LAPORAN KASUS KDP

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN NYERI PADA NY.ISANI DENGAN

COLIC ABDOMEN DIRUANG RAWAT INAP PUSKESMAS TOMINI

Disusun oleh :

AA GEDE RAKA ADI PUTRA SUSILA

NPM.1490102104

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA PALU

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Penyakit Colic Abdomen

1. Definisi
Kolik Abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus
intestinal (Nettina, 2001). Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan
terhambatnya aliran isi usus tetapi peristaltiknya normal (Abdullah & Firmansyah,
2012).
Nyeri kolik abdomen merupakan nyeri yang dapat terlokalisasi dan dirasakan
seperti perasaan tajam. Mekanisme terjadinya nyeri ini adalah karena sumbatan baik
parsial ataupun total dari organ tubuh berongga atau organ yang terlibat tersebut
dipengaruhi peristaltik. Collic abdomen adalah nyeri perut yang kadang timbul secara
tiba-tiba dan kadang hilang dan merupakan variasi kondisi dari yang sangat ringan
sampai yang bersifat fatal (Manurung et al., 2020).
Nyeri abdomen dihasilkan dari 3 jalur yaitu (Mahadevan, 2015):
1) Nyeri abdomen visera
Biasanya disebabkan karena distensi organ berongga atau penegangan
kapsul dari organ padat. Penyebab yang jarang berupa iskemi atauinflamasi ketika
jaringan mengalami kongesti sehingga mensensitisasi ujung saraf nyeri visera dan
menurunkan ambang batas nyerinya. Nyeri inisering merupakan manifestasi awal
dari beberapa penyakit atau berupa rasa tidak nyaman yang samar-samar hingga
kolik. Jika organ yang terlibat dipengaruhi oleh gerakan peristaltik, maka nyeri
sering dideskripsikan sebagai intermiten, kram atau kolik. Pada nyeri ini, karena
serabut saraf nyeri bilateral, tidak bermielin dan memasuki korda spinalis pada
tingkat yang beragam, maka nyeri abdomen visera ini biasanya terasa tumpul, sulit
dilokalisasi dan dirasakan dibagian tengah tubuh. Nyeri visera berasal dari regio
abdomen yang merujuk padaasal organ secara embrionik. Struktur foregut seperti
lambung, duodenum, liver, traktus biliaris dan pankreas menghasilkan nyeri
abdomen atas, sering dirasakan sebagai nyeri regio epigastrium. Struktur midgut
seperti jejunum, ileum, apendiks, dan kolon asenden menyebabkan nyeri
periumbilikus. Sedangkan struktur hindgut seperti kolon transversal,
kolondesendens dan sistem genitourinary menyebabkan nyeri abdomen bagian
bawah.
2) Nyeri abdomen parietal (somatik)
Nyeri abdomen parietal atau somatik dihasilkan dari iskemia, inflamasiatau
penegangan dari peritoneum parietal. Serabut saraf aferen yang bermielinisasi
mentransmisikan stimulus nyeri ke akar ganglion dorsal pada sisi dan dermatomal
yang sama dari asal nyeri. Karena alasan inilah nyeri parietal berlawanan dengan
nyeri visera, sering dapat dilokalisasiterhadap daerah asal stimulus nyeri. Nyeri ini
dipersepsikan berupa tajam,seperti tertusuk pisau dan bertahan; batuk dan
pergerakan dapat memicunyeri tersebut. Kondisi ini mengakibatkan dalam
 pemeriksaan fisik dapatdicari tanda berupa rasa lembut, guarding, nyeri pantul dan
kaku padaabdomen yang dipalpasi. Tampilan klinis dari appendicitis dapat
berupanyeri visera dan somatik. Nyeri pada apendisitis awal sering berupa nyeri
periumbilikus (visera) tapi terlokalisasi di regio kuadran kanan bawahketika
inflamasi menyebar ke peritoneum (parietal).
3) Nyeri alih
Nyeri alih adalah nyeri yang dirasakan pada jarak dari organ yang sakit.
Nyeri ini dihasilkan dari jalur-jalur neuron aferen sentral yang berasal dari lokasi
yang berbeda. Contohnya adalah pasien dengan pneumonia mungkin merasakan
nyeri abdomen karena distribusi neuron T9 terbagi oleh paru-paru dan abdomen.
Contoh lainnya yaitu nyeri epigastrium yang berhubungan dengan Infark miokard,
nyeri di bahu yang berhubungan dengan iritasi diafragma (contoh, rupture limpa),
nyeri infrascapular yang berhubungan dengan penyakit biliar dan nyeri testicular
yang berhubungan dengan obstruksi uretra.

2. Etiologi
a. Mekanis (Abdullah & Firmansyah, 2012).
1) Adhesi/perlengketan pasca bedah (pertumbuhan bersatu bagian-bagian tubuh
yang berdekatan karena radang)
2) Karsinoma
3) Volvulus (penyumbatan isi usus karena terbelitnya sebagian usus di dalam usus)
4) Intusesupsi
5) Obstipasi (konstipasi yang tidak terobati)
6) Polip (perubahan pada mukosa hidung)
7) Striktur (penyumbatan yang abnormal pada duktus atau saluran)
b. Fungsional (non mekanik)
1) Ileus paralitik (Keadaan abdomen akut berupa kembung distensi usus tidak
dapat bergerak)
2) Lesi medulla spinalis (Suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas)
3) Enteritis regional
4) Ketidakseimbangan elektrolit.
5) Uremia (Kondisi yang terkait dengan penumpukan urea dalam darahkarena
ginjal tidak bekerja secara efektif)
c. Etiologi lain yang mungkin bisa muncul, yaitu :
1) Inflamasi peritoneum parietal : perforasi peritonitis, app endicitis, diverti kulitis,
pankreanitis, kolesistitis.
2) Kelainan mukosa viseral : tukak peptik, inflamatory bowel disease, kulitisinfeksi,
esofagitis.
3) Obstrukti viseral : ileus obstruksi, kolik bilier atau renal karena batu.
4) Regangan kopsula organ : hepatitis kista ovarium, pilelonefritis
 5) Gangguan vaskuler : iskemia atau infark intestinal.
6) Gangguan motilitas : irritable bowel syndrome, dispepsia fungsional.
7) Ekstra abdominal : hespes trauma muskuloskeletal, infark miokard dan parudan
lainnya

3. Manifestasi klinis Colic Abdomen

Obstruksi memiliki karakteristik berupa pasial atau komplit dengansederhana atau
strangulasi. Manifestasinya dapat berupa (Abdullah & Firmansyah, 2012).
1) Nyeri perut (karakteristik pada kebanyakan pasien).
2) Nyeri, sering digambarkan sebagai kram dan intermiten, yang lebihmenonjolpada
obstruksi sederhana.
3) Seringkali, tampilan klinis dapat memberikan petunjuk kepada perkiraanlokasidan
sifat obstruksi. Nyeri berlangsung selama beberapa hari, yang menjadi progresif
dan dengan distensi perut, mungkin khas untuk obstruksi yang lebih distal.
4) Perubahan karakter nyeri dapat menunjukkan perkembangan komplikasi yang
lebih serius (misalnya, nyeri konstan usus strangulasi atau iskemik).
5) Mual
6) Muntah, yang lebih berhubungan dengan obstruksi proksimal
7) Diare (temuan awal)
8) Sembelit (sebuah temuan akhir) yang dibuktikan dengan tidak adanyagerakanusus
atau buang angin.
9) Demam dan takikardia, terjadi belakangan dan mungkin terkait dengan strangulasi.
10)Riwayat operasi abdomen atau pelvis dahulu
11)Riwayat keganasan (terutama ovarium dan usus)

4. Patofisiologi Colic Abdomen

Penyebab dari colic adalah menyebabkan inflamasi obstruksi dan perdarahan pada
abdomen. Dari hal ini abdomen menjadi tidak nyamandan menimbulkan rasa nyeri.
Dari hal ini sendiri dapat menimbulkan banyak masalah-masalah lain yang dapat
muncul pada pasien colic abdomen (Darsini & Praptini, 2019).
5. Komplikasi
1) Kolik ureter ( tersumbatnya aliran-aliran dari ginjal ke usus)
2) Kolik bilier
3) Kolik usus ( obstruksi usus, lewatnya isi usus yang terhalang )
6. Pemeriksaan Penunjang
1) Sinar x abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus
2) Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau lipatan
sigmoid yang tertutup.
3) Penurunan kadar serum natrium, kalium dan klorida akibat muntah; Peningkatan
hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitisdanpeningkatan kadar
serum amilase karena iritasi pankreas oleh lipatan usus.
4) Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolik.
7. Penatalaksanaan
Tatalaksana awal di ruang gawat darurat meliputi resusitasi cairan secara agresif,
dekompresi usus halus, pemberian analgetik dan antiemetic dengan indikasi klinis,
antibiotik dan konsultasi operasi yang dini. Dekompresi dilakukan dengan cara
memasang selang NGT untuk dilakukan suction terhadap usus GI dan untuk mencegah
aspirasi. Tidak lupa juga untuk selalu memonitor jalan napas, pernapasan dan sirkulasi
(Syamsiah & Muslihat, 2015).
a. Farmakologi
1. Terapi Na + K + komponen darah
2. Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan
3. Dekstrose dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan intraseluler
4. Dekompresi selang nasoenternal yamg panjang dari proksimal usus ke area
penyumbatan selang dapat dimasukkan sengan lenih efektif dengan pasien
berbaring miring ke kanan
5. Antasid ( obat yang melawan keasaman )
6. Antihistamine (adalah obat yang berlawanankerja terhadap efek histamine)

b. Non Farmakologi
1. Koreksi ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
2. Implementasikan pengobatannya untuk syok dan peritonitis
3. Hiperalimentasi untuk mengoreksi defesiensi protein karena obstruksi
kronik, ileus paralitik atau infeksi.
4. Reseksi dengan anastomosis dari ujung ke ujung
5. Ostomi barrel ganda jika anastomisis dari ujung ke ujung terlalu beresiko
6. Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan
mendekompresi usus yang di lakukan sebagai prosedur kedua.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan melalui kegiatan
pengumpulan data atau perolehan data yang akurat dari klien guna mengetahui
berbagai permasalahan yang ada (Mala et al., 2016)
a. Identitas Klien dan Keluarga
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, alamat, tanggal masuk rumah
sakit, nomor register, tanggal pengkajian dan daiagnosa. Identitas ini digunakan
untuk membedakan klien satu dengan yang lain. Jenis kelamin, umur dan alamat
dapat mempercepat atau memperberat keadaan penyakit infeksi.
b. Riwayat Penyakit
a) Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien sehingga menyebabkan
klien datang untuk mencari bantuan kesehatan (Aziz, 2013).
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Bagaimana awal mula gejala timbul, lokasi, kualitas, dan factor yang
mempengaruhi dan juga yang memperberat keluhan sehingga di bawa ke RS.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Mengkaji apakah klien pernah sakit seperti ini dan apakah klien menderita HT
atau penyakit keturunan lainnya yang dapat mempengaruhi proses
penyembuhan saat ini.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Gambaran mengenai kesehatan keluarga dan apakah penyakit keturunan atau
menular
c. Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Apakah ada perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan sehingga
dapat menimbulkan perawatan diri.
b) Pola Aktivitas Latihan
Hal ini penting untuk dikaji sehingga perawat megetahui aktivitas yang
dilakukan klien saat sehat. Apakah ada kelemahan atau kelelahan.
c) Pola Nutrisi dan metabolic
Apakah terjadi gangguan nutrisi karena klien merasakan nyeri sehingga tidak
toleran terhdapa makanan dan klien selalu ingin muntah.
d) Pola Istirahat dan tidur
d. Pemeriksaan Fisik
1) Status kesehatan umum
Akan terjadi nyeri perut yang hebat akibat proses penyakitnya, pemeriksaan
tanda-tanda vital.
2) Sistem respirasi
 Sesuai dengan derajat nyerinya, jika nyerinya ringan kemungkinan tidak terjadi
sesak tetapi apabila derajat nyeri hebat akan ada kemungkinan klien sesak.
3) Sistem kardiovaskuler
Bisa terjadi takikardia dan disritmia atau adanya penyakit yang lainnya.
4) Sistem persyarafan
Nyeri abdomen, pusing atau sakit kepala karena sinar
5) Sistem gastrointestinal
Pada sistem gastrointestinal ini didapatkan intoleran terhadap makanan/ nafsu
makan menurun dan muntah.
6) Sistem eliminasi
Klien dapat mengalami konstipasi akibat dari intoleran terhadap makanan.
Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk sampai bau dan telur. Episode
diare berdarah tidak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tidak dapat
dikontrol (sebanyak 20-30 kali defekasi/hari ); perasaan dorong/kram
( tenesmus ); defekasi berperdarahan per rektal.
Tanda : Menurunnya bising usus, tidak ada peristaltik atau adanya peristaltuk
yang dapat dilihat. Wasir, fisura dubur (25%); fistula ferienal.
 C. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Batasan karakteristik : Obstruksi usus Nyeri Akut
 Perubahan selera makan 
 Perubahan tekanan Kolik abdomen
darah, frekuensi 
pernafasan dan jantung Peningkatan intraluminal
 Mengekpresikan 
perilaku (gelisah, Distensi berisi gas,
merengek, menangis, cairan, dan elektrolit
waspada) 
 Prilaku terjaga Gangguan vaskuler
melindungi lokasi nyeri 
 Indikasi nyeri yangdapat Statis vena
diatasi 
 Perubahan posisiyang Edema dinding usus
dapat diamati 
 Melaporkan nyerisecara Peningkatan distensi
verbal dinding usus
 Gangguan pola tidur 
Peningkatan tekanan
intra abdomen

Nyeri Akut
2 Batasan karakteristik : Obstruksi usus Resiko Defisit
 Sakit perut  Nutrisi
 Penurunan Berat badan Kolik abdomen
dengan asupan makan 
lumayan Peningkatan intraluminal
 Diare 
 Kehilangan rambut Distensi berisi gas,
berlebihan cairan, dan elektrolit
 Bising usus tidak ada 
 Kurang informasi Udara tertampung
 Kurang minat 
padamakanan Peningkatan volume
 Membran mukosa pucat udara
 Ketidakmampuan 
mencerna makanan Rangsangan mual
 Tonus otot menurun 
 Mengeluh gangguan Muntah
sensasi rasa 
 Kelemahan otot untuk Gangguan pemenuhan
mengunyah dan nutrisi
menelan
3 Batasan karakteristik : Obstruksi usus Ansietas
 Mengekpresikan karena 
perubahan dalam Kolik abdomen
peristiwa hidup 
 Gelisah Perubahan status
 Insomnia kesehatan
 Kontak mata kurang 
 Mengintai, tampak Defisit informasi
waspada, ketakutan, 
wajah tegang Ansietas
 Tremor, suara gemetar,
anoreksia
 Peningkatan nadi,
peningkatan nafas, pupil
melebar
 Anoreksia, mual,diare,
 Gangguan tidur

D. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (D.0077)
2) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan intake inadekuat (D.0032)
3) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan wajah
tampak tegang, dan gelisah (D.0080)

E. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1 Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen nyeri
(D.0077) (L.08066) (I.08238)
Observasi
Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi
tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
3x24 jam diharapkan kualitas, intensitas nyeri
tingkat nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil:  Identifikasi faktor yang
memperberat dan
 Keluhan nyeri memperingan nyeri
menurun dari skala  Monitor efek samping
1 menjadi skala 4 penggunaan analgetik
 Meringis dari Terapeutik
menurun dari skala  Berikan tekhnik
2 menjadi skala 4 nonfrmakologi untuk
  Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
dari skala 2 menjadi (mis, hypnosis,
skala 4 akupresur, terapi music,
 Kesulitan tidur terapi pijat, aromaterapi,
menurun dari skala tekhnik imajinasi
2 menjadi skala 4 terbimbing, kompres
hangat/dingin)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis, suhu ruanganan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

(Darsini & Praptini, 2019)

2 Resiko defisit Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

nutrisi (L.03030) (I.03119)
(D.0032) Observasi
Setelah dilakukan  Identifikasi status nutrisi
tindakan keperawatan  Identifikasi alergi dan
diharapkan intoleran makanan
ketidakasupan nutrisi  Identifikasi makanan
membaik dengan yang disukai
kriteria hasil:
 Identifikasi kebutuhan
 Nyeri abdomen dari kalori dan jenis nutrient
skala 2(cukup  Monitor asupan
meningkat) menjadi makanan
4(cukup menurun)  Monitor berat badan
 Nafsu makan dari  Monitor hasil
skala 2(cukup pemeriksaan lab
memburuk) menjadi Terapeuik
4(cukup membaik)  Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet(mis.
 Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
seratuntukmencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
protein dan kalori
 Berikan suplemen makan,
jika perlu
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemeberiana
medikasi sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jumlah
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
3 Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas (I.09314)
(D.0080) (L.09093) Observasi
Setelah dilakukan  Identifikasi saat tingkat
tindakan keperawatan ansietas berubah
3x24 jam diharapkan  Identifikasi kemampuan
tingkat ansietas mengambil keputusan
menurun  Monitor tanda-tanda
Kriteria Hasil: ansietas
 Konsentrasi dari Terapeutik
skala 3 (sedang)
menjadi 4 (cukup  Ciptakan suasana
membaik) teraupetik untuk
 Perilaku gelisah dari menumbuhkan
skala 2 (cukup kepercayaan
meningkat) menjadi  Temani pasien untuk
4 (cukup menurun) mengurangi kecemasan,
 Verbalisasi khawatir jika memungkinkan
akibat kondisi yang  Pahami situasi yang
dihadapi dari skala membuat ansietas
3 (sedang) menjadi  Dengarkan dengan penuh
5 (menurun) perhatian
 Gunakan pendekatan
yang tenang dan
 meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi

 Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
 Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
 Latih teknik relaksasi

F. Implementasi Dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut  Mencatat keluhan nyeri, S : Klien mengatakan nyeri
termasuk lokasi, frekuensi yang dirasakan sedikit
 Mengobservasi TTV berkurang
 Mengajarkan teknik distraksi O:
dna relaksasi nafas dalam  Skala nyeri
 Mengatur posisi klien berkurang
 Melakukan kolaborasi dengan  TTV normal
tim medis (dokter) dalam  Wajah klien tampak
pemberian terapi obat tenang
 Melakukan pendidikan A : Masalah teratasi
kesehatan P : hentikan intervensi
Resiko  Mengidentifikasi input dan S : Klien mengatakan
defisit output sudah makan
nutrisi  Mengidentifikasi perlunya O:
penggunaan NGT  BB dalam rentang
 Memonitor BB normal
 Menyajikan makanan secara  Porsi makanan
menarik dan suhu yang sesuai dihabiskan
 Melakukan pendidikan  Nafsu makan
kesehatan mengenai nutrisi bertambah
yang baik A : Masalah teratasi
  Mengkolaborasikan dengan sebagian
ahli gizi P : Lanjutkan intervensi
Implementasi dan Evaluasi

Implementasi merupakan penerapan intervensi pada klien secara nyata dan terpadu
untuk mencapai tujuan yang telah disusun secara sistematis. Di tahap ini perawat akan
melakukan implementasi yang sesuai dengan intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi
masalah klien

Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi dilakukan secara
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Perawat
membandingkan antara hasil akhir yang telah diamati dan tujuan atau kriteria hasil yang telah
dibuat pada tahap intervensi. Selanjutnya taraf keberhasilan dalam pencapaian tujuan
keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan intervensi keperawatan
ditetapkan

Daftar Pustaka

Abdullah, M., & Firmansyah, M. A. (2012). Diagnostic approach and management of acute
abdominal pain. Acta Medica Indonesiana, 44(4), 344–350.

Darsini, & Praptini, I. (2019). Pengaruh Kompres Hangat Terhadap Penurunan Skala Nyeri Pada
Pasien Dengan Kolik Abdomen. Jurnal Keperawatan Dan Kebidanan, 59–62.

Mala, J., Keperawatan, A., & Waluyo, N. (2016). Pengelolaan Nyeri Akut pada Ny. M dengan Kolik
Abdomen di Ruang Bougenvile RSUD Pandan Arang Boyolali. Akademi Keperawatan Ngudi
Waluyo.

Manurung, E. D., Nadeak, B., & Ndruru, E. (2020). Implementasi Algoritma Hebb Rule Pada
Diagnosa Penyakit Kolik Abdomen Pada Orang Dewasa. JURIKOM (Jurnal Riset Komputer),
7(2), 250. https://doi.org/10.30865/jurikom.v7i2.2086

Syamsiah, N., & Muslihat, E. (2015). Pengaruh Terapi Relaksasi Autogenik Terhadap Tingkat Nyeri
Akut Pada Pasien Abdominal Pain Di Igd Rsud Karawang 2014. Jurnal Ilmu Keperawatan, 3(1),
11–17.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1.Jakarta. DPP PPNI
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS: 2 0 /4/2022 Tanggal Pengkajian : 21/4/2022

Nomor RM : RS/Ruangan : Rawat Inap PKM Tomini

Diagnosa Medis : Co l ic Abd o me n

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Ny.ISANI

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : T i n k u l a n g 2 3 A p r i l 1 9 6 6 ( 56 ahun)

4. Golongan darah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)

5. Status : Kawin

6. Agama : Islam

7. Suku/Kewarganegaraan : Tialo

8. Latar belakang pendidikan : SMP

9. Jenis pekerjaan : URT

10. Pendapatan per Bulan : Rp. 500.000

11. Alamat : Desa Tingkulang Kec Tomini

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : Tn. Riswan

2. Jenis kelamin : Laki - Laki

3. Golongan darah :O

4. Latar belakang pendidikan : SMP

5. Jenis pekerjaan : Tani

6. Hubungan dengan Klien : Suami

7. Alamat : Desa Tingkulang kec. tomini

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Sakit Ulu Hati Tembus belakang
2. Riwayat keluhan utama : Pasien Merasakan Keluhan Sejak 3 hari yang Lalu diawalai dengan

Sakit Perut kanan Bawah, Mual dan Muntah

……………………………………………………………………………………………………………….………………………………..………

……………………………………………………………….………………………………..………………………………………………………

………………………….……………………………………………………………….………………………………..…………………………..

………………………….………….…………………………………………………….………………………………..…………………………

3. Keluhan saat pengkajian : Sakit Ulu Hati, Mual

…………………..……………………………………………………………….………………………………..………………………………….

…….…..……………………………………………………………………………………………………….………………………………..……

…………………………………………………………….………………………………..…………………………………………………….…

………………………….……………………………………………………………….………………………………..………………..……….

……………………………………………………………….………………………………..…………………………..………………..……….
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Tidak ada
……………………………………………………………….………………………………..…………………………..……………………

2. Riwayat penyakit sebelumnya

Diagnosa apa, kapan : …Tidak ada…………………

Dirawat dimana : ………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat operasi : ……Tidak…………………………………………………………………………………………

Jenis operasi, kapan : ………………………………………………………………………………………………

Dirawat dimana : ………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? ……Tidak…………………………………..…….……………..……………………

5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? …Tiadak……………………………………..…….……………………………………………

6. Riwayat alergi

Alergi terhadap apa : T id ak

………………………………………………………………………………………………

Sejak kapan : ………………………………………………………………………………………………

Reaksi : ………………………………………………………………………………………………

Tindakan : ………………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan: …………..………..…………………………………………………………..…………………

….…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah....................................................................................Orang

3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: ……………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..

……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..

……………………………………………………………….……………………………………………………………..………………….

4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang
1. Pola makan Teratur TIDAK TERATUR
Frekuensi 3 X sehari 2 X sehari
Jumlah ± 10 Sdm ± 5Sdm
Menu favorit Ikan Bakar
Kebiasaan ngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ± 8Jam, Malam = ± 5Jam,
Siang/Sore = ± 1Jam Siang/Sore = ± 1Jam
Ada keluhan? …………………...………………………… Nyeri Ulu Hati
 No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang
3. Pola BAK ± 3X sehari ± 2X sehari
Warna Putih Kekunigan Kuning
Jumlah ± 1200cc/hari ± 100cc/hari
Ada keluhan ……………………………………………… Tidak ada
Kebiasaan ngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
4. Pola BAB ± 1X sehari ±1X selama di puskesmas
Warna Kekuningan Kuning
Konsistensi Lembek Lembek
Ada keluhan …………………...………………………… …………………...…………………………
5. Pola seksual 🖵AKTIF 🖵PASIF 🖵AKTIF 🖵PASIF
Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………
6. Kebiasaan olahraga ±.............................x/minggu ±.............................x/minggu
7. Ritual keagamaan …………………...………………………… …………………...…………………………
8. Merokok 🖵TIDAK 🖵 🖵TIDAK
Frekuensi = ±..........bungkus/hari Frekuensi = ±.........bungkus/hari
9. Minum alkohol 🖵TIDAK 🖵TIDAK 🖵
Frekuensi = ± ……..….sloki/…….. Frekuensi = ± ……..….sloki/……..

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) 🖵TIDAK ADA 🖵
a. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….

b. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….

c. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : Lemah

2. Penampilan : Pucat

3. Bentuk tubuh/postur : Normal

4. Hygiene personal : 🖵BERSIH 🖵

5. Ekspresi wajah : Pucat

6. Gaya/cara bicara : Normal

7. Gerakan involunter : 🖵TIDAK ADA 🖵

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : 🖵Compos Mentis🖵
GCS : Eye= 4 Verbal= 5 Motorik= 6

3. TINGGI BADAN 160 cm

4. BERAT BADAN 60 Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/90mmHg

Nadi : 60 kali/menit........ 🖵REGULER 🖵IREGULER

Suhu badan : 36°C

Pernapasan : 26 kali/menit

6. KEPALA
Inspeksi:

*Keadaan kepala : Bersih

*Bentuk kepala : Bulat

*Jenis rambut dan warna : Hitam

*Penyebaran rambut : Rata

*Kebersihan rambut : Bersih

Palpasi:

*Benjolan : Tidak ada

*Nyeri : Tidak Ada

*Luka : Tidak Ada

7. WAJAH
Inspeksi:

*Bentuk : SIMETRI

*Warna kulit : Sawo Matang

Palpasi:
*Benjolan : 🖵TIDAK ADA
*Lesi : 🖵TIDAK ADA
*Nyeri : 🖵TIDAK ADA
Tes kekuatan otot-otot wajah : …………………………………………………….………………………….............

Tes sensitivitas kulit wajah : …………………………………………………….………………………….............

8. MATA
Inspeksi:

*Alis mata : Simetris

*Bulu mata: penyebaran, warna : Normal

*Keadaan palpebra, warna : Baik

*Keadaan konjungtiva, warna : Pucat

*Warna sklera : Iktrus

*Ukuran pupil : Kanan = ±….……… mm Kiri= ±..............mm

*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan +/- Kiri + / -

*Alat bantu : TIDAK ADA

*Hordeolum : TIDAK ADA

Tes lapang pandang : KOORDINASI BAIK

Tes otot/reaksi dekat : BAIK

Tes buta warna : TIDAK

Tes ketajaman penglihatan : ……………………………………………………………………………..…

9. TELINGA
Inspeksi:

*Keadaan telinga : NORMAL

*Kebersihan telinga : BERSIH

*Membran timpani : NORMAL

*Serumen : TIDAK ADA

*Pengeluaran cairan : TIDAK ADA

 *Tinitus : TIDAK ADA

*Menggunakan alat bantu : TIDAK ADA

Palpasi

*Nyeri : TIDAK ADA

*Benjolan : TIDAK ADA

Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan= normal Kiri= normal
Weber (hantaran tulang) : Kanan= normal / melemah Kiri= normal
/melemah
Swabach (os.matoid) : Kanan= normal /abnormal Kiri= normal
/abnormal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:

*Keadaan bibir : Kering

*Warna bibir : Pucat

*Warna mukosa mulut : Pucat

*Kebersihan lidah : Bersih

*Warna lidah : Pucat

*Kebersihan gigi : BERSIH

*Kondisi gigi : LENGKAP

*Keadaan tonsil :
 *Caries : 🖵TIDAK

*Karang gigi : 🖵TIDAK

*Stomatitis : 🖵TIDAK

*Ginggivitis : 🖵TIDAK

*Memakai gigi palsu : 🖵TIDAK

*Menggunakan asesoris : 🖵TIDAK

*Gangguan bicara : 🖵TIDAK

*Gangguan menelan : 🖵TIDAK

Tes pengecapa, gangguan : Manis 🖵NORMAL

Pahit 🖵NORMAL

Asam 🖵NORMAL

Asin 🖵NORMAL

11. HIDUNG DAN SINUS

Inspeksi:

*Keadaan septumnasi : ……………………………………………………………………….…………

*Kebersihan mucosa : Bersih

*Epistaksis : ……………………….…………………………………………………………

Palpasi:

*Menggunakan implan : TIDAK

*Sinusitis : Frontal TIDAK NYERI

Etmoidal TIDAK NYERI

Maxilaris 🖵TIDAK NYERI

Tes penghidu : NORMAL .

12. LEHER
Inspeksi:

*Letak trachea, posisi leher : Simetris

*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : ……………………………………………………………………….…………

*Struma : ……………………………………………………………………….…………

*Kelenjar Thyroid : ……………………………………………………………………….…………

*Tonic neckrefleks : ……………………………………………………………………….…………

Auskultasi:
 *Arteri carotis : 🖵TIDAK DENGAR 🖵TERDENGAR………...…………..…

Palpasi:

Masa : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:

*Keadaan kulit : ……………………………………………………………………….…………

*Bentuk dada : 🖵NORMOCHEST 🖵BARREL CHEST

🖵FUNNEL CHEST 🖵PIGEON CHEST

🖵KHYPOSCOLIOSIS

*Pergerakan dada saat napas : SIMETRIS

🖵Fail chest

*Upaya pernafasan : 🖵PENGGUNAKAN OTOT-OTOT PERNAFASAN

🖵TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU

*Pola pernapasan : TERATUR

*Jenis pernapasan : DADA/DIAGFRAGMA

*Empisema subkutis : 🖵TIDAK ADA

Palpasi:

*Massa : Tidak Ada

*Nyeri : Nyeri

*Vocal fremitus : SIMETRIS

 *Fraktur costae : Tidak ada

Perkusi:

*Suara paru-paru : 🖵SONOR 🖵HIPERSONOR

Auskultasi paru-paru:

*Suara napas, letak : 🖵BRONKIAL, …………………………………………….……………

🖵BRONKOVESIKULAR,……………………………………………

🖵VESIKULAR,………………….………………………………………

*Bunyi tambahan : 🖵RONCHI Kanan +/- Kiri + / -

🖵RALES Kanan +/- Kiri + / -

🖵WHEZING Kanan +/- Kiri + / -

b. JANTUNG
Menggunakan benda asing : Ring atau Stent + / - ……………………………………………

Inspeksi:

*Ictus cordis, lokasi : 🖵TIDAK TERLIHAT 🖵TERLIHAT…………………………

*Spider naevi, lokasi : 🖵TIDAK TERLIHAT 🖵TERLIHAT …………….………….

Palpasi:

*Ictus cordis, lokasi, lokasi : 🖵TIDAK TERABA 🖵TERABA…… ……………….…………

Perkusi:

*Batas Jantung : ATAS = …………………………………………….…………

BAWAH = …………………………………………….…………

KANAN = …………………………………………….…………

KIRI = …………………………………………….…………

Auskultasi:

*Bunyi jantung I dan II : 🖵REGULER 🖵IREGULER/TIDAK TERATUR

*Bunyi tambahan : MURMUR = + / - GALLOP = + / -

c. Payudaya
Inspeksi:

*Keadaan mamae dan areola : …………………………………………………………………………………

Palpasi:

*Nyeri : …………………………………………………………………………………

*Benjolan : …………………………………………………………………………………
 d. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:

*Bentuk tulang punggung : 🖵LORDOSIS 🖵SKIFOSIS 🖵SKOLIOSIS

*Menggunakan implant : ………………………………………………………………………………

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : ……………………………………………………………………….………

*Fraktur vetebra : CERVICAL (7) = …………………………………………….…………

THORAX (12) = …………………………………………….…………

LUMBAL (5) = …………………………………………….…………

14. Abdomen
Inspeksi
SACRAL (5) = …………………………………………….…………

COXIGIS (4) = …………………………………………….…………

*Bentuk perut : Normal

*Kulit : Sawo Matang

*Umbilikus : HERNIA + / - INFLAMASI + / -

*Menggunakan benda asing : Tiadak ada

*Stoma (kolostomi) : ……………………………………………………………………….………..

*Ascites : ……………………………………………………………………….…………

*Luka : ……………………………………………………………………….…………

Auskultasi

*Aorta abdomen : ……………………………………………………………………….………..

 *Bising usus : ada

*Peristaltik usus :..................................X/menit

Palpasi
*Hepar : 🖵TIDAK TERABA 🖵TERABA…… ……………….…………
*Lien : 🖵TIDAK TERABA 🖵TERABA…… ……………….…………
*Nyeri tekan, kuadran : YA ……………….………………………………………..
*Nyeri lepas, kuadran : YA ……………….………………………………………..
*Massa : ……………………………………………………………………….…………
Perkusi
*Bunyi : 🖵TIMPANI 🖵HIPERTIMPANI ……………….…………..

15. Reproduksi
a. Wanita
Pola menstruasi : 🖵TERATUR 🖵TIDAK TERATUR...........................hari

Menarche, kapan : ……………………………………………………………………….………….

Menopause, kapan : …3 Tahun lalu

Status Reproduksi : Hamil 🖵TIDAK

Kehamilan ke = …………………………………………

Anak ke = …………………………………………

Riwayat aborstus = …………………………………………

Inspeksi:

*Hygiene : ……………………….………………………………………………………….……

*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / .……………………….

Jumlah = ……………………………………….…………………………..

*Menggunakan benda asing : …………………………………………….…………………………………….……

*Lesi : …..……………………………………………………………………….………….

*Infeksi jamur : …..……………………………………………………………………….………….

Palpasi:
*Nyeri : …..……………………………………………………………………….………….

*Masa : …..……………………………………………………………………….………….
b. Pria
Inspeksi:

*Kondisi penis : 🖵NORMAL 🖵ABNORMAL………… ………………….………….

*Orifisium uretra eksternal : …..……………………………………………………………………….………….

*Hygiene : ……………………………………………………………………….……………...
 *Warna kulit scrotum : ……………………………………………………………………….………………

*Menggunakan benda asing : ……………………………………………………………………….………………

*Hidrocele : …………………………………………………..……………………….………….

*Phymosis : ………………………………………………………..………………….…………..

*Infeksi jamur : ………………………………………………………..………………….………….

Palpasi:
*Nyeri : ……………………………………………………………………….……………….

*Masa : ……………………………………………………………………….……………….

16. Rectum/Anus *Hernia : ……………………………………………………………………….……………….

Inspeksi:

*Hygiene : …………………………………………………………………………….…………

*Luka : ……………………………………………………………………………………….

*Pendarahan : ……………………………………………………………………….………………

*Haemoroid : ……………………………………………………………………….………………

Palpasi:

*Kekuatan sfingter ani : ……………………………………………………………………….………………

*Nyeri : ……………………………………………………………………….………………
 *Benjolan : ……………………………………………………………………….………………

*Masa : ……………………………………………………………………….………………

17. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:

*Keadaan : 🖵SIMETRI

*Jumlah jari : 10

*Warna kuku : Putih

*ROM : ……………………………………………………………………….………….

*Capillary Refill Time (CRT) : ……………………………………………………………………….………….

*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….

*Clubbing finger : ……………………………………………………………………….………….

Palpasi:

*Nyeri otot : Tid ak ada

*Tonus otot : Tidak ada

*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:

*Refleks biceps : ……………………………………………………………………….………….

*Refleks triceps : ……………………………………………………………………….………….

b. Extermitas Bawah
Inspeksi:

*Keadaan : Simetris.

*Jumlah jari : 10

*Warna kuku : Putih

*ROM : ……………………………………………………………………….………….

*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….

*Oedema : ……………………………………………………………………….………….

Palpasi:
 *Hernia femoralis : ……………………………………………………………………….…………..

*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….

*Oedema (grade) : ……………………………………………………………………….………….

*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Refleks patella : ……………………………………………………………………….………….

*Refleks patologis : ……………………………………………………………………….………….

18. Kulit
*Warna : Sawo Matang

*Turgor : Baik

*Kelembaban : Normal

*Rash : ……………………………………………………………………….………….

*Lesi : Tidak ada

*Benjolan : Tidak ada

*Masa : ……………………………………………………………………….………….
 VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (dahak, darah, urine, feces, jaringan,...................)
Lampirkan.

2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN /...........................)

Lampirkan.

3. Elektrodiagram (Elektro Enselografi /

Elektrokardiogram / Elektromiografi) Lampirkan.
4. .

IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. Terapi medis (uraikan).
2. Fisioterapi (uraikan).
3. Diet (uraikan).