Corazén El corazén se sittia en el mediastino anterior, donde est rodeado por una membrana fibrosa gruesa llamada pericardio. El saco pericdrdico es el compartimento real formado por el pericardio que encierra al corazén Pericardio Es un saco fibroseroso que envuelve al corazén y el origen de los grandes vasos. Se localiza posterior al cuerpo del esternén y al 2° a 6° cartilagos costales y anterior a las vértebras TS a T8. El saco pericdrdico 0 pericardio, que contiene al corazén y la cavidad pericdrdica, se compone de dos porciones: ‘© Una exterior fibrosa (protectora), denominada pericardio fibroso. © Un saco interno doble, compuesto por una membrana transparente denominada pericardio seroso, que favorece los movimientos cardiacos. Pericardio fibroso Las dimensiones del pericardio son: altura 14 em y ancho 13 cm. Su forma es cénica de base inferior. La base se adhiere a la parte anterior del centro frénico del diafragma, el vértice se fija sobre los grandes vasos y la parte anterior se inserta en la cara posterior del esternén mediante los ligamentos esternopericardicos. La cara posterior se relaciona con los pediculos pulmonares y mas hacia atrés con el eséfago. Por los bordes laterales, el pericardio se relaciona con los nervios frénicos y los vasos diafragmaticos superiores. El pericardio es atravesado por las venas cavas superior e inferior, las venas pulmonares(4), la aorta y el tronco de la arteria pulmonar. Pericardio serosoEste pericardio se compone de dos ttinicas: el pericardio parietal y el pericardio visceral. El pericardio parietal se une a la cara interna del pericardio fibroso y esta intimamente adherido a él lo cual hace muy dificil el desprenderlo. El pericardio visceral se refleja sobre el corazén formando el epicardio o tinica externa de la pared cardiaca. El espacio virtual entre las tinicas parietal y visceral del pericardio seroso se denomina cavidad pericérdica. Normalmente, la cavidad pericdrdica contiene una pequefia pelicula de liquido seroso que permite los movimientos y latidos del corazén sin ningimn tipo de fricciones. El pericardio visceral se invagina continudndose con el pericardio parietal. La funcién del pericardio fibroso externo es proteger y separar al corazén, mientras que la funcién del pericardio interior (pericardio seroso) es secretar el liquido pericdrdico que lubrica Ia superficie del corazén. La irrigacién del pericardio esta dado por las arterias cardiofrénica y mtsculo frénica, ramas de Ja arteria toracica interna. El pericardio también recibe ramas de las arterias bronquiales, esofigicas y frénica superior. La tinica visceral del pericardio seroso 0 epicardio esté irrigado por las arterias coronarias. El drenaje venoso del pericardio esta dado las venas peticardiofrénicas que desembocan en el sistema Azigos o en las venas tordcicas internas. La inervacién del pericardio esta dado por los nervios vagos y los troncos simpaticos. La pericarditis(inflamacién del pericardio) provoca dolor retroesternal, generalmente intenso y derrame pericérdico(liquido pericérdico en la cavidad pericdrdica). Cuando el derrame es amplio, el exceso de liquido en la cavidad pericdrdica impide la accién del corazén por la compresién de las venas pulmonares a su paso por el saco pericardico en direccién a las auriculas. Este cuadro es conocido como taponamiento pericardico(también taponamiento cardiaco).Las heridas penetrantes en el pericardio (p.¢j. por cuchillo) suelen atravesar el corazén, causando una hemorragia dentro de la cavidad pericérdica. A medida que se acumulas sangre, el corazén suele quedar comprimido, con un fracaso circulatorio y los ruidos cardiacos se velan. Las venas de la cara y del cuello se ingurgitan por la compresién sobre la vena cava superior. Este cuadro suele Hamarse también taponamiento cardiaco. La pericardiocentesis 0 paracentesis del pericardio es un procedimiento mediante el cual se extrae liquido de la cavidad pericdrdica mediante una aguja. Este procedimiento se realiza a nivel del 5° 0 6° espacio intercostal, cerca del esternén. Corazén Embriologia El sistema cardiovascular en su totalidad, el corazén, los vasos, y las células sanguineas, tienen su origen en la hoja germinativa mesodermica. El desarrollo del corazén requiere slo de 7 a 8 dias, Por el dia 19 después de la concepcién, los cordones cardiacos especializados comienzan a emigrar juntos de manera medial desde las dos bandas longitudinales del _mesodermo esplacnico (visceral). Hacia el vigesimosegundo (22) dia del desarrollo las dos bandas forman un tinico tubo cardiac ligeramente incurvado formado por un tubo endocérdico interno, y una hoja epimicardiaca que lo rodea. En el curso de la 4*a la 7* Semana el corazén se divide en una estructura tipica con cuatro cavidades. Es durante este periodo crucial que se pueden desarrollar las malformaciones congénitas. Tabicamiento de las auriculas: El septum primun, especie de cresta falciforme que desciende desde el techo de la auricula nunca divide por completo a la auricula en dos, sino que deja un espacio, el ostium primun para la comunicacién entre ambas. Mas tarde se forma el septum secundum, pero éste tampoco separa en dos partes a la auricula comtin. Unicamente en el momento deltities nacimiento, cuando aumenta la presién en la auricula izquierda, los dos tabiques quedan comprimidos entre si y se cierra toda comunicacién entre ambos. Las anomalias del tabique interauricular pueden estar representadas por su falta total o por un pequefio orificio denominado agujero oval. Tabicamiento del canal auriculoventricular: Dos grandes almohadillas endocardicas dividen el canal auriculoventricular, en el canal tricuspideo derecho y el canal bicuspideo o mitral izquierdo. La persistencia del canal auriculoventricular comin 0 su divisién anormal, como la atresia del canal tricuspideo son defectos comunes. Tabicamiento de los ventriculos: El tabique interventricular esta formado por una porcién muscular gruesa y una porcién membranosa delgada constituida por: * Una almohadilla endocardica auriculoventricular inferior © Elreborde del cono derecho © Elreborde del cono izquierdo En muchos casos no se produce la fusién de estos tres componentes, lo cual deja un agujero interventricular. Si bien esta anomalia puede aparecer aislada, con frecuencia se encuentra combinada con oteros defectos. Tabicamiento del bulbo: El bulbo esta dividido en: * El tronco (aorta y tronco pulmonar) © El-ono (infundibulo de Ia aorta y tronco pulmonar) © La porcién trabeculada del ventriculo derecho La region del tronco se halla dividido por el tabique aotticopulmonar en forma de espiral en dos arterias principales. Las tumefacciones del cono dividen a los infundibulos de los canales adrtico y pulmonar y ocluyen el orificio interventricular.la transposicién de grandes ar pulmonar son consecuencia de la Muchas anomalias vasculares como vasos y la atresia valvul: divisién anormal de la regi6n troncoconal. Circulacién fetal ‘Antes del nacimiento, la sangre de la placenta -saturada con oxigeno en un 80% vuelve al feto por la vena umbilical. Al soercarve al higado el caudal principal de esta sangre fluye por el conducto venoso directamente hacia la vena cava inferior, de manera que no pasa por el higado. Una pequefia parte entra en los sinusoides hepaticos y alli se mezcla con la sangre de la circulacién portal. Un mecanismo de esfinter en el conducto Venoso, cerca de la desembocadura de la vena umbilical, regula el flujo de la sangre umbilical por los sinusoides hepaticos. Se considera que el esfinter se cierra cuando, a causa de las contracciones uterinas, el retorno venoso es excesivo, lo cual impide la sobrecarga brusca del corazén. Después de un corto trayecto en la vena cava inferior, donde la sangre placentaria se mezcla con la sangre desoxigenada que retorna de las extremidades inferiores, desemboca en la auricula derecha. Aqui es guiada hacia el agujero oval por la valvula de la vena cava inferior, y la parte principal de la corriente circulatoria pasa directamente a la aurfcula izquierda. Sin embargo, una pequefia porcién no puede pasar porque se lo impide el borde inferior del septum secundum y permanece en la auricula derecha, donde se mezcla con la sangre desoxigenada que vuelve de la cabeza y los miembros superiores por la vena cava superior. Desde la auricula izquierda, donde se mezcla con un pequefio volumen que sangre que Ilega desde los pulmones, la corriente circulatoria desemboca en el ventriculo izquierdo y la aorta ascendente. Dado que las arterias coronaria y las carétidas son las primeras ramas de la aorta ascendente, el miocardio y el cerebro reciben sangre bien oxigenada. La sangre desoxigenada que proviene de la vena cava superior fluye por el ventriculoderecho hacia el tronco de la pulmonar. Dado que la resistencia de los vasos pulmonares durante la vida intrauterina es alta, el volumen principal de esta sangre pasa directamente por el conducto arterioso hacia la aorta descendente, donde se mezcla con la sangre de la aorta proximal. Desde alli la sangre se dirige hacia la placenta por las dos arterias umbilicales. La saturacion de oxigeno en las arterias umbilicales es de 58% aproximadamente. Los cambio que tienen lugar en el sistema vascular en el momento del nacimiento son ocasionados por la interrupcién del caudal sanguineo placentario y el comienzo de la respiracién pulmonar. Dado que al mismo tiempo el conducto arterioso se cierra por contraccién muscular de su pared, el volumen de sangre que fluye por los vasos pulmonares aumenta répidamente. Esto provoca, a su vez, un aumento de la presién en la auricula izquierda. Simulténeamente con estas modificaciones del lado izquierdo, disminuye la presién en la auricula derecha como consecuencia de la interrupcién de la circulacién placentaria. Entonces, el septum primun se adosa al septum secundum, y se produce el cierre funcional del agujero oval. Las arterias umbilicales se obliteran unos minutos después del nacimiento desde el punto de vista funcional, pero la obliteracién verdadera por proliferacién fibrosa puede requerir de dos a tres meses. Las porciones distales de las arterias umbilicales se convierten en los ligamentos umbilicales medios, mientras que las porciones proximales conservan su permeabilidad y se convierten en las arterias vesicales superiores. La vena umbilical y el conducto venoso se obliteran después del nacimiento. El conducto arterioso se convierte en el ligamento venoso y la vena umbilical se convierten el ligamento redondo del higado. La obliteracién del conducto arterioso forma el ligamento arterioso. Histologia del corazénEI misculo cardiaco tambign se le llama miocardio. Se compone de células ramificadas, unidas entre si por los discos intercalares (lineas gruesas transversales a intervalos regulares), que describen columnas cortas que en conjunto forman una red tridimensional que se denomina sincitio. El musculo auricular forma el sincitio auricular y el misculo ventricular, el sincitio ventricular. El corazén contiene células especializadas, que regulan la contraccién de las auriculas y de los ventriculos en una secuencia ordenada. Este sistema se denomina de conduccién de la excitacién cardiaca y esta compuesto por el nédulo sinusal, el nédulo auriculoventricular, el haz auriculoventricular (haz de Hiss) y las fibras de Purkinje. Las células cardiacas poseen un niicleo tinico y central, y su contraccién es més lenta y de mayor duracién que el esquelético. EI mtisculo cardiaco tiene un periodo refractario absoluto (0.2 seg), no tetaniza y esta controlado por el sistema nervioso auténomo. Anatomia del Corazén El corazén es un miisculo hueco que funciona a manera de bomba aspirante e impelente para poner la sangre en circulacién y Ilevarla a todos los tejidos. El corazén consta de dos mitades independientes: © El corazén derecho (0 mitad derecha) que recibe la sangre desoxigenada del organismo y la bombea hacia los pulmones. « El corazén izquierdo (o mitad izquierda) que recibe la sangre oxigenada y la bombea por la aorta para su distribucién por todo el organismo. Cada corazén tiene una cavidad superior y posterior de paredes delgadas, la auricula que comunica por un orificio valvular con otra cavidad anterior e inferior de paredes gruesas, el ventriculo.La pared de cada cavidad consta de tres tinicas: una tinica intema 0 endocardio, que se contimia con el endotelio de los grandes vasos; una ttinica media 0 miocardio compuesta por el miisculo cardiaco y una tunica externa o epicardio. A la auricula derecha llega de manera continua la sangre venosa que luego pasa al ventriculo derecho que la expulsa intermitentemente por la arteria pulmonar hacia los pulmones donde se verificara la hematosis; a la auricula izquierda llega de manera continua por las cuatro venas pulmonares la sangre oxigenada que luego pasa al ventriculo izquierdo que la expulsa intermitentemente por la aorta hacia todo el organismo. El corazén esté situado de forma oblicua en el mediastino medio dentro del pericardio fibroso con una triple inclinacién: de arriba hacia abajo; de atrs hacia delante y de derecha a izquierda. El tamafio del corazén de un individuo suele compararse con el pufio cerrado de un sujeto. Su tamafio varia con la edad y con el sexo siendo un poco mayor en los varones. El peso en los varones oscila entre 280 y 340 gramos, mientras que en la mujer su peso oscila entre 230 y 280 gramos. Sus dimensiones aproximadas son de: 9 cm de longitud y su ancho es de 10 em. Su color rojo presenta placas amarillas debidas a la grasa depositada entre las fibras musculares y el pericardio, El corazén tiene forma de pirdmide triangular con tres caras: anterior, inferior © izquierda; cuatro bordes (derecho, inferior, izquierdo y superior), una base y un vértice. Topogrificamente el corazén se ubica en la cara anterior del esternén, cartilagos costales y los extremos de comprendidos entre las costillas de la 3* a la 5* en el lado izquierdo, a 2 cm del plano medio. El corazén no esta situado en el plano medio, sinoque aproximadamente dos tercios del mismo quedan en el lado izquierdo y un tercio a la derecha. Cara anterior (esternocostal) Estd formada fundamentalmente por el ventriculo derecho. Se visualiza en las radiografias PA de torax. Cara izquierda (pulmonar) Esté formada fundamentalmente por el ventriculo izquierdo del corazén y ocupa la escotadura cardiaca del pulmén izquierdo. Cara inferior (Diafragmatica) Esta formada por el ventriculo derecho y_ especialmente por el ventriculo izquierdo. Esta cara reposa sobre el centro fiénico. La base del coraz6n Mira a la derecha y hacia atrés, Esta formada por las caras posteriores de las auriculas y en ella se encuentran: la desembocadura de las venas cavas superior e inferior; La desembocadura de las cuatro venas pulmonares y la salida de la arteria aorta y el tronco de la arteria pulmonar. Bordes del corazén El borde derecho esté formado por la auricula derecha, el borde inferior esté formado por el ventriculo derecho y algo del izquierdo, el borde izquierdo lo forma el ventriculo izquierdo y el borde superior esté formado por las auriculas. VérticeTambién Hamada punta del corazén. Esta formado por el ventriculo izquierdo. Su palpitacién se siente en el 5° espacio intercostal izquierdo a 7-9 cm del plano medio, por debajo del pezén (en el recién nacido su palpitacién se siente en el 4° espacio intercostal). Cavidades del corazén. Conformacién inter Ventriculo derecho Tiene tres caras: anterior, inferior e interna. De las tres caras se desprenden columnas camosas Ilamadas miisculos papilares. Del vértice de estos muisculos papilares se desprenden las cuerdas tendinosas que terminan en las valvas de la valvula tricispide. Existen tres misculos papilares: anterior(es el mas grande), posterior (més pequefio que el anterior y consta de varias porciones) y el septal (son pequefios y miiltiples), que se corresponden con las tres valvas de la valvula tricispide. Los miisculos papilares se contraen antes que lo haga el ventriculo, enderezando las cuerdas tendinosas y aproximando las valvas antes de que se inicie la contraccién. El angulo superior izquierdo de éste ventriculo se perfila formando una bolsa cénica denominada infundibulo 0 cono arterioso. La pared interna del ventriculo es lisa, mientras que el resto de las paredes internas del ventriculo muestra rugosidades irregulares denominadas trabéculas carnosas. Estas trabéculas proporcionan un marco flexible y dan fuerza para las paredes del ventriculo. ‘Una de la trabéculas carnosas cruza la cavidad ventricular desde el tabique interventricular hasta la base del musculo papilar anterior. Esta trabécula es muy importante ya que transporta el fasciculo auriculoventricular que forma parte del sistema de conduccién del corazon. 4OEl ventriculo derecho posee dos orificios: el auriculoventricular derecho que contiene la valvula tricispide y el orificio de la valvula pulmonar. La valvula auriculoventricular derecha: toma el nombre de vilvula ‘rictispide por poseer tres valvas que la conforman: la anterior(la mas grande), la interna(septal) y la inferior. La valvula trictispide en conjunto es ovalar, y el orificio fibroso que la contiene es suficientemente grande para que pasen tres dedos. La funcién de la valvula es abrir y cerrar intermitentemente la comunicacién de la auricula con el respectivo ventriculo ¢ impedir el reflujo retrégrado de la sangre desde el ventriculo derecho hacia la respectiva auricula. Esta valvula se ausculta a nivel del cuarto 0 quinto espacio intercostal por encima del esternén, La valvula pulmonar: protege el orificio pulmonar, su didmetro aproximado es de 2.5 cm. Se compone de tres valvas sigmoideas semejantes a pequefios bolsillos que abren y cierran la comunicacién con el ventriculo e impiden el flujo retrégado de sangre desde el tronco pulmonar al ventriculo derecho: Estas valvas son: la anterior, la derecha y la izquierda que se insertan en un anillo fibroso. La fancién de esta valvula es impedir que la sangre que ha salido por la arteria pulmonar se devuelva al ventriculo derecho. Esta valvula se ausculta en el segundo espacio intercostal, con linea paraesternal izquierda. Ventriculo izquierdo Esta cavidad forma el vértice o punta del corazén. Se le consideran dos paredes(una interna y otra externa), dos bordes, un vértice y una base. La pared interna corresponde al tabique interventricular. 41De la cara externa y del vértice se desprenden los misculos papilares de cuyo vértice parten las cuerdas tendinosas que se van a fijar a la valvula mitral o bicuspide. La base de ésta cavidad presenta dos orificios: uno el auriculoventricular izquierdo que contiene la valvula mitral, y otro anterior, el adrtico que contiene la valvula aértica. En una persona sana, el grosor de la pared de éste ventriculo es el doble que la del ventriculo derecho, en razén a que el ventriculo izquierdo realiza mas trabajo y maneja mayores presiones. La mayor parte del ventriculo izquierdo tiene un grosor de 1 a 1.5 cm, aunque esta pared se adelgaza considerablemente en el vértice (aproximadamente 3mm). Las porciones anterior y superior de las paredes internas de éste ventriculo son lisas de naturaleza fibrosa. La mayor parte del resto del ventriculo esta cubierto de una malla densa de trabéculas carnosas, que son mas finas y numerosas que las del ventriculo derecho. Existen dos musculos papilares, anterior y posterior, de mayor tamafio que los del ventriculo derecho; las cuerdas tendinosas son més gruesas pero menos numerosas. La valvula auriculoventricular izquierda: Toma el nombre de valvula mitral o bictispide, por poser dos valvas, anterior (también llamada interna: es la mds grande) y la _ posterior (también llamada externa: un poco mas pequefia) que se insertan en un anillo fibroso, que es suficiente grande para que pasen por él dos dedos. Esta vélvula abre y cierra altenadamente la comunicacién con la auricula izquierda e impide el reflujo de la sangre desde el ventriculo izquierdo hacia la respectiva auricula durante la contraccién ventricular. Esta valvula se ausculta a nivel del cuarto espacio intercostal, con linea medioclavicular, justo por debajo de la tetilla o mamila. La valvula aértica: es circular, el orificio que la contiene tiene un didmetro aproximado de 2.5 cm. Esta rodeada por un anillo fibroso, en el cual se insertan tres valvas sigmoideas: dos anteriores y una posterior. Las valvas de la valvula aértica son 42,més gruesas que las de la pulmonar. Esta valvula abre y cierra la comunicacién entre el ventriculo izquierdo y la arteria aorta e impide el reflujo retrogrado de la sangre desde la aorta hacia el ventriculo izquierdo durante la contraccién ventricular. Por encima de las valvas de la valvula adrtica salen las arterias coronarias(en sitios denominados senos aérticos), que van a dar la irrigacién nutricia del corazén. Esta valvula se ausculta a nivel del segundo espacio intercostal , con linea paraesternal derecha. Las auriculas Son dos cavidades que se comunican con los ventriculos por medio de los orificios auriculoventriculares. Estén separadas entre si por el tabique interauricular, sus paredes son delgadas y la capacidad es menor que la de los respectivos ventriculos. Auricula derecha Es ciibica. Se le consideran seis caras. La cara anterior presenta el orificio auriculoventricular y el orificio de la orejuela. La pared superior presenta el orificio de la vena cava superior de unos 30 mm de didmetro. La pared inferior tiene el orificio de la vena cava inferior de unos 35 mm de didmetro, que se encuentra en un repliegue membranoso (conocido antiguamente como vilvula de Eustaquio), y el orificio del seno coronario de unos 12 mm con otro repliegue mas pequefio conocido antiguamente como valvula de Thebesio. La pared interna corresponde al tabique interauricular que presenta en su parte media una depresién, la fosa oval, representante del agujero de Botal, que en el feto comunica las dos auriculas. Esta fosa est4 enmarcada en casi toda su extension por un reborde muscular conocido antiguamente como anillo de Vieusser. 43La pared posteromedial de la auricula tiene una poreién anterior rugosa con crestas musculares que se denominan misculos pectineos o pectinados. La orejuela derecha (apéndice auricular, o aurfcula primitiva) es una pequefia bolsa muscular cénica, que se proyecta hacia la izquierda, y cubre parte de la aorta ascendente Auricula izquierda También se le consideran seis caras. La cara posterior presenta cuatro orificios para las venas pulmonares (2 derechas, 2 izquierdas). La cara externa presenta el orificio de la orejuela, diverticulo que abraza la arteria pulmonar. La pared de la auricula izquierda es ligeramente mas gruesa que la de la derecha y, al igual que ésta, la cara interna es lisa, excepto en la orejuela donde se observan los miisculos pectinados. Tabiques del corazén Existen dos tabiques que son el interauricular y el interventricular. El tabique interventricular: es una lamina muscular que divide a los ventriculos, de un centimetro de espesor que se adelgaza cuando se acerca a las auriculas, siendo membranoso en su cuarto superior. El tabique interauricular: es delgado y débil y separa las dos auriculas. En este tabique se observa la’ fosa oval, del tamafio de la huella digital del pulgar El esqueleto car co Esta compuesto por tejido fibroso o cartilaginoso, constituye el soporte central del corazén. Los anillos fibrosos rodean los conductos auriculoventriculares y los origenes de la aorta y el tronco pulmonar. Estos anillos otorgan Ja forma circular y la 44rigidez a los orificios auriculoventriculares y las raices de la aorta y al tronco pulmonar. Asi mismo constituyen el lugar donde se insertan las valvas de las valvulas, e impiden que se dilaten los orificios al contraerse las cavidades del corazén. Irrigaci6n del corazén EI suministro de sangre hacia los ventriculos y las auriculas lo proporcionan las arterias coronarias derecha ¢ izquierda en su trayecto por el surco coronario, las cuales salen de la aorta ascendente justo por encimas de la valvula semilunar aértica a nivel de los senos aérticos. La arteria coronaria izquierda origina sus ramas principales, la arteria interventricular anterior y 1a arteria circunfleja. La interventricular anterior se anastomoza a nivel del vértice cardiaco con la arteria interventricular posterior rama de la arteria coronaria derecha. La rama cicunfleja dé una rama marginal. La arteria coronaria derecha da lugar la arteria interventricular posterior y la arteria marginal derecha que llega hasta el vértice del corazén. La rama interventricular posterior irriga los dos ventriculos, a nivel del vértice esta arteria se anastomoza con la rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda. La arteria coronaria derecha emite una arteria para el nédulo auriculoventricular(85%). (Moore 1997) Las arterias coronarias también dan la vasa vasorum para la irrigacién de la arteria aorta. El drenaje venoso del corazén esté dado fundamentalmente por venas que drenan al seno coronario y, en parte por pequefias venas (venas cardiacas minimas 0 de Thebesio y venas cardiacas anteriores) que desembocan directamente en las auriculas tanto derecha como izquierda. El seno coronario es la principal vena del corazén. Es una estructura ancha de unos 2 cm de longitud, ubicado en el surco 45coronario, Este seno drena toda la sangre del corazén excepto la de las _venas cardiacas anteriores y las venas cardiacas minimas. El seno coronario desemboca en la auricula derecha. El principal afluente del seno coronario es la vena cardiaca mayor. Las arterias coronarias presentan muchas variantes anatémicas. En la mitad de las personas la arteria coronaria derecha es dominante pasando al lado izquierdo para dar itrigacién el ventriculo izquierdo. Solamente en un 20% de la poblacién la arteria coronaria izquierda es dominante. Solamente en un 30% de la poblacién el patrén coronario se encuentra equilibrado. Las ramificaciones de las arterias coronarias son terminales, es decir, irrigan regiones del miisculo cardiaco que no reciben perfusion de otras ramas arteriales grandes. Aunque existen anastomosis entre las arteriolas, estas deben crecer para que el paciente pueda sobrevivir si se produce una oclusion de cualquiera de las grandes ramas (infarto). El corazén posee vasos linfiticos profundos y otros superficiales. Los profundos son escasos y terminan en los superficiales que son numerosos. Inervacién del corazén Al corazén Ilegan nervios simpaticos y parasimpaticos. Los simpaticos: son tres filetes cardiacos: superior, medio inferior, que nacen de tres ganglios cervicales cuyo origen real reside en los cuatro primeros segmentos cervicales. El simpatico aumenta la frecuencia y la fuerza de contraccién cardiaca. Los parasimpaticos: son también tres filetes cardiacos: superior, medio e inferior, que se desprenden del vago (X par). El parasimpético disminuye la fuerza de contracci6n y el niimero de contracciones cardiacas. 16El dolor cardiaco (dolor referido) generalmente se aprecia en el hombro, en el borde interno del brazo, del antebrazo y de la mano izquierda, aunque también puede apreciarse por detris del esternén, Estas zonas cuténeas de referencia del dolor cardiaco coinciden con la distribucién segmentaria de las fibras sensitivas que penetran en los mismos segmentos medulares que las del coraz6n. El dolor de origen cardiaco también puede referirse al lado derecho o a ambos en razén a que las neuronas del lado derecho establecen contacto algunas veces con las del lado izquierdo. El corazén es insensible al tacto, corte, calor y frio, pero la isquemia y la acumulacién consiguiente de productos metabélicos estimulan las terminaciones — dolorosas.( Moore 1997). Sistema de conduccién cardiaca El misculo cardiaco se contrae independientemente pero en estado normal es regulado por un sistema especial de conduccién, el sistema cardionector que comprende dos segmentos: * El nédulo sinusal (antiguamente llamado de Keith y Flack) ubicado en la auricula derecha. Aqui se inicia la onda contractil. © El nédulo auriculoventricular (antiguamente llamado de Aschoff Tawara). «El fasciculo auriculoventricular (haz de Hiss). El nédulo sinusal esta situado cerca de la desembocadura de la vena cava superior y mide aproximadamente 3mm por 2mm, y emite impulsos con una frecuencia de 72 impulsos por minuto. El nédulo auriculoventricular es més pequefio (mide aproximadamente 2 mm) que el nédulo sinusal y se encuentra cerca de la valvula de Thebesio exactamente en el tabique interauricular, en la cara ventricular del orificio del seno coronario. Este nédulo se continia con el _fasciculo auriculoventricular que es un cordén de células especializadas de 1 cm de longitud, que se denomina a menudo fibras de Purkinje yse ditige hacia el septo y se divide en dos ramas, derecha € izquierda; estas ramas conducen los impulsos nerviosos al miocardio y a los musculos papilares. EI sistema cardionector es un sistema de conduccién répida e inicia los latidos normales del corazén y coordina las contracciones de las cuatro cavidades. Las dos auriculas se contraen al mismo tiempo y luego de una pequefia pausa lo hacen Jos dos ventriculos también los dos a la vez. EI sistema cardionector esta constituido por tejido cuyas fibras han conservado sus caracteristicas embrionarias y con ello la capacidad de contraerse automatica y ritmicamente a una velocidad por lo menos diez veces mayor que la fibra muscular cardiaca. El sistema cardionector es llamado marcapaso cardiaco natural. La conduceién cardiaca parte del nédulo sinusal y se reparte a las auriculas y al nédulo auriculoventricular a una velocidad de 1 misg y de ahi por el haz de Hiss a los ventriculos a una velocidad de 5 m/sg. Cuando hay un bloqueo del haz de Hiss, los ventriculos se siguen contrayendo mas lentamente que las auriculas sin guardar ritmo en su contraccién. IB