A.

PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên:                   NGUYỄN THỊ P
2. Tuổi:                        64
3. Giới tính:                Nữ
4. Dân tộc:                  Kinh
5. Nghề nghiệp:          Làm ruộng
6. Quê quán:       Thanh Dương, Thanh Chương, Nghệ An
7. Họ tên người nhà khi cần báo tin: 
8. Ngày vào viện:       15 giờ 11 phút ngày 04/11/2021
9. Ngày làm bệnh án: 9 giờ ngày 06/ 11/ 2021

B.PHẦN CHUYÊN MÔN

I. LÝ DO VÀO VIỆN
Khó thở

II.BỆNH SỬ
Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện khó thở, khó thở cả 2 thì, khó
thở liên tục, khó thở hơn về đêm, tăng lên khi nằm hoặc khi gắng sức nhẹ ( đi bộ khoảng
100 -200 mét đã thấy khó thở), nghỉ ngơi hoặc ngồi dậy có đỡ.  BN mệt mỏi nhiều, phù
nhẹ 2 chi dưới, đau tức vùng hạ sườn phải, đi tiểu 2-3 lần/ngày, số lượng ít, màu vàng
sậm.
Cách nhập viện 4 giờ, bệnh nhân thấy khó thở tăng dần, khó thở cả khi làm những việc
nhẹ, có phù 2 chân phù tăng hơn về chiều, bệnh nhân cảm thấy hồi hộp trống ngực,
không hoa mắt, chóng mặt, không tím tái, không sốt, không ho, không buồn nôn, không
nôn, đại tiểu tiện bình thường. Chuyển vào bệnh viện Đa khoa Hữu Nghị Nghệ An để
theo dõi và điều trị:
Ghi nhận lúc vào viện:
 Bệnh nhân tỉnh, mệt 
 Da, niêm mạc kém hồng
 Phù nhẹ hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm 
 Nhịp tim không đều, T1 đanh, T2 rõ
 Phổi rải rác rale ẩm, nổ hai đáy
Bệnh nhân được chuyển vào khoa TM1 vào 17h ngày 6/11
 Hiện tại sau 3 ngày điều trị bệnh nhân còn khó thở khi gắng sức, phù giảm , đỡ
đau tức hạ sườn phải, đại tiểu tiện bình thường 
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân 
 Suy tim, hẹp hai lá 4 năm đầu điều trị không thường xuyên, không rõ đơn.
 Không có tiền sử ngoại khoa
 Chưa ghi nhân tiền sử dị ứng
 Không có yếu tố dịch tễ covid
  2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 

IV. KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
 Da, niêm mạc kém hồng
 Phù 2 chân, phù trắng mềm ấn lõm
 Không có móng tay dùi trống
 Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi không sờ chạm 
 Lông tóc móng bình thường

2. Khám cơ quan
a. Tuần hoàn:
 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 6, đường nách trước, diện đập 2*2 cm
 Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên 
 Không tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường
 Rung miu (-), Hartze (+)
 Phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh (+)
 T1 đanh, T2 rõ 
 Âm thổi tâm trương 3/6 nghe rõ ở mỏm, âm trầm thấp, lan ra nách 
 Mạch tứ chi không đều, yếu
b. Hô hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Rung thanh đều hai bên 
 Ấn kẽ sườn không đau
 RRPN giảm
 Phổi Rale ẩm, nổ rải rác
c.  Tiêu hóa:
 Bụng mềm, không chướng
 Ấn các điểm ngoại khoa trên thành bụng không đau
 Bờ trên gan ngang mức KLS V, bờ dưới gan dưới bờ sườn 3 cm, 12 cm, bờ tù, mặt
nhẵn, mật độ mềm, ấn đau tức, rung gan (-)
  Lách không sờ thấy.
 Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp
d.  Tiết niệu
 2 hố thận không căng gồ
 Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)
 Cầu bàng quang (-)
e. Thần kinh
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 12 đôi dây thần kinh sọ não bình thường
 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
 HCMN (-)
f. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN 
Bệnh nhân nữ, 64 tuổi,tiền sử suy tim 8 năm, điều trị thường xuyên 4 năm gần đây theo
đơn, nay vào viện vì khó thở. Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
 HC hẹp van 2 lá
 Mệt mỏi, cảm giác hồi hộp đánh trống ngực 
 Khó thở 
 Phù hai chi dưới
 Âm rung tâm trương 3/6 nghe rõ ở mỏm,  âm sắc trầm , lan ra nách
 T1 đanh, T2 rõ 
 HC suy tim phải: 
 Gan to 
 Phù chi dưới
 Phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh (+) 
 Dấu harzer (+)
 HC suy tim trái: 
 Mạch nhanh, yếu
 Mỏm tim lệch trái 
 Nghe ran ẩm, nổ 2 đáy phổi

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ LÂM SÀNG 

Suy tim toàn bộ NYHA III giai đoạn C - hẹp hai lá 
VII. CẬN LÂM SÀNG
1.Cận lâm sàng thường quy
+ Công thức máu:
- RBC : 4,03 T/L
- HBG : 130 g/l
-HCT: 0.39 L/L
-WBC: 8,31 G/L
-PLT: 175 G/L
.Hóa sinh máu
 - Glucozo : 6,3
- Creatinin: 82
- Cholesterol 2,7
- Pro BNP: 1405 pg/ mL
- ECG: Trục trái
Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh f 105l/p
- Siêu âm Dopller tim: EF = 55 %
- X- Quang tim ngực: Bóng tim to
VIII. Chuẩn đoán xác định
Suy tim toàn bộ NYHA III giai đoạn C- hẹp 2 lá- rung nhĩ
*Biện luận chuẩn đoán:
Chúng ta chuẩn đoán suy tim dựa trên tiêu chuẩn của Framingham:
2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ
-Bệnh nhân có TM cổ nổi, Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+), gan to, phù 2 chi dưới, dấu
harzer (+)=> suy tim phải
- Bệnh nhân có khó thở nhiều, phổi rale ẩm nổ rải rác, mỏm tim to lệch T
=> suy tim trái
Bệnh nhân còn có CLS proBNP: 1405pg/mL, EF=55%, Xquang có bóng tim to + tiền sử
suy tim trước đó
=> suy tim toàn bộ
Các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân xuất hiện khi gắng sức rất ít, như đi bộ tầm 100m
đã làm bệnh nhân khó thở, hạn chế một số hoạt động sinh hoạt của bệnh nhân=> NYHA
III
- Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim và có tổn thương cấu trúc của cơ tim như giãn
thất T => giai đoạn C
- Bệnh nhân có âm rung tâm trương 3/6 nghe rõ ở mỏm, âm sắc trầm, lan ra nách,
T1 đanh, T2 rõ => hẹp 2 lá

Bệnh nhân có hồi hộp trống ngực + ECG có rung nhĩ=> chẩn đoán rung nhĩ
IX. Điều trị
Trimetazidine hydroclorat 35mg * 01 viên uống chiều
    Furosemid (Vinzix) 40mg * 01 viên uống sáng 
    Bisoprolol (Concor) 5 mg * 01 viên uống sáng 
Captopril 5mg * 01 viên uống sáng
    Sintrom ¼ viên / ngày