Nhóm 1 – Tổ 1 Lâm sàng – Lớp BSLT3

Họ tên sinh viên làm bệnh án :

1. Trương Kim Bồng
2. Võ Văn Hải
3. Nguyễn Đức Mạnh

Bệnh án Sản khoa – Hậu sản thường

I. Phần Hành chính
1. Họ và tên: VI THỊ NGỌC LINH Tuổi: 23
2. Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Công nhân
4. Địa chỉ: xã Châu Hồng, huyện Quỳ Hợp, tỉnh Nghệ An
5. Người nhà khi cần báo tin: (chồng) Nguyễn Văn Thành ( cùng địa chỉ)
SĐT: 0878647999
6. Ngày, giờ vào viện: 3h54p ngày 25/12/2021
7. Ngày, giờ làm bệnh án:14h ngày 28/12/2021
II. Lý do vào viện
Thai 38 tuần đau bụng từng cơn, ra dịch âm đạo .Vào ngày thứ 1 của bệnh.
III. Bệnh sử
+ Sản phụ mang thai lần 1. KCC 02/04/2021, quá trình mang thai không thấy
bất thường, khám thai định kỳ tại phòng khám tư nhân Lâm Thủy mỗi tháng 1 lần,
lúc thai được 36 tuần khám định kì 1 tuần 1 lần, đã được tiêm 2 mũi UV. Vào viện
lúc 3 giờ 54 phút, ngày 25/12/2021, được chẩn đoán Thai 38 tuần 3 ngày, chuyển
sinh lần 1, được theo dõi chuyển dạ, đẻ thường lúc 14 giờ 10 phút ngày
25/12/2021 1 bé trai, nặng 3100g, Apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 10 điểm, sổ rau
kiểu Baudelocque mặt múi đủ, trơn láng, may tầng sinh môn.
+ Sau sinh sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, tử cung co hồi tốt, sản dịch ra lượng
vừa.
Nhịp thở 24 lần/phút. Mạch 85 lần/phút, Nhiệt độ 37 độ C, Huyết áp 110/70
mmHg, chuyển hậu sản lúc 16 giờ 30 phút ngày 25/12/2021.
IV. Tiền sử
1. Bản thân:
+ Tiền sử nội khoa : chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
+ Tiền sử ngoại khoa : chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
+ Tiền sử phụ khoa: kinh nguyệt thấy kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh nguyệt
đều, chu kỳ kinh 28 ngày, số lượng kinh ra vừa, kéo dài 3 - 5 ngày); chưa mắc
bệnh lý phụ khoa nào.
+ Tiền sử sản khoa: PARA : 0000
2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
V. Khám ( lúc 14h ngày 28/12/2021)
1. Toàn thân:
Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
Mạch 75 lần/phút; HA: 110/70 mmHg, Nhiệt độ: 37 oC, Nhịp thở 20 lần/phút,
BMI Chiều cao 155cm, Cân nặng 62kg, BMI 25.8
2. Bộ phận:
a. Tim mạch :
Tim nhịp đều, T1 T2 rõ.
Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý
b. Hô hấp :
Không ho, không khó thở.
Rì rào phế nang êm dịu.
c. Tiêu hóa :
Ăn uống được, không nôn, buồn nôn.
Không mót rặn, đại tiện 2 ngày sau sinh
Bụng mềm, gan lách không to.
d. Thận – Tiết niệu :
Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, đi tiểu sau sinh 3 giờ.
e. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
3. Khám Sản:
Có vết rạn da vùng bụng dưới và quanh rốn, màu tím sẫm.
Bụng mềm, đau âm ỉ mức độ nhẹ vùng hạ vị, đau từng cơn, giảm dần theo
từng ngày. Đau tăng khi ấn, khi cho trẻ bú.
Sản phụ còn đau tại vị trí cắt khâu tầng sinh môn, vết khâu hướng 7 giờ, sạch,
không bung chỉ, không sưng nề, chảy ít dịch từ vết khâu.
Sản dịch hồng nhạt, lượng vừa, mùi tanh nhẹ.
Tử cung ngang rốn, chắc, co hồi tốt.
Hai vú cân xứng, quầng vú thẫm màu, căng tức nhẹ, núm vú không nứt,
không tụt vào trong, không sẹo, sờ không phát hiện u cục bất thường.
Đã có sữa non, màu vàng đặc, lượng ít.
Bú sớm sau khi sinh, bú đúng tư thế, bú lượng vừa phải .Không cho nằm ngay
sau khi bú
Bé: Da hồng, bú tốt, khóc to
Rốn khô, không chảy máu, mủ, chưa rụng
Phản xạ tốt, trương lực cơ tốt
Chưa phát hiện dị tật bẩm sinh.
Có phân su, tiểu bình thường,…

VI. Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 23 tuổi, mang thai lần 1. KCC 02/04/2021, quá trình mang thai
không thấy bất thường, khám thai định kỳ tại phòng khám tư nhân đã được tiêm 2
mũi UV. Vào viện lúc 3 giờ 54 phút, ngày 25/12/2021 vì đau bụng từng cơn, ra
nước âm đạo, được chẩn đoán thai 38 tuần 3 ngày chuyển sinh lần 1 tại khoa cấp
cứu, được theo dõi chuyển dạ tại khoa Sản thường, đẻ thường lúc 14 giờ 10 phút
ngày 25/12/2021 một bé trai, nặng 3100g, Apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 10 điểm, sổ
rau kiểu Baudelocque mặt múi đủ, trơn láng, may tầng sinh môn.
Hiện tại ngày thứ hai sau sinh,qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:
Sản phụ :
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Hội chứng thiếu máu (-)
Có vết rạn da vùng bụng dưới và quanh rốn, màu tím sẫm.
 Bụng mềm, đau âm ỉ mức độ nhẹ vùng hạ vị.
Đau tại vị trí cắt khâu tầng sinh môn, vết khâu hướng 7 giờ, sạch, không bung
chỉ, không sưng nề, chảy ít dịch từ vết khâu.
Sản dịch hồng nhạt, lượng vừa, mùi tanh nhẹ.
Tử cung ngang rốn, chắc, co hồi tốt.
Hai vú cân xứng, quầng vú thẫm màu, căng tức nhẹ, núm vú không nứt,
không tụt vào trong, không sẹo, sờ không phát hiện u cục bất thường. Đã có sữa
non, màu vàng đặc, lượng ít.
Bé: Da hồng, bú tốt, khóc to
Rốn khô, không chảy máu, mủ, chưa rụng
Phản xạ tốt, trương lực cơ tốt
Chưa phát hiện dị tật bẩm sinh.
Có phân su, tiểu bình thường.

VII. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu sản thường ngày thứ 3 sản phụ và trẻ ổn định / Thai
con so 38 tuần 3 ngày vỡ ối sớm.
VIII. Cận lâm sàng
+ CTM: HC: 3,62 Hb: 109 ; Hct: 0,34; BC: 8,72; TC: 285
+ Sinh hóa máu : GOT/GPT ; creatinin, protein TP , Albumin, Glucose : trong
giới hạn bình thường
+ Đông máu, nước tiểu 10 thông số: trong giới hạn bình thường
+ Điện giải đồ : trong giới hạn bình thường
+ Định nhóm máu ABO : A/ Rh+
+ HbsAg test nhanh : dương tính
+ Test nhanh kháng nguyên SARS-CoV-2 : âm tính
+ Siêu âm: Tử cung to hơn bình thường, âm vang cơ tử cung đồng nhất.
Trong buồng tử cung không có dịch. Niêm mạc tử cung 11mm, hai phần phụ bình
thường, cùng đồ không có dịch.
IX. Chẩn đoán xác định: Hậu sản thường ngày thứ 3 sản phụ và trẻ ổn định / Thai
con so 38 tuần 3 ngày vỡ ối sớm.
X. Hướng xử trí:
- Chăm sóc hậu sản :
 + Sản phụ bảo đảm dinh dưỡng, tinh thần thoải mái, nghỉ ngơi.
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
+ Theo dõi co hồi tử cung, sản dịch
+ Hướng dẫn vệ sinh đầu vú sạch sẽ sau khi cho trẻ bú.
+ Tư vấn cho con bú sữa mẹ hoàn toàn, bú đúng cách.
-Chăm sóc trẻ :
+Tắm hàng ngày, chăm sóc vệ sinh rốn.
+Cho bú theo nhu cầu.
+ Theo dõi vàng da sinh lý, tiêm vaccin theo chương trình tiêm chủng Quốc
gia.
XI. Tiên lượng:
Gần : tốt
Xa : dè dặt
XII. Dự phòng
Nghỉ ngơi, có thể tắm nhưng không ngâm mình trong nước.
Không giao hợp sớm trong thời kì hậu sản 42 ngày sau sinh.
Giúp sản phụ có tinh thần thoải mái, giảm căng thẳng, quan tâm an ủi.
Hướng dẫn sản phụ vệ sinh cá nhân và cho trẻ đúng cách.
Tránh lao động nặng trong 2 tháng đầu sau sinh.
Không sử dụng rượu bia, chất kích thích.