Professional Documents
Culture Documents
Take Down Notice & Compliant Form - V02
Take Down Notice & Compliant Form - V02
เอกสารหลักฐานประกอบการร้องเรี ยน
*สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรื อบัตรที่ออกโดยหน่วยงานราชการที่ระบุเลขประจำตัวประชาชนของผูร้ ้องเรี ยน
หลักฐานแสดงการเปลี่ยนชื่อสกุล (ถ้ามี)
*ต้นฉบับบันทึกประจำวัน หรื อหนังสื อแจ้งความร้องทุกข์ ต่อพนักงานสอบสวนหรื อเจ้าหน้าที่ต ำรวจ
*เอกสารหรื อหลักฐานที่ได้ยื่นต่อพนักงานสอบสวนหรื อเจ้าหน้าที่ต ำรวจ (โปรดระบุ).................................................
………………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………….…...…..
เอกสารหรื อหลักฐานอื่นๆ ที่แสดงรายละเอียดเกี่ยวข้องกับการกระทำความผิดตามมาตรา 14 และความเสี ยหายที่
เกิดขึ้นกับผูใ้ ช้บริ การ หรื อบุคคลภายนอก และเอกสารที่เกี่ยวข้อง (โปรดระบุ)………………………........….……
………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
*หนังสื อมอบอำนาจ
*สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรื อบัตรที่ออกโดยหน่วยงานราชการที่ระบุเลขประจำตัวประชาชนของผูม้ อบ
อำนาจ และผูร้ ับมอบอำนาจ
Daikin Industries (Thailand) Ltd. บริ ษทั ไดกิ้น อินดัสทรี ส์ (ประเทศไทย) จำกัด
700/11 Moo 1 Bangna-Trad Rd. Km 57, Tambol Klongtamru, Amphur Muang, Chonburi 20000 Tel. 0-3846-9700, Fax. 0-3846-9798
700/11 หมู่ 1 ถนนบางนา-ตราด กม.57 ตำบลคลองตำหรุ อำเภอเมือง จังหวัดชลบุรี 20000 โทรศัพท์ 0-3846-9700 โทรสาร 0-3846-9798
แบบฟอร์ มข้ อร้ องเรียน (Complaint Form) ให้ ระงับการทำให้ แพร่ หลายหรือลบข้ อมูลคอมพิวเตอร์
ตามพระราชบัญญัติว่าด้ วยการกระทำความผิดเกีย่ วกับคอมพิวเตอร์ พ.ศ. 2550 และที่แก้ ไขเพิม่ เติม
ส่ วนที่ 1 : รายละเอียดของข้ อมูลผู้ร้องเรียน
ชื่อ-นามสกุล.................................................................................................................................... อายุ..............................ปี
เพศ ชาย หญิง อาชีพ.......................................... บัตรประจำตัวประชาชน เลขที่ ..........................................
ที่อยู.่ ............................................................................................................................................................................................
เบอร์โทรศัพท์บา้ น.................................... เบอร์โทรศัพท์มือถือ......................................... อีเมล์..............................................
ส่ วนที่ : 2 รายละเอียดของการกระทำผิดมาตรา 14 แห่ งพระราชบัญญัติว่าด้ วยการกระทำความผิดเกีย่ วกับคอมพิวเตอร์
พ.ศ. 2550 ซึ่งแก้ไขเพิม่ เติมโดยพระราชบัญญัติว่าด้ วยการกระทำความผิดเกีย่ วกับคอมพิวเตอร์ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2560
(หากที่วา่ งไม่พอ โปรดเขียนรายละเอียดเพิม่ เติมในเอกสารแนบ)
2.1 ลักษณะข้อมูลคอมพิวเตอร์ ที่ผดิ กฎหมายเป็ น ข้อความ รู ปภาพ /ภาพถ่าย คลิปเสี ยง/วีดีโอ
(ระบุ)........................................................................................................................................................................................................
2.2 ตำแหน่งที่อยูข่ องข้อมูลคอมพิวเตอร์ (URL) ที่ผดิ กฎหมาย.........................................................................................................
2.3 ลักษณะของการกระทำความผิดมาตรา 14 แห่ งพระราชบัญญัติวา่ ด้วยการกระทำความผิดเกี่ยวกับคอมพิวเตอร์ พ.ศ. 2550
และที่แก้ไขเพิ่มเติม
ข้อมูลคอมพิวเตอร์ตามมาตรา 14(1) กล่าวคือ ข้อมูลที่บิดเบือนหรื อปลอมไม่วา่ ทั้งหมดหรื อบางส่ วน หรื อข้อมูลอัน
เป็ นเท็จ โดยประการที่น่าจะเกิดความเสี ยหายแก่ประชาชน อันมิใช่การกระทำความผิดฐานหมิ่นประมาทตามประมวลกฎหมายอาญา
รายละเอียดของเรื่ องร้องเรี ยน : ..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
ข้อมูลคอมพิวเตอร์ตามมาตรา 14(2) กล่าวคือ ข้อมูลอันเป็ นเท็จ โดยประการที่น่าจะเกิดความเสี ยหายต่อการรักษา
ความมัน่ คงปลอดภัยของประเทศ ความปลอดภัยสาธารณะ ความมัน่ คงในทางเศรษฐกิจของประเทศ หรื อโครงสร้างพื้นฐานอันเป็ น
ประโยชน์สาธารณะของประเทศ หรื อก่อให้เกิดความตื่นตระหนกแก่ประชาชน
รายละเอียดของเรื่ องร้องเรี ยน : ..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
ข้อมูลคอมพิวเตอร์ตามมาตรา 14(3) กล่าวคือ ข้อมูลอันเป็ นความผิดเกี่ยวกับความมัน่ คงแห่งราชอาณาจักรหรื อ
ความผิดเกี่ยวกับการก่อการร้ายตามประมวลกฎหมายอาญา
รายละเอียดของเรื่ องร้องเรี ยน : ..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
-1-
Daikin Industries (Thailand) Ltd. บริ ษทั ไดกิ้น อินดัสทรี ส์ (ประเทศไทย) จำกัด
700/11 Moo 1 Bangna-Trad Rd. Km 57, Tambol Klongtamru, Amphur Muang, Chonburi 20000 Tel. 0-3846-9700, Fax. 0-3846-9798
700/11 หมู่ 1 ถนนบางนา-ตราด กม.57 ตำบลคลองตำหรุ อำเภอเมือง จังหวัดชลบุรี 20000 โทรศัพท์ 0-3846-9700 โทรสาร 0-3846-9798
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
ส่ วนที่ 4 : การแจ้ งความร้ องทุกข์
4.1 วันที่แจ้งความร้องทุกข์....................................................................................................................................................
4.2 สถานีต ำรวจ.....................................................................................................................................................................
4.3 ชื่อพนักงานสอบสวนหรื อเจ้าหน้าที่ต ำรวจที่รับแจ้ง........................................................................................................
หมายเหตุ :
**บริ ษทั จะดำเนินการเมื่อผูร้ ้องเรี ยนกรอกข้อมูลหรื อยื่นเอกสารหลักฐานให้ถูกต้อง พร้อมแนบเอกสารหลักฐานให้ครบถ้วนลง
ชื่อรับรองสำเนาเอกสารทุกฉบับ
**ข้าพเจ้ายินยอมให้บริ ษทั เปิ ดเผยข้อมูลที่ร้องเรี ยนและข้อมูลของผูร้ ้องเรี ยนให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบและยินยอมให้
หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเปิ ดเผยข้อมูลของผูร้ ้องเรี ยนเพื่อประโยชน์ในการดำเนินการกับเรื่ องร้องเรี ยนตามที่กฎหมายกำหนดไว้
**บริ ษทั จะไม่รับผิดชอบต่อความเสี ยหายใดๆ ไม่วา่ ทางตรงหรื อทางอ้อม หรื อค่าใช้จ่ายใดๆ ที่เกิดขึ้นจากการร้องเรี ยนนี้
ลงชื่อ......................................................................ผูร้ ้องเรี ยน
( )
วันที่...................../...................../...................
ลงชื่อ.................................................................เจ้าหน้าที่รับเรื่ องร้องเรี ยน
( )
วันที่..................../...................../................... เวลา........................น.
-2-
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
Daikin Industries (Thailand) Ltd. บริ ษทั ไดกิ้น อินดัสทรี ส์ (ประเทศไทย) จำกัด
700/11 Moo 1 Bangna-Trad Rd. Km 57, Tambol Klongtamru, Amphur Muang, Chonburi 20000 Tel. 0-3846-9700, Fax. 0-3846-9798
700/11 หมู่ 1 ถนนบางนา-ตราด กม.57 ตำบลคลองตำหรุ อำเภอเมือง จังหวัดชลบุรี 20000 โทรศัพท์ 0-3846-9700 โทรสาร 0-3846-9798
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
-3-
Daikin Industries (Thailand) Ltd. บริ ษทั ไดกิ้น อินดัสทรี ส์ (ประเทศไทย) จำกัด
700/11 Moo 1 Bangna-Trad Rd. Km 57, Tambol Klongtamru, Amphur Muang, Chonburi 20000 Tel. 0-3846-9700, Fax. 0-3846-9798
700/11 หมู่ 1 ถนนบางนา-ตราด กม.57 ตำบลคลองตำหรุ อำเภอเมือง จังหวัดชลบุรี 20000 โทรศัพท์ 0-3846-9700 โทรสาร 0-3846-9798