आवेदन सं/ Application No.

श्रेणी/ Category लघु कृषक (Small Farmer)

सीमान्त कृषक (Marginal
Farmer)
कृषष श्रममक (Agri. Labourer)
अन्य (Others)

सेवा में ,
Photograph

शा. का.
B.O.__________

कृषि ऋण हेतु आवेदन पत्र

LOAN APPLICATION FORM FOR AGRICULTURAL CREDIT
(एक बार या जब कभी पररवततन हो भरा जाए)
(To be obtained one time or whenever there is change)

A. प्रयोजन एवं ऋण का प्रकार (उत्पादन ऋण / फसल ऋण/कृषि कार्त/कृषि- मियादी ऋण) – प्रयोजन के अनस
ु ार साक्षात्कार सह िूलयांकन पत्र संलग्न करें
Purpose and Type of Loan facility (Production Credit/Crop Loans/ KCC/ Agri-Term Loan) – Applicable interview – cum –
appraisal form to be enclosed to this application, depending upon the purpose of loan.

ऋण का प्रयोजन ऋण का प्रकार/ योजना अपेक्षक्षत रामि (रु)

Purpose of Loan Type of Loan facility/ Scheme Amount Required (Rs.)

B. आवेदक(कों) का ब्यौरा/ Particulars of the applicant (s)

आवेदक का परू ा नाम जन्म ततथि आयु मलंग आधार सं मतदाता पहचान पत्र/
Full Name of the applicant Date of Age Gender (स्वैच्छिक) ड्राइषवंग ला./ पैन न.
Birth
Aadhar No. Voter ID/ Driving License/
(optional) PAN No.
श्री/ श्रीमती _____________________________
Shri/ Smt.

पत्र
ु / पत्र
ु ी/पत्नी ___________________________
S/D/W of
श्री/ श्रीमती ______________________________
Shri/ Smt.
पत्र
ु / पत्र
ु ी/पत्नी_____________________________
S/D/W of
श्री/ श्रीमती
Shri/ Smt. ______________________________
पत्र
ु / पत्र
ु ी/पत्नी____________________________
S/D/W of

PNB 1235 (approved by IBA)

C. पररवार के सदस्यों का षववरण/ Details of family members

क्रम सं. पररवार के सदस्यों के उम्र मलंग सम्बन्ध व्यवसाय वाषषिक आय (रु)
S.No. नाम Age Gender Relationship Occupation Annual Income
(Rs.)
Name of family
members
1.
2.
3.
4.
कताि का नाम (संयक्
ु त हहंद ू पररवार के मामले में ):
Name of Karta (in case of Joint Hindu Family)

D. पता संपकत नंबर के साथ/ Address with Contact No.

वतिमान पता/ Present Address स्िाई पता/ Permanent Address
मकान सं. गली सं. मकान सं. गली सं.
House No. Street No. House No. Street No.
गााँव/ Village: गााँव/ Village:
डाकखाना/ Post Office: डाकखाना/ Post Office:
तालुक/ मण्डल: तालुक/ मण्डल:
Taluk/ Mandal Taluk/ Mandal

च्जला/ District: च्जला/ District:

षपन/ Pin: षपन/ Pin:

दरू भाष/ मो. नं. :

Telephone/ Mob. No.

E. सािाजजक श्रेणी/ Social Category:

सामाच्जक श्रेणी अन.ु जातत अन.ु अन्य षपिड़ा शारीररक रूप से अल्पसंख्यक
Social Category  SC जनजातत वगि OBC षवकलांग/ Physically Minorities
ST Handicapped

यहद अल्पसंख्यक बौद्ध मुच्स्लम इसाई मसख जैन पारसी

If minority  Buddhists Muslim Christian Sikh Jain Zoroastrian

F. वततिान बैंककं ग/ ऋण सुषवधाएँ:

Existing Banking/ Credit Facilities
सुषवधा का प्रकार वतिमान में ककस बैंक से जड़
ु े हैं खाता सं. वतिमान बकाया (रु)
Type of Facilities Presently Banking with Account No. Balance Outstanding
(Rs.)
बचत खाता
Saving Account
सावधी जमा
Fixed Deposit
प्र.मंत्री जन धन योजना ओ.डी. खाता
PMJDY OD Account
कायिशील पज
ूं ी ऋण/ ममयादी ऋण
CC/ Term Loan
के तहत कवर ककया है पी.एम.जे.जे.बी.वाई./पी.एम.एस.बी.वाई./ए.पी.वाई
Whether Covered Under
 PMJJBY/PMSBY/APY

यहद हमारे साि बैंककं ग कर रहा/ रही है, तो कस्टमर आई.डी. यहााँ दें
If banking with this bank, customer ID to be given here:

PNB 1235 (approved by IBA)

G. आवेदक की जोत का ब्यौरा (यदद पट्टे दार या बंटाईदार है तो ननददतष्ट करें )/ Particulars of total land holdings of the applicant (If
Lease hold/ share cropper, specify):
गाँव का नाि सवेक्षण/ अधधकार/ Title क्षेत्र एकड़ उसिें से यदद कोई ऋण भार हो
Name of खसरा सं स्वत: की पट्टे पर बंटाईदार िें ककतना मसंधित तो
village
Survey/ Owned Leased Share Area in है Encumbrance if any
Khasra No. Cropper Acres
Out of
which
irrigated

H. ऊपर (G) िें उललेखखत भूमि िें , आवेदन ककए गये ऋण से सम्बंधधत भूमि/ फसल का षववरण/ Of total landed properties mentioned
at (G) above, land/ crop details pertaining to the loan applied:
गाँव का नाि सवेक्षण/ खसरा क्षेत्र एकड़ िें मसंिाई का स्त्रोत उगाई जाने वाली फसलों के नाि
Name of village सं Area in Acres Source of Name of Crops to be Grown
Survey/
Irrigation खरीफ़ फसलें रबी फसलें अन्य फसलें
Khasra No. Kharif Crops Rabi Crops Other Crops

I. आय के स्त्रोत/ Sources of Income:

कृषि आय/ Agricultural income
अन्य आय (उललेखखत करें )/ Other Income (Specify)
कुल आय/ Total Income

J. ननजी अिल पररसंपजत्तयों का ब्यौरा/ Particulars of Immovable Assets Owned:

अिल पररसंपजत्तयां ब्यौरा/ षववरण वततिान बाजारी िल
ू य (रु)
Immovable Assets Particulars/ Description Present Market Value (Rs.)
कृषष भूमम/ Agricultural Land
गैर कृषष भूमम/ Non
Agricultural Land
मकान/ इमारत
House/ Building
ट्रै क्टर शेड/ फामि शेड
Tractor Shed/ Farm Shed
मिली तालाब/ टैंक
Fishing Pond/ Tank
अन्य/ Others

K. ननजी िल पररसंपजत्तयों का ब्यौरा/ Particulars of Movable Assets Owned:

िल पररसंपजत्तयां/ Movable Assets ब्यौरा/ षववरण (Particulars/ Description) वततिान बाजारी िूलय (रु) /Present Market
Value (Rs.)
जतु ाई करने वाले/ दध ु ारु पशु/ Plough Cattle/
Milch Cattle
पालतू मथु गियां /Poultry birds
ट्रै क्टर/ Tractors
पावर हटलर/ Power Tiller
इलैच्क्ट्रक मोटर/ पंप सेट
Electric Motor/ Pumpsets
अन्य उपकरण/ Other Implements

PNB 1235 (approved by IBA)

L. उधारकतात के रूप िें वततिान दे यताएं यदद कोई हों तो/ Particulars of existing liabilities as borrower, if any:

संस्था का नाि ऋण का प्रयोजन िेि बकाया (रु) उसिे से ककतना अनतदे य दी गयी ज़िानत
Name of the Institution Purpose of Loan Balance Outstanding (रु) Security Offered
(Rs.)
Of which Overdue
(Rs.)
हमारा बैंक
Our Bank
अन्य बैंक
Other Banks
कृषष ऋण सममततयां
Agricultural Credit Societies
भू षवकास बैंक
Land Development Bank
अन्य लेनदार (सरकार को दे य
रामश)
Other Creditors (Govt.
Dues)
कुल बकाया/ Total Outstanding

M. आवेदक की ननवल िूलय/ Net Worth of Applicant(s): [(J+K)-L] Rs. ____________

N. गारं टीकतात के रूप िें दे यताएं/ Liabilities as Guarantor:

श्री/ श्रीिती को स्वीकृत ऋण बैंक/ संस्था का नाि ऋण की रामि (रु) िेि बकाया (रु) खाते की जस्तधथ/
Loan sanctioned to Shri/ Name of the Bank/ Amount of Loan Balance Outstanding Status of Account
smt. Institution (Rs.) (Rs.) ननयमित/ अनतदे य
Regular/ Overdue

O. ली जानेवाली प्रस्ताषवत प्रनतभूनत/ Security proposed to be offered:

ली जानेवाली प्राथमिक प्रनतभूनत का षववरण ली जानेवाली संपाज्वतक प्रनतभूनत का षववरण (जहाँ लागू हो)
Particulars of Primary Security offered Particulars of Collateral Security offered (wherever
applicable)

P. गारं टीकतात (यदद कोई हों तो)/ Guarantors Offered (if any):
गरं तीकतातओं के नाि उम्र अवासीय पता टे लीफोन न./ व्यवसाय/ ननवल िलू य (रु)
Name of Guarantors Age Residential िोबाइल न. Occupation Net worth (Rs.)
Address
Telephone No./
Mobile No.

PNB 1235 (approved by IBA)

Q. घोिणा/ Declaration:
मैं/ हम एतद्द्वारा घोषषत करता/करती/करते हूाँ/हैं कक मेरे/ हमारे द्वारा दी गयी जानकारी मेरी/ हमारी अथधकतम जानकारी और षवश्वास के
अनस
ु ार सत्य, सही एवं परू ी हैंI मेरी/ हमारी आवेदन में उच्ल्लखखत के अततररक्त मेरे/ हमारे ऊपर कोई उधार/ दे यता शेष नहीं है I
I/ We hereby declare that all information furnished by me/us is true, correct and complete to the best of my knowledge and belief. I/
We have no borrowings/ liabilities excepting those mentioned in the application form.
मैं/ हम एतद्द्वारा बैंक को प्राथधकृत करता हूाँ/ करते हैं कक वह मेरे/ हमारे ऋण खाते से सम्बंथधत सभी अिवा कोई षववरण अिवा ब्यौरा अिवा
जानकारी ककसी अन्य षवत्तीय संस्िा, सरकार अिवा अन्य एजेंसी (मसयों) को दे सकता है जैसा वह आवश्यक अिवा वांिनीय समझेI
I/ We hereby authorize the Bank to disclose all or any particulars or details or information relating my/our loan accounts with the
Bank, to any other financial institution, government or any agency(ies) as may be considered necessary or desirable by the Bank.

बैंक मझ
ु े/ हमें बैंक से कोई ऋण सषु वधा प्राप्त करने के मलए अयोग्य कर सकता है यहद यह साबबत हो जाता है कक मेरे/ हमारे द्वारा ककये गए
बाहरी उधार संबध ं ी षववरण में तथ्यों की गलत प्रस्तुतीकरण हुई होI
It will be in order for the Bank to disqualify me/us from receiving any credit facilities from the Bank in case it is proved that the
declaration of my/ our outside borrowings made above contain misinterpretation of facts.

मैं/ हम एतद्द्वारा यह वचन दे ता हूाँ/ दे ती हूाँ/ दे ते हैं कक हम ऋण की मंजरू ी के सम्बन्ध में बैंक द्वारा तनधािररत की जाने वाली ककसी भी शति का
पालन करूंगा/ करूंगी/ करें गे और इस ऋण की अवथध के दौरान कोई भी सम्पच्त्त प्राच्प्त अच्जित करने पर बैंक को इसकी सूचना दं ग
ू ा/ दंग
ू ी/
दें गेI
I/ We hereby undertake to abide by the terms and conditions that the Bank may stipulate in sanction of this loan and inform Bank in
the event of acquiring any other assets during the tenure of the advance.

बैंक की बकाया रामश की वसल

ू ी हेतु बैंक उथचत सुरक्षा उपाय/ कायिवाही कर सकता है I
The Bank may take appropriate safeguards/ actions for recovery of Bank’s dues.

1. 1.

2. 2.

3. 3.

आवेदकों के हस्ताक्षर/ अंगूठे का तनशान जमानतकतािओं के हस्ताक्षर/ अंगूठे का तनशान

Signature/ thumb impression of applicants Signature/ thumb impression of Guarantors

ददनांक/ Date

स्थान/ Place

PNB 1235 (approved by IBA)

 अमभस्वीकृनत/ Acknowledgement
श्री/ श्रीमती _________________ तनवासी ___________________ से ____________प्रयोजन हे तु आवेदन पत्र प्राप्त
हुआI
Received the loan application from Shr/ Smt. ______________________ Resident of ____________________ for
the purpose of ____________________.

आवेदक द्वारा सारी वांतित जानकारी/ दस्तावेज हदनांक __________ को प्रस्तुत ककये जा चुके हैं/ अभी प्रस्तुत ककये जाने हैंI
All the required information/ documents have been furnished on __________/ yet to be furnished by the applicant.

हदनांक अथधकारी/ प्रबन्धक

Date Officer/ Manager

…………………………………...............................यहाँ से काटें / Cut Here……………………………………………………..

ग्राहक प्रनत/ Customer copy:
श्री/ श्रीमती _________________ तनवासी ___________________ से ____________प्रयोजन हे तु आवेदन पत्र प्राप्त
हुआI
Received the loan application from Shr/ Smt. ______________________ Resident of ____________________ for
the purpose of ____________________.

आवेदक द्वारा सारी वांतित जानकारी/ दस्तावेज हदनांक __________ को प्रस्तुत ककये जा चुके हैं/ अभी प्रस्तुत ककये जाने हैंI
All the required information/ documents have been furnished on __________/ yet to be furnished by the applicant.

हदनांक अथधकारी/ प्रबन्धक

Date Officer/ Manager

कृपया ध्यान दें / Please Note that:

1. कक यह अमभस्वीकृतत केवल आवेदन ममलने की है और इसे प्रस्ताव की स्वीकृतत ना समझा जाये, प्रस्ताव पर फैसला इसके गण
ु -दोष तिा बैंक
द्वारा तनधािररत शतों, यहद कोई हैं की पत
ू ी के आधार पर ककया जायेगाI
This is only an acknowledgement for having received the application and this should not be construed as an indication of our
acceptance of the proposal, a decision on which will be taken only after due consideration of the proposal on its merit and/ or on
fulfillment of conditions if any, that may be stipulated by the Bank.

2. बैंक द्वारा आवेदन पर षवचार समस्त ब्यौरे / जानकारी/ दस्तावेज प्राप्त होने के बाद ककया जायेगाI
The application will be taken up for consideration only after all the particulars/ data/ documents as may be required are received by
the Bank.

3. आवेदन का तनपटान, बैंक द्वारा समस्त ब्यौरे / जानकारी/ दस्तावेज/ कागजात/ बैंक द्वारा मांगे गए स्पष्टीकरण के ममलने की ततिी से
_______ हदन के अन्दर ककया जायेगाI
The application will be disposed of within _________ days from the date of receipt of all the details/ papers/ documents/
clarifications sought by the bank.

4. यहद प्रस्ताव तनरस्त ककया जाता है या इस पर षवचार नहीं ककया जाता तो इसकी जानकारी कारणों सहहत आवेदक को दी जायेगीI
In case the proposal is rejected/ not considered the reasons of the same will be intimated to the applicant.

PNB 1235 (approved by IBA)

 जांच सूची/ CHECK LIST
(जांि सूिी केवल सूिक है सम्पण ू त नहीं है और बैंक की आव्यकता के अनुसार इसे बढाया/ घटाया जा सकता है / The check
list is only indicative and not exhaustive and depending upon the requirements of the bank addition/ deletion
can be made)

1. पहिान का प्रिाण: वोटर काडि/ ड्राइषवंग लाइसेंस/ पैन काडि/ आधार काडि/ पासपोटि/ शासकीय प्राथधकार द्वारा जारी फोटो
पहचान पत्र आहद की स्व अमभप्रमाखणत िायाप्रतत
Proof of identity: Self attested copy of Voter’s ID Card/ Driving License/ PAN Card/ Aadhaar Card/ Passport/
Photo IDs issued by Govt. Authority etc.

2. ननवास का प्रिाण: नवीनतम टे लीफोन बबल/ बबजली का बबल/ संपच्त्त कर रसीद (2 महीने से पुरानी न हो)/ वोटर काडि/
आधार काडि/ पासपोटि / शासकीय प्राथधकार/ स्िानीय पंचायत/ नगर पामलका अहद द्वारा जारी प्रमाण पत्र
Proof of Residence: Recent telephone bill/ electricity bill/ property tax receipt (not older than 2 months)/ Voter’s
ID Card/ Aadhaar Card/ Passport/ Certificate issued by Govt. Authority/ Local Panchayat/ Municipality etc.

3. आवेदक की हाल की फोटो (िह महीने से पुरानी न हो) की 2 प्रतत

Applicant’s recent Photograph (2 copies) not older than 6 months

4. भू अमभलेख का षववरण
Particulars of Land Records

PNB 1235 (approved by IBA)