phát triển của bệnh mới hoặc bệnh nặng hơn bệnh thận so
với nhóm chứng (A1C trung bình 7,3%) trong thời gian theo dõi trung bình Chất ức chế SGLT2
là 5 năm. Tuy nhiên, lưu ý rằng việc kiểm soát đường huyết tích cực có thể Thuốc ức chế SGLT2 cải thiện việc kiểm soát huyết áp bằng cách ngăn chặn sự
liên quan đến sự giảm nhẹ GFR ban đầu (có thể do cải thiện quá trình siêu tái hấp thu glucose ở ống thận và gây ra đường niệu, nhưng những thuốc này
lọc), như đã được quan sát trong DCCT. Chắc chắn rằng, sau 10 năm theo dõi cũng ngăn chặn sự tái hấp thu natri ở thận và làm giảm trọng lượng cơ thể,
(giai đoạn EDIC), việc kiểm soát đường huyết tăng cường có liên quan đến việc huyết áp và áp lực nội cầu (250,251).
giảm GFR chậm hơn và eGFR trung bình cao hơn so với liệu pháp điều trị theo Các tác dụng trên thận có thể đo lường được trên lâm sàng của thuốc ức chế
chu kỳ (228,229). Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết, SGLT2 bao gồm giảm GFR thoáng qua sau đó là làm chậm liên tục giảm GFR cùng
các nhà điều tra DCCT báo cáo rằng tác dụng của việc cải thiện kiểm soát đường với giảm albumin niệu (5,6,161,250,251).
huyết trên GFR vẫn đáng kể sau khi điều chỉnh huyết áp, BMI và sử dụng các Tác dụng có lợi đối với sự bài tiết albumin và sự suy giảm GFR
thuốc hạ huyết áp, bao gồm cả chất ức chế hệ thống renin-angiotensin- dường như không liên quan đến tác dụng đường huyết của chất ức chế SGLT2,
aldosterone, và giảm hoàn toàn sau khi điều chỉnh A1C (228,229). và cơ chế cơ bản chính xác của chúng đang được nghiên cứu.
Một số cơ chế / chất trung gian được đề xuất bao gồm tác động của chất ức
chế SGLT2 lên trạng thái oxy hóa khử, biểu hiện angiotensinogen, phản ứng
Cùng với đó, kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng mang tính bước viêm, và chất trao đổi natri hydro trong thận, trong số những cơ chế khác
ngoặt này chứng minh rằng việc đạt được mức A1C ~ 7% sớm trong quá trình mắc (252–255). Đã quan sát thấy sự giảm đáng kể trong các biện pháp khác nhau về
bệnh tiểu đường có liên quan cụ thể đến việc giảm nguy cơ mắc bệnh thận do kết quả thận, bao gồm albumin niệu, tăng gấp đôi creatinin huyết thanh, giảm
tiểu đường (45,46,49,228,229,244,245). Hơn nữa, ngay cả trong bối cảnh bệnh eGFR, và xuất hiện ESRD hoặc tử vong do thận khi so sánh thuốc ức chế SGLT2
thận đã có từ trước, việc kiểm soát đường huyết được cải thiện có thể làm chậm với giả dược ở bệnh nhân tiểu đường (5,6,156,161,251,256), bao gồm cả những
tốc độ tiến triển của bệnh thận mạn (49,228,229). Kiểm soát đường huyết chuyên người bị CKD hoặc HF nặng đã có từ trước (53,257).
sâu với mục tiêu đạt được gần như không tăng đường huyết đã được chỉ ra trong
các nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu lớn khác nhằm trì hoãn sự khởi phát và tiến Các chất ức chế SGLT2 hiện đã được phê duyệt có các mức eGFR ngưỡng
triển của albumin niệu và suy thận ở bệnh nhân đái tháo đường (246,247). Mặc khác nhau để xem xét liều lượng dựa trên hiệu quả đường huyết được chứng minh
dù giá trị đã được chứng minh của việc kiểm soát đường huyết tăng cường, cần trong các quần thể được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng (Bảng 4)
thận trọng rằng sự hiện diện của bệnh thận mạn có thể làm tăng nguy cơ hạ (258–261). Tuy nhiên, có khả năng các ngưỡng eGFR có thể thay đổi sau khi
đường huyết, gây nguy hiểm liên tục xem xét theo quy định đối với các loại thuốc ức chế SGLT2 ứng viên
BẢNG 4 Các chất ức chế SGLT2 được FDA chấp thuận và GFR Cân nhắc lựa chọn liều lượng để kiểm soát đường huyết
eGFR, mL / Canagliflozin Dapagliflozin Empagliflozin Ertugliflozin
tối thiểu / 1,73 m2 (258) (259) (260) (261)
100 mg x 1 lần / ngày và chuẩn độ đến 5 mg x 1 lần / ngày và chuẩn độ đến 10 mg x 1 lần / ngày với
≥60
300 mg x 1 lần / ngày 10 mg x 1 lần / ngày
chuẩn độ đến 25 mg x 1 lần / ngày 5 mg x 1 lần / ngày sau khi chuẩn độ đến 15 mg
x 1 lần / ngày 10 mg x 1 lần / ngày với

5 mg x 1 lần / ngày và chuẩn độ đến chuẩn độ đến 25 mg x 1 lần / ngày
45–
60 100 mg một lần mỗi ngày
10 mg x 1 lần / ngày
Không sử dụng cho bệnh nhân có eGFR

Lợi ích về đường huyết hạn chế
100 mg x 1 lần / ngày <30
nhưng không cần điều chỉnh
Đã phê duyệt xuống eGFR là 30 Không nên bắt đầu sử dụng ở những bệnh
liều để giảm nguy cơ tử vong do Không bắt đầu
(Không khuyến cáo bắt đầu điều nhân có eGFR từ 30–
60 Tiếp tục sử
30 đến <45 tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim Ngừng nếu GFR rơi vào phạm vi
trị; tuy nhiên, bệnh nhân có dụng không được khuyến cáo ở những bệnh
ở bệnh nhân tiểu đường xuống eGFR là này.
albumin niệu> 300 mg / ngày có nhân có eGFR kéo dài từ 30 đến <60
30
thể tiếp tục.)

đặc biệt để điều trị bệnh nhân CKD. Thuốc ức chế SGLT2 nói chung là thuốc chấn thương (AKI) hoặc nguy cơ tiến triển hoặc tử vong CKD (264,265).
uống được dung nạp tốt, và tác dụng phụ đáng chú ý nhất của chúng là tăng Do đó, sau khi đánh giá cẩn thận và loại bỏ các yếu tố khác, sự gia tăng
nguy cơ nhiễm trùng cơ sinh dục, các triệu chứng giảm thể tích và nhiễm ≤30% creatinine huyết thanh ở một mức ổn định khác và
toan ceton hiếm gặp (5,6,161,251). Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm toan ceton, bệnh nhân đủ nước được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB
bệnh nhân cần thận trọng ngừng sử dụng thuốc ức chế SGLT2 trong thời gian bảo đảm ngừng điều trị (168,264,265).
nhịn ăn kéo dài hoặc khi bệnh nặng hoặc phẫu thuật. Bệnh nhân giảm thể tích Các phát hiện điển hình trong bệnh thận mạn liên quan đến bệnh
tuần hoàn có thể được hưởng lợi từ việc giảm liều dùng đồng thời với các tiểu đường bao gồm thời gian mắc bệnh tiểu đường kéo dài (thường ≥10
thuốc lợi tiểu (217). năm), sự hiện diện của bệnh võng mạc tiểu đường, albumin niệu, cặn nước
tiểu không hoạt động và giảm dần eGFR (168,201,216,217). Những bệnh nhân
Chất chủ vận thụ thể GLP-1
có các phát hiện không điển hình, protein niệu nhiều, eGFR giảm nhanh, hoặc
Ngoài các chất ức chế SGLT2, phân tích các thử nghiệm về kết quả
các đặc điểm bất thường khác sẽ được hưởng lợi từ việc giới thiệu đến bác sĩ
tim mạch đối với các chất chủ vận thụ thể GLP-1 đã cho thấy bằng chứng
thận học (168,216,217). Việc giới thiệu cũng cần thận trọng bất cứ khi nào
về lợi ích thận khi được đánh giá là kết cục phụ (7,51).
không chắc chắn về chẩn đoán hoặc căn nguyên của bệnh thận ở bệnh nhân tiểu
Giảm đáng kể các biện pháp tổng hợp của ACR tiết niệu, bệnh thận mới
đường. Các ứng cử viên khác để quản lý với sự tư vấn của bác sĩ thận học bao
hoặc xấu đi, tăng gấp đôi creatinine huyết thanh, ESRD, hoặc tử vong do
gồm bệnh nhân có các bệnh đi kèm phức tạp (ví dụ, thiếu máu do CKD, cường cận
ESRD đã được báo cáo đối với thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (liraglutide: giảm
giáp thứ phát và bệnh xương chuyển hóa) và những người bị CKD nâng cao (eGFR
22% so với giả dược, semaglutide: giảm 36% so với giả dược) (7,51). Các chất
<30 mL / phút / 1,73 m2 ), những người cần lập kế hoạch đối với liệu pháp
chủ vận thụ thể GLP-1 làm giảm đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa
thay thế thận cho ESRD (Bảng 5) (109,168,201,216,217).
động mạch và cũng có tác dụng trực tiếp
tác động lên thận có thể giải thích cho việc cải thiện kết quả thận (262).
Tuy nhiên, trong khi chờ kết quả của các đánh giá liên tục dành riêng cho
bệnh nhân CKD, trọng lượng của các bằng chứng hiện có dành ưu tiên cho các
BẢNG 5 Một số chỉ định khi giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa thận
chất ức chế SGLT2 trong chiến lược tổng thể ngăn ngừa sự tiến triển của CKD ở
những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 (Bảng 3) (168,262,263).

Các phát hiện lâm sàng không phù hợp với bệnh thận do đái tháo đường điển hình
Do đó, cân nhắc sử dụng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 sẽ là thích hợp
Protein niệu khối lượng lớn
nhất ở những bệnh nhân có kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu mặc dù Đái máu, phân và / hoặc cặn bẩn trong nước tiểu
đã sử dụng metformin và chất ức chế SGLT2 hoặc những người không thể dung nạp. AKI hoặc eGFR giảm nhanh chóng Thiếu
máu do suy thận

những loại thuốc đó. Dựa trên bằng chứng hiện tại, khuyến cáo sử dụng thuốc
Các bệnh đi kèm phức tạp (ví dụ, cường cận giáp hoặc bệnh xương)
chủ vận thụ thể GLP-1 tác dụng kéo dài, và việc điều trị nên được bắt đầu CKD nâng cao (eGFR <30 mL / phút / 1,73 m2 )
với liều thấp nhất và điều chỉnh từ từ để giảm thiểu tác dụng phụ của dạ
dày (217).
Việc phát hiện ra AKI, bằng chứng là sự gia tăng liên tục ≥50%
creatinine huyết thanh trong một thời gian tương đối ngắn, cùng với sự
Theo dõi CKD ở những người bị tiểu đường và giới
giảm nhanh chóng eGFR, đảm bảo cho việc đánh giá và hành động ngay lập
thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa thận
tức (266,267). Nguy cơ mắc AKI ở những người mắc bệnh tiểu đường cao hơn so
Bệnh nhân CKD cần được theo dõi lâm sàng thường xuyên và đo ACR và
với dân số nói chung (266.267). Các yếu tố nguy cơ đối với AKI bao gồm thuốc
eGFR niệu để theo dõi sự tiến triển của bệnh, tác dụng phụ của thuốc
gây độc cho thận, thuốc làm thay đổi huyết động thận và giảm thể tích nội
và các biến chứng khác. Nồng độ creatinin và kali huyết thanh nên được theo
mạch do các tình trạng bệnh lý (ví dụ: xuất huyết, tiêu chảy và nôn mửa),
dõi định kỳ ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển,
thuốc lợi tiểu và thuốc hạ huyết áp.
ARB hoặc thuốc lợi tiểu, vì sự thay đổi nồng độ creatinin và kali có thể dẫn
Giảm lượng chất lỏng và mất thể tích do buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân
đến việc điều chỉnh phương pháp điều trị (168,216,217). Việc ghi chép và đánh
có phản ứng bất lợi với chất chủ vận thụ thể GLP-1 cũng gây ra nguy cơ
giá tác động của việc tiếp xúc với độc tố thận (ví dụ: thuốc chống viêm không
mắc AKI. Sự giảm eGFR thoáng qua trong vòng những ngày bắt đầu điều trị
steroid, aminoglycosid và các chất tương phản có chứa i-ốt là một cách thận
bằng thuốc ức chế SGLT2 không phải là biểu hiện của AKI và bằng chứng từ
trọng) như một lời giải thích có thể xảy ra cho bất kỳ sự suy giảm bất ngờ
RCTs xác nhận tác dụng bảo vệ của những tác nhân này
nào trong các thông số chức năng thận.
(5,6,53,156,161,251,256,257). Tất cả bệnh nhân có nguy cơ mắc AKI nên được
đánh giá thích hợp và chuyển tuyến nhanh chóng đến bác sĩ chuyên khoa thận
Tăng creatinine huyết thanh vừa phải có thể xảy ra khi tiếp xúc
để được chăm sóc thích hợp (168,216,217,268).
thuốc ức chế men chuyển và ARB không gây ra bệnh lý lâm sàng quá mức
quan tâm hoặc yêu cầu ngừng đột ngột điều trị cứu sống (168,264). Xem tài liệu tham khảo bắt đầu trên p. 34.
Tăng creatinine huyết thanh lên đến 30% so với giá trị ban đầu sau khi
tăng cường kiểm soát huyết áp bằng các thuốc này đã được chứng minh là Tiến sĩ Dagogo-Jack là giáo sư y khoa và trưởng khoa Nội tiết, Tiểu đường và
lành tính về mặt lâm sàng và không liên quan đến bất kỳ sự gia tăng nào về Chuyển hóa tại Trung tâm Khoa học Sức khỏe Đại học Tennessee ở Memphis.
dấu ấn sinh học của thận cấp tính.

Làm chậm sự tiến triển của bệnh thận do tiểu
đường: Hôm nay chúng ta đứng ở đâu?

Sandra C. Naaman, MD, PhD và George L. Bakris, MD, MA
Mặc dù đã nâng cao nhận thức và những bước tiến lớn trong các lựa Giảm 35% protein niệu. Trong một thử nghiệm sử dụng cùng các tiêu
chọn điều trị, bệnh tiểu đường vẫn tiếp tục là một đại dịch toàn chí, irbesartan cho thấy một mô hình lợi ích tương tự, với nguy cơ
cầu hiện đang ảnh hưởng đến hơn 400 triệu người trên toàn thế giới. Con tăng gấp đôi creatinin thấp hơn 33% và nguy cơ tiến triển bệnh cầu
số này dự kiến sẽ đạt 600 triệu vào năm 2035, ảnh hưởng đến 1/10 cá thận thấp hơn 23% so với các nhóm so sánh.
nhân (269). Đái tháo đường là nguyên nhân chính gây ra bệnh thận mãn Đáng chú ý, các tác dụng bảo vệ từ cả hai thuốc ARB trong các thử
tính (CKD), sau đó là tăng huyết áp và tăng đường huyết tiền đái tháo nghiệm riêng biệt này không liên quan đến bất kỳ sự khác biệt huyết
đường (1), khi kết hợp với nhau, chiếm gần 75% nguyên nhân CKD (138). áp nào được quan sát thấy giữa nhóm hoạt động và nhóm kiểm soát. Cái này
Được xác định bởi sự hiện diện của bệnh tiểu đường và giảm mức lọc cầu kết luận đã được xác nhận bằng cách hiệu chỉnh thống kê cho bất kỳ sự
thận ước tính (eGFR) xuống <60 / khác biệt nhỏ nào về huyết áp (275). Tác dụng có lợi của ARB đối với
mL / phút / 1,73 m2 , tăng albumin niệu (> 300 mg / 24 giờ) thận dường như mở rộng đối với những người mắc bệnh tiểu đường mà không
hoặc cả hai, bệnh thận do đái tháo đường (DKD) là một bệnh tiến triển có protein niệu quá rõ, như được thể hiện trong thử nghiệm MARVAL (Giảm
ảnh hưởng đến một trong bảy người trên toàn thế giới sau khi điều trị albumin niệu vi lượng với Valsartan) (276), cho thấy tác dụng hạ protein
thay thế thận (RRT) và tử vong sớm thứ phát do nguyên nhân tim mạch đáng kể của valsartan, một lần nữa không phụ thuộc vào máu hiệu ứng áp
(2.270). suất.
Năm 2010, số người nhận RRT trên toàn thế giới là 2,618 triệu Bởi vì ARB làm giảm sự tiến triển của CKD ở một mức độ nào đó
người, 78% trong số họ đang chạy thận nhân tạo. Con số này dự kiến sẽ thông qua các cơ chế ngoài tác dụng hạ huyết áp đáng kể, chúng được
tăng gấp hơn hai lần vào năm 2030, đạt 5,435 triệu người, dựa trên tích hợp vào tiêu chuẩn chăm sóc (277). Mặc dù các thử nghiệm ARB này
các dự báo nhân khẩu học về mức độ tuổi già “không lành mạnh” (271). đã làm giảm sự tiến triển của DKD xuống khoảng 4-5 mL / phút / năm
Mặc dù cứu sống, nhưng việc mở rộng RRT không bền vững về mặt kinh tế đối mất mát, chúng tôi vẫn không có cách nào để bình thường hóa tốc độ suy giảm về
với hệ thống chăm sóc sức khỏe ở các quốc gia phát triển và phần lớn vẫn mức bình thường (tức là 0,8 mL / phút / năm), như được thể hiện trong Hình 1
không thể tiếp cận được đối với nhiều quốc gia có thu nhập thấp đến trung (3,4,9,53,236,278–
281). Do đó, nguy cơ đáng kể còn lại ở bệnh nhân
bình. Do đó, một số tổ chức do lệnh hành pháp của chính phủ Hoa Kỳ đưa ĐKD đã thúc đẩy sự phát triển của một loạt các tác nhân, tất cả đều
ra đã kêu gọi phát triển các phương pháp tiếp cận mới để xác định các lựa không thành công trong việc làm chậm hơn nữa sự tiến triển của bệnh thận
chọn điều trị nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển của DKD, với mục (Hình 2) (237,282–
287).
tiêu bao quát là giảm 25% tỷ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). đến Các thử nghiệm kết quả thận sau đó đã kiểm tra các tác nhân
năm 2030 (272). Bài báo này nhằm mục đích cung cấp một cái nhìn tổng quan giải quyết các cơ chế như ức chế protein kinase C (PKC) -ß, ức chế ACE
về các thử nghiệm lâm sàng lớn được thực hiện trong vòng 20 năm qua, giải kép / phong tỏa ARB, yếu tố tăng trưởng biến đổi
quyết nhu cầu lâm sàng quan trọng này. Cụ thể, chúng tôi sẽ xem xét một (TGF) ức chế sản xuất -ß, ức chế renin, và kích hoạt con đường yếu tố
số nhóm thuốc điều trị đã chứng minh tiềm năng bảo vệ tái sinh bằng cách nhân erythroid 2 liên quan đến yếu tố 2 (Nrf2) trong khi ức chế con
ngăn chặn sự tiến triển của DKD. đường yếu tố nhân-κB; tuy nhiên, không ai trong số họ thành công làm
chậm tiến trình DKD, và
Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II

HÌNH 1 Quan điểm lịch sử về việc làm chậm tiến triển CKD liên quan đến
Nồng độ albumin niệu> 30 mg / ngày là một biến số liên tục được
bệnh tiểu đường loại 2 (3,4,9,53,236,278–281).
thiết lập có liên quan đến kết quả tim mạch bất lợi, trong khi mức>
300 mg / ngày cho thấy bệnh thận đã hình thành liên quan đến tiến 1980 1987 1994 2001 2008 2015 2022
0
triển DKD nhanh hơn (273,274). Hai thử nghiệm ngẫu nhiên ban đầu —
Bình thường hàng năm
tỷ lệ suy giảm
TÍN DỤNG19
RENAAL (Giảm điểm kết thúc ở bệnh tiểu đường không phụ thuộc insulin với -2 DAPA-CKD20
FIDELIO21
thuốc đối kháng Angiotensin II Losartan) (3) và IDNT (Thử nghiệm bệnh
-4 RENAAL10
IDNT11
thận do tiểu đường Irbesartan) (4) — hỗ trợ tác dụng bảo vệ từ các thuốc
-6
chẹn thụ thể angiotensin (ARB) ) losartan và irbesartan ở người bệnh đái
tháo đường týp 2 có albumin niệu> 300 mg / ngày. So với giả dược, losartan -số 8
Thử nghiệm Captopril15
Thử nghiệm Enalapril16

Bakris và cộng sự. 17
đạt được mức giảm 25% nguy cơ tương đối trong thời gian tăng gấp đôi Bakris và cộng sự. 18
-10
creatinin huyết thanh, giảm 28% nguy cơ mắc bệnh ESRD, và
Không có liệu
pháp cụ thể cho
Suy giảm chức năng thận trung bình (mL / phút / năm)
CKD -12

HÌNH 2 Tóm tắt các thử nghiệm kết quả lâm sàng tập trung vào việc làm chậm tiến triển DKD sau các thử nghiệm RENAAL và IDNT (237,282–
287). Các chiến lược điều trị mới này phần lớn không thành công trong
việc làm chậm hơn nữa sự tiến triển của bệnh thận.
Sulodexide
Avosentan Lisinopril / lorsartan
Các cơ chế hoạt động
Chất đối kháng endothelin được đề xuất khác nhau Thuốc ức chế ACE kép / ARB
2007 2010 2011 2012 2013
Ruboxistaurin Pirfenidone Aliskerin Bardoxolone metyl
Chất ức chế PKC-β Chất ức chế sản xuất TGF-β Chất ức chế renin Trình kích hoạt đường dẫn Nrf2
một số có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thậm chí cao hơn huyết áp tâm trương, axit uric huyết thanh và albumin niệu; và tác
(237,285,288). Sự phát triển của các chất ức chế natri-glucose cotrans động trung tính hoặc thuận lợi lên các phân đoạn lipid (292,298,299).
porter 2 (SGLT2) để quản lý tăng đường huyết và kết quả sau đó của Hình 3 tóm tắt toàn cảnh các cơ chế được tìm thấy có liên quan đến những
các thử nghiệm về kết quả tim mạch (CVOT) của họ đã dẫn đến sự thay thay đổi được thấy với chất ức chế SGLT2.
đổi mô hình rõ rệt trong quản lý DKD từ góc độ tim mạch. Hiện có bốn chất ức chế SGLT2 được Cơ quan Quản lý Thực phẩm
và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận đã được nghiên cứu trong các CVOT
lớn và được cung cấp thống kê thích hợp và hai thử nghiệm về kết quả thận.
Chất ức chế SGLT2 Tất cả đều hội tụ những kết quả thuận lợi về tim mạch và thận. Phân tích
Mặc dù ban đầu được thiết kế để kiểm soát tình trạng tăng đường tổng hợp gần đây nhất của McGuire et al. (156) bao gồm sáu thử nghiệm,
huyết, các chất ức chế SGLT2 đã được chứng minh là có tác dụng kích mặc dù không đồng nhất giữa các tác nhân ức chế SGLT2 khác nhau liên quan
thích màng phổi vượt xa tác dụng hạ đường huyết của chúng. Chúng đã đến kết quả tim mạch, đã phát hiện thấy mức độ giảm nhập viện do suy tim
được chứng minh rõ ràng là tác nhân làm giảm nguy cơ tim bất kể việc (HHF) và sự tiến triển của bệnh thận một cách nhất quán. Khi kiểm tra kỹ
kiểm soát đường huyết và mức độ chức năng thận giảm xuống eGFR 25 mL / hơn các thử nghiệm riêng lẻ bao gồm trong phân tích tổng hợp này, bệnh
phút / 1,73 m2 (53,281,289). Ở những người có thận tương đối khỏe mạnh nhân ở bốn trong số sáu thử nghiệm có eGFR cơ bản từ 60 đến 90 mL / phút /
(tức là eGFR> 60 mL / phút / 1,73 m2 ), chúng hỗ trợ kiểm soát đường huyết 1,73 m2
bằng cách ngăn chặn các thụ thể SGLT2 ở ống lượn gần. Do đó, sự hấp thu , với albumin niệu cao hoặc tăng vừa phải (<300 mg / ngày).
glucose ở thận không phụ thuộc vào tác dụng của insulin. Cơ chế này dẫn Điều này lập luận cho một nhóm bệnh nhân tương đối khỏe mạnh hơn có
đến bài niệu thẩm thấu, bài niệu natri và giảm áp lực nội cầu, thường được nguy cơ suy thận thấp hơn. Hơn nữa, những thử nghiệm này xem xét sự tiến
quan sát thấy là sự giảm nhanh chóng eGFR trong những tuần đầu điều trị, triển của bệnh thận thông qua các phân tích dữ liệu thứ cấp thường bị
sau đó tăng nhẹ so với ban đầu, sau đó ổn định phản ánh sự tái bảo vệ giới hạn bởi số lượng bệnh nhân mắc ESRD nhỏ hơn (160.300–
302).
trong thời gian dài (290,291). Ngoài ra, lưu ý rằng sự giảm eGFR ban đầu Những thiếu sót này đã được giải quyết trong hai thử nghiệm chuyên
này không xảy ra ở những cá nhân có eGFR dưới 40 mL / phút / 1,73 m2 biệt kiểm tra kết quả thận với canagliflozin và dapagliflozin ở bệnh
nhân CKD giai đoạn 3 với albumin niệu vĩ mô lúc đầu vào nghiên cứu
, nhưng lợi ích về thận và tim (293,294).
mạch vẫn được nhìn thấy (281.292). Hơn nữa, mức độ giảm huyết áp không phụ Trong CREDENCE mang tính bước ngoặt (Canagliflozin và Sự kiện thận ở
thuộc vào việc hạ đường huyết và eGFR, vì mức độ giảm tương tự được thấy Thử nghiệm đánh giá lâm sàng bệnh tiểu đường với bệnh thận đã được
trong phạm vi eGFR 25–80 mL / phút / 1,73 m2 (293). thành lập (8), canagliflozin được so sánh với giả dược ở bệnh nhân
tiểu đường loại 2, với điểm cuối chính là ESRD hoặc eGFR duy trì <15
Không có cơ chế thống nhất về cách các chất ức chế SGLT2 giảm mL / phút / 1,73 m2 ), tăng gấp đôi mức creatinine, hoặc tử vong do các
nguy cơ tim mạch và bảo tồn chức năng thận và tim; tuy nhiên, các nguyên nhân về thận hoặc tim mạch. Thử nghiệm đã kết thúc sớm do những
cơ chế tiềm năng đã được xem xét (294–296). lợi ích rõ ràng trên thận của canagliflozin. Nó cho thấy nguy cơ tương
Ví dụ, giảm huyết áp xảy ra bất kể mất natri với mức glucose hoặc đối thấp hơn 30% khi đạt được tiêu chí chính, thấp hơn 32% nguy cơ tiến
eGFR (293) và có thể liên quan đến ức chế giao cảm của nhóm này, vì triển thành ESRD, và nguy cơ tử vong do tim mạch và HHF thấp hơn đáng kể.
ức chế SGLT2 đã được chứng minh là có tác dụng như khử độc ở thận ở mô Quan trọng là, nguy cơ cắt cụt chi và gãy xương tương tự nhau giữa
hình động vật (297) . Tác dụng trao đổi chất ngoài thượng thận bao gồm canagliflozin và giả dược. Kết quả này dẫn đến việc FDA dỡ bỏ yêu cầu ghi
giảm trọng lượng cơ thể (đặc biệt là mỡ nội tạng); tâm thu thấp hơn và nhãn cảnh báo “hộp đen” liên quan đến những rủi ro này.

HÌNH 3 Cơ chế đóng góp vào toàn cảnh tác dụng của chất ức chế SGLT2. NLRP3, NOD-, LRR-, và protein chứa miền pyrin 3; HIF-1, yếu tố cảm ứng
thiếu oxy. Phỏng theo Rajasekeran H, Lytvyn Y, Cherney DZI. Kidney Int 2016; 89: 524–526 và Packer M. Am J Nephrol 2020; 51: 289–293.
Hiệu ứng đa chiều với eGFR> 45 mL / phút / 1,73 m2 Hiệu ứng đa chiều tồn tại ở eGFR> 45 mL / phút / 1,73 m2
• Tăng nhanh sự hình thành angiotensinogen trong bệnh tiểu đường
• Giảm stress oxy hóa> 50% và có thể ức chế chất trao đổi natri-
hydro
• Giảm hoạt động của bệnh viêm NLRP3
• Ức chế sự mất đi giống như giai điệu giao cảm
• Giảm tình trạng viêm liên quan đến béo phì (tức là giảm
sản xuất cytokine của tế bào mỡ)
• Cải thiện tình trạng thiếu máu nhờ tác động lên erythropoietin và có
thể cả HIF-1
• Có thể tăng cường tính năng autophagy
Trong một nghiên cứu mang tính bước ngoặt khác, DAPA-CKD hấp thu glucose và tổng hợp glycogen, trì hoãn quá trình làm rỗng dạ dày và
(Dapagliflozin và Phòng ngừa các kết quả bất lợi trong bệnh thận mãn thúc đẩy cảm giác no (304). Vô số tác dụng lâm sàng ngoài việc kiểm soát đường
tính) (303), những người tham gia, trong đó khoảng 2/3 mắc bệnh tiểu đường loại huyết đã đặt nhóm thuốc này vào vị trí trung tâm với các bác sĩ nội tiết, bác
2 và khoảng 1/3 thì không, được ngẫu nhiên nhận một trong hai loại dapagliflozin sĩ tim mạch và bác sĩ thận học. Ngoài việc giảm cân, giảm huyết áp tâm thu và
hoặc giả dược chống lại sự ức chế ACE trong nền / cải thiện hồ sơ lipid, nhóm thuốc dựa trên incretin này đã được chứng minh là
Điều trị ARB. Dapagliflozin làm giảm đáng kể nguy cơ giảm eGFR liên tục, tiến có vai trò trong việc hạn chế sự tiến triển của CKD và giảm tỷ lệ mắc và tử
triển thành ESRD hoặc tử vong do các nguyên nhân về thận hoặc tim mạch và vong do tim mạch (305).
giảm 29% nguy cơ
Một phân tích về kết quả thận của CVOTs cho thấy sự tiến triển của
tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc HHF không phân biệt tình trạng đái tháo
bệnh thận mạn tính chậm lại đã được công bố gần đây (306); tuy nhiên,
đường. Do đó, dapagliflozin hiện cũng được chỉ định để giảm nguy cơ suy giảm
không có thử nghiệm cụ thể nào về kết quả thận chính với thuốc chủ vận thụ thể
eGFR kéo dài, ESRD, tử vong do tim mạch và HHF ở người lớn mắc bệnh thận mạn có
GLP-1 đã được công bố. Có dữ liệu từ các phân tích hậu kỳ và một phân tích
nguy cơ tiến triển, có hoặc không kèm theo đái tháo đường týp 2 (162a). Ngoài
tổng hợp gần đây cho thấy rằng các loại thuốc thuộc nhóm này làm chậm tiến
ra, dapagliflozin là chất ức chế SGLT2 duy nhất chứng minh giảm tỷ lệ tử vong
triển CKD (307–
309). Thử nghiệm FLOW đang diễn ra (Ảnh hưởng của Semaglutide so
do mọi nguyên nhân (giảm 31% nguy cơ tương đối với giảm nguy cơ tuyệt đối 2,9%,
với giả dược đối với sự tiến triển của suy thận ở đối tượng mắc bệnh tiểu đường
tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,69, KTC 95% 0,53–
0,88, P = 0,0035). Dữ liệu về kết quả an
loại 2 và bệnh thận mãn tính) (263) là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
toàn và các tác dụng ngoại ý tương tự nhau trên cả hai cánh tay, không có báo
kiểm tra hiệu quả của semaglutide so với giả dược ở những người mắc bệnh tiểu
cáo nào về hạ đường huyết hoặc nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở bệnh nhân
đường loại 2 và CKD có đủ sức mạnh thống kê cho điểm cuối chính của thận. Kết
không bị đái tháo đường, một mối lo ngại đã được nêu ra trong y văn.
quả của nó được mong đợi vào năm 2024. Tuy nhiên, tác động của chất chủ vận thụ
thể GLP-1 có thể dễ dàng suy ra từ một số thử nghiệm tim mạch quan trọng thu
Tổng hợp lại, tất cả sáu thử nghiệm bổ sung vào các lợi ích rõ ràng của
nhận quần thể bệnh nhân hỗn hợp mắc CKD, bệnh mạch vành hoặc kết hợp cả hai, sẽ
Thuốc ức chế SGLT2 trong cả phòng ngừa bệnh thận nguyên phát và thứ phát,
được xem xét tại đây .
ngay cả ở những bệnh nhân có eGFR thấp hơn. Điều này được phản ánh trong
Tiêu chuẩn Chăm sóc Y tế của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ
trong Bệnh tiểu đường — năm 2021, hỗ trợ việc sử dụng chất ức chế SGLT2 nếu
Thử nghiệm đầu tiên để kiểm tra hiệu quả của dulaglutide, một chất chủ
mắc bệnh thận mạn hoặc suy tim bất kể mức độ glucose hoặc sử dụng metformin
vận thụ thể GLP-1 tác dụng kéo dài, ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và bệnh
(168,277).
thận mạn từ trung bình đến nặng là AWARD-7 (Dulagulide so với Insulin Glargine
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và CKD) ( 305). Tại thời điểm ban đầu, eGFR
Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists trung bình trung bình là 38 mL / phút / 1,73 m2 , với một phần ba
Các chất chủ vận thụ thể peptide 1 (GLP-1) giống glucagon, một nhóm thuốc bệnh nhân CKD giai đoạn 4 (eGFR 16–
29 mL / phút / 1,73 m2 ). Trong hơn 1
chống bài niệu dạng tiêm mới khác và gần đây có sẵn ở dạng uống, là các thuốc năm, insulin có liên quan đến việc giảm eGFR mạnh hơn ( 3,3mL /
chữa bệnh tiểu đường phụ thuộc vào glucose, cơ chế của chúng liên quan đến phút / 1,73 m2 so với dulaglutide, chứng tỏ eGFR giảm xuống -0,7mL /
việc tăng cường cả ngoại vi phút / 1,73 m2 đối với cả liều thấp (0,75 mg mỗi tuần)

và nhóm liều cao (1,5 mg hàng tuần). Đáng chú ý, mức độ suy giảm eGFR tăng nguy cơ chấn thương thận cấp tính và tăng kali huyết (237,288).
giữa dulaglutide và insulin được duy trì ngay cả ở những bệnh nhân có tỷ lệ Hơn nữa, điều này cũng được thấy khi ức chế renin được sử dụng với ARB trong
albumin-creatinine trong nước tiểu> 300 mg / g creatinine, những người có ALTITUDE (Thử nghiệm Aliskiren ở bệnh tiểu đường loại 2 sử dụng điểm cuối tim)
nguy cơ tiến triển CKD cao hơn, với sự giảm eGFR là 0,7 và 0,5 mL / (286).
phút / 1,73 m2 đối với dulaglutide 1,5 mg và 0,75 mg tương ứng so với 5,5 Sau đó, sự chú ý chuyển sang mục tiêu hạ lưu của RAS,
mL / phút / 1,73 m2 đối với insulin. So với những bệnh nhân trong nhóm Thụ thể mineralocorticoid (MR), được kích hoạt bởi aldosterone. Đây là
insulin, ít bệnh nhân dùng dulaglutide liều cao đạt điểm cuối tổng hợp về kết quả của những tác dụng có hại đã được công nhận của aldosterone đối
ESRD hoặc giảm eGFR> 40% (10,8 so với 5,2%, P <0,038). với tim và thận và vai trò trong sinh lý bệnh của CKD (313).
Aldosterone là một phối tử quan trọng của MR, sự kích hoạt của nó làm
Các xu hướng tương tự đã được báo cáo trong LEADER (Hiệu ứng Liraglutide trung gian cho quá trình viêm và xơ hóa ngoài tác dụng huyết áp và giữ
và Hành động trong bệnh tiểu đường: Đánh giá kết quả tim mạch natri (313). Hơn nữa, những bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế men
Kết quả) (310), SUSTAIN-6 (Thử nghiệm đánh giá tim mạch và các kết quả chuyển / ARB lâu dài có bằng chứng tăng aldosterone huyết tương do ức chế
lâu dài khác với Semaglutide ở bệnh nhân tiểu đường loại 2) (7), và REWIND không hoàn toàn aldosterone, còn được gọi là “aldosterone thoát ra”, là yếu
(Nghiên cứu các sự kiện tim mạch với tăngtin hàng tuần ở bệnh tiểu đường) tố góp phần quan trọng vào kích hoạt MR (314). Đối kháng MR có tác dụng chống
(52) , trong đó, so với giả dược, liraglutide, semaglutide và dulaglutide viêm và chống xơ hóa trên thận (313,315), tim và mạch, khi kết hợp với liệu
đã đạt được mức giảm nguy cơ đáng kể là 22, 36 và 15%, tương ứng, ở các pháp ức chế men chuyển / ARB có thể làm giảm liên tục protein niệu và huyết
điểm cuối của thận tổng hợp thứ cấp (khởi phát mới albumin niệu vĩ mô, áp và bảo tồn chức năng thận tốt hơn (316,317) , như trong Hình 4.
tăng gấp đôi creatinine huyết thanh, giảm liên tục 45% eGFR, RRT, hoặc tử
vong do thận), những phát hiện chủ yếu do giảm albumin niệu vĩ mô (7,52,310).
Trong thử nghiệm EXSCEL (Nghiên cứu Exenatide về Giảm thiểu Sự kiện Tim Việc sử dụng các thuốc đối kháng MR bên ngoài bệnh suy tim nói chung
mạch) (311), mặc dù các tiêu chí thận phụ không được xác định trước, các bị hạn chế vì thiếu dữ liệu về DKD và các tác dụng phụ quan trọng như tăng
phân tích hậu kỳ đã chứng minh giảm 40% nguy cơ liên quan đến exenatide ở kali máu và nữ hóa tuyến vú liên quan đến các tác nhân thế hệ trước. Với
các tiêu chí thận kết hợp, được xác định tương tự như các nghiên cứu trên. finerenone, MR thế hệ thứ ba
Tỷ lệ bệnh nhân có eGFR <60 mL / phút / 1,73 m2 dao động từ 17 đến 28% trong
bốn thử nghiệm này. Sự giống nhau về kết quả giữa các loại thuốc khác nhau
HÌNH 4 Sơ đồ tóm tắt về sự đóng góp của aldosterone trong quá trình xơ
lập luận thuyết phục về tác động nhóm đối với DKD. hóa và viêm nhiễm ở bệnh tiểu đường theo thời gian. Sản xuất aldosterone
dư thừa xảy ra trong các bệnh như tăng huyết áp cơ bản, tăng aldosteron nguyên
phát, tiểu đường và béo phì góp phần làm tăng huyết áp. Theo thời gian, huyết
áp và / hoặc aldosterone tăng cao gây ra tổn thương thận và mạch máu, kích hoạt
hệ thống miễn dịch bẩm sinh và thích ứng, gây ra tổn thương mô hơn nữa và sau
đó làm trầm trọng thêm các tác động bất lợi của bệnh ban đầu. ATP, adenosine
Nói chung, những nghiên cứu này gợi ý rằng chất chủ vận thụ thể GLP-1
triphosphate; DAMP, mô hình phân tử liên quan đến tổn thương; DC, tế bào đuôi
có thể có hiệu quả như thuốc ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ về tim, đặc
gai; IFN, interferon; IL, interleukin; MΦ, đại thực bào; Ne, bạch cầu trung
biệt đối với những bệnh nhân có dự trữ thận thấp hơn có nguy cơ tiến tính; ROS, các loại oxy phản ứng; Tc, tế bào T độc tế bào; TGF, chuyển đổi yếu
tố tăng trưởng; Th, tế bào trợ giúp T; TNF, yếu tố hoại tử khối u; Tế bào điều
triển DKD cao hơn. Sẽ có vẻ trực quan nếu xem xét kết hợp phác đồ chủ vận
hòa Treg, T. Được tái bản với sự cho phép của Ferreira NS, Tostes RC, Paradis
thụ thể GLP-1 và thuốc ức chế SGLT2, do không có các cơ chế hoạt động
P, Schiffrin E. Am J Hypertens 2021; 34: 15–
27.
chồng chéo và hồ sơ tác dụng phụ, để xác định xem chúng có hoạt động hiệp
đồng để tối ưu hóa kết quả thận hay không. Đây là một câu hỏi đang được
nghiên cứu bởi thử nghiệm EMPA-SEMA (Tác dụng trên thận của điều trị bằng
Empagliflozin một mình hoặc kết hợp với Semaglutide ở bệnh nhân tiểu đường
loại 2 và Albumin niệu) (312).
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid

Các nghiên cứu ban đầu xác định tác dụng bảo vệ tái tạo của
phong tỏa hệ thống renin-angiotensin (RAS) đã thúc đẩy cuộc điều tra xem liệu
ức chế tối đa tín hiệu angiotensin II có làm chậm tiến triển DKD hơn nữa đối
với một trong hai nhóm thuốc hay không. Tuy nhiên, ức chế kép với điều trị
kết hợp thuốc ức chế men chuyển và ARB đã không thành công trong việc cải
thiện kết quả thận, như được thể hiện trong thử nghiệm VA NEPHRON-D (Bệnh
thận của cựu chiến binh ở bệnh tiểu đường) (237) và ONTARGET (Đang tiến hành
Telmisartan Một mình và Kết hợp với Ramipril Global Endpoint Thử nghiệm)
(288), và có một điều đáng chú ý

chất đối kháng là một tác nhân không steroid chọn lọc có ái lực và hiệu lực tiền tiểu đường, nó chiếm 75% nguyên nhân gây bệnh CKD (138). DKD, một "hệ
MR cao hơn eplerenone và spironolactone, tương ứng (312,313), ức chế mạnh các số bệnh", có liên quan đến tỷ lệ mắc và tử vong về tim mạch đáng kể. Điều
dấu hiệu tiền viêm và tiền xơ thận đã nổi lên như một lựa chọn đầy hứa hẹn. trị DKD, trước đây chỉ giới hạn ở việc phong tỏa RAS và quản lý các yếu tố nguy
cơ chuyển hóa truyền thống đối với bệnh tim mạch và CKD, không đủ để ngăn chặn sự
ARTS-DN (Khả năng dung nạp đối kháng thụ thể Mineralocorticoid tiến triển của bệnh thận (Hình 1). Triển vọng này đã thay đổi trong những năm gần
Nghiên cứu – Bệnh thận do đái tháo đường) (239) là một nghiên cứu ban đầu đây với sự ra đời của các chất ức chế SGLT2 và các chất đối kháng MR không
về khả năng dung nạp bao gồm bệnh nhân đái tháo đường, albumin niệu đại thể steroid, cũng như các chất chủ vận thụ thể GLP1, có khả năng xảy ra.
và eGFR <60mL / phút / 1,73 m2 đã chứng minh tác dụng giảm albumin niệu phụ
thuộc vào liều lượng của finerenone mặc dù hạ huyết áp không đáng kể. Quản lý tiêu chuẩn đương đại của DKD hiện bao gồm việc sử dụng một mình
chất ức chế SGLT2 hoặc kết hợp với GLP-1
Thử nghiệm kết cục thận ngẫu nhiên mù đôi giai đoạn 3 lớn nhất chất chủ vận thụ thể nếu có bệnh xơ vữa động mạch, cùng với thuốc chẹn RAS ở
cho đến nay, FIDELIO-DKD (Finerenone trong việc giảm suy thận và tiến triển những người bị bệnh tim mạch và thận (277). Tuy nhiên, ngay cả trong những điều
bệnh trong bệnh thận do tiểu đường) (9) đã nghiên cứu về hiệu quả và độ an toàn kiện tối ưu, vẫn còn tồn tại nguy cơ tim mạch đủ đáng kể để thúc đẩy việc tìm
của finerenone ở> 5.700 người tham gia mắc bệnh tiểu đường loại 2 và CKD từ trung kiếm các lựa chọn điều trị khác. Ngoài các nhóm thuốc này, chúng tôi có bằng
bình đến nặng đang điều trị bằng thuốc chẹn RAS dung nạp tối đa. Trong thời gian chứng mạnh mẽ từ các thuốc đối kháng MR không steroid cho thấy cả tính an toàn
trung bình 2,6 năm, finerenone có liên quan đến việc giảm 18% nguy cơ tương đối tương đối và hiệu quả rõ ràng trong việc làm chậm tiến triển DKD và giảm các
(HR 0,82, 95% CI 0,73–

0,93, P = 0,001) trong kết quả thận chính, là tổng hợp của
biến cố tim mạch (319).
thời gian suy thận, duy trì eGFR giảm ≥40% so với ban đầu, hoặc tử vong do thận.
Các tác nhân khác vẫn chưa được chứng minh nhưng có dữ liệu hỗ trợ
một vai trò có thể bao gồm các chất đối kháng thụ thể endothelin.
Cũng có thể giảm 14% nguy cơ tương đối (HR 0,86, 95% CI 0,75–0,99, P =
Ví dụ, atrasentan vẫn có một số hứa hẹn đối với một số ít bệnh nhân có tình
0,03) trong kết cục tim thứ phát, là tổng hợp thời gian tử vong do nguyên
trạng tim có thể xử lý sự gia tăng thể tích nhỏ khi nó được định lượng cẩn
nhân tim, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không do béo hoặc HHF (9).
thận. Với các cơ chế hoạt động riêng biệt và cấu hình tác dụng phụ không
Tác dụng ngoại ý được cân bằng giữa finerenone và giả dược. Điều đáng quan tâm
chồng chéo, một số nhóm thuốc này thậm chí có thể được kết hợp để tạo ra các tác
là sự xuất hiện của lợi ích tim mạch ngay từ tháng đầu tiên ở nhóm thực nghiệm
dụng cộng hưởng hoặc hiệp đồng. Khả năng này đã được minh họa trong một phân tích
so với lợi ích về thận, không xuất hiện cho đến 12 tháng nhưng sau đó vẫn tồn
hậu kỳ của thử nghiệm SONAR (Nghiên cứu bệnh thận do đái tháo đường có Atrasentan)
tại trong suốt thời gian nghiên cứu. Những phát hiện này phù hợp với cơ chế cơ
(320), trong đó bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và CKD đạt được mức giảm albumin
bản đã biết của finerenone: bài niệu nhẹ tạo ra huyết áp tâm thu giảm 2,4 mmHg
niệu và trọng lượng cơ thể nhiều hơn, một chất thay thế cho việc giữ nước, khi họ
và các tác dụng chống xơ hóa và chống viêm được cho là ngăn chặn sự tiến triển
được cho một chất ức chế SGLT2 kết hợp với atrasentan so với những người chỉ dùng
của quá trình tái tạo mô thận. Có thể mất vài tháng để thấy những lợi ích lâm
atrasentan. Cuối cùng, praliciguat, một chất kích thích guanylate cyclase hòa
sàng này, và điều này đặc biệt đúng với FIDELIO-DKD, trong đó các dấu hiệu viêm
tan, vẫn còn phải được thử nghiệm để xác định xem liệu nó có thể làm chậm thêm
và xơ hóa cụ thể không được đưa vào nghiên cứu.
bệnh thận ngoài việc thư giãn trương lực mạch máu và đảo ngược quá trình tái tạo
mô hay không (321).
Những dữ liệu này, khi được kết hợp với nhau, gợi ý rằng các bác sĩ thận
Song song với FIDELIO-DKD là một thử nghiệm giai đoạn 3 khác, FIGARO-DKD
học cuối cùng có thể tán dương sự sẵn có của các tác nhân mới làm chậm sự tiến
(Finerenone trong việc giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và tỷ lệ mắc bệnh thận do
triển của CKD trong bệnh tiểu đường từ việc giảm eGFR ~ 10–12 mL /
tiểu đường) (318), một thử nghiệm với hơn 7.000 người dự kiến sẽ hoàn thành vào
tối thiểu / năm vào năm 1980 đến ~ 3 mL / phút / năm ngày nay. Thật không
mùa hè năm 2021 sẽ cung cấp thông tin chi tiết về Hiệu quả và an toàn trên tim
may, tốc độ suy giảm chức năng thận bình thường là 0,7–
0,9 mL / phút / năm;
mạch của thuốc này ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh ĐKD ít tiến
do đó, rủi ro tồn dư vẫn còn. Các thử nghiệm trong tương lai nên nhằm mục
triển hơn. Tuy nhiên, độc giả cần lưu ý rằng, vào tháng 3 năm 2021, finerenone đã
đích kiểm tra các tác dụng cộng hưởng hoặc hiệp đồng có thể được tạo ra bằng
được đánh giá nhưng chưa được FDA chấp thuận.
cách sử dụng kết hợp các phương pháp điều trị được thảo luận ở đây.
Tóm lược
Hơn 400 triệu người đang sống chung với bệnh tiểu đường trên toàn thế giới, Tiến sĩ Naaman là một trợ lý giáo sư y khoa lâm sàng, và Tiến sĩ.
và con số đó được dự báo sẽ tiếp tục tăng đều đặn (269), do xu hướng dân số Bakris là giáo sư y khoa và giám đốc Trung tâm Tăng huyết áp Toàn diện của
già, mở rộng đô thị hóa, lối sống ít vận động và tỷ lệ béo phì gia tăng. Đái Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ tại Khoa Y, Khoa Nội tiết, Tiểu đường và Chuyển
tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của CKD; kết hợp với tăng huyết áp và hóa, tại Đại học Y khoa Chicago ở Chicago, IL.

Sự kết luận
Matthew R. Weir, MD
Tài liệu này cung cấp thông tin cập nhật quan trọng và kịp thời cho các bác các dấu hiệu sinh học và kiểu hình của những bệnh nhân có nhiều khả năng biểu
sĩ, xem xét nhiều cân nhắc quan trọng để cải thiện kết quả lâm sàng ở bệnh nhân hiện sự tiến triển của bệnh thận sẽ khuyến khích người đọc không chỉ tập trung
đái tháo đường týp 2 và bệnh thận mãn tính (CKD). Điều quan trọng cần nhớ là, từ vào can thiệp thứ cấp mà còn vào việc phòng ngừa ban đầu của CKD ở bệnh nhân tiểu
quan điểm dịch tễ học, những người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 và CKD có nhiều đường của họ.
khả năng bị các biến cố tim mạch hơn là họ bị bệnh thận giai đoạn cuối. Trên Để đạt được mục tiêu đó, chúng tôi tập trung vào bệnh nhân tiểu đường và CKD
thực tế, họ có khả năng chống chọi với bệnh tim mạch cao gấp 5 lần so với việc cần được xác định, giáo dục và can thiệp sớm hơn bằng cách sử dụng các phương
phải điều trị thay thế thận. Với cơ hội được cải thiện để xác định bệnh nhân sớm pháp tiếp cận dựa trên hướng dẫn và được cá nhân hóa cẩn thận.
hơn trong quá trình bệnh của họ và những người có các yếu tố nguy cơ tiến triển Cuộc thảo luận do Tiến sĩ Keith C. Norris (trang 19) cung cấp về sự cần thiết
tăng lên, chúng ta có thể ở một vị trí tốt hơn bao giờ hết để thực hiện các chiến phải điều chỉnh sự chênh lệch trong chăm sóc lâm sàng cũng là một cân nhắc
lược phòng ngừa chính thay vì chỉ thứ cấp. đặc biệt quan trọng trong điều trị bệnh thận do đái tháo đường. Vì vậy, cuộc thảo
luận hiện tại cũng đang diễn ra về tác động có hại của việc sửa đổi các phương
trình ước tính GFR dựa trên chủng tộc của bệnh nhân và liệu thực hành này có nên
dừng lại để giảm sự thiên vị và bất bình đẳng trong việc cung cấp kịp thời các
Thật không may, hầu hết dữ liệu có sẵn trong đấu trường này là từ phương pháp điều trị thích hợp hay không.
các thử nghiệm lâm sàng tập trung vào phòng ngừa thứ phát ở những bệnh nhân Trong khi đó, điều đáng khích lệ là hiện nay chúng ta có nhiều cơ hội
đã mất hơn một nửa chức năng thận ban đầu. trị liệu hơn. Trong tương lai, điều quan trọng là bệnh nhân của chúng tôi phải
Phần lớn, các nghiên cứu phòng ngừa thứ cấp là tiêu chuẩn vì những nghiên cứu được tiếp cận với các liệu pháp mới hơn và có khả năng tránh được những cạm bẫy
này có xu hướng ngắn hơn và hiệu quả hơn về chi phí của các phác đồ kê đơn yêu cầu khoản đồng chi trả đáng kể từ tiền túi và sự cho
để cung cấp các điểm cuối cần thiết cho sự chấp thuận theo quy định với các phép trước tốn nhiều công sức. Chúng tôi hy vọng độc giả sẽ thấy dữ liệu và các
chỉ dẫn cụ thể. Mặt khác, trong thực hành lâm sàng, phòng ngừa ban đầu là cơ chiến lược thực hành được trình bày trong toàn bộ tài liệu này hữu ích trong
hội quan trọng hơn nhiều để tạo ra sự khác biệt đáng kể về chất lượng và thời thực hành lâm sàng của họ và họ sẽ đánh giá cao và nắm bắt sự phong phú của các
gian sống của bệnh nhân. Do đó, chúng tôi hy vọng tập tài liệu này sẽ quan trọng lựa chọn lâm sàng mới để cải thiện sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân đái tháo
đối với độc giả, không chỉ bằng cách mô tả các phương pháp tiếp cận dựa trên bằng đường týp 2 và CKD.
chứng, chính xác hơn để giảm thiểu sự tiến triển của bệnh, mà còn bằng cách giúp
họ áp dụng và triển khai tối ưu các phương pháp điều trị truyền thống và mới hơn
để cải thiện kết quả lâm sàng. Ngoài ra, chúng tôi hy vọng cơ hội này để hiểu thêm
Tiến sĩ Weir là giáo sư và trưởng khoa thận học tại Khoa Thận, Khoa Y, tại
về các yếu tố rủi ro,
Trường Y Đại học Maryland ở Baltimore.

Người giới thiệu
1. Ali MK, Bullard KM, Saydah S, Imperatore G, Gregg EW. Gánh nặng về tim mạch và thận của 26. Kinsey GR. Động lực học của đại thực bào trong quá trình tiến triển từ AKI đến CKD. J
giai đoạn tiền tiểu đường ở Hoa Kỳ: phân tích dữ liệu từ các cuộc điều tra cắt ngang nối Am Soc Nephrol 2014; 25: 209–211
tiếp, 1988–
2014. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 392–403 27. Barrera-Chimal J, Estrela GR, Lechner SM, et al. Thụ thể mineralocorticoid trong tủy kiểm soát
2. Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, et al. Bệnh thận và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh tiểu các phản ứng viêm và xơ sau chấn thương thận thông qua tín hiệu của thụ thể interleukin-4 của đại
đường loại 2. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 302–308 thực bào. Kidney Int 2018; 93: 1344–1355
3. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, và cộng sự; Điều tra viên Nghiên cứu RENAAL. 28. Vương Y, Harris DC. Đại thực bào trong bệnh thận. J Am Soc Nephrol 2011;
Ảnh hưởng của losartan trên kết quả thận và tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và bệnh thận. 22: 21–27
N Engl J Med 2001; 345: 861–

869 29. Kiểu hình Calle P, Hotter G. Macrophage và sự xơ hóa trong bệnh thận do đái
4. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, và cộng sự; Nhóm Nghiên cứu Hợp tác. tháo đường. Int J Mol Sci 2020; 21: 2806
Tác dụng cải tạo của thuốc đối kháng thụ thể angiotensin irbesartan ở bệnh nhân bị bệnh 30. Flyvbjerg A. Vai trò của hệ thống bổ thể trong bệnh thận do đái tháo đường. Nat Rev Nephrol
thận do đái tháo đường týp 2. N Engl J Med 2001; 345: 2017; 13: 311–318
851–
860
31. Østergaard J, Thiel S, Gadjeva M, Hansen TK, Rasch R, Flyvbjerg A. Sự thiếu hụt lectin liên
5. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, và cộng sự; Điều tra viên OUTCOME EMPA-REG. kết mannose làm giảm các thay đổi ở thận trong mô hình bệnh tiểu đường loại 1 do streptozotocin
Empagliflozin và sự tiến triển của bệnh thận ở bệnh tiểu đường loại 2. N Engl J Med 2016; 375: gây ra ở chuột. Diabetologia 2007; 50: 1541–
1549
323–
334
32. Hansen TK, Forsblom C, Saraheimo M, et al. Mối liên quan giữa lectin gắn kết mannose,
6. Heerspink HJL, Desai M, Jardine M, Balis D, Meininger G, Perkovic V. protein phản ứng C độ nhạy cao và sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường ở bệnh tiểu
Canagliflozin làm chậm sự tiến triển của suy giảm chức năng thận độc lập với tác dụng đường loại 1. Diabetologia 2010; 53: 1517–1524
trên đường huyết. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 368–375
33. Østergaard JA, Thiel S, Hovind P, et al. Sự liên kết của phân tử nhận dạng mẫu H-ficolin với
7. Marso SP, Bain SC, Consoli A, và cộng sự; SUSTAIN-6 Điều tra viên. Semaglutide và kết quả albumin niệu vi lượng ngẫu nhiên trong một nhóm thuần tập khởi đầu bệnh nhân đái tháo đường týp
tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường loại 2. N Engl J Med 2016; 375: 1834–
1844 1 mới được chẩn đoán: một nghiên cứu theo dõi kéo dài 18 năm. Diabetologia 2014; 57: 2201–2207
8. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, và cộng sự; Điều tra viên Thử nghiệm CREDENCE. 34. Falk RJ, Dalmasso AP, Kim Y, et al. Neoantigen của thành phần thứ chín được polyme
Canagliflozin và kết quả thận ở bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh thận. N Engl J Med 2019; 380: hóa của bổ thể: đặc trưng của kháng thể đơn dòng và bản địa hóa mô miễn dịch trong bệnh
2295–
2306 thận. J Clin Invest 1983; 72: 560–
9. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, và cộng sự; Điều tra viên của FIDELIO-DKD. Ảnh hưởng của 573
finerenone đối với kết quả của bệnh thận mãn tính ở bệnh tiểu đường loại 2. N Engl J Med 2020; 35. Falk RJ, Scheinman JI, Mauer SM, Michael AF. Sự mở rộng polyantigenic của các thành
383: 2219–2229
phần màng đáy trong bệnh thận do đái tháo đường. Bệnh tiểu đường 1983; 32 (Phụ lục 2):
10. KE trắng, Bilous RW. Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bị bệnh thận có mối quan hệ cấu 34–39
trúc - chức năng tương tự như bệnh týp 1. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1667–1673 11. Sheetz MJ, 36. Falk RJ, Sisson SP, Dalmasso AP, Kim Y, Michael AF, Vernier RL. Bản địa hóa siêu cấu trúc của
King GL. Hiểu biết phân tử về tác dụng phụ của tăng đường huyết đối với các biến chứng của phức hợp tấn công màng của bổ thể trong các mô thận của con người. Am J Kidney Dis 1987; 9: 121–
bệnh tiểu đường. JAMA 2002; 288: 2579–2588 128
37. Riser BL, Denichilo M, Cortes P, và cộng sự. Quy định hoạt động của yếu tố tăng trưởng mô
12. Vallon V, Komers R. Sinh lý bệnh của thận đái tháo đường. Compr Physiol 2011; 1: 1175–
1232 liên kết trong các tế bào trung bì của chuột được nuôi cấy và sự biểu hiện của nó trong bệnh xơ
vữa cầu thận tiểu đường thực nghiệm. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 25–38
13. Nhóm Nghiên cứu Thử nghiệm Bệnh võng mạc Sorbinil. Một thử nghiệm ngẫu nhiên về 38. Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Phân loại bệnh lý của bệnh thận do đái tháo đường. J
sorbinil, một chất ức chế aldose reductase, trong bệnh võng mạc tiểu đường. Arch Ophthalmol Am Soc Nephrol 2010; 21: 556–563
1990; 108: 1234–

1244
39. Perrin NE, Torbjörnsdotter TB, Jaremko GA, Berg UB. Theo dõi sinh thiết thận ở bệnh
14. Schleicher ED, Weigert C. Vai trò của con đường sinh tổng hợp hexosamine trong bệnh thận nhân đái tháo đường týp 1 trên normoalbuminuric. Nhi khoa Nephrol 2004; 19: 1004–1013
do đái tháo đường. Kidney Int Suppl 2000; 77: S13 – S18
15. Tuttle KR, Bakris GL, Toto RD, McGill JB, Hu K, Anderson PW. Tác dụng của ruboxistaurin 40. Drummond K, Mauer M; Nhóm Nghiên cứu Bệnh thận Đái tháo đường Quốc tế. Tiền sử tự nhiên ban
đối với bệnh thận ở bệnh tiểu đường loại 2. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2005; 28: đầu của bệnh thận ở đái tháo đường týp 1: II. thay đổi cấu trúc thận sớm trong bệnh tiểu đường
2686–
2690 loại 1. Bệnh tiểu đường 2002; 51: 1580–1587
16. Tonneijck L, Muskiet MH, Smits MM, et al. Tăng lọc cầu thận trong bệnh tiểu đường: 41. Kim Y, Kleppel MM, Butkowski R, Mauer SM, Wieslander J, Michael AF.
cơ chế, ý nghĩa lâm sàng và điều trị. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 1023–
1039 Sự biểu hiện khác biệt của chuỗi collagen màng đáy trong bệnh thận do đái tháo đường. Am
J Pathol 1991; 138: 413–420
17. Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS. Lý thuyết siêu lọc: một sự thay đổi mô hình trong thận 42. Dominguez JH, Tang N, Xu W, et al. Các nghiên cứu về tổn thương thận III: bệnh thận do
học. Kidney Int 1996; 49: 1774–

1777 lipid trong bệnh tiểu đường loại II. Kidney Int 2000; 57: 92–104
18. Cooper ME, Vranes D, Youssef S, và cộng sự. Tăng biểu hiện ở thận của yếu tố tăng trưởng nội 43. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Hiệp hội đường huyết với các biến chứng
mô mạch máu (VEGF) và thụ thể VEGFR-2 của nó trong bệnh tiểu đường thực nghiệm. Bệnh tiểu đường mạch máu vĩ mô và vi mạch của bệnh tiểu đường loại 2 (UKPDS 35): nghiên cứu quan sát tiền cứu.
1999; 48: 2229–

2239 BMJ 2000; 321: 405–412
19. Gnudi L. Angiopoietins và bệnh thận do đái tháo đường. Diabetologia 2016; 59: 44. Rossing K, Christensen PK, Hovind P, Tarnow L, Rossing P, Chia tay HH. Tiến
1616–
1620 triển của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Kidney Int 2004; 66: 1596–1605
20. Bohle A, Wehrmann M, Bogenschutz O, Batz C, Müller CA, Müller GA. Cơ chế bệnh sinh của
suy thận mạn trong bệnh thận do đái tháo đường: điều tra 488 trường hợp xơ vữa cầu thận do 45. Nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường có triển vọng của Vương quốc Anh. Kiểm soát đường
đái tháo đường. Pathol Res Pract 1991; 187: 251–259 huyết chuyên sâu bằng sulphonylurea hoặc insulin so với điều trị thông thường và nguy cơ
21. Nguyễn D, Ping F, Mu W, Hill P, Atkins RC, Chadban SJ. Sự tích tụ đại thực bào biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–853
trong bệnh thận do đái tháo đường tiến triển ở người. Thận học (Carlton) 2006; 11: 226–231
46. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10 năm theo dõi kiểm soát đường huyết
22. Yonemoto S, Machiguchi T, Nomura K, Minakata T, Nanno M, Yoshida H. tăng cường ở bệnh tiểu đường loại 2. N Engl J Med 2008; 359: 1577–1589
Mối tương quan của đại thực bào mô và biểu hiện protein tế bào với xơ hóa thận ở bệnh nhân đái 47. Curovic VR, Theilade S, Winther SA, et al. Sự thay đổi số lần đi khám của các dấu hiệu nguy
tháo đường. Clin Exp Nephrol 2006; 10: 186–192 cơ lâm sàng liên quan đến các biến chứng lâu dài ở bệnh tiểu đường loại 1. Diabet Med.
23. Tesch GH. Đại thực bào và bệnh thận do đái tháo đường. Semin Nephrol 2010; 30: Trực tuyến trước khi in vào ngày 11 tháng 11 năm 2020 (doi: 10.1111 / dme.14459)
290–
301 48. Hsu CC, Chang HY, Huang MC, et al. Sự biến đổi HbA1c có liên quan đến sự phát triển
24. Bertocchio JP, Warnock DG, Jaisser F. Kích hoạt và phong tỏa thụ thể mineralocorticoid: albumin niệu vi lượng ở bệnh tiểu đường loại 2: một nghiên cứu thuần tập tiền cứu kéo dài 7
một mô hình mới nổi trong bệnh thận mãn tính. Kidney Int 2011; 79: 1051–
1060 năm. Diabetologia 2012; 55: 3163–3172
49. Nhóm cộng tác ADVANCE; Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.
25. Yu SM, Bonventre JV. Tổn thương thận cấp tính và tiến triển của bệnh thận do đái tháo Kiểm soát đường huyết chuyên sâu và kết quả mạch máu ở bệnh nhân tiểu đường loại 2. N Engl J
đường. Adv Chronic Kidney Dis 2018; 25: 166–180 Med 2008; 358: 2560–2572

50. Perkovic V, Heerspink HL, Chalmers J, và cộng sự; Nhóm cộng tác ADVANCE. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2009; 32: 950–952
Kiểm soát đường huyết chuyên sâu cải thiện kết quả thận ở bệnh nhân tiểu đường loại 2. Kidney 75. Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. Kháng insulin, hội chứng chuyển hóa và nguy cơ biến chứng ở
Int 2013; 83: 517–
523 bệnh tiểu đường loại 1: "tiểu đường kép" trong Thử nghiệm Kiểm soát và Biến chứng Bệnh tiểu đường.
51. Mann JFE, Ørsted DD, Brown-Frandsen K, và cộng sự; Ban chỉ đạo LÃNH ĐẠO và các Điều tra viên. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2007; 30: 707–712
Liraglutide và kết quả thận ở bệnh tiểu đường loại 2. N Engl J Med 2017; 377: 839–
848 76. Ủy ban Viết Metascreen; Bonadonna RC, Cucinotta D, Fedele D, Riccardi G, Tiengo A. Hội
chứng chuyển hóa là một dấu hiệu nguy cơ của các biến chứng vi mạch và vĩ mô ở bệnh tiểu đường: kết
52. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, và cộng sự; Điều tra viên REWIND. quả từ Metascreen, một cuộc khảo sát dựa trên bệnh viện đa trung tâm về bệnh tiểu đường. Chăm sóc bệnh
Dulaglutide và kết quả thận ở bệnh tiểu đường loại 2: phân tích thăm dò của thử nghiệm ngẫu nhiên có tiểu đường 2006; 29: 2701–2707
đối chứng với giả dược REWIND. Lancet 2019; 394: 131–138
77. Oellgaard J, Gaede P, Rossing P, Persson F, HH chia tay, Pedersen O.
53. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Điều tra viên và Ủy ban xét xử Can thiệp đa yếu tố tăng cường ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 có albumin niệu vi lượng dẫn đến lợi ích
DAPA-CKD. Dapagliflozin ở bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính. N Engl J Med 2020; 383: 1436–
1446 thận lâu dài. Kidney Int 2017; 91: 982–988
78. Sandholm N, Van Zuydam N, Ahlqvist E, và cộng sự, Nhóm Nghiên cứu FinnDiane; Tuomilehto J,
54. Tăng huyết áp trong nghiên cứu bệnh tiểu đường (HDS): I. Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo Lyssenko V, McKeigue PM, et al., Nhóm nghiên cứu DCCT / EDIC; Florez JC, Hirschhorn JN, Maxwell AP,
đường týp 2 mới xuất hiện và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ của các biến chứng tim mạch và đái GENIE Consortium; Dunger D, Cobelli C, Colhoun HM, et al., SUMMIT Consortium. Bối cảnh di truyền của các
tháo đường. J Hypertens 1993; 11: 309–317 biến chứng thận ở bệnh tiểu đường loại 1. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 557–574
55. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, Adler AI, Holman RR; Nhóm nghiên cứu UKPDS.
Các yếu tố nguy cơ gây rối loạn chức năng thận ở bệnh tiểu đường loại 2: Nghiên cứu tiền cứu về bệnh tiểu đường 79. van Zuydam NR, Ahlqvist E, Sandholm N, et al. Một nghiên cứu về mối liên hệ trên toàn bộ bộ gen
tại Vương quốc Anh 74. Bệnh tiểu đường 2006; 55: 1832–
1839 của bệnh thận do tiểu đường ở những đối tượng mắc bệnh tiểu đường loại 2. Bệnh tiểu đường 2018; 67:
1414–1427
56. Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert T.
Tỷ lệ tăng huyết áp trong bệnh đái tháo đường týp 1 (phụ thuộc insulin). 80. Seaquist ER, Goetz FC, Rich S, Barbosa J. Phân nhóm gia đình của bệnh thận do tiểu đường:
Diabetologia 1990; 33: 407–

410 bằng chứng về tính nhạy cảm di truyền đối với bệnh thận do tiểu đường. N Engl J Med 1989; 320: 1161–1165
57. McMullan CJ, Heerspink HJL, Parving HH, Dwyer JP, Forman JP, de Zeeuw D.
Sự thay đổi khi đi khám của huyết áp và các kết quả về thận và tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 81. Imperatore G, Nelson RG. Tính nhạy cảm di truyền với bệnh thận ở người da đỏ Pima mắc bệnh
và bệnh thận: một phân tích hậu kỳ từ nghiên cứu RENAAL và Thử nghiệm bệnh thận do tiểu đường đái tháo đường týp 2. Thận học 1998; 4 (Phụ lục 2): S34 – S39
Irbesartan. Am J Kidney Dis 2014; 64: 714–

722 82. Fagerudd JA, Tarnow L, Jacobsen P, et al. Có khuynh hướng tăng huyết áp cơ bản và phát
triển bệnh thận do đái tháo đường ở bệnh nhân IDDM.
58. Chia tay HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. Bệnh tiểu đường 1998; 47: 439–444
Tác dụng của irbesartan đối với sự phát triển của bệnh thận do đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo 83. Thorn LM, Forsblom C, Fagerudd J, Pettersson-Fernholm K, Kilpikari R, Groop PH; Nhóm Nghiên cứu
đường týp 2. N Engl J Med 2001; 345: 870–
878 FinnDiane. Nhóm các yếu tố nguy cơ ở cha mẹ của bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và bệnh thận. Chăm sóc
59. Persson F, Lindhardt M, Rossing P, HH chia tay. Phòng ngừa albumin niệu vi bệnh tiểu đường 2007; 30: 1162–
1167
lượng bằng cách can thiệp sớm với thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin ở bệnh nhân đái 84. Wuttke M, Li Y, Li M, và cộng sự. Một danh mục các locus di truyền liên quan đến chức năng
tháo đường týp 2: một đánh giá có hệ thống. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2016; 17: thận từ các phân tích của một triệu cá thể. Nat Genet 2019; 51: 957–972
1470320316652047 60. Peti-Peterdi J. Giải phóng glucose và renin cao: vai trò của succinate
85. Keating ST, van Diepen JA, Riksen NP, El-Osta A. Biểu sinh trong bệnh thận do đái tháo
và GPR91. Kidney Int 2010; 78: 1214–1217 đường, miễn dịch và chuyển hóa. Diabetologia 2018; 61: 6–
20
86. Allawi J, Rao PV, Gilbert R, et al. Albumin niệu vi thể ở bệnh nhân đái tháo đường không phụ
61. Frimodt-Moller M, Persson F, Rossing P. Giảm nguy cơ tăng aldosterone ở bệnh thận do đái thuộc insulin: tỷ lệ phổ biến ở người Ấn Độ so với bệnh nhân Europid. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;
tháo đường. Curr Opin Nephrol Hypertens 2020; 29: 145–
151 296: 462–464
62. Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C, Darbinian J, Đi AS. Chỉ số khối cơ thể và nguy cơ mắc bệnh 87. Dreyer G, Hull S, Aitken Z, Cờ vua A, Yaqoob MM. Ảnh hưởng của sắc tộc đối với tỷ lệ mắc
thận giai đoạn cuối. Ann Intern Med 2006; 144: 21–
28 bệnh tiểu đường và bệnh thận mãn tính liên quan. QJM 2009; 102: 261–269
63. Krikken JA, Bakker SJ, Navis GJ. Vai trò của huyết động học thận trong nguy cơ thừa cân ở
thận. Cấy ghép quay số Nephrol 2009; 24: 1708–

1711 88. Sinha SK, Shaheen M, Rajavashisth TB, Pan D, Norris KC, Nicholas SB.
64. Sharma K. Mối liên hệ giữa béo phì và albumin niệu: adiponectin và rối loạn chức năng tế Mối liên quan giữa chủng tộc / dân tộc, tình trạng viêm và albumin niệu ở bệnh nhân tiểu đường và
bào podocyte. Kidney Int 2009; 76: 145–

148 bệnh thận mãn tính giai đoạn đầu. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2014; 37: 1060–
1068
65. Bjornstad P, Nehus E, Jenkins T, et al. Kết quả thận sau 5 năm của phẫu thuật cắt lớp khác nhau 89. Nelson RG, Knowler WC, Pettitt DJ, Hanson RL, Bennett PH. Tỷ lệ mắc và các yếu tố quyết định
ở thanh thiếu niên béo phì nặng và người lớn có và không mắc bệnh tiểu đường loại 2. Kidney Int 2020; tăng bài tiết albumin trong nước tiểu ở người da đỏ Pima bị NIDDM.
97: 995–
1005 Chăm sóc bệnh tiểu đường 1995; 18: 182–187
66. Scirica BM, Bohula EA, Dwyer JP, và cộng sự; Ban chỉ đạo và Điều tra viên của CAMELLIA-TIMI 61. 90. Joshy G, Dunn P, Fisher M, Lawrenson R. Sự khác biệt về sắc tộc trong tiến triển tự nhiên
Lorcaserin và kết quả thận ở bệnh nhân béo phì và thừa cân trong thử nghiệm CAMELLIA-TIMI 61. Lưu hành của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường ở New Zealand: tỷ lệ nhập viện do biến chứng thận, tỷ lệ
2019; 139: 366–

375 mắc bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong do thận. Diabetologia 2009; 52: 1474–
1478
67. von Scholten BJ, Persson F, Svane MS, Hansen TW, Madsbad S, Rossing P.
Ảnh hưởng của việc giảm trọng lượng lớn đến chức năng thận được đo lường và ước tính. 91. Collins VR, Dowse GK, Finch CF, Zimmet PZ, Linnane AW. Tỷ lệ lưu hành và các yếu tố nguy cơ
BMC Nephrol 2017; 18: 52 đối với albumin niệu vi mô và vĩ mô ở các đối tượng đái tháo đường và toàn bộ dân số Nauru. Bệnh
tiểu đường 1989; 38: 1602–1610

68. Daousi C, Bain SC, Barnett AH, Gill GV. Tăng triglyceride máu có liên quan đến tăng khả năng bị
albumin niệu ở bệnh tiểu đường loại 1 trong thời gian dài (> 50 tuổi). Diabet Med 2008; 25: 1234–
1236 92. Nhóm Học HÔM NAY. Tăng huyết áp và bệnh thận ở thanh niên mắc bệnh tiểu đường loại 2 nhanh chóng:
thử nghiệm lâm sàng HÔM NAY. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2013; 36: 1735–1741
69. Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Smidt UM, Chia tay HH. Tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường. 93. Dart AB, Người bán EA, Martens PJ, Rigatto C, Brownell MD, Dean HJ. Gánh nặng bệnh thận cao ở bệnh
Kidney Int 2001; 59: 702–

709 tiểu đường loại 2 khởi phát ở thanh niên. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2012; 35:
1265–
1271
70. Thomas MC, Rosengard-Barlund M, Mills V, et al. Lipid huyết thanh và sự tiến triển của
bệnh thận ở bệnh tiểu đường loại 1. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2006; 29: 317–
322 94. Dyck RF, Jiang Y, Osgood ND. Nguy cơ lâu dài của bệnh thận giai đoạn cuối và tỷ lệ tử vong ở những
71. Tolonen N, Forsblom C, Thorn L, và cộng sự; Nhóm Nghiên cứu FinnDiane. Mối liên quan giữa hồ sơ người thuộc các Quốc gia thứ nhất và những người không thuộc Quốc gia thứ nhất mắc bệnh tiểu đường khởi
phát ở thanh niên. Bệnh tiểu đường Can J 2014; 38: 237–243
lipid và chức năng thận ở bệnh nhân tiểu đường loại 1.

20 95. Chan JC, Lau ES, Luk AO, et al. Tỷ lệ tử vong sớm và các bệnh đi kèm ở bệnh tiểu đường khởi
72. Tofte N, Suvitaival T, Ahonen L, et al. Phân tích lipid cho thấy các loài sphingomyelin và phát trẻ: phân tích tiền cứu trong 7 năm. Am J Med 2014; 127: 616–
624
phosphatidylcholine có liên quan đến suy thận và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh tiểu đường loại 1.
Khoa học viễn tưởng 2019; 9: 16398 96. Người bán EA, Blydt-Hansen TD, Dean HJ, Gibson IW, Birk PE, Ogborn M.
73. Hsu CC, Chang HY, Huang MC, et al. Mối liên quan giữa kháng insulin và sự phát triển của albumin Macroalbumin niệu và bệnh lý thận ở thanh niên First Nation mắc bệnh tiểu đường loại 2.
Chăm sóc bệnh tiểu đường 2009; 32: 786–790

niệu vi lượng ở bệnh tiểu đường loại 2: một nghiên cứu thuần tập tiền cứu. Chăm sóc bệnh tiểu đường
2011; 34: 982–

987 97. Murussi M, Campagnolo N, Beck MO, Gross JL, Silveiro SP. Nồng độ albumin niệu cao ở mức
74. Thorn LM, Forsblom C, Waden J, và cộng sự; Nhóm Nghiên cứu Bệnh thận do Tiểu đường Phần bình thường dự đoán sự phát triển của albumin niệu vi mô và vĩ mô và gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh
Lan (FinnDiane). Hội chứng chuyển hóa như một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, tỷ lệ tử vong và sự nhân đái tháo đường týp 2 người Brazil: một nghiên cứu theo dõi kéo dài 8 năm. Diabet Med 2007; 24:
tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường ở bệnh đái tháo đường týp 1. 1136–
1142

98. Rossing P, Hougaard P, Chia tay HH. Các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh thận đái tháo đường sơ 120. Pilemann-Lyberg S, Hansen TW, Tofte N, et al. Axit uric là một yếu tố nguy cơ độc lập đối
bộ và rõ ràng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1: một nghiên cứu quan sát tiền cứu kéo dài 10 năm. với sự suy giảm chức năng thận, các biến cố tim mạch và tử vong ở bệnh nhân tiểu đường loại 1.
Chăm sóc bệnh tiểu đường 2002; 25: 859–

864 Chăm sóc bệnh tiểu đường 2019; 42: 1088–1094
99. de Zeeuw D, Ramjit D, Zhang Z, et al. Nguy cơ thận và việc cải tạo bảo vệ ở các nhóm dân 121. Doria A, Galecki AT, Spino C, và cộng sự; Nhóm nghiên cứu PERL. Hạ urat huyết
tộc mắc bệnh thận do đái tháo đường týp 2: một phân tích hậu kỳ của RENAAL. thanh với allopurinol và chức năng thận ở bệnh tiểu đường loại 1. N Engl J Med 2020; 382:
Kidney Int 2006; 69: 1675–1682 2493–2503
100. Babazono T, Nyumura I, Toya K, et al. Mức độ bài tiết albumin trong nước tiểu cao 122. Ahola AJ, Sandholm N, Forsblom C, Harjutsalo V, Dahlstrom E, Groop PH; Nhóm Nghiên cứu
hơn trong giới hạn bình thường dự báo mức độ lọc cầu thận giảm nhanh hơn ở bệnh nhân đái tháo FinnDiane. Nồng độ axit uric trong huyết thanh không có mối liên hệ nhân quả với bệnh thận do đái
đường. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2009; 32: 1518–1520 tháo đường ở đái tháo đường týp 1. Kidney Int 2017; 91: 1178–1185
101. Zoppini G, Targher G, Chonchol M, và cộng sự. Các yếu tố dự báo sự suy giảm GFR ước tính ở 123. Stack AG, Dronamraju N, Parkinson J, et al. Hiệu quả của việc hạ urat tích cực với kết hợp
bệnh nhân tiểu đường loại 2 và chức năng thận được bảo tồn. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 401–408 verinurad và febuxostat trên albumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2: một thử nghiệm ngẫu
nhiên. Am J Kidney Dis 2021; 77: 481–489
102. Rossing P, Hommel E, Smidt UM, HH chia tay. Giảm albumin niệu dự đoán tác dụng có lợi 124. Kjaer LK, Cejvanovic V, Henriksen T, et al. Nguy cơ tử vong do tim mạch và do mọi
trong việc làm giảm sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường ở người trong quá trình nguyên nhân liên quan đến bài tiết 8-oxoGuo trong nước tiểu, một dấu ấn sinh học cho quá trình oxy
điều trị hạ huyết áp. Diabetologia 1994; 37: 511–

516 hóa RNA, ở bệnh nhân tiểu đường loại 2: một nghiên cứu thuần tập tiền cứu. Chăm sóc bệnh tiểu đường
2017; 40: 1771–1778

103. Heerspink HJL, Greene T, Tighiouart H, và cộng sự; Hợp tác Dịch tễ học Bệnh thận mãn
tính. Thay đổi albumin niệu như một tiêu chí đại diện cho sự tiến triển của bệnh thận: một 125. Komorowsky CV, Brosius FC III, Pennathur S, Kretzler M. Quan điểm về các ứng dụng sinh
phân tích tổng hợp về hiệu quả điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Lancet học hệ thống trong bệnh thận do đái tháo đường. J Cardiovasc Transl Res 2012; 5: 491–508
Diabetes Endocrinol 2019; 7: 128–

139
104. Gordin D, Hiilesmaa V, Fagerudd J, và cộng sự; Nhóm Nghiên cứu FinnDiane. Tiền sản 126. Ức chế Brosius FC, Tuttle KR, Kretzler M. JAK trong điều trị bệnh thận do đái tháo đường.
giật nhưng không phải tăng huyết áp do thai nghén là một yếu tố nguy cơ của bệnh thận đái tháo Diabetologia 2016; 59: 1624–1627
đường ở phụ nữ đái tháo đường týp 1. Diabetologia 2007; 50: 516–
522 127. Pena MJ, Heerspink HJL, Hellemons ME, et al. Các chất chuyển hóa trong nước tiểu và huyết
105. Shultis WA, Weil EJ, Looker HC, et al. Ảnh hưởng của viêm nha chu đối với bệnh thận tương dự đoán sự phát triển của bệnh thận do đái tháo đường ở những người bị đái tháo đường týp 2.
và bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh tiểu đường loại 2. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2007; 30: 306– Diabet Med 2014; 31: 1138–1147
311
128. Solini A, Manca ML, Penno G, Pugliese G, Cobb JE, Ferrannini E. Dự đoán suy giảm chức năng
106. Tahrani AA, Ali A, Raymond NT, và cộng sự. Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và bệnh thận do thận và albumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng thuốc chuyển hóa. J Clin Endocrinol
tiểu đường: một nghiên cứu thuần tập. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2013; 36: 3718–3725 Metab 2016; 101: 696–704
107. Targher G, Bertolini L, Rodella S, và cộng sự. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có liên 129. Sharma K, Karl B, Mathew AV, et al. Chuyển hóa cho thấy dấu hiệu của rối loạn chức
quan độc lập với sự gia tăng tỷ lệ bệnh thận mãn tính và bệnh võng mạc tăng sinh / điều trị năng ty thể trong bệnh thận do tiểu đường. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 1901–1912
bằng laser ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

450 130. Niewczas MA, Sirich TL, Mathew AV, et al. Các chất tan trong máu và nguy cơ bệnh
108. Targher G, Mantovani A, Pichiri I, et al. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có liên quan thận giai đoạn cuối ở bệnh tiểu đường loại 2: nghiên cứu chuyển hóa. Kidney Int 2014; 85:
độc lập với việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính ở bệnh nhân tiểu đường loại 1. Chăm sóc 1214–1224
bệnh tiểu đường 2014; 37: 1729–

1736 131. Tofte N, Suvitaival T, Trost K, et al. Đánh giá chuyển hóa cho thấy sự thay đổi
109. Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO) Nhóm công tác CKD. trong polyol và các axit amin chuỗi nhánh liên quan đến suy thận hiện tại và tương lai trong
Hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO 2012 để đánh giá và quản lý bệnh thận mãn tính. Kidney Int một nhóm thuần tập khám phá gồm 637 người mắc bệnh tiểu đường loại 1. Front Endocrinol
Suppl 2013; 3: 1–
150 (Lausanne) 2019; 10: 818
110. Rossing P, Persson F, Frimodt-Moller M, Hansen TW. Liên kết các biến chứng thận và tim 132. Chia tay HH, Mauer M, Fioretto P, Rossing P, Ritz E. Bệnh thận do đái tháo đường.
mạch trong bệnh tiểu đường: tác động đến tiên lượng và điều trị: Bài giảng Giải thưởng Edwin Trong Thận của Brenner và Hiệu trưởng. Lần xuất bản thứ 9. Taal MW, Chertow GM, Marsden PA,
Bierman 2019. Bệnh tiểu đường 2021; 70: 39–

50 Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM, Eds. Philadelphia, PA, Elsevier, 2012, tr. 1411–1454
111. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, et al. Albumin niệu, một mục tiêu điều trị để bảo
vệ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bị bệnh thận. 133. Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, Finkelstein DM, Warram JH, Krolewski AS. Sự thoái lui
Lưu hành năm 2004; 110: 921–

927 của microalbumin niệu ở bệnh tiểu đường loại 1. N Engl J Med 2003; 348: 2285–2293
112. Coresh J, Heerspink HJL, Sang Y, và cộng sự; Hiệp hội Tiên lượng Bệnh thận mãn tính và
Hiệp hội Dịch tễ học Bệnh thận mãn tính. Thay đổi albumin niệu và nguy cơ tiếp theo của bệnh 134. Hovind P, Tarnow L, Rossing P, et al. Các yếu tố dự báo sự phát triển của albumin
thận giai đoạn cuối: một phân tích tổng hợp cấp độ người tham gia cá nhân của các nghiên cứu niệu vi lượng và albumin niệu đại thể ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1: nghiên cứu thuần
quan sát. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 115–127 tập khởi đầu. BMJ 2004; 328: 1105
135. Gaede P, Tarnow L, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. Loại bỏ albumin niệu trong
113. Desai AS, Toto R, Jarolim P, và cộng sự. Mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học tim và sự quá trình điều trị đa yếu tố giúp bảo tồn chức năng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và
phát triển của ESRD ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, thiếu máu và suy thận. Am J Kidney Dis albumin niệu vi thể. Cấy ghép quay số Nephrol 2004; 19: 2784–2788
2011; 58: 717–

728
114. Galsgaard J, Persson F, Hansen TW, et al. Troponin T có độ nhạy cao trong huyết 136. Solini A, Penno G, Bonora E, và cộng sự; Nhóm Nghiên cứu Sự kiện Tim mạch và Suy thận
tương dự đoán bệnh thận giai đoạn cuối, tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân đái (RIACE). Sự liên quan khác nhau giữa giảm mức lọc cầu thận và albumin niệu với các biến cố mạch
tháo đường týp 1 và bệnh thận đái tháo đường. Kidney Int 2017; 92: 1242–1248 vành và không mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2: Suy thận và các biến cố tim mạch (RIACE)
115. Good DM, Zurbig P, Argiles A, et al. Các peptit trong nước tiểu của con người có Nghiên cứu đa trung tâm của Ý 2012; 35: 143–149
nguồn gốc tự nhiên để sử dụng trong chẩn đoán bệnh thận mãn tính. Mol tế bào Proteomics 137. Critselis E, Vlahou A, Stel VS, Morton RL. Hiệu quả chi phí của việc sàng lọc bệnh nhân
2010; 9: 2424–2437 đái tháo đường týp 2 về sự tiến triển của bệnh thận mãn tính bằng máy phân loại peptide niệu CKD273
116. Zurbig P, Jerums G, Hovind P, et al. Proteomics nước tiểu để chẩn đoán sớm bệnh thận do đái so với bài tiết albumin trong nước tiểu. Ghép số Nephrol 2018; 33: 441–449
tháo đường. Bệnh tiểu đường 2012; 61: 3304–3313
138. Tuttle KR, Alicic RZ, Duru OK, et al. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của bệnh thận
117. Tofte N, Lindhardt M, Adamova K, và cộng sự; Điều tra viên ƯU TIÊN. Phát hiện sớm
bệnh thận do đái tháo đường bằng proteomics niệu và can thiệp tiếp theo với spironolactone mãn tính ở người lớn và trẻ em: phân tích của cơ quan đăng ký CURE CKD. JAMA Netw Open 2019; 2:
để trì hoãn sự tiến triển (ƯU TIÊN): một nghiên cứu quan sát tiền cứu và thử nghiệm ngẫu nhiên e1918169
có đối chứng với giả dược. Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 301–312 139. Khan MAB, Hashim MJ, King JK, Gopris RD, Mustafa H, Al Kaabi J.
Dịch tễ học bệnh đái tháo đường týp 2: gánh nặng bệnh tật toàn cầu và các xu hướng dự báo.
118. Amdur RL, Feldman HI, Gupta J, và cộng sự; Điều tra viên Nghiên cứu CRIC. J Epidemiol Glob Health 2020; 10: 107–111
Viêm và tiến triển của bệnh thận mạn: nghiên cứu CRIC. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 1546– 140. Whaley-Connell A, Sowers JR. Khoa học cơ bản: sinh lý bệnh: hội chứng chuyển hóa
1556 cơ tim. J Am Soc Hypertens 2014; 8: 604–606
119. Niewczas MA, Pavkov ME, Skupien J, et al. Một dấu hiệu của các protein viêm lưu 141. Arnold SV, Kosiborod M, Wang J, Fenici P, Gannedahl G, LoCasale RJ. Gánh nặng của các tình
hành và sự phát triển của bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh tiểu đường. trạng chuyển hóa tim-thận-ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 trong Cơ quan đăng ký cộng tác về
Nat Med 2019; 25: 805–

813 bệnh tiểu đường. Metab nghĩa vụ về bệnh tiểu đường 2018; 20: 2000–2003

142. Ronco C, Haapio M, Nhà AA, Anavekar N, Bellomo R. Hội chứng tim mạch. J Am Báo cáo, 2020. Atlanta, GA, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Hoa Kỳ
Coll Cardiol 2008; 52: 1527–

1539 Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, 2020
143. Dokken BB. Sinh lý bệnh của bệnh tim mạch và tiểu đường: ngoài huyết áp và lipid. 167. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Bệnh thận do tiểu đường: một báo cáo từ một
Bệnh tiểu đường 2008; 21: 160–

165 hội nghị đồng thuận của ADA. Am J Kidney Dis 2014; 64: 510–533 168. Hiệp hội Tiểu đường Hoa
144. Kannel WB, McGee DL. Bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch: nghiên cứu Framingham. Kỳ. 11. Các biến chứng vi mạch và chăm sóc bàn chân: Các tiêu chuẩn chăm sóc y tế ở bệnh
JAMA 1979; 241: 2035–

2038 tiểu đường — 2021. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2021; 44 (Phụ lục 1): S151 – S167
145. Gore MO, Patel MJ, Kosiborod M, và cộng sự; Cơ quan đăng ký quốc gia về điều tra
nhồi máu cơ tim. Đái tháo đường và xu hướng sống sót tại bệnh viện sau nhồi máu cơ 169. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, et al; Những người tham gia hội nghị.
tim, 1994 đến 2006. Kết quả chất lượng Circ Cardiovasc 2012; 5: 791–
797 Trường hợp xác định và can thiệp sớm bệnh thận mãn tính: kết luận từ hội nghị tranh
cãi về Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO). Kidney Int 2021; 99: 34–47 170.
146. Petrie JR, Guzik TJ, Touyz RM. Bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh tim mạch: hiểu Nolte E, McKee M. Các biến thể về tỷ lệ tử vong có thể chấp nhận được: xu hướng ở 16
biết về lâm sàng và cơ chế mạch máu. Can J Cardiol 2018; 34: quốc gia có thu nhập cao. Chính sách Y tế 2011; 103: 47–52 171. Schroeder SA. Bài
575–584 giảng Shattuck. Chúng tôi có thể làm tốt hơn: cải thiện sức khỏe của người dân Mỹ. N
147. Grisanti LA. Đái tháo đường và loạn nhịp tim: sinh lý bệnh, cơ chế và kết quả điều Engl J Med 2007; 357: 1221–
1228 172. Hội trường YN. Các yếu tố xã hội quyết định đến sức
trị. Front Physiol 2018; 9: 1669 khỏe: giải quyết các nhu cầu chưa được đáp ứng trong khoa thận. Am J Kidney Dis 2018; 72:
148. Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Suy tim sung huyết ở bệnh tiểu đường loại 582–591 173. Norton JM, Moxey-Mims MM, Eggers PW, et al. Các yếu tố xã hội quyết định sự
2: tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2001; 24: chênh lệch chủng tộc trong CKD. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 2576–
2595 174. Nicholas SB,
1614–
1619
Kalantar-Zadeh K, Norris KC. Sự chênh lệch kinh tế xã hội về bệnh thận mãn tính. Adv Chronic
149. Meagher P, Adam M, Civitarese R, Bugyei-Twum A, Connelly KA. Suy tim với phân suất tống Kidney Dis 2015; 22: 6–
15
máu bảo tồn trong bệnh tiểu đường: cơ chế và cách xử trí. Can J Cardiol 2018; 34: 632–643
150. Jia G, Hill MA, Sowers JR. Bệnh cơ tim do đái tháo đường. Circ Res 2018; 122: 175. Bailey ZD, Feldman JM, Bassett MT. Cơ cấu phân biệt chủng tộc hoạt động
624–638
như thế nào: các chính sách phân biệt chủng tộc là nguyên nhân sâu xa của sự bất
151. Kenny HC, Abel ED. Suy tim trong bệnh đái tháo đường týp 2. Circ Res 2019; bình đẳng về sức khỏe chủng tộc của Hoa Kỳ. N Engl J Med 2021; 384: 768–773 176.
124: 121–
141
Bailey ZD, Krieger N, Agénor M, Graves J, Linos N, Bassett MT. Cơ cấu phân biệt chủng
152. Jensen MT, Fung K, Aung N, và cộng sự. Những thay đổi về hình thái và chức năng của tim tộc và bất bình đẳng sức khỏe ở Hoa Kỳ: bằng chứng và các biện pháp can thiệp. Lancet
ở những người mắc bệnh đái tháo đường. Circ Cardiovasc Imaging 2019; 12: e009476 2017; 389: 1453–
1463 177. Moosa MR, Norris KC. Phát triển xã hội bền vững: giải quyết
153. Gheith O, Farouk N, Nampoory N, Halim MA, Al-Otaibi T. Bệnh thận do đái tháo đường: tình trạng nghèo đói để đạt được công bằng về sức khỏe thận. Nat Rev Nephrol 2021; 17: 3–
4
sự khác biệt trên thế giới về tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố nguy cơ. J Nephropharmacol 2016; 178. Laster M, Shen JI, Norris KC. Bệnh thận ở người Mỹ gốc Phi: quan điểm dân số. Am J
5: 49–56
Kidney Dis 2018; 72 (Phụ lục 1): S3 – S7 179. Phi hành đoàn DC, Pfaff T, Powe NR. Các yếu
154. Piccoli GB, Grassi G, Cabiddu G, et al. Bệnh thận do tiểu đường: một hội chứng hơn là tố kinh tế xã hội và chênh lệch chủng tộc trong kết quả bệnh thận. Semin Nephrol 2013; 33:
một bệnh đơn lẻ. Rev Diabet Stud 2015; 12: 87–109 468–475 180. Geronimus AT, Hicken M, Keene D, Bound J. “Thời tiết” và các mẫu tuổi của điểm
155. Brown JM, Everett BM. Thuốc tiểu đường bảo vệ tim mạch: những điều bác sĩ tim mạch cần tải trọng tĩnh giữa Người da đen và người da trắng ở Hoa Kỳ. Am J Public Health 2006; 96:
biết. Cardiovasc Endocrinol Metab 2019; 8: 96–105
826–833 181. Marmot M, Friel S, Bell R, Houweling TA, Taylor S; Ủy ban về các yếu tố xã hội
156. McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, và cộng sự. Hiệp hội các chất ức chế SGLT2 với kết quả quyết định sức khỏe. Thu hẹp khoảng cách trong một thế hệ: công bằng sức khỏe thông qua hành
tim mạch và thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2: một phân tích tổng hợp. JAMA Cardiol 2021; động dựa trên các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe. Lancet 2008; 372: 1661–
1669 182. Wen M,
6: 148–158 Browning CR, Cagney KA. Nghèo đói, sung túc và bất bình đẳng thu nhập: cơ cấu kinh tế khu
157. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ. 10. Bệnh tim mạch và quản lý rủi ro: Tiêu chuẩn vực lân cận và tác động của nó đối với sức khỏe. Soc Sci Med 2003; 57: 843–860 183. Payne
chăm sóc y tế ở bệnh tiểu đường — 2021. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2021; 44 (Phụ lục 1): RK, Blair T. Một Khung Hiểu Nghèo. Tây Nguyên, TX, aha! Quy trình, 2005.
S125 – S150 158. Pugliese G, Penno G, Natali A, et al; Hiệp hội Đái tháo đường Ý; Hiệp
hội Thận học Ý. Bệnh thận do đái tháo đường: các vấn đề lâm sàng và điều trị mới.
Tuyên bố quan điểm chung của Hiệp hội Tiểu đường Ý và Hiệp hội Thận học Ý về “Lịch sử tự
nhiên của bệnh thận do tiểu đường và điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường loại
2 và suy giảm chức năng thận.” J Nephrol 2020; 33: 9–35

184. Duru OK, Middleton T, Tewari MK, Norris K. Tình hình bệnh thận do đái tháo đường ở Hoa
Kỳ. Curr Diab Rep 2018; 18: 14 185. De la Fuente F, Saldías MA, Cubillos C, et al. Mối liên
159. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, và cộng sự; DECLARE – TIMI 58 Điều tra viên.
hệ giữa việc tiếp xúc với không gian xanh với bệnh đái tháo đường týp 2, hoạt động thể chất
Dapagliflozin và kết quả tim mạch ở bệnh tiểu đường loại 2. N Engl J Med 2019; 380:
và béo phì: một đánh giá có hệ thống. Sức khỏe cộng đồng trong môi trường Int J 2020; 18: 97
347-357
160. Mosenzon O, Wiviott SD, Cahn A, et al. Ảnh hưởng của dapagliflozin đối với
186. Eberly LA, Yang L, Eneanya ND, et al. Hiệp hội chủng tộc / dân tộc, giới tính và tình
sự phát triển và tiến triển của bệnh thận ở bệnh nhân tiểu đường loại 2: một phân tích từ
trạng kinh tế xã hội với việc sử dụng chất ức chế natri-glucose cotransporter 2 ở những
thử nghiệm ngẫu nhiên DECLARE-TIMI 58. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 606–
617 161. Neal
bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường ở Hoa Kỳ. JAMA Netw Mở rộng 2021; 4: e216139
B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al .; Nhóm cộng tác chương trình CANVAS. Canagliflozin và các
187. Oppenheimer GM. Mô hình bị mất: chủng tộc, dân tộc và việc tìm kiếm một phân loại dân
biến cố tim mạch và thận ở bệnh tiểu đường loại 2. N Engl J Med 2017; 377: 644–657 162.
số mới. Am J Public Health 2001; 91: 1049–
1055 188. Genovese G, Friedman DJ, Ross, MD, et
Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. Thuốc ức chế SGLT2 để phòng ngừa suy thận ở bệnh
al. Hiệp hội các biến thể ApoL1 trypanolytic bị bệnh thận ở người Mỹ gốc Phi. Science 2010;
nhân tiểu đường loại 2: một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. Lancet Diabetes
329: 841–845 189. Umeukeje EM, Cử nhân trẻ. Sự khác biệt về di truyền và ESKD ở người Mỹ gốc
Endocrinol 2019; 7: 845–
854
Phi. Am J Kidney Dis 2019; 74: 811–821 190. Gutiérrez OM, Irvin MR, Chaudhary NS, et al. Các
biến thể nguy cơ bệnh thận APOL1 và các biến cố bệnh tim mạch xảy ra ở người lớn Da đen sống
trong cộng đồng. Circ Genom Precis Med 2018; 11: e002098 191. Palmer ND, Freedman BI. APOL1
162a. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ. FDA chấp thuận điều trị bệnh thận mãn
và tiến triển của bệnh thận không đái tháo đường. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 1344–1346 192.
tính: sự chấp thuận trước tiên là bao gồm nhiều nguyên nhân gây bệnh. Có sẵn từ https://
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Một phương pháp chính xác hơn để ước
www.fda.gov/news-events/press-anosystemments/fda-approves điều trị-mãn tính-bệnh thận-bệnh.
Truy cập ngày 5 tháng 5 năm 2021 tính mức lọc cầu thận từ creatinine huyết thanh: một phương pháp dự đoán mới. Thay đổi chế độ
ăn uống trong nhóm nghiên cứu bệnh thận. Ann Intern Med 1999; 130: 461–470 193. Levey AS,
163. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, và cộng sự; Điều tra viên TOPCAT. Spironolactone điều
trị suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn. N Engl J Med 2014; 370: 1383– Stevens LA, Schmid CH, et al; CKD-EPI (Hợp tác dịch tễ học bệnh thận mãn tính). Một phương
1392 trình mới để ước tính mức lọc cầu thận. Ann Intern Med 2009; 150: 604–612
164. de Denus S, O'Meara E, Desai AS, et al. Các chất chuyển hóa của spironolactone
trong TOPCAT: hiểu biết mới về sự thay đổi theo vùng. N Engl J Med 2017; 376: 1690–
1692
165. Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR. Bệnh thận do tiểu đường: thách thức, tiến
triển và khả năng. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: 2032–2045 166. Trung tâm Kiểm
soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. Thống kê quốc gia về bệnh tiểu đường

194. Norris KC, Eneanya ND, Boulware LE. Loại bỏ chủng tộc khỏi ước tính về chức năng thận: Thuốc. Singh AK, Ed. Hamilton, Ontario, Canada, Sở hữu trí tuệ Decker, 2015
thứ nhất, không gây hại. JAMA 2021; 325: 135–137
195. Subramanian SV, Jones K, Kaddour A, Krieger N. Xem xét lại Robinson: hiểm họa của ngụy 219. Rossing P, Rossing K, Gaede P, Pedersen O, Chia tay HH. Theo dõi chức năng thận ở bệnh nhân
biện chủ nghĩa cá nhân và chủ nghĩa sinh thái. Int J Epidemiol 2009, 38: 342–360; tác giả trả đái tháo đường týp 2 bị bệnh thận đái tháo đường mới phát và rõ rệt.
lời 370–373 196. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ. 1. Cải thiện chăm sóc và nâng cao sức khỏe Chăm sóc bệnh tiểu đường 2006; 29: 1024–
1030
trong cộng đồng dân cư: Tiêu chuẩn Chăm sóc Y tế cho Bệnh nhân Tiểu đường — 2021. Chăm sóc bệnh 220. Naresh CN, Hayen A, Weening A, Craig JC, Chadban SJ. Sự thay đổi hàng ngày của tỷ lệ albumin-
tiểu đường 2021; 44 (Phụ lục 1): S7 – S14 creatinine nước tiểu tại chỗ. Am J Kidney Dis 2013; 62: 1095–
1101
221. Gomes MB, Gonçalves MF. Có sự thay đổi sinh lý đối với tốc độ bài tiết albumin không?
197. Pagels AA, Hylander B, Alvarsson M. Một chương trình hỗ trợ đa chiều cho bệnh Nghiên cứu ở bệnh nhân tiểu đường loại 1 và người không bị tiểu đường. Clin Chim Acta 2001;
nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường. J Ren Care 2015; 41: 304: 117–
123
187–
194
222. Dagogo-Jack S, Egbuonu N, Edeoga C. Nguyên tắc và thực hành các can thiệp không
198. Tuot DS, Diamantidis CJ, Corbett CF, et al. Chặng đường cuối cùng: nghiên cứu tịnh dùng thuốc để giảm nguy cơ chuyển hóa tim. Med Princ Pract 2010; 19: 167–
175
tiến để cải thiện kết quả CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 1802–
1805 199. Narva AS, Norton
JM, Boulware LE. Giáo dục bệnh nhân về CKD: con đường để tự quản lý và chăm sóc bệnh nhân làm 223. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, và cộng sự; Thay đổi chế độ ăn uống trong nhóm nghiên cứu bệnh
trung tâm. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 694–703 200. Goldstein K, Briggs M, Oleynik V, et al. thận. Ảnh hưởng của việc hạn chế protein trong chế độ ăn và kiểm soát huyết áp đối với sự tiến triển
Sử dụng phương tiện kỹ thuật số để quảng bá giáo dục về bệnh thận. Adv Chronic Kidney Dis 2013; của bệnh thận mãn tính. N Engl J Med 1994; 330: 877–
884
20: 364–369 201. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Bệnh thận do tiểu đường: một báo cáo từ 224. Murray DP, Young L, Waller J, et al. Lượng protein trong khẩu phần có dự đoán được tỷ
một hội nghị đồng thuận của ADA. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2014; 37: 2864–
2883 lệ tử vong trong 1 năm ở bệnh nhân lọc máu không? Am J Med Sci 2018; 356: 234–
243
225. Mills KT, Chen J, Yang W, và cộng sự; Nhóm thuần tập về bệnh suy thận mãn tính (CRIC)
Nghiên cứu điều tra viên. Sự bài tiết natri và nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân bị bệnh
202. Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN, et al. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận ở người lớn thận mãn tính. JAMA 2016; 315: 2200–
2210
Hoa Kỳ mắc bệnh tiểu đường, 1988–2014. JAMA 2016; 316: 602–610 226. Nilsson E, Gasparini A, Arnlov J, et al. Tỷ lệ mắc và các yếu tố quyết định tăng
203. de Boer IH, Rue TC, Hall YN, Heagerty PJ, Weiss NS, Himmelfarb J. Xu hướng thời gian về tỷ kali máu và hạ kali máu trong một hệ thống chăm sóc sức khỏe lớn. Int J Cardiol 2017;
245: 277–
284
lệ hiện mắc bệnh thận do đái tháo đường ở Hoa Kỳ. JAMA 2011; 305: 2532–
2539
227. Dagogo-Jack S. Kiểm soát đường huyết và các biến chứng tiểu đường mãn tính. Trong liệu
Chương 204. de Boer IH; Nhóm nghiên cứu DCCT / EDIC. Bệnh thận và những phát hiện liên quan trong pháp điều trị bệnh đái tháo đường và các rối loạn liên quan. Xuất bản lần thứ 6. Umpierrez GE, Ed.
nghiên cứu Thử nghiệm Kiểm soát và Biến chứng Đái tháo đường / Dịch tễ học về các can thiệp và biến Alexandria, VA, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, 2014, tr. 668–
695
chứng của bệnh đái tháo đường. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2014; 37: 24–30 228. Nhóm Viết cho Nhóm Nghiên cứu DCCT / EDIC. Tác dụng duy trì của điều trị chuyên sâu
205. Brannick B, Wynn A, Dagogo-Jack S. Tiền tiểu đường như một môi trường độc hại để khởi phát bệnh đái tháo đường týp 1 đối với sự phát triển và tiến triển của bệnh thận đái tháo
các biến chứng vi mạch và đại mạch. Exp Biol Med (Maywood) 2016; 241: 1323–
1331 đường. JAMA 2003; 290: 2159–2167
229. Nhóm Nghiên cứu DCCT / EDIC; de Boer IH, Sun W, Cleary PA, et al. Điều trị chuyên sâu về
206. Plantinga LC, Crews DC, Coresh J, và cộng sự; Đội Giám sát CKD CDC. bệnh tiểu đường và mức lọc cầu thận ở bệnh tiểu đường loại 1. N Engl J Med 2011; 365: 2366–
2376
Tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính ở người lớn Hoa Kỳ mắc bệnh tiểu đường hoặc tiền tiểu đường chưa
được chẩn đoán. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 673–682 230. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Theo dõi lâu dài sau khi kiểm
207. Hệ thống Dữ liệu Thận Hoa Kỳ. Báo cáo dữ liệu hàng năm: Dịch tễ học về bệnh thận ở Hoa soát chặt chẽ huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. N Engl J Med 2008; 359: 1565–
1576
Kỳ. Bethesda, MD, Viện Y tế Quốc gia, Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường, Tiêu hóa và Bệnh thận,
2016 231. Long AN, Dagogo-Jack S. Các bệnh đi kèm của đái tháo đường và tăng huyết áp: cơ chế và cách
208. Fox CS, Matsushita K, Woodward M, và cộng sự; Hiệp hội Tiên lượng Bệnh thận mãn tiếp cận để bảo vệ cơ quan đích. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011; 13: 244–
251
tính. Mối liên hệ của các thước đo bệnh thận với tỷ lệ tử vong và bệnh thận giai đoạn cuối ở
những người có và không mắc bệnh tiểu đường: một phân tích tổng hợp. Lancet 2012; 380: 1662–
1673 232. Dagogo-Jack S. Ngăn ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến bệnh tiểu đường trong cơ sở chăm
sóc ban đầu. J Natl Med PGS 2002; 94: 549–

560
209. Groop PH, Thomas MC, Moran JL, và cộng sự; Nhóm Nghiên cứu FinnDiane. Sự hiện diện 233. Nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường có triển vọng của Vương quốc Anh. Kiểm soát huyết áp chặt
và mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mãn tính dự báo tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh chẽ và nguy cơ biến chứng mạch máu vĩ mô và vi mạch ở bệnh tiểu đường loại 2: UKPDS 38.
tiểu đường loại 1. Bệnh tiểu đường 2009; 58: 1651–1658 BMJ 1998; 317: 703–
713
210. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY. Suy thận trong trường hợp không có albumin 234. Leehey DJ, Zhang JH, Emanuele NV, và cộng sự; Nhóm nghiên cứu VA NEPHRON-D. HA và kết quả
niệu và bệnh võng mạc ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường týp 2. JAMA 2003; 289: 3273–
3277 thận trong bệnh thận do đái tháo đường: Hội Cựu chiến binh Bệnh thận trong Thử nghiệm Đái tháo
đường. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 2159–

2169
211. Molitch ME, Steffes M, Sun W, và các cộng sự; Nhóm nghiên cứu các biến chứng và can thiệp 235. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, và cộng sự; Nhóm nghiên cứu ACCORD. Tác dụng kiểm soát
bệnh tiểu đường. Sự phát triển và tiến triển của suy thận kèm theo và không kèm theo albumin niệu huyết áp chuyên sâu trong bệnh đái tháo đường týp 2. N Engl J Med 2010; 362: 1575–
1585
ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 1 trong Thử nghiệm Kiểm soát và Biến chứng Đái tháo đường và
Dịch tễ học về các Can thiệp và Biến chứng Đái tháo đường. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2010; 33: 1536– 236. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD; Nhóm Nghiên cứu Hợp tác.
1543 Tác dụng ức chế men chuyển đối với bệnh thận do đái tháo đường.
212. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. Bệnh thận mãn tính ở Hoa Kỳ, năm 2021. N Engl J Med 1993; 329: 1456–
1462
Có trên https://www.cdc.gov/kidneydisease/ 237. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, và cộng sự; Điều tra viên VA NEPHRON-D.
ấn phẩm-tài nguyên / ckd-national-fact.html. Truy cập ngày 14 tháng 4 năm 2021 Ức chế angiotensin phối hợp để điều trị bệnh thận do đái tháo đường. N Engl J Med 2013; 369: 1892–
213. Hemmelgarn BR, James MT, Manns BJ, et al. Tỷ lệ suy thận được điều trị và không được điều 1903
trị ở người lớn tuổi và trẻ hơn. JAMA 2012; 307: 2507–2715 238. Williams B, MacDonald TM, Morant S, và cộng sự; Nhóm nghiên cứu PATHWAY của Hiệp
214. Wouters OJ, O'Donoghue DJ, Ritchie J, Kanavos PG, Narva AS. Bệnh thận mãn tính giai đoạn hội Tăng huyết áp Anh. Spironolactone so với giả dược, bisoprolol và doxazosin để xác định
đầu: chẩn đoán, quản lý và các mô hình chăm sóc. Nat Rev Nephrol 2015; 11: 491–502 phương pháp điều trị tối ưu cho tăng huyết áp kháng thuốc (PATHWAY-2): một thử nghiệm ngẫu
nhiên, mù đôi, chéo. Lancet 2015; 386: 2059–

2068
215. Yarnoff BO, Hoerger TJ, Simpson SK, và cộng sự; Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch
bệnh Sáng kiến CKD. Tính hiệu quả về chi phí của việc sử dụng điểm số nguy cơ bệnh thận mãn 239. Bakris GL, Agarwal R, Chan JC, và cộng sự; Nghiên cứu khả năng chịu đựng đối kháng thụ thể
tính để tầm soát bệnh thận mãn tính giai đoạn đầu. BMC Nephrol 2017; 18: 85 mineralocorticoid – Nhóm nghiên cứu bệnh thận do tiểu đường (ARTS-DN). Ảnh hưởng của finerenone
trên albumin niệu ở bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường: một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA
2015; 314: 884–

894
216. Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO) Nhóm làm việc về bệnh tiểu đường.
Hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO 2020 để quản lý bệnh tiểu đường trong bệnh thận mãn tính. 240. Moen MF, Zhan M, Hsu VD, et al. Tần suất hạ đường huyết và ý nghĩa của nó trong
Kidney Int 2020; 98 (4 bổ sung) S1 – S115 bệnh thận mãn tính. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1121–
1127
217. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, et al. Tóm tắt điều hành về hướng dẫn quản lý bệnh tiểu 241. Chu PY, Hackstadt AJ, Chipman J, et al. Nhập viện do nhiễm axit lactic ở những bệnh nhân
đường KDIGO năm 2020 trong hướng dẫn CKD: những tiến bộ dựa trên bằng chứng trong việc theo bị giảm chức năng thận được điều trị bằng metformin hoặc sulfonylurea. Chăm sóc bệnh tiểu
dõi và điều trị. Kidney Int 2020; 98: 839–848 đường 2020; 43: 1462–1470
218. Dagogo-Jack S. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường. Trong Khoa học Mỹ 242. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ. Truyền thông về an toàn thuốc của FDA: FDA

sửa đổi các cảnh báo liên quan đến việc sử dụng thuốc tiểu đường metformin ở một số bệnh nhân Tháng 3 năm 2021
bị suy giảm chức năng thận. Có sẵn từ https://www.fda.gov/ 264. Bakris GL, Weir MR. Tăng creatinine huyết thanh liên quan đến chất ức chế men chuyển: đây có
thuốc / thuốc-an toàn-và-khả dụng / fda-thuốc-an toàn-truyền thông-fda-sửa đổi cảnh báo-liên quan đến phải là nguyên nhân đáng lo ngại? Arch Intern Med 2000; 160: 685–693
việc sử dụng-bệnh tiểu đường-thuốc-metformin-nhất định. Truy cập ngày 11 tháng 8 năm 2020
265. Collard D, Brouwer TF, Peters RJG, Vogt L, van den Sinh ra BH. Tăng creatinin trong khi
243. Lalau JD, Kajbaf F, Bennis Y, Hurtel-Lemaire AS, Belpaire F, De Broe ME. điều trị huyết áp và nguy cơ có kết quả lâm sàng bất lợi ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Tăng
Điều trị metformin ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và bệnh thận mãn tính giai đoạn 3A, 3B hoặc 4. Chăm huyết áp 2018; 72: 1337–1344
sóc bệnh tiểu đường 2018; 41: 547–553
266. James MT, Grams ME, Woodward M, và cộng sự; Hiệp hội Tiên lượng CKD.
244. Nhóm Nghiên cứu Thử nghiệm Kiểm soát và Biến chứng Đái tháo đường; Nathan DM, Genuth S, Một phân tích tổng hợp về mối liên quan của GFR ước tính, albumin niệu, đái tháo đường và tăng
Lachin J và cộng sự. Tác dụng của điều trị chuyên sâu bệnh đái tháo đường đối với sự phát triển
huyết áp với chấn thương thận cấp tính. Am J Kidney Dis 2015; 66: 602–612
và tiến triển của các biến chứng lâu dài ở bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin. N Engl J Med
1993; 329: 977–986

267. Thakar CV, Christianson A, Himmelfarb J, Leonard AC. Các đợt chấn thương thận cấp và nguy
245. Murray P, Chune GW, Raghavan VA. Ảnh hưởng di sản từ DCCT và UKPDS: ý nghĩa và tác động của cơ bệnh thận mãn tính trong bệnh đái tháo đường. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2567–2572
chúng đối với các thử nghiệm bệnh tiểu đường trong tương lai. Curr Atheroscler Rep 2010; 12: 432–439
268. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, Greer RC, Choi M, Sequist TD; Sáng kiến Chất lượng Kết
246. Zoungas S, Arima H, Gerstein HC, và cộng sự; Cộng tác viên Nhóm Thử nghiệm Giảm Glucose quả Bệnh thận của Tổ chức Thận Quốc gia. Phương pháp tiếp cận thực tế để phát hiện và quản lý
(CONTROL). Ảnh hưởng của việc kiểm soát đường huyết chuyên sâu đối với kết quả vi mạch ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính cho bác sĩ lâm sàng chăm sóc ban đầu. Am J Med 2016; 129: 153–162.e7
tiểu đường loại 2: phân tích tổng hợp dữ liệu của từng người tham gia từ các thử nghiệm ngẫu nhiên
có đối chứng. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 431–

437
269. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U, Shaw JE. Ước tính toàn cầu
về tỷ lệ hiện mắc bệnh tiểu đường cho năm 2013 và dự báo cho năm 2035.
247. Agrawal L, Azad N, Bahn GD, và cộng sự; Nhóm nghiên cứu VADT. Theo dõi dài hạn việc kiểm soát Tiểu đường Res Clin 2014; 103: 137–149
đường huyết chuyên sâu về kết quả thận trong Thử nghiệm Đái tháo đường dành cho Cựu chiến binh (VADT).
270. Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế. Atlas bệnh tiểu đường. Lần xuất bản thứ 9. Brussels,
Diabetologia 2018; 61: 295–299
Bỉ, Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, 2019
248. Zaccardi F, Dhalwani NN, Webb DR, Davies MJ, Khunti K. Gánh nặng toàn cầu về tử vong do hạ
271. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Tiếp cận điều trị bệnh thận giai đoạn cuối trên toàn
đường huyết ở 109 quốc gia, từ năm 2000 đến năm 2014: phân tích các giấy chứng tử. Diabetologia
thế giới: một đánh giá có hệ thống. Lancet 2015; 385: 1975–1982
2018; 61: 1592–
1602
272. Levin A, Tonelli M, Bonventre J, và cộng sự; Những người tham gia Hội nghị thượng đỉnh về
249. Hanefeld M, Duetting E, Bramlage P. Ý nghĩa tim mạch của hạ đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường:
sức khỏe thận toàn cầu của ISN. Sức khỏe thận toàn cầu 2017 và hơn thế nữa: lộ trình thu hẹp khoảng
một tổng quan có hệ thống. Cardiovasc Diabetol 2013; 12: 135
cách trong chăm sóc, nghiên cứu và chính sách. Lancet 2017; 390: 1888–1917
250. Cherney DZI, Perkins BA, Soleymanlou N, và cộng sự. Tác dụng ức chế huyết động trên thận của
273. Bakris GL, Molitch M. Microalbumin niệu như một yếu tố dự báo rủi ro trong bệnh tiểu đường:
natri glucose cotransporter 2 ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1. Lưu hành năm 2014; 129: 587–
597
câu chuyện tiếp tục. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2014; 37: 867–875
274. Patel RB, Colangelo LA, Reis JP, et al. Mối liên quan giữa quỹ đạo dọc của albumin niệu ở tuổi
251. Zelniker TA, Braunwald E. Tác dụng trên tim và thận của chất ức chế đồng vận chuyển natri-
thanh niên với cấu trúc và chức năng cơ tim trong cuộc sống sau này: Nghiên cứu về sự phát triển nguy
glucose 2 trong bệnh tiểu đường: Đánh giá hiện đại của JACC. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 1845–1855
cơ động mạch vành ở người trẻ (CARDIA). JAMA Cardiol 2020; 5: 184–192
252. Woods TC, Satou R, Miyata K, et al. Canagliflozin ngăn ngừa tăng angiotensinogen trong
275. Bakris GL, Weir MR, Shanifar S, và cộng sự; Nhóm nghiên cứu RENAAL. Ảnh hưởng của mức huyết áp
tuyến thượng thận và giảm nhẹ chấn thương thận và tăng huyết áp trên mô hình chuột mắc bệnh đái
đến sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường: kết quả từ nghiên cứu RENAAL. Arch Intern Med
tháo đường týp 2. Am J Nephrol 2019; 49: 331–
342
2003; 163: 1555–1565
253. Heerspink HJL, Perco P, Mulder S, et al. Canagliflozin làm giảm các dấu hiệu sinh học gây viêm
276. Viberti G, Wheeldon NM; Điều tra viên nghiên cứu về sự giảm microalbumin niệu với
và xơ hóa: một cơ chế hoạt động tiềm tàng đối với các tác dụng có lợi của chất ức chế SGLT2 trong
Valsartar (MARVAL). Giảm albumin niệu vi thể với valsartan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2:
bệnh thận do đái tháo đường. Diabetologia 2019; 62: 1154–1166
tác dụng không phụ thuộc vào huyết áp.
254. Yaribeygi H, Butler AE, Atkin SL, Katsiki N, Sahebkar A. Các chất ức chế và phản ứng viêm Lưu hành 2002; 106: 672–678
natri-glucose cotransporter 2 trong bệnh thận mãn tính: có thể có các con đường phân tử. J Cell
277. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ. 9. Phương pháp tiếp cận dược lý để điều trị đường huyết: Tiêu
Physiol 2018; 234: 223–230
chuẩn chăm sóc y tế ở bệnh tiểu đường — 2021. Chăm sóc bệnh tiểu đường 2021; 44 (Phụ lục 1): S111
255. Arjun S, Chuông RM. Thuốc ức chế SGLT2: làm sống lại giả thuyết bảo vệ tim của chất trao đổi – S124
natri-hydro? Cardiovasc Res 2019; 115: 1454–
1456 256. Jardine MJ, Mahaffey KW, Neal B, và cộng sự;
278. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về
Điều tra viên nghiên cứu CREDENCE. Các điểm cuối của Canagliflozin và thận trong bệnh tiểu đường với enalapril và thuốc chẹn beta ở người suy thận mạn không do đái tháo đường. BMJ 1994; 309: 833–
Đánh giá lâm sàng bệnh thận đã được thành lập (CREDENCE) nghiên cứu cơ sở lý luận, thiết kế và các 837
đặc điểm cơ bản. Am J Nephrol 2017; 46: 462–
472
279. Bakris GL, Copley JB, Vicknair N, Sadler R, Leurgans S. Thuốc chẹn kênh canxi so với các
liệu pháp hạ huyết áp khác về sự tiến triển của bệnh thận liên quan đến NIDDM. Kidney Int 1996;
257. Packer M, Anker SD, Butler J, và cộng sự; Nhân viên điều tra xét xử giảm. 50: 1641–
1650
Kết quả tim mạch và thận khi dùng empagliflozin ở người suy tim. N Engl J Med 2020; 383: 1413–
1424
280. Bakris GL, Mangrum A, Copley JB, Vicknair N, Sadler R. Ảnh hưởng của kênh canxi hoặc chẹn
beta lên sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường ở người Mỹ gốc Phi. Tăng huyết áp 1997; 29:
258. Boehringer Ingelheim. Thông tin kê đơn Invokana (canagliflozin), 2020. Có sẵn từ https:// 744–750
docs.boehringer-ingelheim.com/Prescriping%20
281. Bakris G, Oshima M, Mahaffey KW, et al. Ảnh hưởng của canagliflozin ở bệnh nhân có
Thông tin / PI / Jardiance / jardiance.pdf. Truy cập ngày 10 tháng 3 năm 2021
eGFR ban đầu <30 ml / phút trên 1,73 m2 : phân tích phân nhóm của thử nghiệm CREDENCE ngẫu nhiên.
259. AstraZeneca. Thông tin kê đơn Farxiga (dapagliflozin), 2020. Có sẵn từ https:// Clin J Am Soc Nephrol 2020; 15: 1705–
1714
den8dhaj6zs0e.cloudfront.net/50fd68b9-106b-4550-b5d0-
282. Mann JFE, Green D, Jamerson K, và cộng sự; Nhóm nghiên cứu ASCEND. Avosentan cho bệnh thận do
12b045f8b184 / 0be9cb1b-3b33-41c7-bfc2-04c9f718e442 / 0be9cb1b-3b33-
đái tháo đường. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 527–535
41c7-bfc2-04c9f718e442_viewable_rendition__v.pdf. Truy cập ngày 10 tháng 3 năm 2021
283. Packham DK, Wolfe R, Reutens AT, và cộng sự; Nhóm Nghiên cứu Hợp tác.
260. Rosenwasser RF, Sultan S, Sutton D, Choksi R, Epstein BJ. Thuốc ức chế SGLT-2 và tiềm năng của
Sulodexide không chứng minh được khả năng tái bảo vệ trong bệnh thận do đái tháo đường
chúng trong điều trị bệnh tiểu đường. Nghĩa vụ của Hiệp hội Metab về Đái tháo đường 2013; 6: 453–467
týp 2. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 123–130
284. Tuttle KR, McGill JB, Haney DJ, Lin TE, Anderson PW; PKC-DRS, PKC-DRS 2 Nhóm nghiên cứu. Kết
261. Merck. Thông tin kê đơn Steglatro (ertugliflozin). Có sẵn từ https://www.merck.com/
quả về thận trong các nghiên cứu dài hạn về ruboxistaurin đối với bệnh mắt do tiểu đường. Clin J Am
product/usa/pi_circulars/s/steglatro/steglatro_
Soc Nephrol, 2007; 2: 631–636
pi.pdf. Truy cập ngày 10 tháng 3 năm 2021
285. Sharma K, Ix JH, Mathew AV, et al. Pirfenidone cho bệnh thận do tiểu đường. J Am Soc Nephrol
262. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. So sánh tác dụng của glucagon như chất chủ vận thụ
2011; 22: 1144–
1151
thể peptit và chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 trong việc ngăn ngừa các kết cục bất
286. Chia tay HH, Brenner BM, McMurray JJV, và cộng sự; Điều tra viên ALTITUDE.
lợi chính về tim mạch và thận ở bệnh đái tháo đường týp 2. Lưu hành 2019; 139: 2022–
2031
Kết thúc tim mạch trong một thử nghiệm aliskiren cho bệnh tiểu đường loại 2. N Engl J Med
2012; 367: 2204–2213

263. ClinicalTrials.gov. Một nghiên cứu để xem semaglutide hoạt động như thế nào so với giả dược ở
287. de Zeeuw D, Akizawa T, Audhya P, và cộng sự; Điều tra viên Thử nghiệm BEACON.
những người bị bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh thận mãn tính (FLOW).
Bardoxolone methyl trong bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh thận mãn tính giai đoạn 4. N Engl
Có sẵn từ https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03819153. Đã truy cập 10

J Med 2013; 369: 2492–2503 2006; 368: 1696–

1705
288. Điều tra viên ONTARGET; Yusef S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, 305. Tuttle KR, Lakshmanan MC, Rayner B, et al. Dulaglutide so với insulin glargine ở
hoặc cả hai ở những bệnh nhân có nguy cơ biến cố mạch máu cao. N Engl J Med 2008; bệnh nhân tiểu đường loại 2 và bệnh thận mãn tính từ trung bình đến nặng (AWARD-7): một thử
358: 1547–1559
nghiệm ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 605–
617
289. Bakris GL. Những tiến bộ chính trong việc làm chậm sự tiến triển của bệnh thận
do đái tháo đường: tập trung vào thuốc ức chế SGLT2. Am J Kidney Dis 2019; 74: 573–
575
Chương 306. Mann JFE, Muskiet MHA. Thuốc dựa trên tăngtin và thận trong bệnh tiểu đường
290. Kraus BJ, Weir MR, Bakris GL, et al. Đặc điểm và ý nghĩa của tốc độ lọc cầu thận
loại 2: lựa chọn giữa chất ức chế DPP-4 và chất chủ vận thụ thể GLP-1.
ước tính ban đầu 'giảm' khi ức chế đồng vận chuyển natri-glucose-2 với empagliflozin
Kidney Int 2021; 99: 314–318
trong thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME.
307. Qiu M, Ding LL, Wei XB, Liu SY, Zhou HR. So sánh hiệu quả của chất chủ vận thụ
Kidney Int 2021; 99: 750–762
thể peptide 1 giống glucagon và chất ức chế đồng vận chuyển natri glucose 2 trong việc
291. Oshima M Jardine MJ, Agarwal R, et al. Thông tin chi tiết từ thử nghiệm CREDENCE cho thấy
ngăn ngừa các biến cố tim mạch chính ở bệnh tiểu đường loại 2: một mạng lưới phân tích
mức lọc cầu thận ước tính giảm cấp tính trong khi điều trị bằng canagliflozin có ý nghĩa đối
tổng hợp. J Cardiovasc Pharmacol 2021; 77: 34–
37
với thực hành lâm sàng. Kidney Int 2021; 99: 999–
1009
308. Verma S, McGuire DK, Bain SC, et al. Ảnh hưởng của chất chủ vận thụ thể peptide-1
292. Dekkers CCJ, Wheeler DC, Sjöström CD, Stefansson BV, Cain V, Heerspink HJL. Tác dụng
của chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 dapagliflozin ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 giống glucagon liraglutide và semaglutide trên kết quả tim mạch và thận trên các loại
và bệnh thận mãn tính giai đoạn 3b-4. Cấy ghép quay số Nephrol 2018; 33: 2005–
2011 chỉ số khối cơ thể ở bệnh tiểu đường loại 2: kết quả của 6 thử nghiệm LEADER và SUSTAIN.
Metab nghĩa vụ về bệnh tiểu đường 2020; 22: 2487–

2492
293. Sternlicht H, Bakris GL. Hạ huyết áp và ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 309. Yin WL, Bain SC, Min T. Ảnh hưởng của chất chủ vận thụ thể peptide-1 giống
(SGLT2is): hơn lợi tiểu thẩm thấu. Curr Hypertens Rep 2019; 21: 12 glucagon trên kết quả thận ở bệnh tiểu đường loại 2. Đái tháo đường Ther 2020; 11: 835–844
310. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, và cộng sự; LÃNH ĐẠO Ban Chỉ đạo;
294. Zelniker TA, Braunwald E. Cơ chế tác dụng lên tim của chất ức chế natri glucose
LEADER Điều tra viên Thử nghiệm. Liraglutide và kết quả tim mạch ở bệnh tiểu đường loại 2. N
cotransporter 2: Đánh giá hiện đại của JACC. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 422–
434
Engl J Med 2016; 375: 311–322
311. Holman RR, Bethel MA, Hernandez AF. Exenatide mỗi tuần một lần và kết quả tim
295. Wilcox CS. Cơ chế hạ huyết áp và thận của thuốc ức chế SGLT2 (chất vận chuyển liên
mạch ở bệnh tiểu đường loại 2. N Engl J Med 2017; 377: 2502
kết natri glucose 2). Tăng huyết áp 2020; 75: 894–
901
312. ClinicalTrials.gov. Tác dụng trên thận khi điều trị bằng empagliflozin đơn độc hoặc
296. Packer M. Giảm thiểu hậu quả bất lợi của việc dư thừa chất dinh dưỡng đối với thận:
kết hợp với semaglutide ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và albumin niệu (EmpaSema). Có sẵn
một giả thuyết thống nhất để giải thích tác dụng bảo vệ của các chất ức chế natri glucose
từ https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04061200.
cotransporter 2. Am J Nephrol 2020; 51: 289–
293
Truy cập ngày 5 tháng 3 năm 2021
297. Herat LY, Magno AL, Rudnicka C, et al. Ức chế giao cảm do ức chế SGLT2:
một cơ chế mới để bảo vệ tim. JACC Basic Transl Sci 2020; 5: 169–
179 313. Hermidorff MM, de Assis LVM, Isoldi MC. Tác dụng nhanh chóng và di truyền của
aldosterone: những gì chúng ta biết và chưa biết cho đến nay. Heart Fail Rev 2017; 22: 65–89
298. Heerspink HHJ, Perkins BA, Ficthett DH, Husain M, Cherney DZI. Thuốc ức chế natri 314. Sato A, Hayashi K, Naruse M, Saruta T. Hiệu quả của phong tỏa aldosterone ở
glucose cotransporter 2 trong điều trị đái tháo đường: tác dụng lên tim mạch và thận, cơ bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường. Tăng huyết áp 2003; 41: 64–
68
chế tiềm năng và ứng dụng lâm sàng. Lưu hành năm 2016; 134: 752–
772
315. Agarwal R, Kolkhof P, Bakris G, và cộng sự. Thuốc đối kháng thụ thể
mineralocorticoid steroid và không steroid trong y học tim mạch. Eur Heart J 2021; 42:
299. Jardine MJ, Zhou Z, Mchaffey KW, và cộng sự; Điều tra viên nghiên cứu CREDENCE.
152–161
Kết quả về thận, tim mạch và an toàn của canagliflozin theo chức năng thận ban đầu: phân
316. Epstein M, Williams GH, Weinberger M, và cộng sự. Phong tỏa chọn lọc aldosterone với
tích thứ cấp của thử nghiệm ngẫu nhiên CREDENCE. J Am Soc Nephrol 2020; 31: 1128–
1139
eplerenone làm giảm albumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Clin J Am Soc Nephrol 2006;
1: 940–951
300. Mayer GJ, Wanner C, Weir MR, et al. Phân tích từ thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME®
cho thấy empagliflozin có thể hỗ trợ trong việc ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh thận mãn tính 317. Al Dhaybi O, Bakris GL. Thuốc đối kháng mineralocorticoid không steroid: có
ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 bất kể thuốc làm thay đổi huyết động nội thượng thận. Kidney Int triển vọng cải thiện bảo vệ ở bệnh thận do đái tháo đường. Metab nghĩa vụ về bệnh tiểu
2019; 96: 489–504 đường 2020; 22 (Phụ lục 1): 69–

76
301. Mahaffey KW, Neal B, Perkovic V, và cộng sự; Nhóm cộng tác chương trình CANVAS. 318. Ruilope LM, Agarwal R, Anker SD, và cộng sự; Điều tra viên Nghiên cứu FIGARO-DKD.
Canagliflozin để phòng ngừa nguyên phát và thứ phát các biến cố tim mạch: kết quả từ Thiết kế và đặc điểm cơ bản của Finerenone trong việc Giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh tim
Chương trình CANVAS (Nghiên cứu Đánh giá Tim mạch Canagliflozin). Lưu hành 2018; 137: mạch trong thử nghiệm bệnh thận do tiểu đường. Am J Nephrol 2019; 50: 345–356
323–334
302. Cannon CP, Pratley R, Dagogo-Jack S, và cộng sự; Điều tra viên CV của VERTIS.
319. Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, và cộng sự; Điều tra viên của FIDELIO-DKD.
Kết quả tim mạch với ertugliflozin ở bệnh tiểu đường loại 2. N Engl J Med 2020; 383:
Finerenone và kết quả tim mạch ở bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính và bệnh tiểu đường loại 2.
1425–1435
Lưu hành năm 2021; 143: 540–552
303. Wheeler DC, Stefánsson BV, Jongs N, và cộng sự; Điều tra viên và Ủy ban xét xử DAPA-CKD.
320. Heerspink HJL, Kohan DE, de Zeeuw D. Những hiểu biết mới từ SONAR chỉ ra rằng việc
Ảnh hưởng của dapagliflozin đối với các biến cố có hại chính trên thận và tim mạch ở bệnh nhân
thêm chất ức chế đồng vận chuyển natri glucose 2 vào chất đối kháng thụ thể endothelin làm
mắc bệnh thận mạn tính do đái tháo đường và không đái tháo đường: một phân tích xác định trước
từ thử nghiệm DAPA-CKD. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9: 22–

31 giảm sự giữ nước và tăng cường giảm albumin niệu. Kidney Int 2021; 99: 346–349
304. Drucker DJ, Nauck MA. Hệ thống incretin: chất chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon và 321. Zhao Y, Vanhoutte PM, Leung SWS. Oxit nitric mạch: ngoài eNOS. J Pharmacol Sci 2015;
chất ức chế dipeptidyl peptidase-4 trong bệnh tiểu đường loại 2. Lancet 129: 83–
94

Trích dẫn đề xuất:
Weir MR, Agarwal R, Rossing P, Usman MS, Khan MS, Butler J, Norris KC, Dagogo-Jack S,
Naaman SC, Bakris GL. Bệnh thận mãn tính và bệnh tiểu đường loại 2. Arlington, VA, Hiệp
hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, 2021 (https://doi.org/10.2337/db2021-01)

CKD and DM 2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

CKD and DM 2021

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CKD and DM 2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

Machine Translated by Google

22202. Liên hệ: 1-800-DIABETES, https: //

được cá nhân hóa (NNF14OC0013659).

Bệnh tật và bệnh thận

RA đã nhận được phí tư vấn từ Akebia, AstraZeneca, Bayer, Boehringer

Nordisk, Sanofi và Vifor.

Sam Dagogo-Jack, MD, DSc

chứng khoán của Aerami Therapeutics và Jana Care.

nghiệm lâm sàng cho Bayer, Novo Nordisk và Vascular Dynamics.

34 | Người giới thiệu

tài liệu này đã được báo cáo.

Sự đóng góp của tác giả

Giới thiệu về Bìa

chọn lọc mới và chưa được chấp thuận là finerenone.

nói dối, chúng tôi cần hiểu rõ hơn về

BỆNH KIDNEY CHRONIC VÀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2 1

Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường

sinh bệnh học.

Qua trung gian của cơ quan thụ lý

Không qua trung gian thụ thể

Trao đổi chất Sự phát triển

các nhân tố các nhân tố

Con đường polyol

Đại thực bào Tổn thương mô

2 BỆNH KIDNEY CHRONIC VÀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2

Qua trung gian của cơ quan thụ lý

Ứng suất oxy hóa

sinh lý bệnh (14).

Thiệt hại do các sản phẩm chuyển hóa gluco gây ra

trên các mô hình động vật gặm nhấm PKC

BỆNH KIDNEY CHRONIC VÀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2 3

Yếu tố tăng trưởng

động mạch có thể do

thực bào trong tuyến thượng thận.

Âm sắc động mạch Giai điệu động mạch chi tiết

TxA2 COX-2 prostanoids bệnh thận do đái tháo đường (23).

ET-1 Hệ thống Kallikrein-kinin

4 BỆNH KIDNEY CHRONIC VÀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2

hóa khi động vật

thận và nang Bowman ở bệnh nhân tiểu đường loại 1 (34–

Tế bào trung mô được nuôi cấy tiếp xúc với CTGF

BỆNH KIDNEY CHRONIC VÀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2 5

nước tiểu thường tăng ở những bệnh nhân này.

đái tháo đường.

thận tại thời điểm sinh thiết.

ống gần (tức là tổn thương Armanni Ebstein).

Cấp IIa Mở rộng Mesangial ≤25%

Cấp IIb Mở rộng Mesangial> 25%

Bệnh xơ cứng cầu thận: Kimmelstiel-Wilson 2: Giải thích về di truyền bệnh

6 BỆNH KIDNEY CHRONIC VÀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2

quan với chấn thương thận (42).

BỆNH KIDNEY CHRONIC VÀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 2 7

Bệnh thận mãn tính

đoạn khác nhau của bệnh.

Xơ hóa thuốc ngăn chặn RAS (59).

Rối loạn lipid máu

Một số thành phần của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone

pháp điều trị.