Los Portales FICHA PERSONAL DEL TRABAJADOR CoRboU PE ROyas Mijfet _JORTNOTS fesmieee] fou (ig eeee 32) meme Lsatezo [pepuARR + Us stat) DIORA = 10 tare Eee eg 422420959 [mivelcross {@ gmail cowry see — VENA PROPIA vwweroancuiron [—] ccnceraones comes areca roca i phe ne |r te pin rn Pn i aon 1 Se newt oe TONYOMICIOD SIAG Se, Rose HS 5 TPODEZONA (band Pee /(]esnal | JE Pabicnl/ ane Yep Paencl!( inanal(ynpe ome Fade eens 0€20N f_ KH, SAMA ROSA reresenous [ PASAVDO LA ARAB SPNDO LA Post _SiA. pan DEPARTAMENTO p 0A rome] PIORA ost 1.2860 os uencancs Personne covracro? [PERSONADE CONTACTO FRADE Wy. COAAoVA ROAS LEFONO Pot {10} a Etipeaby Pros ou Oafoapa aeve 2 Tyooq Seni Abo cvowma | X Fon viewte De paul(oad mo oan,s~ Los Portales sAlpD SAMA QUA] 2 | j__ es w < 2 s eas yeh 7S = a — Te JUV Bosco_ ex cirMwNUALAcroON — - — - -- ¢ AV. MAL cAVELICA DECLARACION JURADA DE PARENTESCO Es] [Atego tamtars fasta a curte grado de consanguiidaianias tabsjon ‘Sentnuselan (Rehalar nombre cargo! empresa} DECLARACION JURADA DE REINGRESO No he tabajado antelormente pars ol grupo empresarl. Los Pertales (a referencia incuye las Uniades de Negocio Vivienta, )_—_Extstonsinientos, Hetees, Consumo y Unita Cental, Minera Caudalesa YUP Held LOS PORTALES GA, los mismos que datalle 2 []_sinewatajadoantrormente pra rupe empresa. Les Portales Onder Unidad de Negocie, des, carg, periods y nombre de te [DECLARO BAJO JURAMENTO DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, NI PENALES Y JUDICILES. we por delios dlosos inhabilitado por sentancla Judicial resoluclén administatva, haber si fempes ‘et haa enn formacion aera cual de nuded oreaclaign del vinoulo de abajo. DECLARO BAJO JURAMENTO TERER: La imera doa segin ol lan de vacunaelin conta COMDAR frdearlntortoin NV OY ARH (Ee) a eaunde desis segin plan de vacunacién contrala COD-19, (indices hboraore, “SIND PARI } = ae VB" Selecci6ntima, 3. de ARE. de 20282 ve RENT Yo, -MIASL.. A OKIMOTS.... COMPOV A... ROLAS . Identifieado con DNI NT 2BFO3! con cardcter de Declaracién Jurada manifiesto no haber percibido Remuneraciones Afectas a retencién de Quinta Categoria durante el periodo comprendido entre el mes de Enero del 20 a [2 Fecha, por este motivo, al no haber estado trabajando dependientemente en dicho periods, no cuento con el correspondiente Certificado de Remuneraciones y Retenciones de Quinta Categoria. El presente escrito tiene cardcter de Declaracién Jurada. Hila Pitatira, 2. a Abel de 2022 DECLARACION JURADA SOBRE REGIMEN PENSIONARIO Yori KitOTS..CCMROUA..ROINS | ldentficado con DN NT 1323.55 _, con cardcter de Declaracidn Jurada manifiesto: 1. Que me encuentro afiliado y deseo mantenerme en el siguiente régimen de pensiones: Sistema Nacional de Pensiones (SNP) Sistema Privade de Pensiones (AFP) (4) Indicar AFPE .....ANLES CA 2. Que,de no estar afiliado a ningun régimen, elijo el siguiente régimen de pensiones: Sistema Nacional de Pensiones (SNP) (=) Sistema Privado de Pensiones (AFP) ) Indicar AFP: Firma . 7 aaa Digs* Los Portales DESPIDO POR CAUSA STA ( Decreto Le: Los t lativo N° 72: {rabajadores podran ser despedidos por las justas causas siguientes: El detrimento de la facultad fisica o mental, 0 la ineptitud sobrevenida, determinante para el desemperio de sus tareas. EI rendimiento ineficiente en relacién con la capacidad del trabajador y con el rendimiento promedio en labores y bajo condiciones similares. La negativa injustiicada del trabajador a someterse a examen medico previamente convenido 0 establecido por ley. Determinantes de la relacién laboral; 0 a cumpiir las medidas profilacticas curativas prescritas por el medico para evitar enfermedades 0 accidents. La condena penal o delito doloso. La inhabilitacién del trebgjador por més de tres meses, impuesta por autoridad administrativa o judicial competente. El incumplimiento de las obligaciones de trabajo, que supone el quebrantamiento de la buena fe laboral; la reiterada resistencia a las ordenes relacionadas con las labores; la reterada paralizacién intempestiva de labores; y la inobservancia del raglamento interno de trabajo, 0 del regiamento de seguridad e higiene, aprobados o expedidos, ssegn corresponda, por la autoridad competente, siempre que revistan gravedad La disminucion deliberada y reiterada en el rendimiento de les labores, o del voiumen, © de Ia calidad de produccién, verificada fehacientemente con el concurso de los servicios inspectivos del Ministerio de Trabajo y Promocién Social, quien podra solicitar el apoyo del sector al que pertenece la empresa. La aprobacién consumade o frustrada de bienes 0 servicios del empleador 0 que se encuentren bajo su custodia, asi como la retencién 0 utiizacién indebidas de los mismos, en beneficio propio 0 de terceros, con prescindencia de su valor. El uso 0 entrega a terceros de informacién reservada del empleador, la sustraccion 0 utilizacién de documentos de la empresa sin autorizacién y la competencia desieal. La concurrencia reiterada en estado de embriaguez © bajo la influencia de drogas o sustancias astupefacientes, y aunque no sea reiterada, cuando por naturaleza de la funcién o del trabajo revista excepcional gravedad. La autoridad policial prestara su concurso para coadyuvar a la verificacién de tales hechos. ‘La negativa del trabajador a someterse a la prueba correspondiente se considera como econocimiento de dicho estado, lo que se hard constar en el atestado policial respectivo. ‘Los actos de violencia grave, indisciplina, injuria y faltamiento de palabra, verbal o escrita en agravio de! empleador, de sus representantes, del personal jerarquico, o de los trabajadores, que se cometan dentro del centro de trabajo 0 fuera de el, cuando los hechos se deriven directamente de la retacion laboral, Los actos de extrema violencia tales como toma de rehenes o de locales podrén adicionalmente ser denunciados ante la autéridad judicial competente. El dafo intencional a los edificios instalaciones, obras, maquinarias, instrumentos, ‘documentacién, materias primas y demés bienes de propiedad de la empresa o en posesion de esta, El abandono de trabajo por mas de tres dias consecutivos, las ausentcias injustificadas or mas de cinco dias en un periodo de 30 dias, o mas de 15 dias en un periodo de 180 dias calendario, nayan sido 0 no sancionadas disciplinariamente en cada caso; y la impuntualidad reiterada, si ha sido acusade por el empleador, siempre que se hayan ~aplicado sanciones disciplinarias previas de amonestaciones escritas y suspensiones, oaw~ Los Portales 2) 9) REGLAMENTO DE PERSONAL DE CAMPO El ingreso de personal de campo se efectuard a las 7:15 am. con 10 minutos de tolerancia dentro de los cuales se pasara lista El personal que incurra en las siguientes faltas se considerara como causal de despico ‘a. Tres faltas consecutivas sin justificacién alguna b. Cinco faltas alteras sin justificacion alguna. c. Y quien incurra en lo establecido en las causales de despido por causa justa del reglamento de ley del régimen de construccién civil el cual sera publicado en obra. Quien lleque en forma reiterada con estragos de licor o drogas. Quien deliberadamente baje el rendimiento establecido. Quien en forma reiterada cometa abusos con sus compaferos (agresion fisica o verbal) Quien manifieste conducta inadecuada con sus compafieros (robo o hurto) Asimismo al personal que acuda al Seguro Social debera presentar la constancia de atencién indicando hora y fecha. Al personal que incurra en las siguientes faltas serén suspendidos (dos veces como maximo a la tercera ver sera separado de la obra). a, Quien no cumpla e incurra en faltas indicadas en el Reglamento de Seguridad b. Quien circule por zonas donde no se ejecuten los trabajos (zonas de residencias). c. Quien en horas de trabajo se le encuentre realizando otto tipo de labores no concernientes a la obra. d. Quien incurra en forma reiterada en tardanzas sin justificacién alguna @. Quien no de ingreso de sus herramientas al término de sus labores diariamente. f. Quien solicite materiales sin la autorizacién debida del maestro de obra. 9. Quien solicite permiso para determinada cosa y no sea utiizado para el fin solicitado. hy Quien no acate las ordenes del maestro de obra. i, Quien no entrega las herramientas en las mismas condiciones que se recibe, salvo el caso de deterioro propio del uso. j. Quien abandone su frente de trabajo sin autorizacién alguna para realizar otras labores. EI encargado del personal y tareo llevara un control diario de la produccién de cada obrero. LA ADMINISTRACION4. ste Ficha de Sintomatologia COVID-9 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacion y me compromeio a responder con la verdad. Empresa oentidad publica LOS PORIALES S:f | RUC: 90304934 816 Apeliidos y Nombres: C:CPAOVA ROJAS MiJAeL Jow aS 30483 Area de Trabajo: DNI: [Direccion: Ay. Cty RUA TEcion Sec Sta Torts En los itimos 14 dias calendario ha tenido algunos de los sirtomas siguientes: —— st No 1, Sensacién de alza térmica ofiebre 2.Tos, estornudos odificultad para respirar 3,Expectoracien oflema amariiaoverdosa 4.Contacto con persona(s) con un case confirmado de Covid-19 5, Esta tomando alguna medicacién (detallar cual a cuales): xD Todos los datos expresados en esia ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitirafalsear informacion puedoperjudicar la saluc.de mis comparieros, yla mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud piblica, asumo sus consecuenci Fecha 50202), Firma: we ‘ecdaeEL NOTARIO NO SE RESPONSABILIZA POR| EL CONTERIOO DE ESTE DOCUMENTO. ART. 108 DEL DECRETO LEGISLATIVO N° 1049) DOGUIENTO HO REDACTADO EN ESTA NOTARIA. DECLARACION DE BENEFICIARIOS PARA SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO PARA PERSONAL EMPLEADO / OBRERO- DECLARACION JURADA El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Articulo 6° del Decreto Legislativo No.688, efectia su declaracion de beneficiarios: PRIMER BENEFI : Cényuge e Hijos (A falta del conyuge se puede nombrar a la persona con la cual convivia un periodo minimo de dos afios) Nombres y Apelidos Parentesco | ON | Fechade Domicilio Nac. AFALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: Padres y Hermanos menores de 18 afios. Nombres y Apeliidos Parentesco | ON | Fechade Domricitio Nac. [ALSuINeRe> a —] (a) See rhb Na ai atten c Tr ones ia w ae ——1 . ay ~ z omar ET — sacar PRC Os2 Tez 5 odes yobs sn min ep cbr Eat qu mec oh pd cs einen tee a Im a inn Pada. conbud foyts myrel Jorioto 932388307. DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES MEDICOS AUR XH YRS Nombre Milael dOKinoTO CcRROVA RO. Fecha 04. FEB 2022. Estimado Postulante: 28) Con el fin de poder recabar los antecadentes medicos mas importantes en Ud. le solictamos leer detenidamente y responder las siguientes preguntas: 1. Us autre de aguna enfermedad alguna condi mica tera, condiién 5). rmésia, dolor, desorden mental, ete) = 2. Ud. esté tomando alguna mecicacién regularmente? si [] No 3. Ud. tuvo aiguna hospitalizacién por alguna enfermedad (excluyendo aquellas por si CJ no dara luz) en los pasados afos. 4, Ud ha tenido alguna crupia 0 tratamiento invasivo, sO 4.1 Dicha crugiao tratamionto a afectado su estado de salud hasta la actualidad, 5. Ud. ha sido evaiuado en ls itimos 5 aos por algin mésoo fueradelexamen gs ]_ yp peribaico que la brinda su empresa? 6. Ud. ha presentado algin tipo de lesién producto de algin accente? si] No 7. Ud. eonsidera que se encuentra en perfecto estado de salud y se encuentra 5: to totalmente acorde con las exigencias de salud del puesto de trabajo que usted ‘std apicando? si] we 8. _UAiguna vez Ud. ha apicado a una evaluacion de invalidez por enfermedad? 18.1. El grado de invalidez ha afectado su aptitud para el trabajo? 9 Ud. Ha side diagnosticade con COVID 19 si [] No 9.4 Incique fecha de diagnéstico 92 LPadecer COVID efecto su estado de salud? 9.3 Actualmente recibe contol o un tratamiento mético actualmente por alguna secuela Describa en caso de tener alguna respuesta positiva: a b) Por favorlea detenidamente y marque con una “X" en el cajén correspondiente si tuvo la condicién médica en mencién Dolor de cabera crénico Sincope o desmayos Enfermedades del cerebro Pérdida de conciencia Desordenes del Sistema nervioso central Depresion Epilepsia (convuisiones) Ansiedad Pardlisso paresas (pardisis facial) [7] Trastorno Bipolar (maniaco-depresivo) Mareos y/o vertigos Supuracion de pus por el odo Intento de suicidio Zumbido de ofdos Tuberculosis pulmonar Disminueién de le audielén ‘ems Bronquial Tos persistente Sensacién dl oo tapado (mds de 1 vex) Enfermedad del corazén Neumonirecurrente Palptacones/ Atma Bronautiserdnice Sobrepeso Ener Dolor de trax Enfermedad pleural Hipertensin artrat, |_| Tos con rasgo de sangre Hinchazén en plernas [7] Restos recuenter Dolo a caminar en a pleas Dolor de ido Difieutad par desir COTTE TTT TtSangrado por alin ofdo Ulcera gastriea 0 duodenal Sangrado por el Sisterna digestivo Deposiciones con sangre Vémitos recurrentes Céleulos al vesicular Sindrome de colon iritable Disturb visuales Infeccidn urinaria Difieultad al orinar Ulcera persstente ena pel Sensibilidad aa hz sola Enfermedades endactinologicas Colesteralelevado Enfermedad de Gota Reumatismo Enfermedad delos huesos Fibromisigia Anemia Dolor de espaida Dolor de colurna baja Contracturas musculaces Pie Plano (tras enfermedades no mencionadas. Tatuajesen la piel ‘Ardor en elestormago Desordenet intestinales \Vémitas de sangre Enfermedades del higado Hepatitis A, B,C Céleulosrenales Enfermedades oculares ‘Aleralas # medicinas,comidas v otros Sangre en orina Enfermedades dela piel Lunar que cambie de forma, tamafio Enfermedad de mamas (tumores, ete) Diabetes metus ‘riglicéridoselevados Enfermedades delas ariculaciones Actes Problemas de columna Hernia Desordenes de coagulacin (sangrado) olor de cuetlo ‘Movida limitada de columra Disminucién de fa visién de lejs/ cerca Miopia Astigmatism Pre plano } Enos aitimos 14 dias: 1, GHa presentado los siguientes sintomas? Tes Dolor de garganta Malostar general Escalotios Fiebre Estomudos Dolor torécico si si Si si Si si si oOoo0o000g0 No No No No No No No BAARHAA 2, _@Ha estado en contacto cercano con alguna persona sospechosa o con diagnéstico COVID-197 Sif] wo 3, @Ha realizado algin viaje? si] No Especifique fos lugares10. 1" Ha acucido a algin establecimiento de salud en las itimas 2 semanas brindando acompafiamiento a alguna persona? si] No Ha tendo contacto cercano con una persona con infecién respratona aguda’? SiC] No BQ ¢Ha acudido a algin mercado o lugar con alta aglomeracion de personas en las ultimas 2 semanas? si[] Ne fg cHa acudido a algun establecimiento de salud en las ultimas 2 semanas a atenderse? sO» Incique el matvo: Con qué miembros de su familia esta pasando la cuarentena’ Esposa (0) Ci jos (Cantidad) o Otros (espectican Convive usted con algin familiar que sufra de alguna enfermedad o molestia fisica de tipo: Respiraoria sO » & Enfermedad cronica sO no & Digestiva si] No i Mental si] ne tAlguna discapacisad? sO w & ‘Si marcé“Si', especifcar: ‘Sirespondié que tiene un familiar con discapacidad: {Qué relacion tiene con usted? Hermano oOo Hi Oo Esposo(a) o Ores: Recibe ayuda de algin familiar 0 personas conocidas para cuidarto? LE responsable por ella? sO» O‘Aquellas enfermedades o condiciones marcadas erén evaluadas con mayor detalle de ser necesario por el médico ocupacional dela empresa os Portales. DDECLARO EXPRESAMENTE QUE TODA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LOS PORTALES S.A, CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO, ES VERDADERA, NO HABIENDO SIDO OMIMIDG NINGUN DATO 0 INFORMACION EN MI DECLARACION. FRMADEL TRABAIADOR HUELLA DEL TRABAJADOR ‘Nota: proporcionar informacion falsa de manera previa a su contratacion, seré considerada como faita grave que supone #1 quebrantamiento de la buena fe laboral, de acuerdo con los dispuesto por el articulo 25° del TUO del D. Leg. 728- Ley de Productivided y Competitivided labora,CONSTANCIA DE ENTREGA Meciante el present, se deja constancia que e/a sr(rak: MIJAEL...dOKINCTO. COencuA, RolAs Identificado (a) con DNI N°. 3.23. 85.32. sensi DECLARA BAIO JURAMENTO. que ha recepcionado en su correo electrénico un ejemplar del siguiente documento: + Plan de vigilancia Covid -19. ‘Asumo mi responsabilidad de dar lectura a su contenido y cumplir de manera estricta todo lo estipulado, asi como con las actualizaciones y modificaciones que realice la Empresa, las mismas ‘que me deberdn ser comunicadas oportunamente a mi correo electrénico. Alos...O4. del afo.. . dias, del mes de.. Firma del trabajador Correo Electrénico: Mil cross 1@ gmail. com 44~* Los Portales ENCUESTA DE VACUNACION CONTRA COVID19. APELLIDOS Y NOMBRES:C SiO, Reyes hye Josimoto Dnt: 1323053 epap: 24 UNIDAD DE NEGocio: ‘CARGO See Clare 1. éRecibiste la vacuna contra el Covid19? Si, la primera dosis ( ~ Si, la primera y segunda dosis, (* - Si, y mi vacuna es de una sola dosis (Jhonson & Jhonson) - No, estoy programado y esperaré mi turno r - No estoy programado, pero viajaré a vacunarme ( = No me voy a vacunar ( 2.-Si solo recibiste la primera dosis, étienes decidido recibir la segunda? (No aplica para vacunas de una sola dosis) so) No ( ) 3.-Si ya te vacunaste, édénde lo hiciste? -Peni = (X) -Extranjero ( ) 4 ¢Qué vacuna te fue aplicada? Pfizer ( = Sinopharm (x ~shonson & Jhonson ( - Moderna ( - Sputnik V ( ~ AstraZeneca ( - Sinovae ( - Otra ) ) ) ) ) ) ) Si ya fuiste vacunado, por favor enviar una foto de carnet de vacunacién: * Por correo electrénico: |a2.31(|osportales com pe * Por Whatsapp: (+51) 994-202366 FECHA: O5-O4 -Q2O0AV FIRMA:o41z37 coDico OYwePYo= POLICIA NACIONAL DEL PERU DIVISION BE IDENTIFICATION CRMINALISTICA CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES: (CADUCA A LOS 90 DIAS) N2 24596538 ‘Sefor (a) CORDOVA ROJAS, MIJAEL JOKIMOTO Identiicado (a) Comey) 73238632 Centificacto Motiv Te ASAIO. (Para ser llenado por la PNP) ‘ok 301081 | IRAINABILITA EL PRESENTE |erbrgooto-h8-Sheo-H 00 “UAIG soit a9 oewvai2a, 19:80 MINSA -Camet Vacunacién CORDOVA ROJAS MLUAEL JOKIMOTO Foe. Nac: 16/12/1997 Etdad: 24 afo(s) 3 mes(es) 18 ais) Direceién: Consultar Carnet de Menor a Cargo [ Solicitar Registro Vacuna COVID-19 [% | Vacuna contra Covid © 1" dosis © Sébado 02 de Oct. del 2021 Vacuna contra Coved PIURA - Universidad Privada De Piura - Udep - PIURA PIURA PIURA @ 2 dosis © Viernes 10 de Dic. del 2021 8 Vecuna contra Govid PIURA - Universidad Nacional De Piura - PIURA PIURA CASTILLA ©" dosie © vueves 31 de Mar. del 2022 8 Vacuna contra Covid Adulto 9 PIURA- LE NUESTRA SENORA DE FATIMA PIURA PIURA PIURACORDOVA ROJAS MIJAEL JOKIMOTO DNI N° 73238532 AV. CIRCUNVALACION 3256 SANTA ROSA DATOS PERSONALES ESTADO CIVIL: Soltero NACIONALIDAD: Peruana EDAD: 24 Afios CELULAR: 900260315 EMAIL: mijaelcross1@gmail.com FECHA DE NACIMIENTO: 16/12/1997 LUGAR DE NACIMIENTO: Piura CUALIDADES PERSONALES + Capacidad analitica y pensamiento estratégico para mi desenvolvimiento. * Lider en vocacién admi ‘rativa con una s6lida formacién ética y moral. + Capacidad para ocupar puestos de responsabilidad y organizacién. + Rapidez en comunicaci6n y aprendizaje. © Capacidad para adaptarme en cualquier tipo de trabajo. + Capacidad de trabajar en equipo.EDUCACION + ESTUDIOS PRIMARIOS: |.E. 14009 Selmira de Varona + ESTUDIOS SECUNDARIOS: L.E.Pr. San Vicente de Patil + SUPERIOR: Universidad Catolica Los Angeles de Chimbote + ESPECIALIDAD: Ingenieria de Sistemas EXPERIENCIA LABORAL * Restaurant Rustica Cargo: Atencion al cliente Periodo: Diciembre 2016- Agosto 2017 Lugar: Real Plaza ¢ Comdata Group Cargo: PE-Operador Periodo: Diciembre 2018- Marzo 2019 Lugar: Av. Prolongacién Sanchez© Los Portales S.A Cargo: Peén(Mantenimiento) Construccion Civil RETCC: 968124 Periodo: Julio 2021- Diciembre 2021 Lugar: La Campifia * Disposicién inmediata