Infections of the Central

Nervous System

-- In the Acute Setting –

Mackay Memorial Hospital Taitung Branch
Department of Neurology
M.D. Pei-Hao Chen
Infections of the Central Nervous
System

 Bacterial Meningitis
 Viral Meningitis
 Encephalitis
 Brain Abscess
 Tuberculous Meningitis
 Fungal Meningitis
 Subdural Empyema
 Epidural Empyema
 Neurologic Complications Associated with
Human Immunodeficiency Virus
Bacterial Meningitis
 Clinical M anifestations
 Fever
- Acute onset
 Headache
- Signs of IICP
 Meningeal signs
- Stiffneck
 Kernig’s sign
 Brudzinski’s sign
Diagnosis
 Clinical findings
 Cerebrospinal fluid (CSF)
 Neutrophilic pleocytosis, low glucose level, and
elevated protein concentration
 Grain stain and culture usually positive unless
pretreated with antibiotics
 CSF latex agglutination test for antigens detection
 Blood cultures: positive in 30~80% of cases
 Neuroimaging
脊髓液檢查

 唯一可以確定診斷腦膜炎及其致病菌診斷工具
 脊髓液檢查的危險性評估
 確保靜脈輸液通道
 脊髓液檢查技術
 病人的準備：抽血、告知義務、姿勢準備和皮
膚準備
 進針、收集脊髓液和拔針
 脊髓液送檢
Computed Tomography Before Lumbar Puncture
in Acute Meningitis?

 Not necessary routinely unless

 clinical signs of raised intracranial
pressure
 focal neurological signs

 falling Glasgow coma score

 history of head trauma.

Guidelines for the Duration of
Antibiotic Therapy

From: Quagliarello: N Engl J Med, Volume 336(10).March 6, 1997.708-716

 流行性腦脊髓膜炎致病原
腦膜炎雙球菌（Neisseria meningitidis）
 為革蘭氏陰性雙球菌。
 為細菌性腦膜炎中較易引
起流行的病原菌之一。
 人類是腦膜炎雙球菌的唯
一天然宿主(鼻咽帶菌)。
 低溫、鹼性及紫外線環境
下極容易死亡。
流行性腦脊髓膜炎傳染特性
 傳染方式（Mode of transmission）
 直接接觸感染者的喉嚨和鼻腔分泌物或飛沫。
 主要是經由接觸無症狀的帶菌者。
 潛伏期（Incubation period）
 2-10 天，通常為3-4 天。
 可傳染期（Period of communicability）
 持續到口鼻分泌物不再含菌為止。
 抗生素投藥後24小時，即不具有傳染力。
流行性腦脊髓膜炎病例定義
 臨床病例
 流行性腦脊髓膜炎之臨床病徵，包括發燒、劇烈頭
痛、噁心、嘔吐、頸部僵直、出血性皮疹以及瘀斑
(purpura)，並伴有譫妄、抽搐或昏迷現象。
 實驗室診斷
 應採取腦脊髓液(CSF)或血液常溫(千萬不要低溫)送
至實驗室進行病原分離以確認。
 腦膜炎雙球菌存在5-10％健康人口的鼻咽部位，
故鼻咽檢體培養鑑定帶菌者是無法預測
outbreak，也無法提供治療的參考依據，一般
不需要採鼻咽檢體。
流行性腦脊髓膜炎分類及處置
 法定傳染病類別
 第二類法定傳染病。
 通報時限
 應於二十四小時內完成通報。
 隔離治療措施
 持續呼吸道隔離至少至抗生素投藥滿24小時。
流行性腦脊髓膜炎預防性投藥
 目前實務上主要以rifampin 進行預防性投藥。
 只建議用在患者家人和與患者有親密接觸的人。
 執行方式為每日2 次、連續用2 天。
 每次劑量如下：
 成人為600 mg。
 1 個月以上的小孩為10 mg/kg 。
 1 個月以下的小孩為5 mg/kg 。
流行性腦脊髓膜炎預防性投藥
 不同團體之投藥原則：
 托兒所出現個案，則所有工作人員及小朋友都需要
投藥。其餘學校則對同一班級進行投藥。
 若為機構式同住成員，如住宿生、室友、軍隊也需
針對同一寢室，擴大對接觸者預防性投藥之執行。
 醫護人員不需給藥，除非與患者之口鼻分泌物有接
觸者，如曾施行口對口人工呼吸者。
 預防性投藥時效上要越早越好。
 不可依鼻咽拭子結果來決定預防投藥人選。
 不建議全面性大規模投藥。
Viral Infection of the Nervous System
 RNA viruses
 Piconavirus family
 Enterovirus: Poliovirus, Coxsackievirus, Echovirus
 Hepatovirus: Enteroviruses 70 and 71, Hepatitis A virus
 Flavivirus family: Japanese encephalitis
 Togavirus family: Rubella virus
 Orthomyxovirus family: Influenza A and B viruses
 Paramyxovirus family: Measles and Mumps
 Rhabdovirus family: Rabies
 Retrovirus family: Human immunodeficiency virus
 Bunyavirus, Reovirus, Arenavirus family
 DNA viruses
 Herpesvirus family: Herpes simplex virus, Varicella-zoster,
Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Human herpesvirus 6
 Papovavirus family: Progressive multifocal leukoencephalopathy
 Poxyvirus family: Vaccinia virus
 Adenvirus family: Adenvirus
Viral Meningitis
Causes of Viral Meningitis
 Enteroviruses --- most common
 Coxsackie viruses A and B
 Echoviruses
 Enteroviruses 68-71
 Arboviruses
 St. Louis’ encephalitis virus; Western equine encephalitis virus;
West Nile virus; Tick-borne encephaltits virus… etc
 Herpesviruses
 Herpes simplex virus type 2
 Epstein-Barr virus
 Varicella-zoster virus
 Human herpes virus 6
 Human immnunodeficiency virus
 Lymphocytic choriomeningitis virus
 Mumps virus
Viral Meningitis
 Symptoms of viral meningitis
 Sudden headache
 Fever
 Stiff neck
 Nausea
 Vomiting
 Confusion
 Eyes sensitive to bright lights
 Symptoms usually begin within 10 days after
exposure to the virus. Illness usually lasts less than
10 days.
 People usually recover completely without specific
treatment.
Diagnostic Studies
 Enteroviruses: CSF pleocytosis, viral culture, RT-PCR
 HSV: CSF lymphocytic pleocytosis, normal glucose
concentration, culture, HSV DNA PCR, genital lesions
 EBV: Serology [Heterophil Ab, Antiviral capsid
antigen(VCA) titers of 1:320 or higher], CSF PCR EBV
DNA
 HIV: CSF lymphocytic pleocytosis, CSF PCR HIV-1
RNA, Anti-HIV-1 IgG in CSF, CSF viral culture
 VZV: CSF PCR VZV DNA, CSF VZV IgG Ab (serum/CSF
ratio), CSF VZV IgM Ab
 Mumps: CSF mononuclear cell pleocytosis, normal
glucose concentration, Paired acute and convalescent
sera (Fourfold or greater increase in IgG)
Treatment of Viral Meningitis
 Enteroviruses
 Pleconaril 200 mg three times daily for 7 days
 HSV-2
 Acyclovir 200 mg five times daily for 10 days
 Valacyclovir 1000 mg twice daily for 10 days
 Famciclovir 500 mg three times daily for 10 days
 HIV plus CD4 < 350 cells/mm3
 Nelfinavir or ritonovir plus
 Two necleoside analogue reverse transcriptase inhibitors (zidovudine and
dideoxyinosine)
 EBV
 Acyclovir not recommended
 VZV
 Valacyclovir 1000 mg three times daily for 7 to 10 days
 Acyclovir 800 mg five times daily
 Famciclovir 500 mg three times daily
 Mumps: Prevention with attenuated live virus vaccine
Encephalitis
 Encephalitis

 從流行病學及病生理學的觀點，腦炎和
腦膜炎是完全不同的; 但是在臨床上，兩
者的症狀亦有相通之處，如頭痛，頸部
僵硬，怕光
 Cerebritis: describes the stage preceding
abscess formation and implies a highly
destructive bacterial infection of brain
tissue
 Encephalitis: infection with parenchymal
damage varying from mild to profound
感染途徑

 單純皰疹病毒腦炎: 主要是由躲在三叉神經節的病毒被再活
化引起，好發於顳葉(Temporal Lobe)
 蚊子或蝨(Ticks)的叮咬會傳染病毒性腦炎(arbovirus)
 狂犬病病毒(rabies virus)會因動物的咬傷而傳染
 varicella-zoster virus (VZV) 和 cytomegalovirus (CMV)腦
炎容易在免疫功能不良的病人中發生
 日本腦炎的傳染方式為蚊子(主要是三斑家蚊)吸到豬, 馬等
身上的病毒後, 再叮咬人而傳染, 幾乎不會由蚊子叮咬人體
再傳染給人, 所以不需隔離患者, 好發季節為夏季
日本腦炎在台灣的歷史沿革
 民國四十四年被列入報告傳染病，隨後病例數呈現逐年增加的趨
勢。
 民國五十六年報告病例高達一千零二十四例。
 民國五十七年開始對兒童施行全面預防接種，報告病例發生率就
急速下降。
 民國五十九年起開始訂定台灣省預防日本腦炎五年計畫頒布實施，
以加強辦理預防接種及配合消除病媒蚊的防治工作。
 民國六十四年以後，疫情即維持穩定狀態。
 民國七十五年起，確定病例的發生率又有下降趨勢。
 民國七十九年至八十五年間，每年報告病例範圍為一百八十至三
百二十七例，證實病例範圍為十至三十五例。
 民國八十五年後，雖有零星案例傳出，但日本腦炎已是可以獲得
良好控制的流行性傳染病。
臨床症狀
認識日本腦炎病媒蚊
 在台灣傳播日本腦炎之病媒蚊有三斑家蚊Culex tritaeniorhynchus
Giles、環紋家蚊Culex annulus Theobald (目前分類為Culex
vishinui Edwards) 及白頭家蚊Culex fuscocephala Theobald。自
1980年後三斑家蚊逐漸成為主要種類，而其他兩種則成為次要種
類。
 三斑家蚊（Cx tritaeniorhynchus）及環蚊家蚊（Cx annulus）除
形態酷似外，大部分生態習性亦相似。其生活史經卵、幼蟲、蛹、
成蟲四個階階段。卵為塊狀每一卵塊約有100~200個卵。
 三斑家蚊及環紋家蚊孳生於水稻田、灌溉溝渠、地上小水池、牛
足印、水泥槽、池塘、溪流、濕地、人工容器等，分佈上三斑家
蚊以台灣北部居多，環蚊家蚊則以中南部為主；而白頭家蚊則孳
生於溪流、濕地、臨時性積水窪地。
 三斑家蚊及環蚊家蚊的幼蟲季節消長與水田之耕作有關，均為夜
間活動，吸血時間因對象不同而異，對人、豬時，夜間九點為高
峰，對象為牛時，則是清晨三點為高峰，二者對動物的嗜好性依
喜好的程度為豬、牛、人。成蟲於日間棲習於吸血源附近草叢、
竹籬笆、菜園等。吸飽血的雌蚊多棲息於牆上，很少棲息於屋內。
Culex mosquito laying eggs
日本腦炎的治療
 支持性治療為主
 呼吸道阻塞：吞嚥及呼吸功能失調，分泌物易造成呼吸道阻塞，
可能需要進行氣管內管放置或氣管切開術。呼吸中樞侵犯造成呼
吸肌肉麻痺則可能需要人工呼吸器。
 腦水腫：不規則的呼吸可能表示顱內壓過高，減少顱內壓，改善
腦血流壓力；維持正常血壓。
 注意水份調整：限制水份的供給，以維持體內水分及電解質的平
衡，必須時可給予利尿劑。
 控制抽筋：在急性期間，可利用一些藥物控制抽筋的發生。
 一般照顧：營養及水份的補充。膀胱過脹則可考慮放置導尿管。
注意水份過多或脫水。放置胃管以利餵食。
 抗生素給予：預防細菌性的感染。
 生理治療：避免患者癒後的情緒及個性改變過大，無法適應生活。
 職業及復健性治療：讓患者早日恢復昔日正常生活。
日本腦炎疫苗
 日本腦炎疫苗的保護力約五到十年，因此日本腦炎疫苗最
有效而安全的接種數是四至六劑，如果超過六劑將容易產
生過敏情況，除非是碰到大流行，否則建議接種疫苗劑數
不要超量。
 台灣地區在民國五十七年才全面實施日本腦炎疫苗的接種，
四、五十歲的壯年人多未接受疫苗注射，自然受感染的風
險增大；不過，由於成年人接種日本腦炎疫苗會容易產生
發燒、嘔吐等副作用，衛生署對於成年人是否一定得接種
疫苗，既不反對也不贊成。
 日本腦炎疫苗的效力可達百分之九十五以上，台灣曾在民
國五十四年曾做過大規模預防接種效果調查，發現有效率
約百分之八十一左右，而前幾年在日本所做的調查結果則
指出，如果完成基礎接種則預防效果幾乎可達百分之百。
單純皰疹性腦炎
Herpes Simplex Encephalitis
 散發性病毒性腦炎最常見的病原體，如果不儘
快治療，死亡率可達七至八成；即使存活的病
患中也幾乎都會留下殘餘的神經學症狀。
 最常見的症狀是發燒、頭痛及意識改變。
 單純皰疹病毒所造成的破壞性病灶最常出現於
額葉及顳葉，所以病患初期亦常出現癲癇發作、
性格改變、失憶、失語或其他局部的神經學症
狀。
單純皰疹性腦炎的診斷
 血液及腦脊髓液檢查－血中常有輕至中度白血球增加；
腦脊髓液初期會出現以多核球為主的白血球增加，後
來變為以淋巴球為主，而且常會看到紅血球。
 腦電圖檢查－八成以上病患腦電圖不正常，除了瀰漫
性慢波或顳葉局部慢波，最特別的發現是出現單側週
期性棘波(PLEDS)。
 電腦斷層攝影及磁振造影－磁振造影較為敏感，在發
病1-2天後便有異常訊號改變，電腦斷層攝影則常在6-7
天後才出現異常。
 血清學檢查－以血清學方法在血液和腦脊髓液發現單
純皰疹病毒的去氧核糖核酸(DNA)或抗原(antigen)，是
單純皰疹性腦炎的確定診斷。
Herpes Simplex Virus (HSV)
 Acyclovir at a dose of 10 mg/kg intravenously every 8 h
for 2-3 weeks is the recommended treatment for HSV
encephalitis. Acyclovir-resistant HSV has been described in
immunocompromised patients. Foscarnet is the only
treatment that has been shown to be effective in
acyclovir-resistant HSV-infection.
 A recent report suggested diffusion-weighted MRI as a
tool to follow treatment efficacy and to determine the
treatment end-point. This was based on the observation
that the increased signal intensities on diffusion-weighted
MRI that are seen in acute HSV encephalitis appear to
disappear with effective treatment, despite persistent
abnormal signal on T2-weighted images.
 什麼是腸病毒？
 是一群病毒的總稱
 舊的分類
小兒麻痺病毒（3型），伊科病毒（30型）
克沙奇病毒Ａ型（23型），克沙奇病毒Ｂ型（6型）
腸病毒（4型以上）
 新的分類
小兒麻痺病毒(3型)
人類腸病毒A型(12型) :部分克沙奇病毒Ａ型,腸病毒71型
人類腸病毒B型(37型) :克沙奇病毒Ｂ型,伊科病毒, 腸病毒
69, 73型
人類腸病毒C型(11型) :部分克沙奇病毒Ａ型
人類腸病毒D型(12型) :腸病毒68, 70型
症狀
感染腸病毒71型常見症狀
 發燒時間較長
 常超過3天，體溫可超過39C
 多有手足口症狀出現
 在手部、足部及口腔黏膜出現如針頭大小紅點的疹
子或水泡
 容易有中樞神經併發症
 嗜睡、持續嘔吐、肌躍型抽搐、意識不清
 嚴重併發症多發生於發病5日內
 出現肺水腫時，死亡率高
 腸病毒患者之處理與治療
 絕大多數症狀輕微， 7 到10 天自然痊癒。
 無特殊之治療方法，醫師大多給予對抗症狀之支持性療
法，疑似重症患者給予免疫球蛋白。
 試驗性新藥: pleconaril，需早期給予，且成效尚待驗證。
 小心處理病患之排泄物(糞便、口鼻分泌物)，且處理完畢
須立即洗手。
 多補充水分，多休息，學童儘量請假在家休息，以避免
傳染給同學。
 對家中之第二個病患要特別小心，其所接受的病毒量往
往較高，嚴重程度可能提高。
 特別注意腸病毒重症前兆病徵，如嗜睡、持續性嘔吐、
肌抽躍等。
Infectious Intracranial Mass Lesions
Brain Abscess
 Presenting signs and symptoms
 Headache (82%)
 Vomiting (55%)
 Altered consciousness (54%)
 Fever (52%)
 Papilledema (39%)
 Hemiparesis (33%)
 Seizures (25%)
 Neck stiffness (21%)
腦膿瘍的成因
 鄰近構造的感染
 耳源性：慢性中耳炎、乳突炎
 鼻源性：鼻竇炎、副鼻竇炎
 牙齒？
 血行性感染
 常是多發性膿瘍，死亡率高
 外傷
 車禍導致顱骨骨折
 外科手術術後
 不明原因
Diagnosis
 Cranial CT/MRI with contrast administration
 Cerebritis: focal area of edema (high signal on T2-, low signal on
T1-weighted images, hypodense on CT) and
minimal/heterogeneous enhancement
 Abscess: capsule can be iso- or hyperintense on T1- and
hypointense on T2-weighted images; edema around the abscess
cavity ; mass effect , ring enhancement on CT/MRI
 Complications: hemorrhage, hydrocephalus, ventricular rupture
 Evidence for source of infection: sinusitis, otitis, mastoiditis,
fracture
 Abscess aspiration
 Blood cultures (11%)
 Laboratory studies: leukocytosis (47%), elevated ESR (59%)
and CRP (82%)
 Echocardiography: right-to-left shunt, valvular vegetations
 Chest X-ray/CT of the chest
 Dental radiography
Treatment
 Surgical therapy
 CT-guided stereotactical aspiration
 CT-guided “freehand” burr-hole aspiration (large
superficial abscesses)
 Open craniotomy and total excision of the abscess
(multiloculated abscesses)
 Medical therapy
 Cerebritis stage
 Small (2-3 cm in diameter)
 Surgically inaccessible abscesses (in particular
brainstem abscesses)
 Stable neurological but poor medical condition
Treatment
 Control elevated ICP
 A short course of high-dose corticosteroids is
reasonable in the presence of significant cerebral
edema
 Antibiotic therapy can be delayed in clinically
stable patients if aspiration can be done
quickly.
 After surgical drainage, parenteral antibiotics
generally given for 6 to 8 weeks, followed by
2 to 3 months of oral therapy
 Seizures are relatively frequent; consider
prophylactic anticonvulsants.
Prognosis
 Mortality is 15~20%
 Prognosis is poorer for patients who present with
significantly depressed mental status.
 Rupture of abscess into the ventricular system has
a mortality of more than 80% and is more
common when diagnosis is delayed.
 About 60% of survivors have no or mild
neurologic deficits. Of the remainder, about
2/3 will have moderate and 1/3 severe
neurologic disability.