Eyre, SSTEVANAGONAL De WOKLANGA EN SLU PURLEA $i0 Subsistoma de informacion SIVIGILA Ficha de nlifactn ndvidval Datos complementarios extrema. Cod INS 549 | RELAGION CON DATOS BASICOS (A. Nombres y anges dlp Ima | CLOIA Ss ne Salamanca | Ce eee = ‘acon | easmerwe, | es moe | eeecapioe: “7 Muertos wo | oo | oo | oo a : as ra aT om | CAIRO Ont Yet crane Whine 02 Dente 03 Oupee eee aD ee eens pene S 741. Ralaclonados con diafuncign de Grgano i arr Tacomas Fis [O20] | rarcorte 38 fp 2K ee fis loam | | 71Secgnane S15 [aan Tepe Os [ane | | 7Ascompncdnpicnatdigce [O45 2. ||| TomnecmnEmos 223 psn “FoR pnimenienes JOST RT| ee 723 reciente PELs G2 no |725nupie rns 0-15 92 ro]| | maces ions © 1.5 | 2. Ne 7a.Ralaonsonconsimanjn 134 chguastom 0 1.5 0 2.No ______ # DATOS RELACIONADOS cc ca titetmetiineasnteeeinet —— grutarmtitintn | i | = “Ravinia Seva pv hes els) 1 Cau stein (1 10) om 93 causa asaciod 21 10 = ‘4 cauea eacads 3 (10: om Cone: pinaine govSISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA ‘Subsistema de informaci6n SIVIGILA Ficha de notificacion individual Datos basicos dads a papa en pono dan grace en Homacon LEY 127009 26808 MACION GENERAL FOR-R02,0000.001 V:08 2020.03.06 | soci ela. undad peimacia goneraora del dato Dt ‘fale la 2| 9 1) | eats onwetsdand magor mene P} nto] 1.2 Fecha de la ntiteacin daha) wate Halerna Ghemg staid) |(oaiol4 ‘pplal2) | | | 2. IDENTIFICAGION DEL PACIENTE a Gane eS] ) | me_| | | 2: Tp de documenta | 22 mare ientiecin ore on Fer owe om om ow om om | Ione J 45266. __ bala Salamanca Ra lwoleros 2.86da4 | 27 Unidad de medida dea edad | 28 se Pina | 25 Fc de acini (admins iasvols| 44) 7 Yi oe Calor ora ‘6 “Bagola [ait] (olor) Rem [2a 28 cabeces muriepaeantspoblcerul deseo [Crclad Rplnor “"Cayeilawa la woud | | 217 oeunacion det pacity | 20% 219 Nome de a adminatraders de Planes de beneicios nleada 'S?) a ‘Voce Seaman Otnmeenmseane| ~ Obmpensa eelstolo'a), | 220Pertentencia eins © 4,1 = O2.Hom Gtano 03. Fash C4. Palen 05, Neo, mi so cabereono XS. Ow, Saat | | 2.22 selecione os grupos pablcionalas aos qu pertanece el pacients | Dovcactses Oingares Poms {30 Coemisaee Cearwires Craguns | _ 3. NOTIFI J ICalombera-“Wocp aor hee) | esmanumae COCK Hc oe AA22 By kX -29c S41 q_92 Sor | 34 Fecha de consult (dimm/sass) | 5 Feshad inicio de sintomos(ddromsass) | 36Clnsfcacion ini de caso | a7 Wospatza 11 Wot Talal. In Saas (0%) Loe] /[alofaia|) [ols}sLole| [Jo [2f2] | oem 24Fedn dh ea tn) AG ls c |Oblo Se WET VELL) | 22a ine de ete LLL Pee aoa ___ B&Bo0 f CIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS EN’ at 5.10 Fecha de delunein dennis) 1 “ Seo y conte see Ad viesida ee alka ) var 00 onan por ame de acson ry Odcot reise 05 at mmeptonaeoce 07 canacunain LE Correos: sivigis@ins.gov.co a