REPENSAR LA

Salud Mental Colectiva

DIÁLOGOS, SABERES Y ENCRUCIJADAS

Editores
Carlos Madariaga Araya
Ana María Oyarce Pisani
Angel Martínez-Hernáez
Eduardo Menéndez Spina

Colección Estudios
Carlos Madariaga Araya.
Médico psiquiatra, terapeuta familiar
sistémico. Dr. (C) en Procesos Sociales
y Políticos Latinoamericanos UARCIS.
Magister en Ciencias Sociales UARCIS.
Prof. Adjunto Escuela de Salud Públi-
ca, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile. Docente de post-grado y
miembro del Equipo de Trabajo e In-
vestigación en Salud Colectiva.
Ana María Oyarce Pisani.
Antropóloga, Master Ciencias Médi-
cas y Sociales, Newcastle University,
Australia. Magister Salud Pública, U.
de Chile. PhD Antropología Médica,
University of Arizona- USA (ABD). Prof.
Asociada Escuela de Salud Pública
Salvador Allende, Facultad de Medici-
na, Universidad de Chile. Consultora
de OPS- CELADE / CEPAL y UNFPA.
Ángel Martínez-Hernáez.
Catedrático de Antropología Médica,
Director del Medical Anthropology
Research Center (MARC), Universitat
Rovira i Virgili, Tarragona - España. In-
ternational Affiliate, Center for Global
Mental Health, University of Califor-
nia, San Diego - USA. Investigaciones
y publicaciones de libros y artículos
en Europa y América Latina.
Eduardo Menéndez Spina.
Argentina (1934), reside en Méxi-
co desde 1976. Dr. en Antropología
y Maestro en Salud Pública. Activi-
dades de investigación y docencia en
el campo de la salud en el Centro de
Investigaciones y Estudios Superiores
en Antropología Social, CIESAS- Méx-
ico. Investigaciones y publicaciones
de cientos de artículos y libros.
El libro que presentamos debuta en
momentos que la humanidad está
afectada por una catástrofe socio-sani-
taria, la pandemia por Covid-19, es-
cenario de enfermedad y muerte que
agrava la crisis de la salud pública en
Chile. “La muerte no es democrática”
señala Byung-Chul Han, reflexion-
ando sobre quiénes son los que han
estado llamados a morir en medio de
la pandemia en curso. Se están mu-
riendo a nivel planetario -y especial-
mente en los países del Sur- los más
pobres, los ancianos, los desemplea-
dos, los inmigrantes, los indígenas, los
discapacitados. Catástrofe de aún no
dimensionadas repercusiones sobre
la salud y la salud mental de la po-
blación mundial.
La Salud Mental Colectiva, al igual
que la teoría de la decolonialidad,
se plantea abiertamente crítica de
la idea “civilizatoria” toda vez que,
en nombre de una civilización en
oposición a barbarie, América Latina
fue sometida a formas de dominación
y explotación eurocentradas, neoco-
loniales, androcéntricas y capitalistas,
proceso histórico cuya derivación úl-
tima ha sido el neoliberalismo.
Visualizar otro mundo posible, más
humano, solidario, participativo, fun-
dado en la justicia social y los dere-
chos humanos, en otra estética y ética
de la vida, en el intercambio armónico
con la naturaleza y el medio ambiente
nos compromete desde el escenario
de la salud y la salud mental a bus-
car caminos trasformativos en la pro-
ducción de subjetividad social: el pro-
ceso salud / bienestar– enfermedad /
padecimiento – atención / cuidados.
“Se puede afirmar que las bases fundamentales que determinan
el bienestar y el progreso de los pueblos son precisamente un buen
standard de vida, condiciones sanitarias adecuadas y amplia difusión
de la cultura en los medios populares. (...) El hombre, en sociedad,
no es un ente abstracto: nace se desarrolla, vive, trabaja, se reproduce,
enferma y muere, en sujeción estricta al ambiente que lo rodea”.

Dr. Salvador Allende Gossens

“La Realidad Médico-Social Chilena”.1939.

“Para ser felices hay que partir del bienestar, hay que estar bien y
para estar bien hay que tener una vivienda, no pasar hambre, tener
solucionada la vida del cuerpo, que es lo que realmente somos. Pero
después hay que aspirar al bienser, una palabra que no se utiliza,
que nos vamos a inventar. El bienser se educa desde la libertad y la
libertad se educa desde el diálogo”.

Emilio Lledó
Filósofo español, Miembro de la Real Academia Española.
Colección Estudios
REPENSAR LA
Salud Mental Colectiva
DIÁLOGOS, SABERES Y ENCRUCIJADAS

Editores
Carlos Madariaga Araya
Ana María Oyarce Pisani
Angel Martínez-Hernáez
Eduardo Menéndez Spina

Colección Estudios
 Editorial Contrakorriente
Repensar la Salud Mental Colectiva. Diálogos, Saberes y
Encrucijadas
Ensayos (textos impresos)
1ª edición. Chile. Editorial Contrakorriente
410 pp. 15 x 23 cm. Colección Estudios

RPI 000.000
ISBN 000-000-0000-00-0

I Salud Mental - II Antropología Médica - III Alcoholismo

IV Interculturalidad - V Pandemia COVID-19

© Editorial Contrakorriente.
© Autores.
Registro de propiedad intelectual Nro. 000000
ISBN: 000-000-0000-00-0
Derechos Reservados Autores

Producción: Editorial Contrakorriente

Editores: Carlos Madariaga Araya, Ana María Oyarce Pisani,
Ángel Martínez-Hernáez, Eduardo Menéndez Spina
Diseño gráfico: Visualarte - Centro de Producción Audiovisual
contacto@visualarte.cl
Impresión: Talleres LOM, Santiago - Chile

Se permite la reproducción total o parcial de estos contenidos,

previa autorización de sus autores

IMPRESO EN CHILE / PRINTED IN CHILE

1ª edición de 500 ejemplares - marzo 2021
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

ÍNDICE

Presentación internacional. Manuel Desviat 11

Presentación nacional. Martín Cordero 17
Prólogo: Repensar la Salud Mental Colectiva: diálogos,
saberes, encrucijadas. Los editores 21
1. Clínica psiquiátrica y ciudadanía: de la crisis del
paradigma biomédico a la Salud Mental Colectiva.
Carlos Madariaga Araya 31
2. Clínica psiquiátrica y ciudadanía: los desafíos de la
interculturalidad crítica a propósito del trabajo con
el pueblo mapuche.
Ana María Oyarce Pisani 81
3. La Etnografía como dialógica: hacia un modelo
intercultural en salud.
Ángel Martínez-Hernáez 109
4. Alcoholismo, negaciones y biopoderes imaginarios.
Eduardo Menéndez Spina 143
5. Cultura y Depresión: reflexiones, dilemas y propuestas
para un abordaje dialógico desde la salud mental colectiva.
Ana María Oyarce Pisani 183
6. Un saber menos dado: nuevos posicionamientos en el
campo de la salud mental colectiva.
Ángel Martínez-Hernáez, Martín Correa-
Urquiza 229
7. Interculturalidad en Salud. Análisis crítico de las polí-
ticas sanitarias dirigidas al pueblo aymara del norte
chileno. Vivian Gavilán Vega, Carlos Madaria-
ga Araya, Patricia Vigueras Cherres, Michel
Parra Calderón 253
7
 Repensar la Salud Mental Colectiva n

8. Un debate vigente: ¿Determinantes o Determinaciones

Sociales en Salud? Tensiones entre Democracia y Neoli-
beralismo a propósito de la Salud y los Derechos Sociales.
Carlos Madariaga Araya 277
9. Trabajando con “expertos por experiencia”: una pro-
puesta para la acción en Salud Mental Comunitaria
con perspectiva intercultural.
Rubén Alvarado Muñoz, Eric Tapia Escobar,
Sara Hamilton Schilling 331
10. Las políticas, los planes y los programas de salud
mental en Chile a 2020. Una perspectiva auto-
etnográfica.
Rafael Sepúlveda Jara 351
11. Pandemia por COVID-19: Un hecho social total.
Sus efectos sobre la salud mental de los chilenos.
Carlos Madariaga Araya, Ana María
Oyarce Pisani 375
Reseña de autores 409

8
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

10

Las políticas de Salud Mental en Chile

El Modelo Comunitario entre la guberna-

mentalidad y la utopía liberadora

Rafael Sepúlveda Jara

351
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

Introducción
A partir de 1990, derrotada electoralmente la dicta-
dura militar, el sistema de salud chileno ha experimentado
una serie de transformaciones en el ámbito de la atención
de personas con enfermedades mentales y problemas de
salud mental. Estas han consistido en el desarrollo de una
red temática de atención en salud mental en la red gene-
ral de salud, organizada según las orientaciones del Mode-
lo Comunitario de Atención en Salud Mental, ampliando y
sustituyendo la situación preexistente centrada en 4 grandes
hospitales psiquiátricos. Estas transformaciones han tenido
lugar en condiciones histórico-sociales que las han hecho
posibles y a la vez las han constreñido: la dictadura, su sus-
titución por una democracia electoral, la persistencia de la
hegemonía neoliberal y -vinculadas a ésta- la modernización
del Estado, la reforma del sistema sanitario, el cambio de la
relación estado/ciudadanos en salud, y la instauración de la
nueva gestión pública con su racionalidad managerialista.
El desarrollo de estas políticas, planes y programas,
que se expresa en la estructura y funcionamiento de la red
de servicios, no constituye una historia lineal de progreso
continuado, no ha sido propiamente una opción delibera-
da de una sociedad que haya reflexionado y se haya hecho
cargo. Es desigual, parcial, asimétrico, y sobretodo sin la
profundidad ni el avance suficiente para asegurar su persis-
tencia y perfeccionamiento -la autopoyesis1 - con fidelidad a
su sentido original de justicia social y transformación eman-
cipatoria.

1 La autopoiesis o autopoyesis es un neologismo que designa la cualidad

de un sistema capaz de reproducirse y mantenerse por sí mismo

353
 Repensar la Salud Mental Colectiva n

Estas transformaciones en el ámbito de la salud

mental en Chile pueden leerse en clave fuocualtiana en la
dimensión gubernamentalidad/resistencia, como actos per-
formativos, como utopías emancipatorias, entre otras lectu-
ras posibles, esto para entender sus logros y limitaciones, y
sobretodo - desde la perspectiva de quien escribe este tex-
to-, para reimpulsar su carácter transformador y de justicia
social.

El contexto político
En la historia social y política de Chile, el año 1990
marcó un hito. Tras 17 años, la dictadura civil-militar, -derro-
tada electoralmente después de un intenso y duro proceso
de movilización popular, social, y de negociación política-,
fue reemplazada por un gobierno de elección popular: la
Concertación de Partidos por la Democracia, una coalición
de centroizquierda.
La dictadura civil-militar chilena, una de las más
cruentas de la historia latinoamericana, que en 1973 abortó
violentamente la experiencia de la Vía Chilena al Socialismo
encabezada por Salvador Allende, trajo consigo la abolición
de la democracia; la eliminación de actores sociales y políti-
cos y de espacios y mecanismos de deliberación y acciones
que la contradijeran. Creó así las condiciones para erradicar
el modelo socioeconómico prevaleciente en el país -cons-
truido a partir de medidas legislativas y políticas sociales
pioneras de la década de 1920, consolidado en las cuatro dé-
cadas siguientes y profundizado por las reformas introduci-
das por los gobiernos de Eduardo Frei Montalva y Salvador
Allende- e imponer en su lugar la primera transformación
neoliberal en el mundo hecha en forma sistemática y radical.
“Los militares desorganizaron violentamente a la sociedad y
los economistas neoliberales sometieron las relaciones sociales al mer-
cado. Estas dos dictaduras echaron las bases del tipo de sociedad ac-
tualmente existente en el país” (Rojas, 2006:46). El proyecto fun-

354
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

dacional neoliberal conducido por los Chicago Boys2 fue

mucho más allá de la economía. Abarcó todas las esferas de
la vida social y se expresó durante la dictadura en las “mo-
dernizaciones” en educación, trabajo, salud, regionalización,
seguridad social, entre las fundamentales3. Tuvo como cul-
minación la Constitución de 1980, -impuesta en un plebisci-
to- que consagraba al neoliberalismo como el orden rector,
custodiado férreamente por un régimen político autoritario
militar hasta 1988, proyectándose al futuro a través de uno
de base civil con poder de veto militar y asegurándose el
paso entre ambos a través de un plebiscito que se esperaba
ratificaría en el poder al dictador Pinochet (Garretón, 2012)
Los gobiernos de centro izquierda elegidos a par-
tir de 1990, tras la derrota electoral de Pinochet, heredaron
un modelo socioeconómico neoliberal consolidado, con su
contraparte en una sociedad traumatizada, fragmentada y
desarticulada por la represión y atrapada en un modelo po-
lítico establecido en la Constitución de 1980, que aseguraba
la perduración del orden socioeconómico. Garretón (2012)
ha caracterizado el período post-dictatorial como la opo-
sición entre dos corrientes: la primera, el neoliberalismo, y la
segunda, el progresismo, respuesta de los sectores de centroiz-
quierda para intentar -en democracia- la superación de ese
orden neoliberal y devolverle al Estado y a la sociedad el
predominio sobre el mercado y los grandes intereses capita-
listas nacionales y transnacionales. Esta oposición dio lugar
a una democratización incompleta, característica del retorno

2 Se denomina “Chicago Boys” a la generación de economistas formados

en la Universidad de Chicago, bajo la dirección de Milton Friedman y Arnold
Harberger, que luego tuvieron una decisiva influencia en la implementación
de las reformas económicas y sociales neoliberales en Chile.
3 El 11 de septiembre de 1979, Pinochet habló ante el país al cumplirse 6
años del golpe militar. Ese discurso es de los más relevantes pues enunció los
siete pilares sobre los cuales se establecería el Chile del futuro. En esa opor-
tunidad, el dictador afirmó que ya estaban en marcha las reformas laborales, a
la previsión, a la salud y a la educación. Pronto se iniciarían la modernización
de la justicia, los cambios en materia de agricultura y se pondría en marcha
reforma administrativa

355
 Repensar la Salud Mental Colectiva n

al régimen democrático post-dictadura. En este proceso los

enclaves autoritarios se mantuvieron, vetando las reformas
que podrían haber generado un nuevo modo de desarrollo.
Dichas reformas habrían permitido la posibilidad de una
nueva forma de entender la relación entre Estado y socie-
dad, modificando como se entendían las políticas públicas
de salud (Cuadrado, 2016).
El gobierno de Patricio Aylwin, el primero post dic-
tadura, debió hacerse cargo de un conjunto de demandas
políticas y éticas, tales como las de justicia y reparación res-
pecto a las violaciones de los derechos humanos, la aboli-
ción de formas de exclusión y maltrato, la democratización
de las relaciones entre el Estado, los ciudadanos y las or-
ganizaciones de la sociedad civil, y a la vez hacer frente a
la acumulación de demandas sociales, debida a las severas
restricciones presupuestarias y salariales impuestas durante
la dictadura. Salarios míseros y menguados presupuestos en
las áreas sociales estratégicas (educación, salud y vivienda)
conformaban un cuadro inaceptable para un conglomerado
de centroizquierda (Garretón, 2012).

La construcción progresiva de una Política de Salud

Mental post dictadura
La demanda por una política pública respecto a sa-
lud mental era uno de los temas presentes en la agenda de
gobierno en el sector salud. Articulaba el imperativo de me-
jorar la atención a las personas con enfermedad mental gra-
ve -escasa, centralizada y manicomial-; atender y apoyar la
reparación en las personas afectadas por la represión y las
violaciones de los derechos humanos durante la dictadura, y
responder al sufrimiento de una población expoliada por las
condiciones de vida derivadas del modelo de desarrollo y su
expresión como síntomas y enfermedades mentales.
La Declaración de Caracas ese mismo año 1990
(González y Levav, 1991), con su llamado a la reestructura-

356
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

ción de la atención psiquiátrica, -apuntando al desarrollo de

servicios comunitarios de salud mental, al respeto a los dere-
chos humanos de las personas afectadas por enfermedades
mentales, a la integración con la atención primaria de salud,
con la comunidad y sus redes sociales-, fue una plataforma
referencial, una fuente de inspiración y de legitimación para
el proceso de construcción de las redes de servicios en salud
mental en Chile. La Conferencia de Santiago, en 1991, su
réplica nacional, apuntó a construir consensos similares en
el país (MINSAL, 1993).
Entonces, por primera vez en la historia nacional,
la salud mental ocupó un espacio institucional con real y
progresiva capacidad de abogacía y agencia: la Unidad de
Salud Mental del Ministerio de Salud (Minoletti, Rojas y Se-
púlveda, 2010; Pemjean, 2020). Incorporó a profesionales
que venían de la Universidad, de ONGs, del exilio y de la
exclusión del servicio público. Fue encabezada por Alfredo
Pemjean, uno de los discípulos de Juan Marconi, el líder del
Programa de Psiquiatría Intracomunitaria desarrollado en
Chile entre 1968 y 1973 (Marconi, 1971; Minoletti, 2006;
Araya y Leyton, 2017).
En 1993 se publicó el documento Políticas y Planes
de Salud Mental (MINSAL; 1993), el primero de esta natu-
raleza después de la dictadura. Sistematizó los postulados
programáticos elaborados antes de asumir el gobierno y los
aprendizajes del equipo gestor durante los primeros años
de desempeño ministerial, haciéndose cargo de la existencia
de “una aguda percepción por el conjunto de la sociedad, de la inte-
racción de las situaciones políticas, económicas, represivas y de la con-
vivencia social, con las manifestaciones de sufrimiento psicológico y los
problemas psicosociales” (MINSAL, 1993:3). Consagró la incor-
poración de líneas programáticas inéditas en el trabajo del
sistema público de salud, tales como la “Atención, Rehabili-
tación y Reinserción Social de Discapacitados de Causa Psí-
quica” y “Derechos Humanos, Violencia y Salud”. Impulsó
la contratación de profesionales responsables de la gestión

357
 Repensar la Salud Mental Colectiva n

de salud mental en los Servicios de Salud4 territoriales y la

ampliación en el tipo y cantidad de la oferta de atención clí-
nica, con alternativas al hospital psiquiátrico. Incorporó a la
red de salud mental a los 27 centros comunitarios existentes
e introdujo a psicólogos en la atención primaria de salud a
través del Programa de Reforzamiento de Salud Mental en
la APS. Intentó generar espacios de trabajo intersectorial y
promovió la participación social en salud mental impulsan-
do activamente la creación de agrupaciones de familiares de
usuarios (Pemjean, 1996).
Nada de esto estuvo dado ni fue simple. El equi-
po gestor actuó con decisión y energía para abrirse espa-
cio en el trabajo del Ministerio de Salud en reconstrucción
post-dictatorial (Pemjean, 2020). Sus integrantes venían de
diversas experiencias de aprendizaje y trabajo en terreno,
donde sin recursos especiales habían generado valiosas ex-
periencias y templado su voluntad de ser y hacer. Comienza
a existir entonces una democratización de la salud mental, la
que se constituye en parte notoria de la política sanitaria.
El trabajo en psiquiatría y salud mental en el sistema
público alcanzó visibilidad y comenzó a constituirse, si no
en una dimensión transversal del trabajo en salud, al menos
en un área de necesidades, problemas y demandas de solu-
ción que ya no pudo ser obviada. Los desarrollos de la salud
mental continuaron en forma progresiva, demandando la
producción de orientaciones, normas técnicas y definicio-
nes sobre el desarrollo de los recursos de salud mental en
la red de atención pública (Pemjean, 1996), labor que desde
1996 lideró Alberto Minoletti, otro de los discípulos direc-
tos de Juan Marconi.
El período culminó con la elaboración y publica-
ción del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (MINSAL,
2000), que consolidó el modelo comunitario de salud men-

4 Los Servicios de Salud en Chile equivalen a lo que en otros países se de-

nomina “Área Sanitaria”

358
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

tal como el eje articulador de la red de servicios, en con-

gruencia con los postulados explicitados en el Informe Mun-
dial de Salud: Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas
(OMS, 2001), que marcó el desarrollo de las orientaciones
de esta organización y sus representaciones regionales para
los años venideros.
El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, por
una parte promovió la reconversión de los recursos de los
servicios tradicionales de psiquiatría y la inversión en nue-
vos recursos orientados por el modelo comunitario. Por
otra, apoyó la gestión de las redes locales de salud mental
mediante la formulación de objetivos claros y la elaboración
de medidas eficaces a nivel nacional, pero dando espacio a
que las adecuaciones e innovaciones locales pudiesen desa-
rrollarse y eventualmente alimentar la política, los planes y
los programas a nivel país (Minoletti y Zaccaria, 2005)
En 2005 en Chile se emprendió una Reforma de
Salud que implicó cambios sustanciales en los criterios de
organización y gestión del sector, los que se expresaron
en reestructuraciones en el Ministerio de Salud y redefini-
ción de funciones y estrategias en los niveles regionales y
en los servicios de salud territoriales. También en la forma
de priorizar los problemas de salud, canalizar los recursos,
organizar las redes de atención y la relación con prestadores
privados y públicos.
Uno de los aspectos involucrados fue la creación
del sistema GES, garantías explícitas de salud, que priorizó
problemas prevalentes y definió formas estandarizadas de
enfrentarlos. Esto con importantes cuestionamientos desde
el mundo de la salud pública (Román y Muñoz, 2008; Mon-
toya-Aguilar, 2013).
La incorporación de los principales problemas de
salud mental también implicó controversias y tensiones, al
interior del propio mundo de la salud mental, como con
los directivos ministeriales a cargo de la implementación del
sistema (Minoletti, Rojas y Sepúlveda, 2010). Finalmente,

359
 Repensar la Salud Mental Colectiva n

la Depresión y el Primer Episodio de Esquizofrenia fue-

ron parte de los primeros problemas de salud priorizados,
avalados por su peso en los AVISA5 y por la capacidad de
abordarlos mostrada por la red pública de salud en base a
los desarrollos del modelo comunitario antes señalados.
Un análisis del impacto del Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatría, en este contexto institucional, eviden-
ció que los beneficiarios del sector público de salud en Chile
mejoraron su acceso a los servicios de salud mental, amplia-
ron su cobertura sanitaria y recibieron servicios de mayor
calidad (Minoletti y Zaccaria, 2005). Sin embargo el sistema
GES también implicó en muchos casos la postergación de
los usuarios con diagnósticos no priorizados, privilegiar las
intervenciones intra-dispositivos, y centrarse en prestacio-
nes curativas en desmedro de las promocionales y preventi-
vas (Minoletti, Sepúlveda y Horvitz-Lennon, 2012).
Otro problema identificado fue la insuficiente for-
mación en materia de salud mental y psiquiatría de los egre-
sados de las universidades e institutos profesionales, par-
ticularmente en relación con el modelo comunitario. Una
de las debilidades principales del Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatría fue no haber previsto la creación de
una estrategia de desarrollo de recursos humanos que con-
templara tanto la formación profesional especializada como
la oferta de incentivos por trabajar con el nuevo modelo de
atención (Minoletti y Zaccaria, 2005).
En 2007, el Ministerio de Planificación.en conjunto
con los Ministerios de Salud y Educación, lanzó un pro-
grama basado en la atención primaria con un fuerte com-

5 Los AVISA, Años de Vida Ajustados por Discapacidad miden la pérdida

de salud producto de la enfermedad, discapacidad y muerte, expresada en una
unidad de medida común a estos tres estados: el tiempo (medido en años).
Esta característica permite cuantificar y adicionar el impacto de cada una de
estas condiciones, logrando un indicador sintético, que se utiliza para la iden-
tificación de los problemas de salud prioritarios. El año 1996 se implementó el
primer estudio sobre la carga de enfermedad en Chile, que dejó en evidencia el
alto peso de los problemas de salud mental en este tipo de mediciones.

360
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

ponente de salud dirigido a fomentar el desarrollo infantil

temprano. Su población objetivo incluyó a mujeres embara-
zadas y niños pequeños de hasta cuatro años. El programa
fue denominado “Chile Crece Contigo” y fue parte del ob-
jetivo del gobierno de mejorar el sistema de bienestar social
(Bedregal, 2010).
Impulsado por el Plan Nacional de Salud Mental y
Psiquiatría del 2000, el sistema sanitario chileno se situó a
la vanguardia de la Región de Latinoamérica y El Caribe en
la oferta de servicios de salud mental a su población, pero
aún lejos de los niveles de los países desarrollados y -salvo
Chile Crece Contigo- con muy insuficientes abordajes in-
tersectoriales, imprescindibles para el fomento de la salud,
la prevención de la enfermedad, la rehabilitación, recupera-
ción e integración socio-comunitaria, entre otras falencias
(Minoletti y Sepúlveda, 2017).
No fue hasta la segunda administración de la Presi-
denta Michelle Bachelet (2014-2018), cuando desde las uni-
dades técnicas de salud mental del Ministerio de Salud, -que
habían instalado como directrices de su trabajo “avanzar en
la implementación, mejorar la operación y promover la legi-
timación del modelo comunitario de atención en salud men-
tal”-, se emprendió el camino de actualizar el Plan Nacional
y avanzar hacia una Ley de Salud Mental (MINSAL, 2014).
El contexto, con un gran impulso a la construcción y reno-
vación de hospitales6, orientación que a la vez monopolizaba
la creación de nuevas plazas de trabajo en el sistema de sa-
lud, amenazaba con excluir a la salud mental y la psiquiatría
de estos desarrollos y perpetuar modelos de trabajo centra-
dos en la atención intrahospitalaria y medicalizada. Estable-

6 El Gobierno se planteó el Plan 20-20-20, según el cual se comprometió

a entregar 20 hospitales, comenzar a construir otros 20 y dejar licitados otros
20 durante su gestión de 4 años. Este Plan concentró casi la totalidad de los
recursos de inversión e implicó una despriorización de los desarrollos de dis-
positivos extrahospitalarios de especialidad, tales como los Centros de Salud
Mental Comunitaria y Hospitales de Día, idealmente ubicados fuera de los
Hospitales Generales, en espacios más cercanos a la comunidad.

361
 Repensar la Salud Mental Colectiva n

cía una urgencia y definía una audiencia para la actualización

de la normativa en salud mental, que incluía decisivamente
a múltiples actores técnicos de diversas secciones del Minis-
terio de Salud, involucrados en las decisiones de inversión.
En lugar de un Plan que integrara las especificaciones
sobre la red de servicios en su propio texto, como ocurrió
en el Plan del 2000, dado el imperativo de desarrollar crite-
rios mucho más explícitos sobre el trabajo en salud mental
en la red sanitaria., se optó por darle protagonismo a este as-
pecto y generar un documento específico, complementario
del Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025 (MINSAL,
2017). Este fue denominado Modelo de Gestión: Red temá-
tica de Salud Mental en la Red General de Salud (MINSAL,
2018).
En esta ocasión se puso en valor “el qué hacer” y “el
cómo hacerlo”. A pesar del imperativo de contar pronto con
instrumentos normativos actualizados y oficializados para
poder participar de las decisiones de inversión y desarrollo
de recursos sanitarios por parte del Estado, se asumió la
dimensión política posible y necesaria. No sólo se pretendió
desarrollar productos técnicos, sino articular con fuerza al
colectivo de implicados, que reconociera en el Modelo Co-
munitario de Atención en Salud Mental el principio orienta-
dor de sus valoraciones, prácticas y expectativas.
En el caso del Plan se partió de un documento de
convocatoria a la discusión y en el caso del Modelo de Ges-
tión de una hoja en blanco y un levantamiento masivo de
nodos críticos en el funcionamiento de la red. De esta ma-
nera, se llevó a cabo un proceso de construcción colectiva,
con más de 1200 personas, con innumerables reuniones de
trabajo, que incluyó ampliamente a la red de salud mental a
lo largo y ancho del país, e incorporó transversalmente a un
gran número de equipos técnicos del Ministerio de Salud,
implicados en decisiones concernientes a la salud mental,
pero habitualmente ajenos a la reflexión sobre ella. Otro ac-
tor crítico en este proceso fueron los usuarios y familiares

362
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

de usuarios, representados por varias de sus organizacio-

nes7. En estas discusiones se integraron también otros or-
ganismos del Estado, tanto del nivel central como de regio-
nes; del nivel decisor, planificador y de ejecución en terreno;
universidades y colegios profesionales. De este modo, en el
proceso de construcción de los documentos técnicos men-
cionados, se tejió una red de personas y de trabajo, rica en
conocimientos co-construidos, en confianzas y en compro-
misos con sus principios y sus propuestas.
Estos documentos dejan explícitas las deficiencias
de la situación al momento de formularlos, diagnostican la
situación actual y establecen metas y plazos para los obje-
tivos que definen. Apuntan a superar una visión funciona-
lista de la salud mental, profundizan en los determinantes
sociales de la salud y curso de vida, asumen los problemas
vinculados al género y a la pertinencia cultural, y se sitúan en
el ámbito de la salud como un derecho. Establecen una op-
ción radical por entender la salud mental como un aspecto
transversal del trabajo en salud, que implica a la comunidad
y a todos los niveles de atención. Ponen en valor el objetivo
de recuperación, que profundiza los de rehabilitación psico-
social e inclusión social. Entienden el trabajo en red como
una dinámica colaborativa entre nodos y puntos, aplanando
la habitual jerarquía entre niveles de complejidad. De hecho,
discuten la complejidad y la entienden como multidimensio-
nal y no dependiente de diagnósticos nosológicos.
Como hemos expuesto, desde 1990, cuando la aten-
ción de las personas con enfermedades mentales dependía
de 4 hospitales psiquiátricos establecidos en el centro del
país y de algunos servicios adosados a hospitales generales,
que reproducían una lógica centrada en el control y la hospi-

7 Agrupaciones de Usuarios y Familiares de usuarios de salud mental con

representación nacional (CORFAUSAM, ANUSSAM, Agrupación de padres
de niños/as discapacitados PANAUT, Agrupación de padres, profesionales y
amigos de personas con autismo y síndrome de Asperger, Organización de
padres y amigos de niños/as con Síndrome de Down). Además de aquellas
que participaron en las instancias locales y regionales.

363
 Repensar la Salud Mental Colectiva n

talización, se ha transitado hasta considerar la salud mental

como un componente imprescindible de la política de salud
y su claro posicionamiento en las redes integradas de servi-
cios de salud en los territorios, apuntando como objetivos a
la recuperación y la inclusión social de las personas (Mino-
letti, Sepúlveda y Horvitz-Lennon, 2012).

Los límites de la salud mental comunitaria en la políti-

ca pública chilena
Si bien existe acuerdo sobre el peso que tienen los
problemas de salud mental y psiquiatría en la carga de enfer-
medad de Chile y la escasa y desproporcionada fracción de
la inversión pública que el país hace al respecto, y sin desco-
nocer la relevancia que tiene la insuficiencia de los recursos
disponibles en las posibilidades de la red temática de salud
mental en la red general de salud para ser oportuna, resolu-
tiva y cumplir sus objetivos respecto a lograr la recuperación
y la inclusión social de las personas, los obstáculos residen
en problemas aún más profundos.
Estos problemas dicen relación con el concepto de
salud mental con el cual el Estado realmente opera, más
allá de la retórica. Operación que al centrarse en el conteo
de acciones discretas y no en procesos situados deviene en
prácticas desprovistas de sentido y revela genuinamente los
criterios ontológicos y epistemológicos con el cual se abor-
da la relación individuo-estado-sociedad respecto al proceso
salud-enfermedad atención en salud mental.
Develar estos aspectos resulta central para poder
identificar y articular las luchas, las esperanzas, los intereses
y los esfuerzos de los actores en este campo y su vinculación
a lo que ocurre en el conjunto de nuestra sociedad en este
período. Período en que expresiones que aluden a la salud
mental y la psiquiatría, tales como “no era depresión, era
capitalismo” y “necesitábamos justicia y nos dieron fluoxeti-
na”, alcanzaron protagonismo en el contexto de las intensas

364
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

movilizaciones sociales desatadas a partir del 18 de octubre

de 2019.
Sólo una reflexión y una práctica crítica en salud
mental y psiquiatría puede permitirnos redefinir límites y
responsabilidades entre sociedad-estado-mundo_de_la_sa-
lud_mental_y_la:psiquiatría, haciendo posible una cons-
trucción coherente y adecuadamente provista, capaz de me-
jorar las condiciones de quienes sufren estos problemas en
nuestro país y quienes trabajamos en ello.
A continuación mencionaremos algunas líneas al
respecto.

La salud mental comunitaria como práctica de control

La construcción de la política pública de salud men-
tal en Chile a la que nos hemos referido, puede ser leída
en clave biopolítica como la instauración de una forma de
gubernamentalidad.
El concepto de gubernamentalidad, entendido como
el ejercicio estratégico de control de la conducta ajena, más
precisamente: “el conjunto constituido por las instituciones,
los procedimientos, análisis y reflexiones, los cálculos y las
tácticas que permiten ejercer esa forma bien específica, aun-
que muy compleja, de poder que tiene por blanco principal
la población”, fue introducido por Michel Foucault8, en dos
cursos dictados en el Collège de France a finales de los
años setenta: “Seguridad, Territorio y Población” y “El Na-
cimiento de la Biopolítica” (Foucault, 2006, p. 136).

8 “Para Foucault, el gobierno es resultado del pensamiento político reciente y da cuenta del
proceso a través del cual surge una cierta racionalidad intrínseca al arte de gobernar, que es
el arte de ejercer poder en la forma y según el modelo de la economía. Foucault muestra cómo
esto lleva a un desplazamiento desde la focalización en el territorio, a una preocupación por
los hombres y secundariamente por las relaciones que éstos establecen con otros aspectos, tales
como recursos y territorio. La idea de soberanía como búsqueda del bien común que remite al
cumplimiento de la ley en un territorio, lentamente es reemplazada por la idea de gobierno,
que hace referencia a la búsqueda de un fin específico conveniente para cada cosa a gobernar.
No se trata de imponer leyes, sino de utilizar múltiples tácticas y disponer de las cosas para
que una multiplicidad de fines sean alcanzados”. (Carrasco, 2014:129)

365
 Repensar la Salud Mental Colectiva n

Posteriormente, Nikolas Rose (2019) aplicó este

concepto en lo que llamó una historia crítica de la psico-
logía, caracterizándola, desde su mismo origen como una
técnica de gestión dirigida a la población.
Carrasco (2014), siguiendo a Foucault, entiende la
Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria como “una forma
de intervención social, enmarcada en la política de salud,
que para su análisis crítico, puede ser comprendida desde
una perspectiva de gubernamentalidad, es decir, como una
serie de tecnologías que buscan alinear los fines de gobier-
no con las subjetividades de ciertas personas y grupos”
(Carrasco, 2014: 127). Interpela al Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatría (del año 2000) y al modelo de Salud
Mental y Psiquiatría Comunitaria (SMPC) desde una pers-
pectiva histórica y crítica, inspirada fundamentalmente en
Rose (1997). Los aborda entonces en búsqueda no de “un
relato de una secuencia de hechos precursores que legitimen
el modelo, sino de una argumentación acerca de cómo éste
ha sido posible. Para esto, como propone Rose, es necesario
dar cuenta de la relación entre lo gubernamental y los sabe-
res disciplinares” (Carrasco, 2015:171-172).
Carrasco afirma que:
“la SMPC participa de los procesos de redefinición del espa-
cio de gobierno y del objeto de gobierno en salud, de la mano
de una nueva lógica, en la cual la idea de una red mixta
diluye las acciones de gobierno y su responsabilidad, al mis-
mo tiempo que las estrategias de gobierno se centran en las
condiciones de vida de las personas, en pro de maximizar sus
años de vida productivos y saludables. El objeto de interven-
ción de la SMPC parte de entidades psicopatológicas, pero
que ahora se explican no sólo desde la concepción biomédica
tradicional, sino que además deben tener una comprensión
social” (Carrasco, 2015:188).
En este marco, para Carrasco
“la SMPC en Chile hoy es un territorio ambiguo, en el cual
convergen diferentes lógicas pero que, sin embargo, han en-

366
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

contrado una cierta coherencia al ordenarse en tecnologías de

gobierno encargadas de la salud y enfermedad mental de los
sectores más pobres de la población. A su vez, éstas son cohe-
rentes con las transformaciones de las políticas públicas que
imponen una nueva relación entre el Estado y la sociedad
civil”, que distancia las decisiones de las entidades públicas
y otorga mayor poder de decisión y responsabilidad a otros
actores sociales autónomos” (Carrasco, 2015:188).
Refiriéndose a la relación entre lo gubernamental y
los saberes disciplinares, Carrasco afirma que
“Las acciones destinadas a dirigir la conducta de los indi-
viduos conectan las formas de gobierno con las experticias
o técnicas, en un nivel local o de relaciones interpersonales.
En esto juegan un rol central las disciplinas académicas, en
la medida en que se alinean con las lógicas de gobierno para
configurar un nuevo objeto de conocimiento y nuevos medios
para intervenir. De esta forma se crea también la intersubje-
tividad que valida a ciertos agentes para intervenir y contro-
lar capacidades, competencias y voluntades de los sujetos. En
el caso de la SMPC, los equipos de profesionales y técnicos
conforman los agentes de intervención: sus prácticas son pro-
movidas y direccionadas por políticas y programas de gobier-
no, y desde ahí participan en la generación de conocimiento
y técnicas de intervención de las subjetividades que deben ser
coherentes con éstas. Así se constituyen en un importante
recurso de gubernamentalidad; es decir, se ubican en la in-
terfase entre las racionalidades de gobierno y las prácticas de
provisión de servicios de salud a individuos y comunidades”
(Carrasco, 2014:152)
Y agrega que
“El conocimiento generado por los registros y las evaluaciones
constantes de las formas de intervención, configuran un nuevo
saber que otorga autoridad e identidad a los profesionales y
técnicos de la SMPC, pero a su vez, éstos también son objeto
del control constante de un nuevo saber: la contabilidad y la
gestión financiera. Estas nuevas experticias actúan modifi-
cando las acciones de profesionales y técnicos de la SMPC en
pro de la buena gestión y optimización de los recursos. Como

367
 Repensar la Salud Mental Colectiva n

propone Rose, esto implica que las acciones de los interven-

tores ya no radican solo en sus propios criterios y campos
de experticias, sino que deben ajustarse a criterios de otros
expertos: los economistas” (Carrasco, 2014:152)

La salud mental comunitaria como práctica de resis-

tencia, performatividad y emancipación
Leer los desarrollos de la política pública de salud
mental en cuanto práctica de gubernamentalidad contrasta
con la convicción que hemos tenido quienes hemos traba-
jado en su elaboración e implementación. Hemos estado
convencidos que a través de nuestro trabajo contribuíamos
a profundizar la democracia y ampliar el acceso a derechos
por parte de las personas afectadas por enfermedades y pro-
blemas de salud mental en nuestro país, entendiendo nues-
tras prácticas como avances en la justicia social.
Nuestros presupuestos fueron habitualmente exi-
guos y muchas veces sufrimos recortes. Nuestros esfuerzos
fueron habitualmente a contracorriente, efectuados desde
los márgenes. Generalmente pugnamos por la inclusión de
nuestras propuestas y muchas veces debimos resignarnos a
que se limitara su profundidad o su alcance con tal de poder
obtener avances. Entendemos nuestra práctica como actos
de resistencia en un contexto que habitualmente tiende a la
exclusión de los problemas de salud mental.
Hemos resistido esa exclusión. En tal sentido “resis-
tir” no es “aguantar” o “soportar” una fuerza, sino oponer-
se activamente, es decir enfrentarse y bloquear sus engrana-
jes, ubicándose “en todas partes dentro de la red de poder”
(Foucault, 1977:116)
Quienes hemos ocupado responsabilidades técnicas
y políticas en el Estado, en el ámbito de salud mental, nos
hemos sentido parte de un esfuerzo transformador. Enten-
demos que ser parte de las relaciones de poder no involucra
necesariamente estar atrapado en ellas (Del Valle, 2012:163).

368
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

“En las relaciones de poder existe necesariamente posibi-

lidad de resistencia, pues si no existiera tal posibilidad -de
resistencia violenta, de huida, de engaño, de estrategias que
invierten la solución- no existirían en absoluto relaciones de
poder” (Foucault, 1999:405).
Y entendemos nuestro trabajo de construcción co-
lectiva de los instrumentos de política y de redes de colabo-
ración en salud mental comunitaria, en la línea que marca
Foucault cuando afirma que
“Así como la red de las relaciones de poder concluye por
construir un espeso tejido que atraviesa los aparatos y las
instituciones sin localizarse exactamente en ellos, así también
la formación del enjambre de los puntos de resistencia surca
las estratificaciones sociales y las unidades individuales. Y
es sin duda la codificación estratégica de esos puntos de re-
sistencia lo que torna posible una revolución” (Foucault,
1977:116)
También entendemos los esfuerzos por construir
políticas planes y programas de salud mental comunitaria
como un continuo esfuerzo perfomativo9. Una práctica
constante de creación de realidades y de búsqueda de venta-
nas de oportunidad10.
“Cuando una acción se orienta hacia un horizonte de li-
beración posee la capacidad de performar la realidad, esta
potencia no es liberadora per se, no obstante, cuando se vin-
cula en un marco de oportunidades políticas orientadas ha-
cia la transformación puede, desde la producción de sentido,

9 El concepto de performatividad fue acuñado por Austin y su teoría de los

actos de habla, la cual hace referencia a la capacidad de algunas expresiones de
convertirse en acciones y transformar el entorno. Posteriormente, Austin lle-
gó a afirmar que el poder realizativo de los enunciados es amplio, pues cuando
se habla sobre el mundo, se afecta el mismo.
10 Existen al menos dos maneras de entender la performatividad, como ins-
tauración de sentido y como legitimación de condiciones objetivas del mundo
Es una dimensión que está relacionada con la capacidad no sólo de producir
un efecto, sino también instaurar una realidad que, antes de su ejecución, era
inexistente, así como de transformar. Lyotard, por su parte, entiende la per-
formatividad como un proceso de legitimación.

369
 Repensar la Salud Mental Colectiva n

construir nuevas realidades” (Palma, Picasso y Sibrian,

2019).
Finalmente, afirmamos, siguiendo a Martucelli, que
la Salud Mental Comunitaria constituye una práctica eman-
cipatoria enmarcada en una utopía realista, cuyo impacto
pasa desapercibido frente a los masivos malestares sociales
resultantes de la inequidad de una sociedad cuyas estructu-
ras no logran ser transformadas por esta y otras islas eman-
cipatorias (Martucelli 2020).

Conclusión
La “epidemia” de problemas y enfermedades de sa-
lud mental continúa creciendo sin pausa. La Pandemia CO-
VID 19 no ha hecho sino profundizarla dejando al desnudo
las innúmeras fragilidades e insuficiencias de la sociedad ac-
tual y la desprotección de los individuos que la constituyen.
Quienes trabajamos en salud mental y psiquiatría co-
munitaria debemos profundizar nuestros criterios de análi-
sis y de actuación, redefiniendo con energía las formas de
conceptualizar nuestro campo, sus límites y sus determina-
ciones, recurriendo a la perspectiva crítica de las ciencias
sociales para encontrar caminos que al orientar nuestro sen-
tido y nuestra práctica, nos rescaten y reincorporen para
protagonizar prácticas emancipatorias, juntos -a quienes
necesitan ayuda genuina y efectiva y a quienes seguimos eli-
giendo trabajar para que la reciban.

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373
n Diálogos, Saberes y Encrucijadas

Este libro se terminó de imprimir en

marzode 2021
en Talleres LOM.
1ª Edición de 500 ejemplares

Santiago - Chile
MMXXI

9
La pandemia pilla desarmados unos gobiernos que vienen
ignorando la salud pública, las herramientas de la epidemio-
logía comunitaria, la atención primaria y el trabajo social co-
munitario, en beneficio de una sanidad centrada en comple-
jos empresariales hospitalarios tecno-fármaco dependientes,
cada vez más en manos de fondos de inversión, fondos buitres
donde prima la ganancia y la enfermedad y la muerte son da-
ños colaterales a la acumulación del capital.
Manuel Desviat
Médico Psiquiatra

Los editores nos hablan de un mundo más justo y solidario y

recorren los caminos que podrían llevar a esta transformación;
trabajo que llevaría como logro superior la salud mental co-
lectiva... Debemos agradecer que en esta publicación se acla-
re definitivamente que no hay nada que exista que podamos
llamar psiquiatría universal; la única, la verdadera, porque no
hay una base externa que sea tan categórica que así lo justi-
fique; la única base con la cual pueden enfrentarse es con el
simple criterio de estar mejor, sentirse mejor.
Martín Cordero
Médico Psiquiatra

Colección Estudios