FORMAT MODEL -DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :

INSTANSI INDUK :
BENDAHARA/ PEMBUAT GAJI :

I. DATA PEGAWAI :

1.Nama lengkap :
2.N.I.PPPK :
3.Pangkat/goloangan (ruang ) :
4.T,m.t Golongan ( ruang ) :
5.Tempat /Tanggal Lahir :
6.Jenis Kelamin **) : Laki – laki / Perempuan
7.Agama / Kebangsaan :
8.Alamat lengkap :
RT / RW : RT. RW.
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota Madya :
9. T.M.T PPPK :
10. Jenis Kepagawaian ** ) : PPPK
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / PPPK / MPP / Pen. Uang Tunggu /
Peg.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) /
Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula )
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 98 Tahun 2020 G. Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktur/ Fungs. :
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja golongan : Tahun Bulan
18. Masa Kerja keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
……….., ……….
Mengetahui Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi

…………………………………………. …………………………………
NIP ………………….. NIP. ……………………………..

Catatan :
* ) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan
kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan ; dipekerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL SUAMI

NO NAMA ISTRI/SUAMI NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN BL
LAHIR LAHIR PERKAWINAN ISTRI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

DARI SUDAH/BELUM
JENIS DPT MASIH/ PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTRI/
NO NAMA ANAK KELA TDK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KAWIN BEKERJA
MIN TUNJ. SEK.KULIAH (KHUSUS Aa)
KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12