SİGORTA TALEP FORMU VE ÖDEME TALİMATI

Aşağıda belirtmiş olduğum sigortaların Bankanızca yapılmasını talep eder; ilgili sigortanın sürenin sona
ermesinden 15 gün öncesine kadar söz konusu sigortayı, Bankamız dışında yenilettiğimi gösteren sigorta
poliçesini aslını Bankanıza ibraz etmediğim takdirde, yenileme işleminin Bankanızca aynı şartlarla yapılmasını
kabul ve beyan ederim.
Talep Durumu Acentesi olduğumuz sigorta şirketlerimizden herhangi
Sigorta Türü
(Evet/Hayır) birinin özel olarak istenmesi halinde lütfen belirtiniz.
Konut
DASK
Trafik
Kasko
Finansman Güvence Sigortası
Teminatların Sigortalanması
Diğer Sigorta Taleplerini Aşağıda Belirtiniz.
Talep Durumu Acentesi olduğumuz sigorta şirketlerimizden herhangi
Sigorta Türü
(Evet/Hayır) birinin özel olarak istenmesi halinde lütfen belirtiniz.

1. Acente Bilgileri
Poliçe No :
Şube Kodu :
Şube Adı :
Poliçe Türü :
Yukarıda numarası belirtilen poliçe ile ilgili sigorta prim bedelinin, aşağıda belirtilen hesabımdan/kredi
kartımdan tahsil edilmesini, hesap bakiyemin/kredi kartı limitimin yetersiz olması veya kredi kartımla ilgili
herhangi bir değişiklik, kartın blokesi, gibi nedenlerle tahsilat yapılmamasından doğacak her türlü sorumluluk
ve sonuçlar tarafıma ait olmak üzere aşağıda belirttiğim ödeme şekline uygun tahsil edilmesini talep ederim.
Yukarıda yer alan sigorta poliçesinden kaynaklanan borcun yine yukarıda yer alan hesaplardan tahsil
edilemediği durumlarda banka nezdinde bulunan bakiyesi uygun diğer hesaplardan/kredi kartlarından tahsil
edileceğini kabul ve beyan ederim.
3) İşbu formda yer alan tüm bilgilerin doğruluğunu teyit ediyor ve işbu bilgilerin acentesi/tali acentesi
olduğunuz/olacağınız sigorta şirketi/sigorta şirketleri ve/veya çalıştığınız/çalışacağınız sigorta aracılık hizmet
şirketi/şirketleri ile paylaşılmasına ve bu şirketler nezdinde saklanmasına muvafakat ediyorum.
Tahsilat Hesabımdan Yapılsın Tahsilat Kredi Kartımdan Yapılsın
Hesap Bilgileri ve Ödeme Şekli Kredi Kartı Bilgileri ve Ödeme Şekli
Hesap Sahibi : Kart Sahibi :
Müşteri No : Müşteri No :
Hesap Numarası : Banka Adı :
Ödeme Şekli : Kart Numarası :
Ödenecek Toplam Prim: CVV :
S.K. Tarihi :
Ödeme Şekli :
Ödenecek Toplam Prim :
Tarih:
Ad Soyad:
İmza:

DIF_FTYM_14 / 14.05.2018/R04

*01-02510869/R04*