NUMERO DE EXPEDIENTE

FECHA DE RECEPCION

MUNICIPALIDAD DE LA VICTORIA
OFICINA DE GESTIÓN DOCUMENTAL
AV. IQUITOS Nº 500 - LA VICTORIA
anuncios@munilavictoria.gob.pe
www.munilavictoria.gob.pe
Para Uso Exclusivo del Modulo de Atencion

SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENER AUTORIZACION MUNICIPAL DE ELEMENTOS PUBLICITARIOS

ORDENANZA Nº 1094-MML Y TUPA

SR. ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE LA VICTORIA

SR. LUIS ALBERTO GUTIÉRREZ SALVATIERRA
Presente.-

ANUNCIANTE: (Nombres y Apellidos y/o Razón Social)

Apellidos y Nombres del Representante Legal (Sólo si es persona juridica)

Nº de D.N.I.: Nº de R.U.C.: Nº Licencia de Funcionamiento:

Con domicilio fiscal en:

Telefono: Correo electronico:

Ante Ud. me presento y digo:

El solicitante tiene que saber que no podrán instalarse anuncios o avisos publicitarios sin cumplir con las disposiciones técnicas
que establece la Ordenanza Nº 1094-2007-MML
En el Distrito de la victoria, solicito autorizacion para instalar el siguiente elemento publicitario:

AREA DE EXHIBICION DEL AVISO O ANUNCIO

A) UBICACIÓN GEOGRAFICA:
(Direccion)
B) DETALLE DE LA UBICACIÓN:(Deberá indicar si el lugar donde se pretende colocar el aviso o anuncio es de dominio

(Fachada, dintel, etc)

Adjunto los siguientes documentos:
1.- …………………………………………………………………………………..
2.- …………………………………………………………………………………..
3.- …………………………………………………………………………………..
4.- …………………………………………………………………………………..
5.- …………………………………………………………………………………..
Para tal efecto, adjunto los requisitos establecidos comprometiéndome a respetar las
disposiciones reglamentarias vigentes.
FOTOGRAFIA DEL INMUEBLE Y PREDIOS COLINDANTES(02) A CADA LADO
ANTES DE COLOCAR EL ANUNCIO.

FOTOGRAFIA CON FOTOMONTAJE DEL ELEMENTO PUBLICITARIO.

 ESQUEMA DEL ANUNCIO PUBLICITARIO EN COLOR REAL

ESQUEMA DEL ANUNCIO, AVISO O ELEMENTO PUBLICITARIO

A)CARACTERISTICAS FISICA O ESTRUCTURA:

(Letrero, letras recortadas, placa, panel simple, panel monumental, banderola, toldo, totem, valla, gigantografia)

(Simple, luminoso, iluminado)

B) LEYENDA:

C) DIMENSION:
(alto, ancho, espesor)
D) MATERIAL PREDOMINANTE:

(Acrilico, Metal, Banner, Panaflex, Madera, Vinil, Lona, MDF, Melamine u Otros)
E) TIEMPO DE VIGENCIA:

DECLARACION JURADA DEL SOLICITANTE

El que suscribe, declara bajo juramento que:
a.- Instalará los elementos publicitarios tal y conforme a los autorizado
b.- En caso de falsear la información contenida en la presente solicitud será pasible de las sanciones
correspondientes.

La Victoria ,……… de ………………………del 20…….

Firma: ………………………………………..

Nombre y Apellidos: ………………………………………..