10. LA DESENSIBILIZACION SISTEMATICA RALPH M. TURNER 1. INTRODUCCION La desenstbilizacion sistemdtica (DS) es una intervencion terapéutica desarro- ada para eliminar la conducta de miedo y los sindromes de evitacion. F Procedimiento consta de dos componentes distintos. El primer componente Consiste en ensefiar al paciente una respuesta contraria a la ansiedad. La relajacién progresiva, 0 algin otro procedimiento general de relajacion, se utiliza normalmente para este propdsito; aunque cualquier respuesta contra ia a la ansiedad que haga el paciente, como la respuesta de asercion, bastard, Por ejemplo, una respuesta asertiva inhibe Ia experiencia de ansiedad y, en consecuencia, serviria adecuadamente como un agente antiansiedad. El segun- do componente de la DS implica una exposicién graduada al estimulo provo- cador de miedo, La exposicién se puede llevar a cabo en la imaginacién o en vivo. La literatura empirica que apoya la eficacia de la DS es muy extensa. Turner, Di Tomasso y Delury (1985) hicieron una revision de los estudios de casos y de los experimentos Ilevados a cabo con pacientes reales. Habia una abrumadora evidencia de que la desensibilizacion habia demostrado ser un tratamiento eficaz para los trastornos fobicos (en nifios y en adultos), la ansiedad ante los exémenes, la asistencia al dentista, los miedos generales, el asma, las cefaleas debidas a contracciones musculares, las migraiias, diferentes tipos de disfunciones sexuales y es titil en el tratamiento del alcoholismo y del sindrome de Gilles de la Tourette. La DS es una de las técnicas psicoterapéuticas més investigadas y mas empleadas por los psicélogos y los psiquiatras. El resto de este capitulo se centra en una descripcién detallada de su historia y de sus aplicaciones. Il. DESARROLLO HISTORICO. J. Wolpe (1958) desarrollé la DS como un método para reducir las reacciones de ansiedad. El procedimiento se basa en los Principios del condicionamiento ‘Temple University Hospital, Filadelfia (EE UU)184 Ralph M. Turner clisico de I. V. Pavlov (1927). La suposicion basica que subyace a la Ds es que una respuesta de ansiedad ante un estimulo provocador de miedo puede climinarse o debilitarse generando una respuesta contraria a la ansiedad, Cual. quier respuesta que sea incompatible con la ansiedad puede utilizarse para inhibir la respuesta de ansiedad, Antes del trabajo de Wolpe, varios investigadores habian creado las con- diciones para el estudio de la neurosis inducida experimentalmente (Gantt, 1944; Masserman, 1943; Pavlov, 1927, 1941). El hallazgo inherente a todos estos trabajos era que Jos animales de laboratorio desarrollaban asociaciones de temor entre un acontecimiento neutral y estimulos del contexto en donde se presentaban condiciones aversivas. En el modelo tipico, los animales de una determinada jaula experimental recibian repetidas veces una descarga eléc- trica mientras realizaban una conducta deseada. En consecuencia, los anima. les desarrollaban, mientras se encontraban en la jaula, patrones de condueta «tipicos de la ansiedad», como la incapacidad para comer, incluso cuando se tiene mucha hambre. John B. Watson (1925), empleando un modelo de condicionamiento pav- loviano, demostré que los miedos y las fobias que presentan los nifios en los primeros afos de su vida, no son heredados sino aprendidos por medio del condicionamiento. El mas famoso de los experimentos de Watson mostré el condicionamiento de una respuesta de temor a una rata blanca, en un nino llamado Albert. A lo largo de una secuencia de ocho ensayos de laboratorio, Watson fue capaz de provocar una respuesta de miedo al golpear una barra de acero con un martillo de carpintero, cuando Albert intentaba tocar una rata blanca, Exploraciones adicionales mostraron una propagacion o transfe, rencia de la respuesta emocional condicionada a un conejo, a un perro, a un abrigo de piel, al algodén, a la lana e, incluso, al cabello canoso del propio Watson. Este propuso decididamente que el modelo de la respuesta emocio. nal condicionada experimentalmente explicaba el desarrollo de todos los tra. tornos de ansiedad, Las principales contribuciones de Wolpe al campo de la neurosis experi- mental fueron el ampliar la base empirica que apoya la idea de que las reac. ciones de ansiedad pueden condicionarse a los estimulos contextuales en los animales, el desarrollar un procedimiento para descondicionar la respuesta de ansiedad y, la mas importante, el extender estos hallazgos a los seres hum: nos. En su primer experimento, Wolpe replicé los primeros hallazgos sobre la neurosis experimental, que demostraban que el aplicar pequeas descargas cléctricas a la jaula de un animal podia inhibir, de forma fiable, su conduces de comer y conducia al desarrollo de otros sintomas de ansiedad. Posterior mente, Wolpe desarroll6 un tratamiento para eliminar la respuesta de miedo condicionado. Basandose en la idea de Sherrington (1906) de la inhibicion reciproca, Wolpe dedujo que el tratamiento deberia consistir en inhibir ceLa desensibilizacion sistemética un, alguna manera la respuesta de ansiedad del animal y luego trasladar gradual- mente a dicho animal cada vez més cerca, fisicamente, de la jaula y del area experimental asociada con la descarga. Wolpe, que realiz6 sus experimentos con gatos, seleccioné comida como el método para inhibir Ia ansiedad, ya que es facil de administrar y proporciona una gran tranquilidad en los gatos Sus especulaciones se mostraron correctas. Los sintomas neuroticos de cada animal experimental se redujeron por medio de la combinacién de una ex- posicién gradual al objeto temido, mas la inhibicion de la ansiedad a travé de la conducta de comer. Mas tarde, Wolpe dirigié su atencién hacia el tratamiento de la neurosis humana, Siguiendo el precedente de Watson y Rayner (1920), Wolpe desa- rrollé su procedimiento de la desensibilizacién sistematica. La técnica tera- péutica funcionaba rapida y totalmente. Esto cteé las condiciones para la revolucién que siguié en el tratamiento de los trastornos neurdticos de base ansiégena. Hoy dia, hay literalmente cientos de experimentos ¢ informes de casos que evaltian la eficacia de la desensibilizacién. Es, sin duda, la técnica psico- terapéutica més investigada que existe actualmente. A lo largo del resto del capitulo, intentaremos delinear algunos de los trastornos para los que la DS es el tratamiento a elegir. Ill. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPIRICOS ll.1. Aspectos tedricos Desde una perspectiva teérica, existe una gran controversia sobre el meca- nismo terapéutico real responsable del cambio de conducta en la desensibi- lizacién. Baste decir que estas controversias sobre el mecanismo de cambio han servido para ampliar el rango de aplicacién del procedimiento, asi como para permitir usos creativos del mismo que incluso Wolpe no habria sospe- chado. La posicién de Wolpe a lo largo de los aitos (p.cj., 1958, 1973, 1976, 1981) ha sido que la inhibicién reciproca subyace a la DS, de modo que si una conducta aumenta su potencia, entonces otras conductas, en compensaci6n, tienen que disminuir la suya. Por ejemplo, la relajacién y la ansiedad son Fespuestas que se inhiben reciprocamente. Como resultado, si un estimulo provocador de ansiedad con poca potencia se presenta cuando el paciente se encuentra relajado, tendré lugar el contracondicionamiento. Dicho estimulo ya no provocara ansiedad, sino que, por el contrario, evocara la respuesta de relajacin. Otras respuestas, ademas de la relajacién, pueden inhibir también la ansiedad (ver Wolpe, 1973).186 Ralph M. Turner En su empleo del constructo de la «ansiedad>, Wolpe la define como un patron de Ia actividad del sistema nervioso simpatico que tiene lugar cuando tuna persona cree que est4 expuesta a amenazas 0 dafos. La actividad del componente simpatico del sistema nervioso auténomo es la que esti asociada con una activacién emocional elevada. Los cambios corporales asociados con un aumento de la activacién auténoma consisten en una clevaci6n de fa pre- stén sanguinea y de la tasa cardfaca, un aumento de la circulacién sanguinea en los grandes grupos de musculos voluntarios junto con una disminucion de la circulaciém sanguinea en el estémago, la dilatacion de las pupilas y sequedad de Ia boca. Se considera que estos fendmenos definen los rasgos de la respuesta de ansiedad. Wolpe postulé que la respuesta de ansiedad puede ser condicionada eli- sicamente a estimulos que pasan desapercibidos en el entorno vital del indi. viduo. Por ejemplo, un nifto que anteriormente no tenia miedo de ir a Ia escuela, podria desarrollar miedo hacia la escuela a causa del trato hostil de un determinado profesor a lo largo de un corto perfodo de tiempo. Incluso aunque el nifio hubiese tenido relaciones positivas con otros profesores, el elevado nivel de ansiedad provocado por el profesor hostil lleva aun temor condicionado hacia la escuela por medio del proceso de generalizacion, In. cluso pueden llegar a darse sentimientos de malestar con el solo pensamiento de ir a la escuela. La evitacién de la escuela se convierte ahora en la estrateyia mas conveniente para evitar la experiencia de esta ansiedad condicionada Wolpe (1958, 1973) postuld posteriormente que el tratamiento Psicoldgico de esas respuestas de miedo puede utilizar el contracondicionamiento, © la Sustitucién por una respuesta emocionalmente adaptativa de las respuestas de evitacion conductual y de un activado sistema nervioso simpatico. El meca. nismo especifico que subyace al contracondicionamiento es la inhibicion +e. ciproca. La ansiedad se inhibe por medio de una respuesta opuesta, Una respuesta opuesta eficaz. tiene que estar asociada con un aumento en la pre- ponderancia de la actividad del sistema nervioso parasimpatico. Wolpe intlice que respuestas como la relajacién, a asercién y la conducta sexual, que au. mentan la actividad parasimpatica, servirian para inhibir reciprocamente la ansiedad y sus correlatos del sistema nervioso simpatico, Esta explicacién sigue encajando bien en la literatura actual sobre el apren- dizaje animal. #1 contracondicionamiento pavloviano es un potente fendmeno que tiene lugar en una serie de procedimientos de condicionamiento animal (p.c)-» Pavlov, 1927; Pearce y Dickinson, 1975). Ademés, una serie de tedricos del aprendizaje han sugerido que la inhibicién reciproca subyace al contra, condicionamiento (p.¢j., Estes, 1969). Asimismo, en la década pasada, se ha Propuesto una variedad de modelos cuantitativos del condicionamiento ope- rante y pavloviano. A pesar de la diversidad de los modelos que se han Propuesto, todos asumen Ia inhibicién reciproca, Esto no quiere decir queLa desensibilizacién sistematica 187 todo lo que esta implicado en el condicionamiento operante 0 pavloviano consiste en inhibicién reciproca, sino que parece que la inhibicién reeiproca €s un aspecto importante del aprendizaje. De todos los modelos que se han Propuesto, dos han sido los ms influyentes. En el caso del condicionamiento operante, el propuesto por Hernrstein (1979). En el caso del condicionamien- to pavloviano, el modelo propuesto por Rescorla y Wagner (1972) y Wagner y Rescorla (1972). Sin embargo, los experimentos con sujetos humanos han debilitado uno de los supuestos basicos de la teoria de Wolpe. La ansiedad no parece estar causada por la actividad simpatica. Schachter y sus colaboradores (Schachter y Singer, 1962; Schachter y Wheeler, 1962) llevaron a cabo una serie de experimentos que mostraban que el miedo estaba controlado por factores perceptivos. Se inyectaba a los sujetos adrenalina, lo que hacia que las glin- dulas adrenales liberasen ain mayores cantidades de adrenalina a la corriente sanguinea y, por lo tanto, que aumentasen la actividad simpatica durante un largo periodo de tiempo. Los sujetos de estas investigaciones no experimen- taban unas claras emociones de ira y de ansiedad. Por el contrario, experi- mentaban emociones de euforia o de ira, dependiendo del tipo de conducta mostrado por un colaborador del experimento. Las percepciones de la situa- cién, por parte de los individues, como amenazantes mediaban si se iba a experimentar ansiedad 0 no. Asi, en vez de provocar estados emocionales, el aumento de la actividad simpatica tendia a aumentar un estado emocional ya existente. En consecuencia, el punto de vista tedrico de Wolpe de que la relajacién muscular funciona reduciendo la ansiedad, por medio del mecanis- mo que hace que el sistema parasimpatico contrarreste ¢ inhiba al sistema nervioso simpatico, parece cuestionable. Otras explicaciones de la DS ponen en tela de juicio a la teoria de ia inhibicion reciproca. Se ha sugerido que es simplemente la exposicion al estimulo temido por el paciente lo que da como resultado una disminucién de la ansiedad (p.cj., Marks, 1981). La exposicién produce la extincién o habituacién de la respuesta de ansiedad (Delprato, 1973; Kazdin y Wilcoxon, 1976; Lader y Matthew, 1968; Waters, McDonald y Koreska, 1972; Watts, 1979). En la década pasada, se han propuesto distintos tipos de explicaciones procesuales. Las explicaciones cognitivas sugieren que las desensibilizaciones reestructuran las cogniciones de los pacientes (p.c)., Beck, 1976) 0 cambia su autoeficacia (Bandura, 19774), de modo que ya no sienten ansiedad en pre- sencia del estimulo temido. Rachman (1980) y Lang (1977) han sugerido que la desensibilizacion permite que tenga lugar un procesamiento emocional, de modo que los estimulos activadores de ansiedad son incorporados ¢ integra- dos satisfactoriamente por el paciente. Ademés, Goldfried ha ofrecido una interpretacién de la desensibilizacion188 Ralph M. Turner en términos de un mecanismo de afrontamiento o de autocontrol. Finalmen- te, deberia sefalarse que se ha presentado una explicacién psicoanalitica (Sil- verman, Frank y Dachinger, 1974) en términos de «fantasias inconscientes» del paciente «fundiéndose» con el terapeuta, pero hay evidencias en su contra (Condon y Allen, 1980; Emmelkamp y Straatman, 1976). En resumen, se han propuesto muchas explicaciones tedricas alternativas para explicar cémo funciona la Ds. Actualmente, ninguna de las posiciones te6ricas ha logrado una preponderancia sobre las demas. Parece posible que sean operativos una serie de fendmenos. Seguramente se alteran los esquemas cognitivos de la respuesta de ansiedad, pero también ocurren cambios fisio- logicos, asi como cambios en la respuesta conductual global. Se sabe que estos tres sistemas de respuesta estan unidos de alguna manera, de modo que cada uno de ellos podria estar afectado por influencias directas ¢ indirectas compartidas, asi como por bucles de retroalimentacién mutua. Podriamos presuponer, entonces, que Ja DS proporciona nueva informacién sobre una situacién, objeto o emocién temidos, informacién que se procesa en las areas Cognitiva, fisiolégica y conductual y sirve para inhibir la experiencia de la «ansiedad» y de la evitacién. ut2. Hallazgos empiricos Los estudios que evaliian la eficacia de la DS son demasiado numerosos para ser revisados aqui. Sin embargo, una exposicién breve de algunos de los primeros estudios sobre fobias y sobre la ansiedad ante la evaluaci6n social, servira para dar una idea de la eficacia de la DS. Esto no significa limitar el uso innovador de la desensibilizacién con otros trastornos; al contrario, apo- yamos las aplicaciones creativas 11.2.1. Fobias En uno de los primeros estudios con una poblacién fobica, Lazarus (1961) sometié a prueba una variacién de la Ds en un formato grupal y la comparé con un grupo de terapia de introspeccion. Se seleccionaron treinta y cinco pacientes f6bicos, incluyendo acrofébicos, claustrofébicos, sujetos con fobia sexual y otros con fobias mixtas, a partir de un grupo de pacientes volunta~ rios, sobre la base de si su fobia especifica producia las disfunciones siguien- tes: 1) limitaciones graves de la movilidad social; 2) interferencia con las relaciones interpersonales, y 3) limitacién de las capacidades constructivas del paciente. La navuraleza y gravedad de la fobia de cada individuo se habia confirmado ya por medio de la evaluacién conductual Hevada a cabo antesLa desensibilizacién sistemdtica 189 del tratamiento y se habian excluido los pacientes que habian recibido trata- miento psiquidtrico. Los sujetos fobicos se emparejaban por el sexo y la edad (dentro de un rango de cuatro aiios), asi como por la naturaleza y gravedad del problema y luego se les asignaba al azar a varios grupos. La recuperacin posterior al tratamiento se evaluaba por medio de una prueba objetiva de evaluacién conductual para el tipo especifico de la fobia correspondiente. También se utilizaban los autoinformes del paciente. El re- sultado de la terapia se clasificaba bien como un fracaso o bien como una Fecuperacién completa (es decir, una «neutralidad» absoluta hacia el grupo de estimulos originalmente condicionados). Los datos apoyaban la eficacia de Ia desensibilizacién en comparaci6n con los otros dos tratamientos —grupo de introspeccién y grupo de introspeccién més relajacion. Aunque los datos originales se expresaron en frecuencias, un modo mas preciso de describir los resultados es por medio del porcentaje de pacientes recuperados. El 75% de los pacientes desensibilizados se recuperaron, mien- tras que el 0% del grupo de introspeccién y el 25% del grupo de introspec- cién més relajacién constituyen el porcentaje de recuperacién en dichos gru- pos. De los sujetos recuperados en un principio, el 23% de los sujetos de- sensibilizados recayeron, mientras que del grupo de introspeccion més rela- jacién fueron el 50%. Aunque todos los resultados parecen apoyar realmente la desensibilizacion, hay algunos fallos en este estudio, incluyendo la falta de un grupo de control y el hecho de que el mismo investigador tratara a todos los sujetos. Gelder, Marks, Wolf y Clarke (1967) emparejaron a un grupo de sujetos fobicos (agorafdbicos, sujetos con fobia social y sujetos con fobias especifi- cas) en edad, nivel de vocabulario y gravedad de los sintomas, y les asignaron a tres grupos: DS, psicoterapia de grupo y/o psicoterapia individual. Las eva- luaciones de los resultados, realizadas antes y después del tratamiento y du- rante el seguimiento, incluian evaluaciones de una serie de variables (p.cj.. fobia, ansiedad) por los pacientes, los terapeutas y un observador/evaluador independiente. Los pacientes rellenaron también varios cuestionarios, Cuan- do evaluaban el tratamiento con éxito de la fobia principal, las respuestas del Paciente, del terapeuta y del evaluador mostraban diferencias significativas entre los grupos de la desensibilizacion y de la introspeccién a favor de la desensibilizacién. Ademas, después de un seguimiento de seis meses los pa- cientes continuaban clasificando a la desensibilizacién mejor que a los otros dos tratamientos. Finalmente, las evaluaciones, después de una media de siete meses de seguimiento, realizadas por un asistente social psiquitrico indepen- diente, que no estaba informado sobre las condiciones de tratamiento, reve- laron también que la mejoria mas elevada de los sintomas tenia lugar en los pacientes desensibilizados. Los resultados de este estudio deben de ser considerados a la luz de los190 Ralph M. Turner siguientes problemas metodolégicos. Primero, ya que los grupos de psicote- rapia y los grupos de desensibilizacién eran dirigidos por numerosos médicos y psiquiatras, respectivamente, los efectos del tratamiento se pueden confun- dir con los efectos del terapeuta. Ademas, un médico traté a sujetos indivi- dualmente y en el grupo de psicoterapia. En segundo lugar, la duracién de cada sesin de tratamiento y la duracién del tratamiento general no estaban estandarizados. Los pacientes de la DS se reunfan una hora cada semana du- rante una media de 12 meses; los pacientes del grupo de psicoterapia, 1,5 horas a la semana durante una media de 12 meses; y los pacientes de psico- terapia individual, 1,5 horas a la semana, durante una media de 18 meses. Tercero, las evaluaciones de los resultados eran de naturaleza subjetiva, pu- diéndose cuestionar su validez. Cuarto, la ausencia de un grupo de placebo nos lleva a preguntarnos si los resultados pueden atribuirse Ginicamente a la atencién del terapeuta. Quinto, el no haber Llevado a cabo evaluaciones sobre la credibilidad hace que no se sepa si los tratamientos eran percibidos de forma diferente por los pacientes. Finalmente, desde un punto de vista esta- distico, se emples el anilisis de varianza univariado, para evaluar los resul- tados de numerosas medidas. En este caso habrian sido més apropiadas pruc- bas multivariadas. 11.2.2, Ansiedad ante la evaluacién social La aplicacién de la DS al problema de ia ansiedad ante ia evaluacién social fue analizada cuidadosamente en una serie de estudios realizados por Paul (1966, 1968, 1969; Paul y Shannon, 1966). El experimento, ahora clasico, de Paul (1966) es uno de los estudios citados mas frecuentemente en la literatura de la terapia de conducta y representa fa primera comparacién bien contro- lada de la Ds con la psicoterapia tradicional. Por una serie de razones, la investigacién de Paul (1966) es un estudio metodoldgicamente ejemplar. Primero, es importante sefialar que, para los sujetos, la ansiedad ante la actuacién interpersonal era un problema clinic Por ejemplo, en el momento de la investigacién, uno de los principales re- querimientos para licenciarse en la Universidad de Illinois era el hablar en pitblico. Segundo, de un total de 380 voluntarios, s6lo los sujetos que estaban mas gravemente afectados fueron seleccionados para participar. Los sujetos se seleccionaban cuidadosamente excluyendo aquellos individuos con algunas de las siguientes caracteristicas: altas puntuaciones de engafio; una historia de tratamiento anterior; poca motivacion para la terapia; rasgos psicoticos; y un problema importante diferente al de la ansiedad ante la evaluacién so- cial. Ademas, la duracién del problema para la muestra iba de 2 a 20 aftos y se informaba que el grado de maxima intensidad se alcanzaba en situacionesLa desensibilizacién sistemdtica 191 de hablar en piblico. De este modo, existian pocas dudas de que la ansiedad de los sujetos alcanzaba proporciones clinicas. Tercero, se empleaban medi- das dependientes multimodales, que evaluaban los componentes cognitivos, fisioldgicos y conductuales de Ja ansiedad. Cuarto, la terapia era administrada por cinco psicoterapeutas con experiencia y especialmente entrenados, tenien- do en cuenta los siguientes controles metodoldgicos a lo largo de todo el experimento: 1) la seleccién al azar aseguraba que las caracteristicas del te- rapcuta no se confundian con las condiciones de tratamiento; 2) el empleo de mas de un terapeuta y el hecho de su experiencia satisfacian los requeri- mientos de la validez externa; 3) la uniformidad de los manuales de trata- miento con desensibilizacién y placebo y la grabacion en cinta magnetofonica de las sesiones estandarizaba la presentacion; 4) aunque el orden de las se- siones de tratamiento se contrabalanceaba entre los terapeutas, cada trata- miento se levaba a cabo con igual frecuencia en tres lugares diferentes: 5) Paul comparé la desensibilizacién con tres condiciones de control: aten- cién/placebo, un grupo de control de lista de espera y un grupo de control con el que no se mantenia ningtin contacto. Estas condiciones permitian la evaluacién de efectos no especificos debidos a la atencidn, la participacién de los sujetos en el experimento y el posible resultado de completar los instru- mentos de evaluacién de la terapia; 6) se realizaban medidas de seguimiento a las seis semanas como un medio de determinar si los efectos de la terapia eran duraderos. En vista de la naturaleza bien controlada de esta investigaci6n, la eficacia clinica de la Ds fue firmemente establecida. La Ds era significativamente su- perior a la condicién de control sin tratamiento en aspectos cognitivos, fi- siolégicos y conductuales de la ansiedad. También la desensibilizacion era superior a la psicoterapia tradicional y a la terapia placebo. Paul (1968) publicé mas tarde un estudio de seguimiento durante dos afios, en el que mostraba que la DS producia los mayores beneficios en com- paracién con la terapia de introspeccién, la atencién/placebo y los controles no tratados. Estos hallazgos eran consistentes con los resultados originales 11.2.3. Resumen A pesar de la brevedad, esta revisién muestra el rigor de la investigacion empirica que apoya la eficacia de la desensibilizacién. Se han sefialado diver- sas debilidades en varios de estos estudios; atin asi, podemos encontrar un cuadro de resultados positivos. Sin embargo, admitimos que las primeras alegaciones sobre la gran eficacia de la DS tienen que ser moderadas por esta clase de evaluacion metodoldgica. Como se ha indicado anteriormente, la aplicacion creativa de la desensibilizacién con los problemas de los pacientes puede ser muy reforzante.192 Ralph M. Turner ENSIBILIZACION SISTEMATICA Wolpe (1982) ha sefialado, desde hace tiempo, que la DS consta de cuatro pasos principales: 1. Entrenamiento en cl empleo de la escala «SUDS» 2. Un completo andlisis conductual y el desarrollo de una jerarquia de miedos 3. Entrenamiento en la relajacién muscular profunda o en algin otro procedimiento de relajacion 4. La combinacién de la exposicidn, en la imaginacion, a la jerarquia de miedos junto con el establecimiento de una respuesta de relajacién profunda en el paciente —«la desensibilizacién sistematica propiamente dicha». + Sin embargo, Rimm y Masters (1974) listan una serie de consideraciones que hay que tener en cuenta antes de aplicar la técnica a un paciente. En primer lugar, se necesita hacer una distincién entre ansiedad racional y an- siedad irracional. La ansiedad es irracional si el individuo con fobia tiene la habilidad de afrontar la situacién 0 el objeto temidos y no existe un peligro claro inherente. Sin embargo, si el individuo carece de las habilidades para mangjar la situacién © si la situacién es peligrosa, entonces la ansiedad y la evitacién son razonables. Como ejemplo comparativo considera dos conduc- tores jdvenes; los dos han estado implicados recientemente en accidentes de coche y tienen miedo de volver a conducir. Fl primer individuo es un con- ductor muy habilidoso, que ha recibido un buen curso en la autoescuela y ha aprobado a la primera, La segunda persona es un conductor autodidacta, que ha sufrido numerosas multas de trafico. Puesto que, cuando se hace de forma habilidosa, el conducir no es generalmente mortal, el miedo de la primera persona es irracional. Si se puede reducir su nivel de ansiedad aso- ciado con el conducir un coche, su nivel de habilidad evitaré probablemente futuros accidentes y volvera a disfrutar conduciendo. Sin embargo, nuestro segundo sujeto, probablemente se vera implicado en muchos més accidentes si eliminamos su ansiedad a conducir y, por lo tanto, se restablecerd el miedo. En este caso, la desensibilizacién sola no sera eficaz y podria incluso ponerle en peligro. La Ds es apropiada para los temores irracionales. En el caso de temores racionales basados en déficit en habilidades, se tienen que ensefiar las habi- lidades apropiadas, si es posible, a la persona en cuestién. En el caso de miedos racionales de peligro, es necesario aconsejar al individuo sobre lo apropiado de sus temores. El terapeuta tiene que tener en cuenta esta distin- cin. Es mas facil hacer la distincién cuando esta implicado un peligro fisicoLa desensibilizacion sistemdtica 193 que en el caso de peligro psicolégico y moral, pero el terapeuta tiene también que prestar atencién a estas cuestiones. Por ejemplo, cuando empezaba mi adiestramiento después de obtener la Licenciatura, tuve a una paciente que queria ser desensibilizada de su ansiedad a tener una aventura extramatrimo- nial. Le dije que pensaba que no seria lo mejor para ella el desensibilizarla de esta ansiedad. Segui explicandole que, en su caso, la ansiedad le estaba senalando algo moralmente importante y que era legitimo preocuparse por el peligro potencial de perder a su marido y a su familia en la realidad. Al final decidimos que el consejo matrimonial, junto con su marido, era el mejor camino para volver a asentar su vida. Repitiéndolo otra vez, la distincion racional-irracional es el punto de partida para los psicdlogos clinicos que emplean la Ds. Luego, el clinico deberia descartar para el tratamiento a aquellos pacientes que dicen sufrir numerosas fobias. Lang y Lazovik (1963) encontraron una correlacién negativa entre el niimero de fobias informadas y el éxito de la DS. Es posible que la tendencia a desarrollar muchos temores correlacione con varios de los trastornos de la personalidad descritos en el Eje II del DSM-III (R) (APA, 1987). Turner (1986) mostré que el diagnéstico de un tras- torno de personalidad, ahadido a un diagndstico de trastorno de ansiedad en el Eje I, disminuia en gran medida la eficacia de las intervenciones conduc- tuales. Se puede utilizar el Fear Survey Schedule [Inventario de Miedos] (Wol- pe y Lang, 1964) para obtener una estimacién del ntimero de miedos del Paciente. Este no deberia mostrar mas de cinco fobias, aunque no se conoce el punto exacto de corte. Rimm y Masters (1974) sugieren que el siguiente paso consiste en averi- guar si el paciente puede experimentar una imagen clara, vivida del estimulo fobico. Se pueden utilizar imagenes neutrales o agradables para comprobar !a neutralidad o lo vivido de las imagenes, pero se necesitan algunas imagenes Provocadoras de emociones para asegurarse que el paciente puede experimen- tar adecuadamente el sentimiento de ansiedad en una Proporcién adecuada a la realidad. Si el paciente puede obtener una fuerte respuesta emocional y una imagen clara y vivida, entonces se puede empezar el procedimiento. Si el paciente no puede llevar a cabo esta parte del procedimiento, se deberia proceder con la desensibilizacion en vivo. Esto se describira con més detalle en el apartado correspondiente a las Variaciones en el presente capitulo, Finalmente, hay que determinar si el paciente puede aprender a lograr un estado de relajacién profunda. Desafortunadamente, esto solo puede ser de- terminado empiricamente —intentando ensefiar al paciente la relajacion. Se deberia presentar al paciente el procedimiento completo de relajacién y pe- dirle que comunicara su nivel de activaci6n. Si hay una caida perceptible de la activacién, se puede continuar; si no, se puede probar otro procedimiento de relajacién, como la meditacién o las imagenes visuales agradables. Si no194 Ralph M. Turner funciona ninguno de estos métodos, el paciente no es un candidato para la desensibilizacion. En resumen, fos requisitos para empezar la desensibilizacién son: a) la dad debe ser irracional; b) el paciente no deberfa tener muchos miedos © un trastorno grave de la personalidad, c) el paciente puede desarrollar imagenes claras, vividas, provocadoras de emociones, y d) el paciente puede obtener una respuesta de relajacién fiable. Podria parecer insuperable el que algiin paciente pudiese satisfacer estos criterios, pero la evidencia muestra que muchos pacientes pueden realizar fécilmente las tareas necesarias (Wolpe, 1982). Una vez que el terapeuta tiene claro que la DS est indicada y que el paciente puede sacar provecho de la técnica, se empieza con la misma. Se encuentran implicadas cuatro operaciones: 1) entrenamiento en el uso de la Subjective Units of Discomfort Scale, SDS (Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad], 2) entrenamiento en relajaci6n, 3) el desarrollo de jerarquias, y 4) cogtraponer la relajacién a la imagen fobica. Wi. La Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (subs) La escala SUDS la desarrollé Wolpe como un medio de comunicaci6n entre el terapeuta y el paciente y se referia ala magnitud de la respuesta de ansiedad del paciente ante los estimulos provocadores de miedo. La escala SUDS sirve para varias finalidades importantes. Primero, se utiliza para graduar las situa- ciones estimulares segtin su potencial provocador de ansiedad, convirtiéndo- Se, asi, en un aspecto central de la construccion de la jerarquia. Segundo, proporciona un patr6n para juzgar la eficacia del entrenamiento en relajacion, Tercero, el terapeuta puede obtener una estimacién del nivel de ansiedad de los pacientes al comienzo de las sesiones de tratamiento y durante Ia presen- taci6n de las escenas. El entrenamiento comienza con la peticién del terapeuta al paciente para que piense en Ia ansiedad mas aterradora que haya experimentado o que pueda imaginarse experimentando. A este acontecimiento se le asigna el ni mero 100. Luego, se le pide al paciente que recuerde la experiencia més tranuila y apacible de la que haya disfrutado. A este acontecimiento se le da el 0 en la escala SUDS. Estas experiencias se convierten en los polos extre- mos de la escala. A menudo es atil hacer que el paciente proporcione expe- riencias que se coloquen a medio camino entre estas dos extremos de ansie~ dad y tranquilidad. Ademas, se le pide al paciente que piense en experiencias que se encuentren entre 0 y 50 y entre 50 y 100. En este punto, la escala se encontrara bien representada en la mente del paciente y mejoraré la precision de la informacion dada al terapeuta. Conforme los pacientes adquieren masLa desensibilizacion sistemdtica 195 experiencia con la escala SUDS, normalmente se vuelven mas seguros y habi- lidosos con su empleo y son capaces de hacer discriminaciones cada vez més ipleo y P: precisas de sus miedos. 1v.2, Entrenamiento en relajacion Wolpe incorporé el procedimiento de la relajacién progresiva de Jacobson (1938) como un componente habitual de la DS. Sin embargo, existen muchas mds técnicas efectivas de relajacién, como la meditacién y el empleo de la imaginacién para relajarse. No importa qué procedimiento se escoja, es im. portante que el paciente practique de 15 a 20 minutos cada dia —todos los dias. La relajacién es una habilidad que se adquiere y la practica es muy importante, Los mejores momentos son a primera hora por la mafiana, antes de ir al trabajo y antes de acostarse por la noche. Ademds de actuar come el agente contracondicionante en Ja desensibilizacién, las técnicas de relaja. cién tienen un efecto beneficioso para reducir el nivel general de activacién del paciente —haciéndole asi menos susceptible a las situaciones provocado- ras de ansiedad (Turner, 1986). He encontrado util impartir a los pacientes un conocimiento basico sobre el entrenamiento en relajacién, con el fin de mejorar su. motivacién para practicarlo y sacar provecho de él. Lecturas tales como The relaxation res ponse de Benson (1975) sirven como una ayuda util a este respecto. Explico que la ansiedad es la suma de la tensién fisica y cognitiva que esta experi- mentando la persona. La tensidn que se siente en el terreno cognitivo o en el fisico puede conducir a la tensidn en el otro terreno y por medio de un bucle de retroalimentacién entre ellos, alimentarse mutuamente y aumentar Progresivamente. Se puede lograr una reduccién de la ansiedad interviniendo en cualquier terreno. La relajacién progresiva funciona reduciendo la tension en el terreno fisico y, posteriormente, en el terreno cognitivo. La meditacion funciona en la direccién opuesta. Luego pregunto a los pacientes si han te- nido alguna vez experiencia con algin tipo de procedimiento de relajacién controlada por uno mismo. Si la han tenido y les ha sido provechoso, tiendo a utilizar su estrategia, que habra sido muy practicada, para la desensibiliza- cién. Esto ahorra mucho tiempo y hace uso de las habilidades que ya posee el paciente. Si el paciente no tiene experiencia previa con la relajacién, le describo una revision general de varias técnicas y luego decidimos conjuntamente cual podria ser la mas eficaz para él. Sin embargo, es mejor ser flexible y si la primera técnica que se emplea no funciona para ese individuo, intentar. en- tonces una alternativa196 Ralph M. Turner 1v.2.1. Procedimiento basico de meditacién La meditacién es una actividad desarrollada para mantener fa atencién foca- lizada en el aqui y ahora de una manera agradable. La meditacién, aunque de formas diferentes, se ha desarrollado en muchas culturas desde el comien. 20 de la civilizacién. El objetivo de la meditacion no es, necesariamente, lograr Ia relajacién, sino permitirnos estar totalmente implicados en lo que estemos haciendo. Abandonamos los controles conscientes sobre nuestra men. te, dejamos de pensar en todas las cosas que necesitamos para ser felices 0 en todas las cosas que podrian robarnos la felicidad. Estos tipicos contenidos del pensamiento consciente ocupan una posicién poco importante, se cons dera que simplemente estan ahi. Una vez que un individuo logra este estado de meditacién, se provoca una respuesta natural de relajacion y el indivi. duo obtiene la tranguilidad. De este modo, la relajacién se obtiene indirecta- mente. La meditacidn basica consiste, simplemente, en prestar atencidn ala rea- lidad del aqui y ahora. Para ayudar en este proceso, uno puede sujetar la mente repitiendo un monosilabo 0 concentréndose en Ia propia respiracién, Las formas orientales de meditacién, como la meditacién trascendental, menudo utilizan sonidos como «mmm» y «nnn» para ayudar a la focaliza, cién. Benson (1975) sefialé que solamente el repetir la palabra «uno» (one) servia como un punto de focalizacién para la meditacién. El punto de con- centracién determinado que se escoja no parece importar. Cuando la mente vaga —como sucede a menudo— puede volver facil y suavemente al punto de concentracién, sin prestar atencién a los pensamientos intrusivos, Se sus- pende el juicio sobre el contenido mental. Las instrucciones basicas que doy a los pacientes so 1. Escoge un lugar tranquilo en donde no te molesten. Retirate durante 20 minutos, dos veces al dia 2. Siéntate en una posicién cémoda que soporte tu peso, de modo que disminuya la tensi6n muscular. No se recomienda el tumbarse porque es probable que te quedes dormido. La cuestién es lograr un estado fisico como el sueno, pero estando despierto. 3. Cierra los ojos. Hago que los pacientes cierren los ojos durante dos minutos, luego que los abran durante un minuto, luego los cierren otra vex durante dos minutos antes de empezar a repetir la palabra «uno» 4, Repite la palabra «uno» en silencio en tu cabeza como un punto de concentracién. Normalmente, hago que la persona repita la palabra «uno» en voz alta después de habérselo dicho y luego, gradualmente, va reduciendo el volumen hasta que logra una repeticién en silencio. Esto ayuda a poner elLa desensibilizacién sistematica 197 ejemplo. Después de dos sesiones de entrenamiento se puede eliminar esta repeticién vocal. 5. No hagas juicios sobre el contenido de tu pensamiento o su adecuacién. No te preocupes por tus pensamientos 0 intentes controlarlos; sélo son pen- samientos al azar y no tienen significado. $i intentas darles un significado, te pondras ansioso y estropeards el procedimiento, 6. Mejoraras con la prictica, Es esencial que practiques de forma regular Encontraras que si lo haces asi, obtendras cada vez mayores niveles de relaja- cién. El terapeuta deberia pasar una parte de por lo menos cuatro sesiones, guiando al paciente en la meditacién. Después de que se haya completado esto, el paciente practica en su casa con el fin de estar totalmente preparado para la Ds. 'v.22. Imagenes mentales agradables Muchos individuos pueden lograr una adecuada respuesta de relajacién ce- rrando los ojos e imaginandose a si mismos en una situacién relajante. Los pacientes a menudo proporcionaran su propia escena imaginada y, puesto que cada uno de nosotros somos tinicos, el terapeuta deberia trabajar con las imagenes de los pacientes. Luego, el paciente deberia adoptar una posicidn supina relajada, cerrar los ojos y concentrarse en la escena durante 10-20 minutos. Una escena tipica que he utilizado es la siguiente: Imagina que estas en un hermoso globo aerostatico. Se encuentra en el suelo —mantenido por dos sacos de tierra. Estos sacos representan todos tus problemas. En un momento, arrojards los sacos fuera de la barguilla y, cuando hagas eso, estards.arrojando todos tus problemas. Ahora, arroja el primer aco. Sientes inmediatamente una pérdida de peso sobre tus hombros. Ahora, arroja el segundo saco y conforme haces eso te sientes alegre y ligero. Se han ido todas tus preocupaciones. Sientes que el globo sube suavemente cada vez mas alto. Hay una cuerda colgando que te da un completo control sobre el globo Te deslizas abora sobre hermosos campos y arroyos; el sol brilla; sin embargo, 4a temperatura es perfecta —ni demusiade caliente ni demasiado fria, Te tum- bas en un colebon blando y te complaces en el sentimiento de tranquilidad y comodidad que sientes en estos momentos. Al igual que sucede con la meditacién, se le pide al paciente que practique con la imagen relajante dos veces al dia durante 10-20 minutos. Es facil de aprender y es eficaz para la mayoria de la gente198 Ralph M. Turner 1v.2.3. La relajaci6n progresiva La relajacién progresiva fue desarrollada por Jacobson (1938) y su objetivo es reducir la tension muscular y, posteriormente, la ansiedad general. El pro- cedimiento de Jacobson implica un formato de entrenamiento muy estructu- rado que se compone de 50 sesiones de una hora. Wolpe (1982) presenté un enfoque de seis sesiones, flexible, de la relajacién progresiva. Como sefala Wolpe, no hay un orden intocable para el entrenamiento de varios grupos de misculos, pero el terapeuta deberfa seguir un orden en su enfoque. Normalmente es mas facil empezar con las manos y los brazos, por cues- tiones de comodidad. Luego se trabaja con las areas del cuello y la cabeza. Mucha de la tensién que se forma tiene lugar en esta area y se da normal- mente una enorme reduccidn de la ansiedad después de este paso. Luego se trabaja con los mtisculos abdominales y de las piernas, secuencialmente. Es importante sefalar que la respuesta de relajacién no se obtiene simplemente por medio de la contraccién y Ia relajacién muscular. El terapeuta enfatiza que la atencién a las sutiles diferencias entre el estado de tension muscular y el estado de relajacién muscular es la clave de la técnica. El entrenamiento hace que el paciente sea capaz de percibir conscientemente el aumento de la tension y que, al final del mismo, sea capaz de pensar y decirse «relajate», para lograr la respuesta de relajacién. En otras palabras, el paciente llega a poseer el control de su capacidad para percibir el aumento de la ansiedad y llegar a relajarse. La primera leccién empieza haciendo que el paciente apricte el brazo de su sillén. Se le pide que se concentre en las sensaciones producidas en la mano y el antebrazo y que seiiale la localizacin exacta de la tensién. Deberia ser capaz de contar que siente més tensidn en el brazo que en la mano. Se le pide, después, que deje de apretar lentamente y que preste especial atencién la disminucion de la tensién muscular de su brazo. El terapeuta repite este proceso tres veces, luego cambia al brazo opuesto y repite los mismos pasos. Mas tarde, el terapeuta coge la mufeca del paciente y le pide que doble el brazo. Conforme aumenta la resistencia, el paciente puede experimentar la tensi6n en el biceps. Luego el paciente dobla el brazo y el terapeuta le aplica presién sobre la mano. Se le pide al paciente que trate de extender el brazo. Si lo hace, experimentara tensién en los misculos extensores de la parte posterior del brazo. Cada vez que el paciente relaje los musculos, el terapeuta deberia alentarle para que centrara su atencién en las diferencias entre el estado de tension muscular y el estado de relajacién muscular En este punto, ya se ha presentado al paciente los principios bisicos de la relajacién progresiva. El terapeuta dice ahora:La desensibilizaciin sistemtica 199 La tension o ansiedad que experimentas normalmente es mds un estado fisico que un estado mental. Proviene de tensar los miisculos, aunque podrias no darte cuenta de que tus misculos estén tensos. Sélo te das cuenta de que estds ansioso. Te vamos a ensenar ahora a percibir el comienzo de la tension y luego a interrumpirla empleando esta técnica de tensién-relajacisn muscular, Quiero que te quites el reloj, las pulseras, los anillos, etc. y que te aflojes cualquier prenda que te apriete, ya que podrian interferir con que te sientas totalmente relajado. Conforme el terapeuta presenta este material, deberfa hablar de una ma- era suave, tranquila y segura, con el fin de facilitar este proceso. Ademis, cl terapeuta necesita estar alerta ante la posibilidad de que el paciente tense grupos de miisculos automaticamente (como los miisculos faciales) cuando trabaja con otro grupo de misculos. Si ocurre esto, deberia sefaldrselo al Paciente y se le deberia ayudar para que evitara implicar a otros grupos de miisculos distintos del grupo de misculos con el que esta trabajando. Después de esta introduccion a la relajacién progresiva, el terapeuta hace qque el paciente se acueste totalmente en el sillén, con las piernas estiradas y los brazos a los lados del mismo. El terapeuta dira normalmente: Cierra los ojos, por favor. Ahora, aspira fuerte y mantén el aire. Echa el aire (después de algunos segundos). Aspira fuerte otra vez, Echa el aire. Aho- 74, Concéntrate en tu mano derecha y cierra fuerte el puno. Aprieta el purio fuerte, mas fuerte, todavia mas fuerte. (Después de 10 segundos aproximada. mente.) Ahora, gradualmente, lentamente, muy lentamente, libera la tension del puio. Siente cémo va desapareciendo la tensin de tu mano. Concéntrace cn como lo sientes. Puedes sentir que la tension escapa de tx mano y, al mismo Hempo, sigues experimentando tension en la espalda y en el cuello. Aspira Profundamente y mantén el aire. Ahora, suéltalo. Aprieta otra vez el puso derecho. Fuerte, més fuerte, asin mds fuerte. Ahora, reléjalo muy lentamente Date cuenta, otra vez, de la diferencia entre el estado de tensién muscular y el estado de relajacién muscular. Aspira profundamente otra vez. Reldjate Ahora, aprieta otra vez el puiio derecho, Mantén la tensi6n. Suelta ahora la tension de la mano. Siente la diferencia entre el estado de tension y el estado de relajacion muscular. Esta serie de instrucciones se repite para cada grupo de musculos. Una secuencia que se puede seguir para el entrenamiento es la siguiente: 1. Manos. Se tensan y relajan los pufos. Primero uno, luego el otro, y mis tarde los dos ala vez. ; 2. Antebrazo. Uno cada vez, las manos cogen el brazo del sillén y aprietan.200 Ralph M. Turner 3. Biceps y triceps. Ambos grupos de misculos se tensan y se relajan en la misma secuencia que las manos. Los biceps se tensan doblando el braze y tensindolo. Los triceps se pueden tensar extendiendo el brazo y empujando hacia abajo, sobre el brazo del sillén, con la parte posterior def antebrazo. 4. Hombros. Los hombros se pueden tensar empujindolos hacia adelante y hacia atras. 5. Cuello. Primero, se inclina la cabeza hacia adelante hasta que la barbilla toca el pecho. En un segundo paso, se echa la cabeza hacia atras y luego hacia la izquierda y hacia la derecha. 6. Boca. Se deberia abrir la boca tanto como fuera posible. Luego los labios se aprictan fuertemente, 7. Lengua. La lengua se aprieta contra el techo de la boca tanto como sea posible. Luego, se aprieta contra el suelo de la boca. Mas tarde, se saca fuera de la boca tanto como sea posible. 8. Ojos. Primero se abren los ojos tanto como sea posible. Luego se cierran apreténdolos fuertemente. Mis tarde, con los ojos cerrados, se alzan las cejas; ésto clevara la tension de la frente. 9. Espalda. Teniendo la espalda contra la silla, empuja los hombros hacia adelante. Luego, empuja los hombros hacia atras y la parte baja de la espalda hacia adelante. 10. Abdomen. Empuja hacia adelante los misculos abdominals. 11. Nalgas. Tensa los misculos de las nalgas empujandolos hacia adelante junto con las caderas. 12. Muslos. Extiende las piernas, levantalas 5 cm. y estiralas hacia afuera tanto como te sea posible. 13. Pantorvillas. Extiende las piernas hacia afuera, con los dedos de los pies apuntando recto. 14. Dedos de los pies. Primero, los dedos de los pies se curvan hacia abajo Y se aprietan contra la parte inferior del zapato y, en segundo lugar, se aprietan contra la parte superior del zapato. Después de completar la secuencia entera, el terapeuta dirfa: Ahora siente la maravillosa sensacion de relajaciin que te envuelve. Déjate sentirla, Tienes una sensacién célida, de relajacion. Estas flotando ligeramente sobre el sillén. Relajado. Tranquilo. Ahora, scémo te clasificarias en la escala SUDS? Bien. 3Tienes algiin resto de tension? Si es asi, tensa los musculos en esa parte otra vez. Normalmente, los pacientes necesitan por lo menos cuatro sesiones antes de que logren una respuesta de relajacién fiable y, como se ha indicadoLa desensibilizacion sistemética 201 pnteriormente, cuanto mayor préctica haya entre sesiones mas eficaces serdn los resultados obtenidos. El entrenamiento en relajacién emplea de 20 a 30 minutos en las primeras seis sesiones. El resto de la hora se pasa recogiendo informacion y desarro- llando la jerarquia. 1v.2.4. La construccién de la jerarquia Segiin Wolpe (1982), una jerarquia de ansiedad eé una lista de estimulos evocadores de ansiedad, relacionados en contenido y ordenados segtin la can- nas, lugares, sentimientos internos o una combinacién de estas clases le ae timulos en una jerarquia compleja. Los estimulos serén, a menudo. extrinas, cos al individuo, como los perros o la desaprobacion social. Sin embargo, pueden también ser internos, como las sensaciones de pérdida de coneot de desmayarse. Los estimulos internos pueden ser un componente de la res- Puesta del individuo a los estimulos externos 0 bien pueden evocar una po- tente reacciOn de temor por si mismos. Por ejemplo, una persona con terror a la enfermedad fisica podria responder al aumento de su propia tase carding asustindose de poder tener un ataque cardiaco, aumentando, por lo tanto, su tasa cardiaca y teniendo atin més miedo La construccién de la jerarquia empieza, aproximadamente, a la vex que el entrenamiento en relajacién. Sin embargo, el trabajo sobre las jerarquias comienza con el andlisis conductual inicial y continta incluso denen de] tratamiento. Las modificaciones y ajustes de las jerarquias tienen lugar con- forme se producen nuevas informaciones, Los pacientes deseubririn © monn do que han olvidado en un primer momento una dimension o aspecto im- ortante de su fobia. Este material deberia incorporarse, cuando se descubra, al tratamiento La mejor fuente de informacién sobre la fobia del paciente es el mismo Paciente. El terapeuta ayuda al paciente a discutir cuando, donde y bajo qué condiciones tiene lugar la respuesta de ansiedad. Se le pide al pacieme que piense y describa situaciones pasadas y futuras que podrian provoear la seen puesta, Se alienta al paciente para que genere tantos detalles como sea posible sobre la situacién estimular total. Cuantos més detalles se obtengan sobre los estimmulos externos e internos, mas capaz serd el terapeuta de decarrollar une escena clara, provocadora, Orra fuente de datos para la construccién de la jerarquia proviene del Fear Survey Schedule [Inventario de miedos] de Wolpe y Lang (1969). Este Inventario de miedos consta de 108 items que describen mechs mieine comunes. Su empleo es itil por una serie de razones. Primero, ayuda a es.202 Ralph M. Turner pecificar el grado de temor de un. paciente, con el fin de determinar si la DS es apropiada o no (hay que recordar que cuanto mayor es el néimero total de areas de temor que muestra el paciente, menos efectiva sera la DS). Se- gundo, ayuda a recordar al paciente las 4reas de temor que podria haber pasado por alto en su informe verbal. Tercero, ayuda al psicdlogo clinico a descubrir cuestiones pertinentes en las reacciones de ansiedad de los pacien- tes, como una claustrofobia que implica temor a la presencia de un gran nimero de personas en los ascensores, en la iglesia, en Jos cines, en los supermercados y en los bancos, ademas de encontrarse detrs de una puerta cerrada. Este paciente podria presentarse, solamente, con el miedo a los as. censores, pero una exploracién cuidadosa podria revelar la lista de miedos sefialada anteriormente. Después de recoger esta informacion, el terapeuta se da cuenta de que no es s6lo el miedo a los ascensores Jo que necesita trata- miento, sino el patrén generalizado de respuestas claustrofobicas. De este modo, se deberia desarrollar una serie de jerarquias para cubrir cada aspecto de la glaustrofobia. Si el clinico tratase sélo Ja fobia a los ascensores, probablemente la terapia no tendria éxito, puesto que hay un niicleo mas basico en el problema. El tratamiento tiene que dirigirse hacia el nticleo fundamental. Este requiere una amplia investigacion por parte del terapeuta, con el fin de tener una com. prensién completa del trastorno de ansiedad del paciente. Una advertencia en el uso del Inventario de miedos es que no proporciona una jerarquia, sino mas bien una descripciOn de las areas de temor. Cada una de las Areas pro. porciona el punto de partida para el desarrollo de las jerarquias. Por ejemplo, los miedos a los lugares, iglesias y ascensores abartotados podria variar a lo largo de una dimensién segiin el niimero de personas presentes. En este caso, se desarrolla una jerarquia para cada lugar, que gradualmente aumente el ntimero de personas presentes. Cuando se conocen los temores centrales y se especifican sus dimensiones, se le pide al paciente que escriba todas las posibles situaciones provocadoras de ansiedad que pueda recordar y que las describa detalladamente en tarjetas Este trabajo se le prescribe al paciente como tarea para casa y éte y el terapeuta lo revisan en la siguiente sesién. Luego, se le pide al paciente que coloque las tarjetas en un determinado orden, segiin el nivel de ansiedad que Provoquen las situaciones estimulares. Mas tarde, se le pide al paciente que proporcione puntuaciones en la escala SUDS para cada situacién estimular, Lo ideal es desarrollar de 9 a 10 situaciones estimulares para cada jerarquia, de tal manera que cada situacién estimular sea, aproximadamente, 10 unidades SUDS mayores que la anterior. De este modo, hay una estructura gradual- mente ascendente en la escala, lo que permitira aproximaciones graduales al item final de la jerarquia hacia el que se experimenta el temor mas intenso. Sin embargo, a veces, 10 unidades sera un salto demasiado grande en ansiedadLa desensibilizacin sistemitica 203 para que el paciente lo controle y se necesitarn estimulos cada cinco unida- des. Este enfoque de jerarquia graduada es la piedra angular de la Ds. Los siguientes son algunos ejemplos de jerarquias construidas para tres pacientes. Los items de la jerarquia no se describen aqui con tanto detalle como se haria en Ia clinica. EI primer caso es el de una mujer de 42 aiios que vino para el tratamiento de una fobia a los puentes. Trabajaba como agente del gobierno y, en el curso de su trabajo, tenia que cruzar una serie de puentes en Filadelfia y Nueva York. Conté que cuando tenia siete anos habia ido con su bicicleta por un amplio trecho de un puente inacabado en Filadelfia. De pronto, el puente se terminé y se qued6 cerca del precipicio. Se asusté mucho y, a partir de entonces, experimenté miedo cuando condueia por un puente; no obstante, experimentaba mucho menos miedo cuando condueia otra persona de con- fianza. $i conducfa ella, la presencia de otra persona la ayudaba a reducir el miedo hasta un grado mucho menor. Junto con Ia fobia al puente, informs de un temor a perder el control y un temor a los lugares elevados —incluso si éstos eran sitios cerrados. Ademés, la cantidad de temor variaba depen- diendo del puente en el que estaba. Las jerarquias desarrolladas para esta paciente fueron las siguientes: Jerarquias externas (unidades SUDS en paréntesis) A. Alturas 1. Estar de pie en el césped que hay en la parte delantera de tu casa (0) (Escena de control) 2. Estar de pie sobre un taburete pequefio en la cocina (5) 3. Subir a una escalera pequena para pintar una pared del interior de tu casa (10) 4. Estar de pie sobre una escalera para pintar una pared del exterior de tu casa (20) 5. Conducir el coche por una carretera de montaiia hacia la cima (30) 6. En un avidn a 10 000 metros (40) 7. Montado en una noria de feria a medio camino de la cima (55) 8. En un restaurante, en la cima de un rascacielos, mirando por una ven- tana (65) 9. En una noria de feria en la cima (75) 10. Mirando por el borde de un acantilado (80) 11. Acercandose a la cima de un puente alto (90) 12. Estando de pie en la cima de una torre vigia en las montahias —mi- rando hacia abajo (100)204 Ralph M. Turner B. Puentes BI. Cualquier puente normal 1. A dos kilémetros del puente (10) 2. A un kilémetro del puente (20) 3. A doscientos metros del puente (30) 4. A cien metros del puente (35) 5. Abandonando el puente (40) 6. Subiendo el puente (50) 7. Empezando a bajar por el otro lado del puente (60) 8. En la cima del puente, viendo el precipicio (70) 9. Acercandote al precipicio desde la cima del puente (80) B2. Los puentes Walt Whitman y Verezanno-Narrows 1. A cuatro kilémetros del puente (10) 2. A dos kilémetros del puente (20) 5. Se ve el puente (30) 4. Pagando el peaje para cruzar el puente (40) 5. Empezando a subir el puente (50) 6. Saliendo del puente (60) 7. Empezando a subir el otro puente (70) 8. Bajando por el otro lado del puente desde el precipicio (80) 9. En la cima del puente (90) 10. Acercdndose al precipicio en la cima del puente (100) Cada una de estas jerarquias tenia dos niveles en su presentacion. En el primer nivel, la paciente iba acompafiada por su marido. En el nivel mas alto, estaba sola. Las jerarquias del nivel de ansiedad mas bajo, se completaban antes de empezar a trabajar con las del nivel de ansiedad més alto. De este modo, habia seis jerarquias en total. Hay que observar que en la jerarquia B1 el abandonar el puente provoca menos ansiedad que el acercarse o estar en él. Por supuesto, esto tiene sentido porque el abandonar el puente es mas seguro que el acercarse a él. Lo anterior apunta a que el orden temporal no dicta necesariamente el nivel de ansiedad y que lo que importa es el orden en el que el paciente evaliia los estimulos. El orden no tiene por qué tener sentido para un observador externo —s6lo es necesario que lo tenga para el paciente. Ademés, se desarrollé una jerarquia para los estimulos internos. Jerarquia interna 1. Presién en el estomago (10) 2. Tensién en el cuello (20) 3. Elevada tasa cardiaca (40)La desensibilizaciin sistemdtica 205 4. Sequedad en la boca (50) 5. Manos sudorosas (60) 6. Mareos (70) 7. Visién borrosa (80) 8. Pensamiento nublado (90) 9. Sentir que se desmaya (100) EI segundo caso es un hombre de 28 afios que tenia miedo a las inyec- ciones y a recibir atencién médica, Jerarquia externa «Procedimientos médicos» Hospitales (10) Una ambulancia con las luces de emergencia (20) Esperando en la antesala del médico (30) ~ La visin de alguien recuperandose de un accidente (40) Un grave accidente de automévil (55) Un examen fisico (60) Ta vision de alguien que tiene un ataque el corazén (65) Poniéndose una inyeccién (70) . Sacarse sangre (80) 10. Un miembro de la familia que sufre una operacion (90) 11. Sufriendo una operacién personalmente (100) SEN RAN RS Jerarquia interna «Sensaciones internas» Debilidad en el estmago (10) . Tension corporal (20) Dolor de cabeza (30) Respiracin rapida (40) Tasa cardiaca elevada (50) . Palmas sudorosas (60) Frente sudorosa (70) . Hiperventilacién (75) . Mareos (80) 10. Sentir que se va a desmayar (90) 11. Desmayarse (100) SEND MAUN El tercer ejemplo es el de un hombre de 30 ahos que iba a realizar el206 Ralph M. Turner examen de licenciatura en Psicologia por segunda vez. La primera vez lo suspendié y entonces empez6 a estar ansioso ante la posibilidad de exami. narse de nuevo. . El tema del examen de licenciatura . Dos meses antes del examen (10) Un mes antes del examen (20) . Dos semanas antes del examen (30) . Una semana antes del examen (40) Dos dias antes del examen (50) Un dia antes del examen (60) - Las hojas de examen se colocan encima de la mesa (70) . Contestando a las preguntas del examen (80) . La noche antes del examen (85) 10. Conduciendo hacia el lugar del examen (90) iL. Esperando para entrar en la sala de examen (95) 12. Sentado y esperando que empiece el examen (100) MPOENAWALNEA A . Consecuencias del tema de suspender Se siente inadecuado (15) . Sus compaiieros hablan sobre él a sus espaldas (25) Su familia piensa que es un fracasado (35) . Su jefe le pregunta si necesita ayuda (45) Un paciente suyo se entera y quiere dejar el tratamiento con él (55) Le despiden del trabajo (65) . Su mujer le abandona porque es estupido (75) - Le prohiben que trabaje como psicdlogo (85) . No puede conseguir ninguna clase de trabajo (95) VON DRURY N SE & Estos tres ejemplos proporcionan una revision de varios tipos de jerar- quias. Otros ejemplos pueden encontrarse en Wolpe (1982), Rimm y Masters (1974) y Marquis y Morgan (1969). 1v.2.5. El procedimiento de la desensibilizacién sistematica Ahora que estan construidas las jerarquias y el paciente ha aprendido a re- lajarse, se puede comenzar con la desensibilizacién. Normalmente empiezo las sesiones preguntando cémo se siente el paciente, qué nuevos aconteci- mientos han tenido lugar y si ha pensado en alguna informacion nueva sobre su problema de ansiedad. Esto se hace por varias razones. Ayuda a establecerLa desensibilizacién sistemética 207 y mantener fa relacién y a fortalecer la alianza terapéutica. También es util, Para cualquier clase de psicoterapia, la sensacion de preocupacién y conside- racion positiva del terapeuta hacia el paciente. Le permite a éste tener espe- ranzas y creer que obtendra beneficios, lo que aumentara la motivacién. En segundo lugar, los acontecimientos actuales de la vida de la persona podrian aumentar o disminuir su nivel base de ansiedad; y por lo tanto, afectar a los resultados de una sesién de tratamiento. Si el paciente se siente especialmente nervioso, se deberia emplear mas tiempo relajindole y menos tiempo en la presentacion de las escenas. Ade. mas, el terapeuta puede lograr una mayor comprensién del progreso del Paciente sabiendo lo que esta pasando en su vida. Si la ansiedad basal esté alta, el progreso de la terapia sera mas lento; y bajo esas circunstancias el ferapeuta no deberia alarmarse. Finalmente, conforme progresa la terapia, el paciente puede ir obteniendo nuevos conocimientos sobre su problema. Por ejemplo, podria pensar en un estimulo alternativo de maxima ansiedad. Esta informaci6n se incorpora a la jerarquia. A lo largo del tratamiento se hacen tantas modificaciones como sean necesarias. Después de 10 a 20 minutos de recogida de informaci6n, el paciente se recuesta en el sill6n y comenzamos con el procedimiento de relajacién. Por esta época, el paciente ya es capaz de iniciar la relajacién por si mismo; sin embargo, habitualmente dirijo la relajacion con el fin de mejorar el efecto, EI psicdlogo clinico reafirma simplemente las instrucciones especificas de relajacién empleadas en las sesiones de entrenamiento. De forma ideal, el Paciente deberia alcanzar un nivel cero de ansiedad. Se le enseiia a que diga «ahora» cuando ha alcanzado el cero. Si no puede alcanzar cero unidades SUDS, un nivel de 15 sUDS bastard, Wolpe (1982) sugiere no intentar la de- sensibilizacién si el nivel SUDS esta por encima de 25. Si el paciente comunica un nivel SUDS mayor que 25, es mejor continuar con la relajacién durante el resto de la sesion y discutir mas tarde qué problemas podrian estar interfi- riendo para que no alcance la respuesta de relajacion. Por ahora, supondremos que la relajacién se ha desarrollado adecuada- mente. El terapeuta se encuentra ahora preparado para empezar con las pre- sentaciones de las escenas. Wolpe (1982) sugiere comenzar con una escena de control. Una escena de control podria ser el estar sentado en la sala de estar leyendo el periédico 0 encontrarse en una esquina de la calle observan. do el trifico; bastard cualquier escena relativamente inocua que no produzca ansiedad. Sin embargo, se deberia tener cuidado en asegurarse de que no se incorporan inadvertidamente a la escena estimulos nocivos. El propdsito de la escena de control consiste en confirmar al terapeuta que el paciente visua- za adecuadamente y responde apropiadamente. El terapeuta pide entonces al paciente que se imagine las escenas justo como las describe. Se le enseiia al paciente a que levante su dedo indice208 Ralph M. Turner cuando visualice claramente la escena. Entonces el terapeuta deja que el pa- ciente visualice la escena durante cinco segundos. El terapeuta acaba con la escena diciendo, «deja de visualizar la escena» y luego pregunta al individu el grado de ansicdad que experimenté en la escala SUDS. Para ilustrarlo, emplearé una parte de la transcripcién de Ia paciente con fobia al puente descrito anteriormente. En este apartado esti- bamos tratando el primer item de la «Jerarquia con el marido de —cualquier puente normal». Terapeuta: Quiero que te imagines que estas en el coche con tu marido Vas conduciendo por la carretera, después de salir de tu casa, que se encuen- tra a dos kilémetros, aproximadamente, del puente de la Avenida Girard. Estdis hablando cuando te paras a pensar en el camino por el que tendrés que ir para llegar a tu destino, Te das cuenta de que tendras que atravesar el puente de la Avenida Girard. Después de algunos segundos, la paciente levanté el dedo indice. El te- rapeuta dej6 que pasaran siete segundos. Terapeuta: Deja de visualizar esa escena. ¢Cual es tw nivel de ansiedad? Paciente 1: 5 aproximadamente. Terapeuta: Ahora, quiero que concentres otra vez tu atencién en la rela- jacin. Déjate llevar, sintiéndote relajada. Seadlame, levantando tu dedo in- dice, cuando hayas vuelto al nivel 0. Después de 20 segundos, la paciente sefialé con su dedo indice que habia alcanzado el nivel 0. Terapeuta: Ahora quiero que te lo imagines otra ver. (Se repite palabra por palabra la escena descrita anteriormente). Después de que el terapeuta describis la escena, la paciente levanté su dedo indice indicando que habia visualizado la escena. Fl terapeuta espero entonces durante cinco segundos. Terapeuta: Deja de visualizar la escena. gDénde te encuentras en la escala de ansiedad? Paciente 1: En el cero, no tuve ninguna reaccién en absoluto. Terapeuta: Muy bien, ése es nuestro objetivo. Concéntrate otra vez en la relajaci6n. Déjate llevar. Reljate. Sin preocupaciones. Senalame cuando al- cances el nivel 0.