PEMERINTAH KABUPATEN PUNCAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOME
Jl. Mendikom Tabuni

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/ Wali

Dari pasien :

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan kondisi
dan penyakit pasien.Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU untuk pasien
yang tersebut diatas mendapatkan pelayanan rujukan dengan
tujuan ...........................................................................................

Ketentuan bagi wali pasien :

1. Mengikuti prosedur rujukan yang berlaku di Puskesmas Ngemplak II

2. Bagi pasien yang menggunakan asuransi kesehatan, bersedia mengikuti prosedur rujukan
yang berlaku sesuai dengan ketentuan asuransi kesehatan yang digunakan

Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bilamana
diperlukan Puskesmas Gome.

Sleman,...............................
Mengetahui, Yang memberi pernyataan,
Petugas Puskesmas Ngemplak II

(..........................................) (...........................................)

SURAT PERNYATAAN MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PUNCAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOME
Jl. Mendikom Tabuni

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/ Wali

Dari pasien :

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan kondisi
dan penyakit saya/pasien. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN untuk saya sendiri/pasien yang
tersebut diatas dengan segala konsekwensi yang telah dijelaskan.

Sleman,...............................
Mengetahui, Yang memberi pernyataan,
Petugas Puskesmas Ngemplak II

(...........................................)

(..........................................)