Surat Pekeliling Ikhtisas Bil.

1/1985

Guru Besar,
SJK (C ) Pin Hwa (1),
No. 2, Persiaran Setia Murni,
Setia Alam, Seksyen U13,
40170 Shah Alam.

Tuan,

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

参加辅助课程家长/监护人同意书

Nama Ibu Bapa / Penjaga 家长 / IBU BAPA/PENJAGA 监护人姓名：_________________________

_______

Nama Murid (anak/anak jagaan) 学生姓名：________________________________

Perkara 项目：Menyertai Aktiviti Kokurikulum Sekolah Tahun 年度：201 6

Tempat 地点：SJK (C ) Pin Hwa 1, Klang

Tarikh 日期：Setiap Hari Rabu (Mulai 3-2-2016)

Masa 时间 ：2.00-3.00pm

Saya, ibu bapa / penjaga, membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai perkara yang tertera di atas.
本人允许我的儿/女参加上述项目。

2. Saya difahamkan bahawa pihak sekolah / pihak penganjur telah memberi segala penerangan
berkenaan dengan aktiviti tersebut dan langkah-langkah keselamatan serta pengawasan yang
sewajar akan diambil. Saya tidak akan mendakwa mana-mana pihak, khasnya pihak sekolah,
sekiranya berlaku sesuatu kemalangan / kecederaan terhadap anak / anak jagaan saya sewaktu
dalam perjalanan atau semasa kegiatan tersebut dijalankan. 本人明了校方及主办当局已尽力采
取安全措施，倘若在上述期间发生任何意外事件，校方将不负任何法律的责任。

3. Saya memberi kebenaran kepada pihak sekolah / pihak penganjur kegiatan tersebut atau wakilnya
memberi apa-apa pertolongan kecemasan / perubatan kepada anak / anak jagaan saya jika didapati
perlu.如有需要，本人授权负责人给予儿女任何紧急之协助或医药治疗。

……………………………………
Tandatangan Ibu bapa /Penjaga
家长 / 监护人签名

Nama 家长 / 监护人姓名: _____________________

No.K/P 身份证号码：_________________________
*Potong yang tidak berkenaan