Fecha Actual : viernes, 08 abril 2022

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HISTORIA CLINICA CONTROL PLAN CANGURO

Centro de Atención: ME - USS MEISSEN Tipo de HC: HC036
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 10306290 Fecha Ingreso: 07/04/2022 11:59 a. m. Ingreso Por: Consulta_Externa Cama:
N° Folio: 212 Fecha de Folio: 07/04/2022 12:13 p. m. Área de Servicio: PLAN CANGURO - USS MEISSEN
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de la consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Doc: Certificado_Nacido_vivo Identificación: 170719601 Nombres: YISHELIS GAUDIMAR HIJA DE LINARES RAMOS
F. Nacimiento: 12/01/2022 Edad de HC: 0 Años \ 2 Meses \ 26 Días Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltero Teléfono: 123 Ocupación: Otras Oupaciones
Dirección: 123 Procedencia: CIUDAD BOLIVAR - VENECIA - URBANIZACION TUNAL CENTRAL
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S Plan: FE CAPITAL SALUD SUBSIDIADO PGP 2022
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1 Régimen: SUBSIDIADO EVENTO
ACOMPAÑANTE: YISELIS LINARES OCUPACIÓN: AMA DE CASA
TELÉFONO(S): 3204417175
EDAD CRONOLÓGICA: 2 Meses \ 26 Días EDAD GESTACIONAL CORREGIDA: 2 MESES Y 11 DIAS
MOTIVO DE CONSULTA
CONTROL PROGRAMA MADRE CANGURO
BALLARD:38 SEMANAS
PESO AL NACER: 2275 GRAMOS
FECHA DE NACIMEINTO: 12/01/22
ENFERMEDAD ACTUAL
MADRE REFIERE QUE LA MENOR ESTUVO EN HOSPITALIZACION 02-19/02/22 EN USS MEISSEN, ANEMIA MULTIAFCTORIAL CON
REPERCUSION CLINICA - TRANSFUSION GRE 18/02/22, DESPLOME NUTRICIONAL (SIN GANANCIA PONDERAL DESDE SU EGRESO). O2
REQUIRIENTE(DESDE EL 04/02/22)
EN EL MOMENTO ASINTOMATICA. SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NOXAS DE CONTAGIO NEGATIVO, NO CONSULTAS A
URGENCIAS, NO HOSPITALIZACIONES. MADRE NIEGA SÍNTOMAS RESPIRATORIOS, NIEGA CONTACTO CON PERSONAS SINTOMÁTICAS,
SOSPECHOSAS O CONFIRMADAS PARA COVID19
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS: HOSPITALIZACION 02-19/02/22 EN USS MEISSEN, ANEMIA MULTIAFCTORIAL CON REPERCUSION CLINICA -
TRANSFUSION GRE 18/02/22, DESPLOME NUTRICIONAL (SIN GANANCIA PONDERAL DESDE SU EGRESO). O2
REQUIRIENTE(DESDE EL 04/02/22)
PERINATALES: RECIEN NACIDO A TERMINO 38 SEMANAS / PESO BAJO PARA LA EDAD GESTACIONAL .-RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO (p3) -RIESGO METABOLICO ASOCIADO.-POTENCIAL INFECTADO POR IVU MATERNA
SIN TRATAMIENTO. NEUTROFILIA.
-ICTERICIA MULTIFACTORIAL TRATADA.-BRADICARDIA REACTIVA (R)-PERDIDA PONDERAL ACENTUADA (4%
PRIMERAS 48 HORAS)
-RIESGO DE TOXOPLASMOSIS CONGENITA. MADRE IgM ACTUAL POSITIVO, NO INFECCION ACTIVA-RIESGO SOCIAL
E INFECCIOSO POR MADRE MIGRANTE IRREGULAR + SIN CONTROLES PRENATALES -CESAREA DE URGENCIA POR
OLIGOHIDRAMNIOS + ESTADO FETAL INSATISFACTORIO-ADAPTACION NEONATAL ESPONTANEA -RIESGOS
INHERENTES

** DATOS MATERNOS: YISHELIS GAUDIMAR LINAREZ RAMOS. EDAD: 19 AÑOS., VENEZOLANA, ESCOLARIDAD:
BACHILLER, OCUPACION: AMA DE CASA. ANTECEDENTE PATOLOGICOS: NEFROLITIASIS, ASMA CON ULTIOMA
CRISIS AL FINAL EL EMBARAZO. NIEGA ANTECEDENTE DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS O
CIGARRILLO, NIEGA PROCESOS CON ICBF. PRIMIGESTANTE. EMBARAZO NO CONTROLADO. EDAD GESTACIONAL
DE 38.5 SEMANAS. SE DIAGNOSTICO INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL MOMENTO DEL PARTO. NIEGA
HOSPITALIZACIONES DURANTE LA GESTACION. PARACLINICOS: HEMOCLASIFICACION: O POSITIVO, (12/01/22)
VIH Prueba Rápida: PENDIENTE, (12/01/22) SIFILIS Prueba Rápida: NEGATIVO, (03/07/21) Ags HEPB: NEGATIVO,

Profesional IGUARAN FERNANDEZ YESENIA LUCIA

Registro Profesional 44213-45535240
Especialidad PLAN CANGURO

FIRMA Y SELLO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.] NIT [900958564-9]

Usuario: 1022969058
Fecha Actual : viernes, 08 abril 2022

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HISTORIA CLINICA CONTROL PLAN CANGURO

Centro de Atención: ME - USS MEISSEN Tipo de HC: HC036
NIT: 900958564
HISTORIA CLINICA CONTROL PLAN CANGURO
No Historia Clínica: 170719601 Nombres y Apellidos: YISHELIS GAUDIMAR HIJA DE LINARES RAMOS Ingreso: 10306290
Área Servicio: PLAN CANGURO - USS MEISSEN

TOXOPLASMA IgG: NO TIENE, (12/01/22) TOXOPLASMA IgM: PENDIENTE. CULTIVO S.agalactiae: NO TIENE.,
ECOGRAFIAS: 27/12/21 EMBARAZO DE 33 SEMANAS, NO REPORTE DE MALFORMACIONES ANATOMICAS. 12/01/22
DOPPLER FETOPLACENTARIO: INSUFICIENCIA PLACENTARIO, VASODILATACION Y REDISTRIBUCION CEREBRAL,
DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS CON IP ELEVADO PARA LA EDAD GESTACIONAL DUCTUS VENOSO PULSATIL,
OLIGOHIDRAMNIOS POR LO QUE INDICAN CESAREA DE URGENCIA.

** DATOS PATERNOS: IVAN AGUILAR CHACON. EDAD: 22 AÑOS, ESCOLARIDAD: BACHILLER, OCUPACION ACTUAL:
CONDUCTOR DE BICITAXI, CONVIVEN EN UNION LIBRE HACE 14 MESES , PRIMIPATERNIDAD (+),
CONSANGUINIDAD (-)

** DATOS DEL RECIEN NACIDO: FECHA DE NACIMIENTO 12/01/2022, HORA 11:55 PESO 2275 GR, TALLA 47CM,
CC 33 CM, CT 28 CM, CA 26 CM, APGAR DE 8/9/10, SILVERMAN 0, BALLAR DE 38 SEMANAS, SE DECIDE SU
INGRESO A LA UNIDAD NEONATAL INTERMEDIOS POR RIESGO METABOLICO.

PSICOSOCIALES: ACTUAL VIVE BARRIO: FÁTIMA, LOCALIDAD: TUNJUELITO, VIVE EN APTO EN ARRIENDO CON 2 HABITACIONES.
CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS. VIVE CON EL ESPOSO EL BEBE Y OTRA PAREJA. ANIMALES: NIEGA.
FUMADORES8+) OTRA PAREJA. DIRECCION: CALLE 51 SUR # 37 - 43. TELÉFONO: 3204417175

QUIRURGICOS: NIEGA
TOXICOS/ALERGICOS: NIEGA
INMUNOLOGICOS: BCG Y HEPATITIS B. 2 MESES 07/04/22
ALIMENTARIOS: LACTANCIA MATERNA MAS FORMULA DE INICIO 4 ONZAS CADA 2 HORAS
FARMACOLÓGICOS: MULTIVITAMINAS 5 GOTAS CADA 12 HORAS1/16 L/MIN DESDE EL 04/02/22
TRAUAMTICOS: NIEGA
TRANSFUSIONALES: ANEMIA TRANSFUSION GRE 18/02/22
DESARROLLO PSICOMOTOR: REFLEJOS PRIMITIVOS +
FAMILIARES: ** FAMIIARES: ABUELOS MATERNOS CARDIOPATAS.
REVISION POR SISTEMA
DEPOSCIONES Y DIURESIS ADECAUDAS
SIGNOS VITALES
PESO: 3.680,00 PERCENTIL: -2.56 TALLA: 55,20 PERCENTIL: -1.29 IMC: 1,21 P/T: -2.56
P.CEFALICO:38,00 PERCENTIL -0.51 SATURACION: 95,00 FR: 52,00 FC: 132,00
OXIGENO: Si CONCENTRACIÓN: 1/16 L/MIN
HALLAZGOS GENERALES: PACIENTE HIDRATADO, AFEBRIL, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, DISCRETA PALIDEZ, MUCOSA ORAL
HÚMEDA, ESCLERAS Y CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, CUELLO MÓVIL SIN MASAS, TÓRAX SIMÉTRICO
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, PRECODIO CALMO, MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS SIN
RETRACCIONES, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS, NO MEGALIAS, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN,
NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ACTIVO, REACTIVO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, NO
MOVIMIENTOS ANORMALES. P/T 0.5p -2.56DS, P/E 0.2p -2.84DS, T/E 9.9p -1.29DS, IMC 12.1 p0.2 -2.93DS, PC
30.5p -0.51DS
CABEZA: No Registra

Profesional IGUARAN FERNANDEZ YESENIA LUCIA

Registro Profesional 44213-45535240
Especialidad PLAN CANGURO

FIRMA Y SELLO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.] NIT [900958564-9]

Usuario: 1022969058
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Centro de Atención: ME - USS MEISSEN Tipo de HC: HC036
NIT: 900958564
HISTORIA CLINICA CONTROL PLAN CANGURO
No Historia Clínica: 170719601 Nombres y Apellidos: YISHELIS GAUDIMAR HIJA DE LINARES RAMOS Ingreso: 10306290
Área Servicio: PLAN CANGURO - USS MEISSEN

OJOS: No Registra
OIDOS: No Registra
NARIZ: No Registra
BOCA: No Registra
DENTADURA: No Registra
CUELLO: No Registra
TORAX: No Registra
CARDIOBASCULAR: No Registra
PULMONAR: No Registra
ABDOMEN: No Registra
GENITALES: No Registra
NEUROLOGICO: No Registra
EXTREMIDADES: No Registra
PIEL: No Registra
OSTEOMUSCULAR: No Registra
TEST AMIEL TISON:
TEST INFANIB
INTERPRETACION DE APOYO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
* O POSITIVO
* ECOGRAFIA SNC NORMAL (13/01/21)
* ECOGRAFIA RENAL NORMAL (13/01/21)
* ECOCARDIOGRAMA 15/01/22: DAP PEQUEÑO
** (13/01/22) TOXOPLASMA IGG <0.50 Y TOXOPLASMA IGM <0.10
**28-01-2021: TAMIZAJE AUDITIVO: PASA BILATERAL
* 22/01/22: T4L 1.65 NG/DL TSH 4.71 UIU/ML
** 08/02/22: ECOCARDIOGRAMA: FOP NORMAL PARA LA EDAD

VALORACIONES
**25-01-2022: OFTALMOLOGIA: VASCULARIZANDO ZONA III SIN ROP - (15/02/22) YA COMPLETO VASCULARIZACION, NO HAY LESIONES NI
MLAFROMACIONES, CONTROL EN 6 MESES. OFTALMOLOGICAMENTE SANO POR EL MOMENTO

Profesional IGUARAN FERNANDEZ YESENIA LUCIA

Registro Profesional 44213-45535240
Especialidad PLAN CANGURO

FIRMA Y SELLO
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Centro de Atención: ME - USS MEISSEN Tipo de HC: HC036
NIT: 900958564
HISTORIA CLINICA CONTROL PLAN CANGURO
No Historia Clínica: 170719601 Nombres y Apellidos: YISHELIS GAUDIMAR HIJA DE LINARES RAMOS Ingreso: 10306290
Área Servicio: PLAN CANGURO - USS MEISSEN

ANALISIS
PACIENTE DE 2 MESES Y 11 DIAS DE EDAD CORREGIDA, CON ANTECEDENTE DE SER A TERMINO DE 38 SEMANAS, RESTRICCION
DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, BAJO PESO AL NACER. HOSPITALIZACION 02-19/02/22 EN USS MEISSEN, ANEMIA
MULTIAFCTORIAL CON REPERCUSION CLINICA - TRANSFUSION GRE 18/02/22, DESPLOME NUTRICIONAL (SIN GANANCIA PONDERAL
DESDE SU EGRESO). O2 REQUIRIENTE(DESDE EL 04/02/22). TIENE OXGENO A 1/16 L/MIN, EN SEGUIMIENTO POR TERAPIA
RESPIRATORIA .
NUTRICIONALMENTE CON DESNUTRICION AGUDA P/T 0.5p -2.56DS, P/E 0.2p -2.84DS, T/E 9.9p -1.29DS, SE INDICA CONTINUAR
LACTANCIA MATERNA + LECHE DE FORMULA DE TRANSICION. SE DILIGENCIA FICHA DE DESNUTRICION. SE REMITE A CLINICA DE
RECUPERACION NUTRICIONAL, SE OBSERVA CON PALIDEZ. INDICO TOMA DE HEMOGRAMA. APARENTE TONO Y FUERA ADECUADA.
CITA EN 8 DIAS

SE REFUERZA EDUCACION EN MEDIDAS DE PREVENCION DE CUADRO RESPIRATORIO Y SIGNOS DE ALARMA DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA ANTE LOS CUALES DEBE CONSULTAR AL SERVICIO DE URGENCIAS MAS CERCANO
IMPRESION DIAGNOSTICA
Código Descripción Dx Principal
E46X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA , NO ESPECIFICADA Ppal

PLAN DE MANEJO
LACTANCIA MATERNA + FORMULA DE 22 CAL/ONZA
POSICION Y MEDIDAS ANTIRREFLUJO
SS HEMOGRAMA
SE DILIGENCIA FICHA DE DESNUTRICION
SE ENVIA A CLINICA DE RECUPERACION NUTRICIONAL
MULTIVITAMINAS 5 GOTAS CADA 12 HORAS
OXIGENO POR CANULA NASAL A 1/16 L/MIN, SEGUIMIENTO POR TERAPIA RESPIRATORIA
NEUROESTIMULACION
SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES, MEDIDAS DE PREVENCION DE CUADRO RESPIRATORIO, SIGNOS DE ALARMA DE
ENFERMEDADES GENERALES E INFECCION RESPIRATORIA COMO SON LLANTO CONSTANTE, FIEBRE, NO RECIBE ALIMENTACION,
SOMNOLENCIA, LLANTO QUE NO CALMA, DEPOCISIONES LIQUIDAS FRECUENTES, VOMITOS MAS DE 3 EN 1 HORA, CONVULSIONES,
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA: RETRACCIONES COSTALES, ALETEO NASAL, COLORACION MORADA EN LA PIEL, RESPIRACION
RAPIDA ENTRE OTROS, Y EN CASO DE PRESENTARLOS SE INDICA ACUDIR POR URGENCIASASI MISMO SE LE INDICA LAVADOS DE
MANOS FRECUENTE, EVITA CONTACTO CON PERSONAS ENFERMAS
CITA EN 7 DIAS
NOTA: PACIENTE ATENDIDO CON MEDIDAS DE ASEPSIA Y CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ANTE PANDEMIA POR COVID-19
SOLICITUD DE EXAMENES
CODIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD
902208 HEMOGRAMA II (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA 1
RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES PLAQUETARIOS) SEMIAUTOMATIZADO
890283 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA 1
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
SERVICIO CANTIDAD OBSERVACIONES ESTADO

Profesional IGUARAN FERNANDEZ YESENIA LUCIA

Registro Profesional 44213-45535240
Especialidad PLAN CANGURO

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LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.] NIT [900958564-9]

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