BG rr A.JENIS KLM *) Cotutyaskem (1) pensiun (Jtarerum (J Jkk (JK B. PEMOHON/PESERTA Nama Lahir Tanggal ([_} Bulan (__ Tahun [ wrunsnen Cos Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten No. KTP Nomor Telepon/HP C. YANG MENGALAMI KEJADIAN Nama CT} Lahir Tanggal ( } Bulan ( Tahun [ J Tanggal Kejadian Tanggal_ [ } Bulan ( Tahun [ ) NIP/NIK/NRP/NPV D. KANTOR BAYAR BANK/GIRO No.Rekening (TY) Kantor POS _ a Jenis Pembayaran SPP () Tanai (CO) Transfer BANK ©) cekros KHUSUS PENSIUN E. INFORMASI LAINNYA NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : .... NIP (Suami/istri) NPWP F. PERNYATAAN KUASA, ‘Dengan ini saya menyatakan: Member! kuasa dengan hak substtus! kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor: v= dl PT. BANK/GIRO : vnunnnae Untuk mengembalikan Seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau abli warls saya menurut ketentuan ‘yang beraku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO), Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesaderan, apabila eterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara/ PT TASPEN (PERSERO) 4 bersedia dituntut sesual dengan perundang-undangan yang berlaku. ( ac ) Nama Jelas(tanda tangan/cap tiga ar tengah kt) *) Pilih sesuai Jenis KtimPT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA 5. Raya Diponegoro No. 193 Surabaya 60241 << ‘elp. (031) 5676356, 5678702 Fax. (031) $671029 E-mail : ousurabaya@taspen.com Call Center: 0.800 1222 333 MODEL AKT. 3 (LAMPIRAN AKT 2) KETERANGAN AHLI WARIS ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor / Instan 1, Peserta PT TASPEN (PERSERO) tersebut dibawah mi: 1,_Nama Lengkap : 2,_‘Tempat dan Tanggal Lahir : 3._No, TASPEN / NIP / NIK 4,_Terakchir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi 5. 6. 5. Alamat Instansi Pangkat / Golongan Terakhir dan besamya Gaji Pokok Terakhir : f 7, Alamat atau Tempat Tinggal Terakhir Peserta sebelum Meninggal ‘Telah Meninggal Dunia pada Tanggal Il. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada almarhumah meninggalkan Abli Waris/Anggota keluarga sebagai berikut : 1, Isteri/Suami bemama “Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan ‘Alamat atau Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Kantor Pos terdekat ANAK-ANAK/ANGGOTA KELUARGA, /ALMARHUMAH, NO. NA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA | KETERANGAN 4 Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku. 20. Kepala Kantor/Instansi ‘Nama Lengkap dan Tanda tangan ale Liganaie Kinerye 3 dts hateKANTOR CABANG UTAMA SURABAYA PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) Pees oe sya 60241 Tip C31) 9670386, 5676702 Fox 031) 3671029 ("Gaeax Kepentngan PT EPE™ Email: kousumbayn@rarpencom Untuk Kepentingan Call Center : 0.800 1222 333 TASPEN KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI Nomor Kepala Kantor / Jawatan / Instansi.. Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini rmenerangkan dengan sebenar-benarnya bah A. Nama o No,Urut dalam daftar gaji Pangkat/Golongan Jabatan Nomor IndukPegawai Berdasarkan daftar gaji bulan KPKN / Pemde .. ~**) 1. Gaji Pokok 2. Tunjangan Istri 3. Tunjangan Anak 4, Tunjangan Khusus 5. Tunjangan Pelaksana 6. Tunjangan Jabatan/Pimpinan 7, Tunjangan Kerja 8. Tunjangan Penghasilan Minimum 9. Tunjangan Beras Jumlah Gaji Kotor Potongan: a, Turan TASPEN b. Jumlah Gaji Bersih Kepala Kantor / Jawatan / Instansi ‘Nama Lengkap ‘Nama Lengkap Stempel Dinas **) Diisi seperlunya Lihat sebelah aya Kine A AitngdthaeASE BERITA ACARA WAWANCARA PEMOHON KLIM PESERTA MENINGGAL AKTIF (C110) DATA PESERTA + Nama + Jenis Kelamin + Nip/KPE + Tempat Tanggal Lahir * Unit Kerja Terakhir + Jabatan + Tempat/ Tanggal Meninggal + Penyebab Meninggal Dunia + Alamat DATA KELUARGA PEMOHON + Nama + Tempat Tanggal Lahir + Jenis Kelamin + Alamat & Nomor KTP + Hubungan dengan Peserta + Tanggal Nikah + Nama Wali Nikah + Istri/suami/ahli waris lain +Nama & Tel Lahir anak + Nama ayah & ibu peserta Saya selaku pemohor/abli waris menyatakan bahwa keterangan saya diatas adalah benar adanya dan saya bertanggungjawab penuh sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku, KONFIRMASI INSTANSI Data peserta tersebut diatas telah dikonfirmasi dengan Pejabat Unit Kerje Peserta yaitu + Nama a 5 + Nip + Jabatan + Unit Kerja + No HP/Telp Bahwa data peserta tersebut diatas beserta data keluarganya adalah benar sesuai dengan data kepegewaian di instansi/unit kerja terkhir. 2017 PEWAWANCARA, YANG DIWAWANCARAEUY EDlY + IBUE Ye|OYES UeBUEIE}9y eINS“G} UBJeWEDEY LWeP SUEM UEBUEIE}y JENS "p} SNd Zewes UNS! |WENS |Beq diN IsIeAUOY yg Adod 0104°¢} (ideo 482607) yy Adoa o}04°2) Mis} ~ sens 14 Adod 0104"L | Bujuexey myng Ado 0}04°01 leBuluey ueng ed Adod ojo uedses nyey, + Bediey + IWS Ado9 o}04 nueg dIN !S18AUOy ys Adod O}04 ejex10q Hep UeWeUey ys Adod O}04 Jupfese | yeyBued Uex!euey 3S Adod o}04 SNd + SNdO 1S Adod oy04 (vn 418112687) YeXIN Yeung Adod O44 (es0q 11812607) eseq Wep UeREWISy Yeng AdoD O03 Oddy + € LV + dda ox6uelg ° (c+z Lv) INWNSITELS! NOHOW3d 4ILMY TWONINSIN SNd NVLVYVASUAd rad¥uonaaABN BIOr 9? i feet