ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN.A DENGAN DIAGNOSA LIMFANGIOMA

DENGAN JENIS PEMBEDAHAN LIMFANGIOTOMY

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Merry Lidya
NIM: 11194692110107

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS : Limfangioma (Limfangiotomy) Pada An.A
NAMA MAHASISWA : Merry Lidya
NIM : 11194692110107

Banjarmasin, …………………….
Menyetujui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

………………………………… ………………………………
NIK. NIK.
 LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS : Limfangioma (Limfangiotomy) Pada An.A
NAMA MAHASISWA : Merry Lidya
NIM : 11194692110107

Banjarmasin, …………………….
Menyetujui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

………………………………… ………………………………
NIK. NIK.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep.,Ns.,MM

NIK.1166102012053
 PENGKAJIAN PREOPERATIF

Nama Mahasiswa : Merry Lidya

NIM : 11194692110107
Tgl & jam pengkajian : Selasa, 05 Oktober 2021

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : An. A
b. Tgl lahir/ Umur : 10-08-2020 / 1 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : Belum Sekolah
e. Alamat : Jl. Cilik Riwut
f. No.RM : 1-47-xx-xx
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Diagnosa Medis/Preoperasi : Lymphangioma
i. Rencana/jenis Pembedahan : Pro Excisi Lymphangiotomy
j. Rencana/jenis Anatesi : General Anasthesi (Teknik Intubasi)

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. H
b. Umur : 25 Tahun
c.Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f.Hubungan dengan pasien : Ibu Pasien

3. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan tedapat bengkak dilengan kanan pasien
4. Riwayat Penyakit: DM Asma Hepatitis Jantung Hipertensi

HIV √ Tidak ada

5. Riwayat Operasi/anestesi : Ada, Sebutkan…… …….. √ Tidak ada

6. Riwayat Alergi : Ada, sebutkan.................. √ Tidak ada

7. Makan Terakhir : 21.00 WITA
8. Minum Terakhir : 23.00 WITA
9. TTV :Suhu :36,7oC, Nadi : 84 x/mnt,Respirasi :26 x/mnt, Spo2 : 99%
10. TB/BB :71 cm / 8,5 kg
11. Golongan Darah : O Rhesus : +
12. Lokasi Infus : Tangan kiri
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integument √
Ekstremitas √ Pada ekstermitas atas dextra
terdapat bengkak yakni pada deltoid
dextra

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
Tenang Bingung Kooperatif Tidak Kooperatif √ Menangis

Menarik diri
√
2. Tingkat Kecemasan : Tidak Cemas Cemas

3. Skala Cemas : √ 0 = Tidak cemas

1 = Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat perhatian tinggi
3 = Kerisauan tidak berfokus
4 = Respon simpate-adrenal
5 = Panik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
√ Laboratorium

EKG
√ Rontgen

USG
Lain-lain
hasil pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium :
Tanggal : 29-09-2021
NILAI
HASI SATUA
PEMERIKSAAN RUJUKA METODA
L N
N
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.4 14.0-18.0 g/dl Colometric
Lekosit 11.7 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.87 4.10-6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit Analyzer
37,3 42.0-52.0 %
Calculates
Trombosit 444 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-cv 13.0 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCH
C
MCV Analyzer
76.6 75.0-96.0 fl
Calculates
MCH Analyzer
25.5 28.0-32.0 pg
Calculates
MCHC Analyzer
33.2 33.0-37.0 %
Calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.3 0.0-1.0 %
Eosinofil% 1.3 1.0-3.0 %
Neutrofil% 28.1 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 20.00- %
63.8 Impedance
40.00
Monosit% 6,5 2.0-8.0 %
Basofil# 0.03 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.15 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 3.29 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 7.44 1.25-4.00 ribu/ul Impedance
Monosit# 0.76 0.30-1.00 ribu/ul
HEMOSTASIS
 Hasil PT Nephelomet
11.7 9.9-13.5 detik
ri
INR 1.07 - Nephelomet
ri
Control Normal Nephelomet
11.4 - ri
PT
Hasil APPT 30.2 22.2-37.0 detik Nephelomet
ri
Control Normal Nephelomet
26.1 -
APPT ri

Tanggal 29-09-2021
PEMERIKSAA NILAI
HASI SATUA
N RUJUKA METODA
L N
N
DIABETES
Glukosa Darah Hexokinase/
97 <200.000 mg/dl
Sewaktu G-6-PDH
HATI DAN
PANKREAS
SGOT NADH
37 5-34 U/L (TANPA P-5’-
P)
SGPT NADH
19 0-55 U/L (TANPA P-5’-
P)
GINJAL
Umum 21 0-50 mg/dl UREASE
Kreatinin Kinetik
0.49 0.72-1.25 mg/dl Alkaline
Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 139 136-145 Meq/L ISE
Kalium 4.0 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 106 98-107 Meq/L ISE
b. Rontgen :

Gambar 1. Hasil Rontgen Ekstermitas Atas An.A

Kesimpulan :
Lesi kristik jinak a/r deltoid dextra
Kemungkinan suatu limfangioma
4. Persiapan Operasi
√ Puasa
√ Inform consent
√ Membawa hasil rontgen
5. Persiapan pasien
√ Ganti baju pasien
√ Melepaskan semua perhiasan
Melepaskan gigi palsu
Menghapus make up
6. Posisi Operasi
√ terlentang litotomi tengkurap/knee chees lateral :
kanan kiri lainnya......
7. Tim Kamar bedah
√ Operator
√ Asisten operator
√ Scrub nurs (Perawat Instrument)
√ Circular ners (Perawat Offwash)
√ Dokter Anestesi
√ Perawat Anestesi
√ Penata Anestesi
 II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi
DS :
Disorganisasi perilaku bayi Prosedur invasif
1. Ibu pasien mengatakan anaknya terus (D.0053)
menangis
DO :
1. Pasien tampak menangis
2. Tampak jari-jari merengang atau tangan
menggenggam
3. Tampak terdapat gerakan tidak terkoordinasi
dari pasien
4. Tampak pasien gelisah
5. Hasil TTV
DN : 84X/menit
RR : 26x/mnt
SPO2 : 99%
Faktor Risiko : Risiko Ketidakseimbangan
1. Pasien puasa sebagai prosedur Cairan
pembedahan (D.0036)
2. Mata pasien tampak cekung
3. TTV :
Suhu : 36,7oC
DN : 84x/mnt
RR : 26x/mnt
4. Hasil lab
HB : 12.4 g/dl
HT : 37.3 %

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Disorganisasi perilaku bayi berhubungan dengan prosedur invasif (D.0053)
2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Disorganisasi perilaku bayi Organisasi Perilaku Bayi (L.05043) Perawatan Bayi (I.10338)
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
prosedur invasif (D.0053) selama 1x1 jam maka kemampuan 1. Memantau tanda-tanda vital bayi
integrasi respon fisiologis dan Terapeutik
neurobehaviour bayi terhadap lingkungan 1. Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
dengan kriteria hasil : Edukasi
1. Gerakan pada ekstermitas 1. Anjurka ibu selalu berada disamping bayi
kemampuan jari-jari 2. Anjurkan melakukan skin to skin kanguru
menggenggam dari nilai 3
(sedang) meningkat jadi 5
(meningkat)
2. Gerakan terkoordinasi dari nilai 3
(sedang) meningkat jadi 5
(meningkat)
3. Respon normal terhadap sensorik
dari nilai 3 (sedang) meningkat jadi
5 (meningkat)

2. Risiko Keseimbangan cairan (L.03020) Manajemenn Cairan (I.03098)

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi :
Cairan (D.0036) selama 1x1 jam maka keseimbangan 1. Monitor status hidrasi
cairan meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium k/p
1. Kelembapan membran mukosa Terapeutik
dari dari nilai 3 (sedang) meningkat 1. Catat intake-output dan balance cairan 24
jadi 5 (meningkat) jam
 2. Denyut nadi radial dari nilai 3 2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
(sedang) meningkat jadi 5
(membaik)
3. Mata cekung dari nilai 3 (sedang)
meningkat jadi 5 (membaik)
4. Turgor kulit dari nilai 3 (sedang)
meningkat jadi 5 (membaik)

V. IMPLEMENTASI dan EVALUASI (SOAP)

No Hari / No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal Diagnosa (SOAP)
1 Selasa, I Perawatan Bayi (I.10338) S:
05 Observasi 1. Ibu pasien mengatakan anaknya terus menangis
1. Memantau tanda-tanda vital bayi
oktober O:
Terapeutik
2021 2. Mengenakan pakaian bayi dari bahan katun 1. Pasien tampak menangis
Edukasi 2. Tampak jari-jari merengang atau tangan
3. Menganjurkan ibu selalu berada disamping
bayi menggenggam
4. Menganjurkan melakukan skin to skin 3. Tampak terdapat gerakan tidak terkoordinasi dari
kanguru
pasien
4. Tampak pasien gelisah
5. Hasil TTV
DN : 84X/menit
RR : 26x/mnt
SPO2 : 99%
 A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan diruang perawatan
2 Selasa, II Manajemenn Cairan (I.03098) Faktor risiko :
05 Observasi : 1. Pasien puasa sebagai prosedur
1. Memonitor status hidrasi pembedahan
oktober
2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium 2. Mata pasien tampak cekung
2021 k/p 3. TTV :
Terapeutik Suhu : 36,7oC
3. Mencatat intake-output dan balance cairan DN : 84x/mnt
24 jam RR : 26x/mnt
4. Memberikan asupan cairan sesuai 4. Hasil lab
kebutuhan HB : 12.4 g/dl
HT : 37.3 %
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dihentikan karena klien
memasuki ruang operasi
 PENGKAJIAN INTRAOPERATIF

1. Anastesi dimulai jam : 08.30 WITA

2. Pembedahan dimulai jam : 08.45 WITA
3. Jenis anastesi :
Spinal √ Umum/general anastesi Lokal Nervus blok ……………

4. Posisi operasi :
√ terlentang litotomi tengkurap/knee chees lateral : kanan kiri
lainnya......
5. Catatan Anestesi :
Anestesi yang diberikan adalah General Anestesi dengan pemberian melalui teknik
intravena
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : √ Terpasang ETT no : 2.0 Terpasang LMA no:...... OPA O2
Nasal √

7. TTV : Suhu: 36oC , Nadi: 104 x/mnt, Teraba kuat, Lemah, teratur,

tidak teratur, RR: 22 x/mnt, , Saturasi O2:100%

8. Kronologi Operasi
Operasi dimulai : 08.30 WITA
Operasi selesai : 09.45 WITA
Lokasi operasi : Deltoid Dextra
Bagian yang dioperasi : Limfangioma
9. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
normal Keterangan
ya tidak
Kepala √

√
Leher
√
Dada
√
Abdomen
√
Genitalia
 √
Integumen
√ Dilakukan pembedahan pada ekstermitas
Ekstremitas atas dextra yang terdapat bengkak yakni
pada deltoid dextra
Total cairan masuk
Infus : 500 cc
Tranfusi : - cc
Total cairan keluar
Urine : - cc
Perdarahan : 200cc
Balance cairan : - cc
10. Terapi/obat Intra operasi
- Miloz 2mg, Profofol, Tentany L, Aracurium, Asam Tranexanded, Antaren, O2,
Sevo plural, Dexametasone
11. √ Operasi Selesai
12. TTV :Suhu 36,2 oC, Nadi : 121x/mnt,Respirasi : 24 x/mnt,SPO2 :100%
13. Cek alat
√ Lengkap Tidak lengkap

14. Spesimen yang diperiksa

√ Ada Tidak Ada

VI. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Intra Operasi
Hipotermia (D.0131)
DO : Terpapar suhu ruangan
1. Akral teraba dingin rendah
2.Tampak pucat pada bibir klien
3.TTV
S : 36OC
N : 104X/mnt
RR : 22x/mnt
SPO2 : 100%

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipotermia berhubungan dengan terpapar suhu ruangan rendah (D.0131)
 VIII. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipotermia (I.14507)
Hipotermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan selama 1x30 menit Observasi
maka diharapkan pengaturan suhu tubuh agar  Monitor suhu tubuh
dengan terpapar suhu tetap berada pada rentang normal dengan  Identifikasi penyebab hipotermia
ruangan rendah (D.0131) kriteria hasil : Terapeutik
 Warna kulit kemerahan dari nilai 3 (sedang)  Sediakan lingkungan yang hangat
meningkat menjadi 5 (menurun)  Lakukan penghangatan aktif
 Akrosianonis dari nilai 3 (sedang) Edukasi
meningkat menjadi 5 (menurun)  Anjurkan makan/minum hangat
 Suhu kulit dari nilai 3 (sedang) meningkat
menjadi 5 (membaik)

IX. IMPLEMENTASI dan EVALUASI (SOAP)

No Hari / No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal Diagnosa (SOAP)
1 Selasa, I Manajemen Hipotermia (I.14507) Faktor risiko:
05 Observasi 1. Akral teraba dingin
oktober 2. Tampak pucat pada bibir klien
 Monitor suhu tubuh
2021  Identifikasi penyebab hipotermia 3. TTV
Terapeutik
S : 36OC
 Sediakan lingkungan yang hangat
 Lakukan penghangatan aktif N : 104X/mnt
Edukasi RR : 22x/mnt
Anjurkan makan/minum hangat SPO2 : 100%

A:
 - Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan diruang perawatan
 PENGKAJIAN POSTOPERATIF

1. Keluhan saat di RR : Mual Muntah pusing Nyeri luka operasi

Kaki terasa baal

a. pasien menangis .
2. Keadaan Umum : √ Baik Sedang Sakit berat

3. Observasi pasca operasi

TTV 15 30 45 60 dst

TD -

Nadi 114

RR 21

Temp 36

4. Steward Score (Anak-anak)

Tekanan darah Pre-Anatesi : Nilai Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ Keluar
mmHg
Kesadaran Sadar penuh 09.50 1 1 2
Respon terhadapa panggilan
Tidak adarespon
Pernapasan Batuk atau menangis 09.50 2 2 2
Berusaha bernapas
Perlu bantuan bernapas
Aktifitas Gerakan bertujuan 09.50 1 1 2
motorik Gerakan tanpa tujuan
Tidak bergerak
Total skor ≥ 5 untuk pindah keruangan rawat Total 4 4 6
inap

X. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
Pascaoperasi Pola nafas tidak efektif Efek agen farmakologi (anastesi)
(D.0005)
DO :
1.Tampak terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan
2.Fase ekspirasi memanjang
3.Tampak pasien batuk dan menangis

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan efek agen farmakologi (anastesi)
XII. t
 XIII. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Pemantauan respirasi (I.010114)
efek agen farmakologi selama 1x30 menit, diharapkan gangguan
Observasi
(anastesi pertukaran pola napas membaik dengan
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
(D. 0005) kriteria hasil:
Pola napas (L.01004) napas
- Monitor pola napas
- Tekanan ekspirasi, dari sedang (3) ke
- Monitor adanya produksi sputum
menurun (1)
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Tekanan inspirasi, dari sedang (3) ke
- Auskultasi bunyi napas
menurun (1)
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Frekuensi napas, dari cukup memburuk
Terapeutik
(2) ke membaik (5) - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
- Dispnea, dari cukup meningkat (2) ke pasien Dokumentasikan hasil pemantauan
menurun (5) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

XIV.IMPLEMENTASI dan EVALUASI (SOAP)

No Hari / No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal Diagnosa (SOAP)
1 Selasa, I Pemantauan respirasi (I.010114) S:
19 Observasi O:

Januari - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas - RR: 22 x/menit
(RR: 22 x/menit, irama teratur)
2021 - Memonitor pola napas (menggunakan oksigen nasal - SpO2 >96%
kanul) - Nadi: 114 x/menit
- Memonitor adanya produksi sputum (tidak ada sputum)
A:
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas (jalan napas
- Masalah teratasi
tidak tersumbat)
P:
- Melakukan auskultasi bunyi napas
- Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru - Intervensi dihentikan
Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien Mendokumentasikan hasil pemantauan (mencatat
di buku rekam medic)
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan (pasien
memahami dengan jelas)